1. Dokumen tersebut memberikan kuasa kepada Muhamad untuk mengurus pendaftaran haji khusus. 2. Jemaah menyatakan bersedia menjadi daftar tunggu jika kuota haji khusus terpenuhi dan dana setoran akan dikembalikan jika ada pembatalan. 3. Perjanjian antara penyelenggara haji khusus dan jemaah mengatur hak dan kewajiban kedua belah pihak.

1. SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP :
Dengan ini memberi Kuasa, kepada :
Nama : MUHAMAD
Jabatan : Staff Divisi Umrah Haji
Alamat : Jl.Asem II Rt.001/006
Kel.Cipete Selatan, Cilandak Jakarta Selatan
No.KTP : 3174060207800002
Adapun Surat Kuasa ini untuk melakukan segala bentuk pengurusan pendaftaran
Haji Khusus di Kantor Wilayah Kementerian Agama RI.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat, agar dipergunakan dengan seperlunya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Jakarta,
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
MATERAI 6000
Nama Jama’ah MUHAMAD

2. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila pada tahun berjalan Porsi jemaah haji khusus telah terpenuhi,
Maka saya bersedia menjadi Waitiing List.
2. Apa bila terjadi pembatalan dana setoran BPIHKhusus akan dikembalikan
ke rekening Jamaah yang bersangkutan, dan apabila meninggal dunia di kembalikan ke
rekening ahli waris yang bersangkutan (sesuai fatwa warisnya)
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Jakarta,
Saya yang menyatakan
Jema’ah Haji Khusus
MATERAI6000
NamaJama’ah

3. SURAT PERJANJIAN
ANTARA
PENYELENGGARA IBADAH HAJI KHUSUS
DENGAN
CALON JAMAAH IBADAH HAJI KHUSUS
TAHUN 1440H / 2019 M
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Penyelenggara Ibadah Haji Khusus atas
nama PT. Adzikra dengan data sebagai berikut :
1. Nama : Hilman Fauzi,Lc
Pekerjaan/Jabatan : Direktur
Alamat : Pusat Niaga Dutamas Fatmawati Blok C 2 No.11-12
Jl. R.S. Fatmawati No. 39 Jakarta Selatan
No. Pin Siskohat : 3273
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Jamaah Haji Khusus dengan data sebagai
berikut :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama sebagai Penyelenggara Ibadah Haji Khusus atas
nama PT. Adzikra akan melakukan dan memenuhi kewajiban-kewajiban kepada calon Jamaah
Haji yang tersebut diatas sesuai komitmen kami mengantarkan Tamu Allah Swt. ke Tanah Suci.
Dan Pihak Kedua selaku Calon Jamaah Haji Khusus telah mendaftarkan diri sebagai calon
Jamaah Haji di PT. Adzikra dan memilih paket yang ditawarkan sesuai keinginan Pihak Kedua
dengan fasilitas yang akan diterima sebagai berikut :
1. Mendapatkan Pelayanan sesuai paket biaya yang disepakati.
2. Penerbangan dari Tanah Air menuju Arab Saudi dengan tiket pergi pulang yang sudah
confirmed.
3. Mendapatkan akomodasi hotel selama menjalankanibadah haji,untuk masa tinggal di
Makkah,Medinah sesuai paket yang telah disepakati.
4. Mendapatkan petugas pembimbing.
5. Transportasi bus berAC,konsumsi serta bimbingan ibadah dan ceramah-ceramah
kepadaJamaah selama berada ditanahsuci.
6. Manasik Haji minimal 2 kali sebulan sebelum keberangkatan.
7. Mendapatkan dana/biaya paket apabila Jamaah batal berangkat sesuai paket yang
disepakati.
8. Mendapatkan perlengkapan sesuai jenis kelamin dan sesuai peraturan Pemerintah yang
berlaku.
Demikian surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Jakarta,
PT. ADZIKRA Jamaah Yang Mendaftar
MATERAI 6000
HILMAN FAUZI,Lc …………………………..
Direktur