....

1. IUGG Tanısı-Ayırıcı Tanısı
Doğum Zamanlaması
Prof.Dr.Babür Kaleli
Pamukkale Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
MFT-P Ultrasonografi Kursu İstanbul
2013

2. IUGG
 IUGG artmış perinatal mortalite ve
morbidite ile ilgilidir
 %10< doğan term yenidoğanlar 5-30 kat
perinatal komplikasyonlara artış var
 %3< term yenidoğanda 70-100 kat risk
artışı

3. IUGR
Neonatal
ölüm
İntrauterin
Ölüm
Serebral
Palsi
Perinatal
Morbidite
Yetişkin
Hastalıkları
Kady Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004
Jacobsson BJOG 2008
Barker Lancet 1993

4. IUGG
 ACOG tahmini fetal ağırlık %10 altında
olarak tanımlar
 Bütün bebekler risk altında değildir
 İUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye ayrılır
 Simetrik:%20-30 erken başlangıçlı
 Asimetrik:%70-80 geç başlangıçlı,
uteroplasental yetmezlikle ilgili

5. YÖNETİM
 Uygun Tanı
 Takip sıklığının belirlenmesi
 Müdahale zamanı

6. Tanı
 Hikaye: Çok önemli
 Krozomal bozuklar-genetik sendromlar
%5-10
 Kongenital anomaliler %10-20
 Viral enfeksiyonlar %10
 Maternal %25-35: HT, kollajen hastalıklar,
trombofili, sigara-alkol
 Hikaye alırken bütün risk faktörleri
değerlendirilmeli

7. IUGR
Ekstrensek
İlaçlar
Toksinler
Enfeksiyonlar
Maternal
Preeklampsi
Antifosfolipid
send.
Plasental
Plasental
yetmezlik
Mozaiklik
Uterin anomali
Kronik ablasyo
Fetal
Aneuploidi
Gen bozuklukları
Yapısal
anormallikler
Sendromlar

8. Erken gebelik
 1. trimesterde düşük PAPP-A ve hCG
 2. trimesterde AFP, hCG ve inhibin-A artışı
iUGG ile ilgili olabilir

9. Erken gebelik
 Uterin arter doppler, erken başlayan IUGG
 %25-75 tanınabilir
 %5-10 yalancı pozitiflik
 Özellikle preklamptik hastalarda daha
yüksek sensitivite

10. Muayene
 Fizik muayene sınırlı
 Seri fundal yükseklik takipleri %50 olguda
geçerli

11. USG
 USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır
 En yaygın tanım EFW %10 altında olmasıdır
 İUGG tanısıda 3 önemli kriter
1. Doğru GA
2. Fetal ağırlık tahmini
3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre persentil

12. Fetal yaş
 Doğru fetal yaş iugg için şart
 SAT her zaman güvenilmez
 SAT gebeliklerin %89.8 bilinir
 % 44.7 güvenilir değil (Campbell)
 1. trimesterde (CRL) 2-3 gün hata ile
gestasyonel yaş tesbit edilir

14. 2. Trimester
 HC, BPD, AC,FL kullanılır
 Hadlock gebelik yaşı için en sık kullanılır
HC,AC,FL
 10 günlük yanılma ile

15. 3. trimester
 USG nin fetal yaş tahmininde güvenirliliği
azalır
 Seri usg ölçümleri yapılmalı
 Diğer usg markerlarına bakılmalı
 Distal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94, 36.
hf %100 görülür

16. Variabilite ±2 SD
20-26hafta 26-32 32-42
BPD 1.9 3.8 4.1
HC 1.9 3.4 3.8
AC 3.7 3.0 4.5
FL 2.5 3.1 3.5

18. Fetal Ağırlık Tahmini
 Ağırlık tahmininde 3 parametre bakmak
uygundur
 BPD, AC, FL en uygun bulunmuştur
(Hadlock)
 BPD dolikosefalde ölçmek hatalı olabilir
 FL en kolay ölçülür
 AC en önemli parametre

