bệnh an

1. BỆNH ÁN PHCN NHI KHOA
BSNT K45 - NGUYỄN THỊ THÙY NHUNG

2. I. Hành chính
1. Họ tên: NGÔ MINH TIẾN
2. Giới: nam
3. Tuổi: 43 tháng (sinh ngày 29/08/2019)
4. Địa chỉ: Thôn Tiến Trang, Khắc Niệm, tp.Bắc Ninh, Bắc Ninh
5. Dân tộc: kinh
6. Người chăm sóc: bà nội: (SĐT: 0918071xxx)
7. Ngày vào viện: 21/3/2023
8. Ngày làm bệnh án: 22/3/2023

3. II. Chuyên môn
1. Lí do vào viện: chậm bò
2. Bệnh sử:
Trẻ nam, đẻ thường lúc 39 tuần, CNSS 3100 g, sau sinh khóc ngay. Gia
đình nhận thấy trẻ phát triển chậm hơn so với tuổi, 7 tháng chưa tự lật
lẫy, người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Nhi trung ương chẩn đoán:
Bại não, trẻ được tập phục hồi chức năng nhiều đợt tại bệnh viện 110
trong 1 năm, sau đó thuê người tự tập ở nhà trong 2 năm, tập PHCN
tại bệnh viện PHCN HN 5 đợt, trẻ có thể lật lẫy từ tháng thứ 12, bập bẹ
từ tháng thứ 10, hiện tại trẻ ngồi chưa vững, chưa bò, nói câu ngắn,
vào viện

4. 3. Tiền sử:
- Sản khoa: con thứ 2, sinh thường, đủ cân, đủ tháng, khóc ngay
sau sinh
- Bệnh tật: chẩn đoán bại não tại viện nhi trung ương lúc 7 tháng
tuổi
- Quá trình phát triển vận động: 3 tháng nâng đầu 90 độ, 12 tháng
lẫy từ ngửa sang sấp,
- Quá trình phát triển tâm thần: bập bẹ phát âm từ khoảng 10
tháng tuổi, hiện trẻ có thể nói được câu ngắn
- Dinh dưỡng: trẻ bú mẹ đến 18 tháng, ăn dặm lúc 6 tháng tuổi
- Mẹ: PARA 2012, sinh trẻ lúc 28 tuổi, quá trình mang thai không
phát hiện bất thường

5. 4. Khám hiện tại
4.1. Toàn trạng:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc hạn chế
- Thể trạng: CC: 88 cm, CN: 11 kg => BMI: 14,2
kg/m2
- Niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- DHST: M: 98 l/p, NT: 22 ck/p, nhiệt độ: 36.8 độ C

6. 4.2. Khám bộ phận
4.2.1. Thần kinh
- BN tỉnh, tiếp xúc hạn chế
- Liệt tứ chi, phản xạ gân xương không tăng, trương
lực cơ bình thường
- Babinski 2 chân (+)
- Rối tầm, điều hợp giảm
- Rung giật nhãn cầu

7. 4.2.2. Cơ – xương – khớp
Cột sống, khung chậu và chiều dài hai chân cân đối
Tầm vận động khớp trong giới hạn bình thường
Bàn chân bẹt

8. 4.2.3. Hệ tiêu hoá- tiết niệu
- Chưa phát hiện rối loạn nuốt
- Bụng mềm
- Đại tiện 1 lần/ ngày, phân mềm, ra bỉm
- Tiểu tiện ra bỉm
4.2.4. Tuần hoàn
Tim nhịp đều, tần số 98 ck/p, T1 T2 rõ
4.2.5. Hô hấp
Nhịp thở 22 ck/p. Phổi rì rào phế nang rõ, không ran
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

9. 4.3 Lượng giá chức năng
1. Hoạt động sinh hoạt hàng ngày
• Vận động thô:
• Tự lẫy trên giường, chưa tự thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi
• Đặt ngồi chống tay
• Di chuyển đoạn ngắn bằng lăn, chưa bò được
=> Chậm với lứa tuổi, GMFCS độ IV
Mốc vận động thô tương đương trẻ 4-6 tuổi

10. 4.3 Lượng giá chức năng
1. Hoạt động sinh hoạt hàng ngày
• Vận động tinh:
- Biết với tay cầm nắm đồ vật
- Nhặt vật bằng cả lòng bàn tay
- Chưa cầm đồ vật bằng hai ngón
=> Vận động tinh tương đương trẻ 7-9 tuổi

11. 4.3 Lượng giá chức năng
1. Hoạt động sinh hoạt hàng ngày
• Mặc quần áo: phụ thuộc hoàn toàn
• Ăn uống: cầm đồ ăn cứng: bánh kẹo, hoa quả tự ăn
Đồ ăn khác, sữa: phụ thuộc
* Đi vệ sinh: qua bỉm

12. => Hệ thống phân loại khả năng hoạt động bằng tay
Mini MACS mức độ III- IV

15. 4.3 Lượng giá
chức năng
2. Giao tiếp ngôn ngữ
• Chỉ được nhiều bộ phận trên cơ thể, chỉ được 5
động vật quen thuộc. Gọi tên 3 hình
• Hiểu và thực hiện mệnh lệnh đơn thường gặp
• Sử dụng nhiều cử chỉ: vẫy tay chào, gật đầu đồng ý
• Nói được câu dài, đọc bài thơ ngắn
khả năng hiểu tương đương trẻ 24 tháng
Khả năng diễn đạt theo lứa tuổi trẻ 36-48 tháng