19. BPD
 Talamus, 3. ventrikül seviyesinde
 Kalvaria simetrik olmalı
 Dışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm
yapılır

21. HC
 BPD düzlemi
 Kalvarianın dış kenarı

23. FL
 En kolay ölçüm
 Tüm kemik ölçülmez
 Transduser diafizin uzun eksenine paralel
 Femur başı ve distal kondil görülür

25. AC
 Ölçüm zor
 KC transvers diameterin en büyük olduğu
yerden ölçülür
 Sol ve sağ hepatik ven birleşir
 Elips cilte uygulanır

26. Fetal Büyüme Persentilleri
 Normal fetal gelişme 2 SD
 Daha yaygın %10-90

27. Oligohidramnios
 Azalmış renal perfuzyona bağlı azalmış
idrar outputu oligohidramniosa yol açar
 Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG
tanısındaki ppv %67

28. Takip
 USG
 BFP
 NST
 Doppler:UA, MCA, DV

29. NST
 En sık kullanılan test
 Hipoksemi valığında variabilitenin azalması
 Haftalık yapılabilir

30. BFP
 Tonus, hareket, soluma, amnion, nst
 4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu
gösterir
 32 haftadan küçük gebelerde güvenirliliği
azalır

31. Doppler
 Tanıda yararlı değil
 Hasta takibinde çok önemli
 IUGG doppler perinatal ölümü azaltır
 Perinatal sonuçları iyileştirir
(Alfirevic Baschat,Berkley)
 Umbilikal arter, MCA, DV en sık kullanılan
 S/D, RI,PI

32. Umbilikal Arter
 En sık kullanılan fetal damar
 Umbilikal kordun serbest ansından ölçülür
 S/D oranı önemli
 Plasental damarlanma etkilenince diastol
sonu akım azalır
%30 etkilenince S/D oranı artar
%60-70 etkilenince umbilikal kan akımı 0
ve ters kan akımı görülür

33. Normal
Direnç artımı (%30
anormal villöz yapı)
End-diyastol yokluğu
(%50 anormal villöz
yapı)
Ters akım (%70
anormal villöz yapı)

34. Umbilikal Arter
 Absent ve reverse kan akımında perinatal
morbidite artış var
 Perinatatal mortalite absent: 4 kat
 Reverse kan akımında:10.6 kat artmış
(Karsdorp)
 Bu anormal örnekler akut kötüleşmeden 1
hafta içinde ortaya çıkar
 Olguların %40 ında asidoz vardır

35. Umbilikal Arter
 Anormal umbilikal arter Doppler:
düşük APGAR
geç ve değişken deselerasyonlar,
variyabilite kaybı,
düşük fetal pH,
koyu mekonyum
neonatal yoğun bakım ile bağlantılı.
Maulik D, Am J Obstet Gynecol. 1990
 REDV ile infantil kötü nörolojik
gelişim arasında bağ gösterilmiştir.
Baschat AA, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009

36. MCA
 En sık kullanılan serebral damar
 Serebral damarlanma yüksek dirençlidir
 Gelişme geriliğinde diastol sonu kan akımı
artar
 S/D azalır:beyin koruyucu etki
 Fetal hipoksiye sekonder etki
 Akut kötüleşmeden önceki 2 haftaya kadar
olguların %50-80 inde görülür (Ferasi,Cosmi)

37. Ölçüm
 Aksiyel kesitte, sfenoid
kemik ve talamus
hizasında, Willis
poligonu görülür
 Tüm MCA izlenmeli
 1-2 mm boyutunda bir
örnek hacmi
kullanılmalı

38. MCA
 MCA da vazodilatasyon fetal morbiditenin
artışı ile ilgili
 MCA özellikle preterm fetus doğumunda
umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir

39. DV
 Umbilikal arter direnci artınca dv de şant
artışına yol açar
 Kan hacmi artar, sağ kalpteki volüm artışı
sol ventriküle şantı arttırır
 Sağ ventrikülde diastol sonu basınç
artışına yol açar
 DV akım değişiklikleri ortaya çıkar

40. DV
 Umbilikal ven seviyesinden elde edilir
 Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu
gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a
dalgası olur
 A dalgasının olmaması veya ters olması:asidemi
ve perinatal mortalite ile ilgili
 Perinatal mortalite oranı %20-50,
sensitivite % 40-70 (Figueras, Baschat, Bilardo,
Schwarze)

41. DV
 DV anormallikleri fetal sıkıntının geç
dönemlerinde ortaya çıkar
 BFP değişikliğinden 48-72 saat önce DV
anormallikleri ortaya çıkar
 DV’nin BFP’e üstünlüğü belli değil
 Beraber kullanımı takipte fayda sağlayabilir
(Baschat)

43. IUGG
 Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon
 Artmış umbilikal arter direnci
 Azalmış umbilikal venoz kan akımı
sonuçta gelişme geriliğine yol açar

44. IUGG
 USD: fetal abdominal çevrede azalma
 Umbilikal arter S/D artar
 MCA S/D azalır
 Plasental obliterasyon arttıkça UA doppler
diastol sonu akım kaybolur ve ters akım

45. IUGG
 Artmış direnç, kr. hipoksemi miyokard
disfonksiyonuna yol açar
 DV de ters a dalgası görülür

46. Fetal İyilik
 Başlangıçta NST de variabilite azalması
 Sonra fetal solunum kaybolur
 Amnionda azalma
 Fetal hareket, tonus kaybolur
 Asidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal ölüm

47. 34. Haftadan
önce
34. Hafta Öncesi
IUGR
34. Hafta
Sonrası IUGR

49. Takip Sıklığı
 BFP veya NST haftada 1-2 defa
 BFP yanlış pozitifliği %60
 BFP dopplerle kombinasyonu önerilir
 Fetus stabilse haftalık doppler incelemesi
BFP ile kombine yapılır
 Doppler anormalliğinde haftada 2 defa
inceleme yapılır

50. Takip Sıklığı
 Diastolik kan akımının 0 veya revers
akımın varlığında hospitalizasyon
 Doğum planlanır
 Böyle hastalar takip edilecekse
BFP, NST,Doppler günlük yapılır

51. Doğum Zamanlaması
 Doğum için kesin bir zaman yok
 Doğum için:Fetal iyilik hali
Gestasyonel yaş
 Doğumda iatrojenik prematürite ve
hipoksik hasar değerlendirilmeli

52. Doğum zamanlaması
 37 haftada doğum
 34-37 haftalarda doğum ve takip

53. 34-37
 NST variabilitenin azalması
 BFP 4
 UA revers kan akımı, 0 kan akımı
 MCA da beyin koruyucu etkinin varlığı
 DV ters a dalgası
acil doğum

54. 28 haftadan küçük
 Doppler
 BFP, NST
 Amnion takibi
takip

55. 34 haftadan küçük
 Doğum kararı zor
 Bireysel düşünülmeli
 Doppler: UA, MCA, DV
 NST, BFP
 Kortikosteroid

56. ıugg
≥34 hafta Takip
Doğum
≥28-<34
hafta
Sık BPP
UA doppler
Steroid
Venöz doppler
<28 hafta
REDF
FKA variyabilite kötü
BPP<4
UV pulsasyon
DV reverse a
Testler iyi,
Takip
Maulik D, Clin Obst
Gynecol, 2010
Doğum

57. Sonuç
 IUGG zamanında tanımlamak önemli
 Overdiagnosis iatrojenik prematüriteye yol
açar
 BPF,HC,AC ve FL’den en az 3’ünü
kullanarak ağırlık tahmini
 Buna ilave oligohidramnios

58. Sonuç
 Takipte:Doppler UA, MCA,DV
 BFP, NST

59. Sonuç
 Miad gebelik doğum
 28 haftadan önce takip
 28-34 hafta arası doğum kararı bireysel
düşünülmeli

60. TEŞEKKÜRLER