16. 4.3 Lượng giá chức năng
3. Hành vi xã hội
- Cá nhân xã hội: Tự ăn bánh, chỉ tay vào vật yêu thích,
chưa bắt chước được các việc như lau nhà, chơi đồ
chơi
=> tương đương trẻ 10- 12 tháng
- 4. Nhận thức
- Hiểu /thực hiện theo một số mệnh lệnh đơn thường
gặp
- Chỉ bộ phận cơ thể
- Đếm vẹt 1 đến 10
=> Nhận thức tương đương trẻ 24 tháng

17. Tình trạng sức khỏe
Bại não
Cấu trúc, chức năng cơ thể
- Liệt tứ chi
- Giảm điều hợp, giảm thăng bằng
Các hoạt động
- Hạn chế hoạt động cần phối hợp hai
tay: mang giày, thay quần áo; xúc ăn
bằng tay trái rơi vãi nhiều
- Đại, tiểu tiện chưa biết gọi
Sự tham gia
- Hạn chế việc chơi cùng các bạn,
tương tác với gia đình
- Không tham gia được các hoạt
động cần sử dụng phối hợp hai
tay
Các yếu tố môi trường
Gia đình trẻ có 4 người:
Bố (32 tuổi) và mẹ (30 tuổi) có trình độ văn hoá 12/12, làm công
việc nhà nước, bố là nhân viên y tế, mẹ là nhân viên công tác XH
thu nhập trung bình.
Anh trai 10 tuổi, chưa phát hiện bệnh lý bất thường, hiện đang
học cấp 1
Người chăm sóc là bà nội, không ở cùng trẻ
Gia đình quan tâm đến điều trị cho trẻ.
Gia đình không có tiền sử bệnh lý mạn tính
Yếu tố cá nhân
Trẻ hoạt bát, hiếu động, nghe lời mẹ
Sở thích: ăn kẹo, xem phim hoạt hình

18. 7. Chẩn đoán
Bại não liệt tứ chi thể thất điều

19. 6. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam,43 tháng, vào viện vì liệt tứ chi, chậm bò
Qua thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh
- Liệt tứ chi. Rối loạn điều hợp, thăng bằng
- Quá trình phát triển tâm thần - vận động chậm so với tuổi
- Lượng giá chức năng vận động: vận động thô tương ứng với
tuổi, GMFCS độ IV, Mini MACS độ II-II
- Lượng giá chức năng ngôn ngữ: hiểu tương đương trẻ 24
tháng, khả năng diễn đạt theo lứa tuổi
- Không rối loạn nuốt
- Tiền sử:
- Con thứ 2, sinh thường, đủ tháng, CNSS 3,1 kg, sau sinh khóc ngay

20. 8. PHCN
8.1. Mục tiêu PHCN
1) Vận động: Ngồi thăng bằng không cần trợ giúp, thay
đổi tư thế từ nằm sang ngồi độc lập
2) Ngôn ngữ: sau 10 buổi
-hiểu: chỉ được 10 động vật thường gặp, 3 màu cơ
bản; hiểu và thực hiện mệnh lệnh đơn
-khả năng diễn đạt: nói câu dài, trôi chảy
3) Cầm nắm đồ bằng các đầu ngón tay, phối hợp 2 tay
4) Biết gọi khi cần đại, tiểu tiện hoặc cần thay bỉm

21. 8. Điều trị
8.2. Điều trị cụ thể
Mục tiêu 1: Vận động: Ngồi thăng bằng không cần
trợ giúp, thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi độc lập
-BS: Theo dõi nhóm
-PT: Tập chuyển tư thế từ nằm sang ngồi, tập thăng
bằng ngồi

22. Ngồi dậy từ tư thế nằm Ngồi chống tay

23. Ngồi trên ghế và thay đổi tư thế
đứng lên

24. Mục tiêu 2: Ngôn ngữ sau 10 buổi
+ hiểu: chỉ được 10 động vật thường gặp, 3 màu cơ
bản; hiểu và thực hiện mệnh lệnh đơn
+ khả năng diễn đạt: nói câu dài trôi chảy
- BS: tư vấn gia đình dành nhiều thời gian để trò chuyện,
chơi cùng trẻ; tư vấn cho trẻ đi nhà trẻ, tạo điều kiện
cho trẻ tham gia các hoạt động nhóm cùng trẻ khác
- ST: dạy trẻ thông qua tranh/ ảnh/ mô hình/ thiết bị điện
tử có hình ảnh, âm thanh

25. Mục tiêu 3: Cầm nắm đồ vật bằng các đầu ngón tay
- BS: Tư vấn gia đình tạo điều kiện để trẻ thực hiện
tại nhà, chỉ hỗ trợ trẻ khi thực sự cần thiết
- OT: Tập cho trẻ các hoạt động tăng khả năng khéo
léo: nhặt đồ chơi nhỏ, vặn nắp chai/ xoay đồ chơi,
…
• Mục tiêu 4: Biết gọi khi đi đại, tiểu tiện hoặc cần
thay bỉm
- BS: Tư vấn gia đình bỏ bỉm, hướng dẫn trẻ gọi khi đi
đại tiểu tiện vào ban ngày