SlideShare a Scribd company logo

Zespół downa i medycyna

•
•
Stowarzyszenie Bardziej Kochani
Stowarzyszenie Bardziej Kochani

Książka w przystępny i merytoryczny sposób opisuje problemy, z jakimi zmagają się rodziny osób z zespołem Downa – widziane oczami lekarzy, którzy nie tylko są specjalistami w swoich dziedzinach, ale często pozostają wieloletnimi, życzliwymi partnerami takich rodzin. Nowa publikacja, stanowiąca niejako „historię życia” osoby z zespołem Downa, składa się z rozdziałów, które kolejno dotyczą początków rozwoju dziecka i problemów zdrowotnych z nim związanych, a następne odnoszą się do wieku dojrzałego tych osób. Spektrum tematyczne książki jest szerokie, obejmujące zagadnienia, takie jak m.in: wrodzone wady serca u dzieci z zespołem Downa, wady i zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, zaburzenia funkcjonowania tarczycy, przemiana materii i zapobieganie otyłości.

Health & Medicine
1 of 192
Download to read offline
Zespół Downa i medycyna
Zespół Downa i medycyna Praca zbiorowa pod redakcją dr hab. n. med. Jolanty Wierzby Pomysł i koordynacja projektu Andrzej Suchcicki Redakcja naukowa Dr hab. n. med. Jolanta Wierzba Redakcja językowa i korekta Joanna Złotnicka Recenzent Prof. dr hab. n. med. Anna Balcerska Zdjęcie na okładkę Wojtek Wełnicki Opracowanie graficzne, skład i łamanie Sylwia Pudło Wydawca Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa Bardziej Kochani Conrada 13, 01-922 Warszawa, tel./faks: 22 663 10 13 www.bardziejkochani.pl Druk i oprawa Poligrafia GREG Grzegorz Sitek Nakład 2000 egz. Wydanie I Warszawa 2014 ISBN 978-83-918212-8-2 Publikacja dofinansowana ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dystrybuowanych przez Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej 2
Spis treści 4. Wstęp Prof. dr hab. n. med. Janusz Limon (Gdańsk) 6. Dzieci z zespołem Downa w okresie noworodkowo-niemowlęcym Prof. dr hab. n. med. Robert Śmigiel (Wrocław) 22. Elementy porady genetycznej oferowanej rodzinom dzieci z zespołem Downa Prof. dr hab. n. med. Alina T. Midro (Białystok) 40. Wrodzone wady serca u dzieci z zespołem Downa i ich leczenie Dr hab. n. med. Joanna Kwiatkowska (Gdańsk) 52. Wady i zaburzenia czynności przewodu pokarmowego Prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński (Warszawa) 64. Chirurgiczne korekcje twarzy u osób z zespołem Downa Dr n. med. Michał Lewandowicz, dr n. med. Edward Lewandowicz (Łódź) 74. Zaburzenia funkcjonowania tarczycy i innych gruczołów wydzielania wewnętrznego w zespole Downa Dr n. med. Beata Sztangierska (Gdańsk) 82. Opieka pediatryczna nad dzieckiem z zespołem Downa Dr n. med. Jolanta Ganowicz (Warszawa) 92. Problemy otolaryngologiczne u dzieci z zespołem Downa Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kuczkowski (Gdańsk) 104. Leczenie stomatologiczne dzieci z zespołem Downa Dr n. med. Elżbieta Radwańska (Kraków) 114. Profilaktyka nawracających zakażeń u dzieci z zespołem Downa Dr n. med. Joanna Jagłowska (Gdańsk) 120. Przemiana materii, przeciwdziałanie otyłości, gospodarka lipidowa Dr hab. n. med. Jolanta Wierzba, mgr Aleksandra Nowicka-Jasztal (Gdańsk) 130. Dorosły z zespołem Downa Praca zbiorowa – prof. dr hab. n. med. J. Limon, prof. dr hab. n. med. Stanisław Zajączek, dr hab. n. med. Jolanta Wierzba, lek. med. Beata Sztangierska, dr n. med. Karolina Ochman (Gdańsk, Szczecin) 160. Terapia eksperymentalna zespołu Downa Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kochański (Warszawa) 168. Na początku były geny. Refleksje na temat zmian w kariotypie u osób z zespołem Downa Prof. dr hab. n. med. Alina T. Midro (Białystok) 178. Noty o Autorach 184. Aneks 3
fot. Wojtek Wełnicki 4
5 Wstęp Osoby z zespołem Downa zawsze były wśród nas. W wielu społeczeństwach świata znajdujemy ślady obecności dzieci z tym zespołem na starych rysunkach, obrazach czy rzeźbach. Najczęściej są kochane przez rodziców i krewnych, ale czasami bywają odrzucane i niechciane, żyją bowiem w swoim świecie, który nie zawsze jest rozumiany przez otoczenie. Autorzy niniejszej książki to lekarze, którzy od lat zajmują się diagnostyką i leczeniem dzieci z zespołem Downa. Mają oni duże doświadczenie i – co najważniejsze – rozumieją te dzieci oraz wspierają starania ich rodzin o godne życie w trudnych warunkach, jakie obecnie panują w naszym kraju. Dzięki postępowi medycyny życie osoby z zespołem Downa jest coraz dłuższe, ale zarazem pojawiają się nowe problemy, i to nie tylko zdrowotne. Autorzy doskonale je znają i dlatego poszczególne rozdziały dotyczą rozmaitych problemów pojawiających się zarówno w poszczególnych stadiach rozwoju dziecka z trisomią chromosomu 21, jak i w wieku dojrzałym. W ten sposób otrzymujemy swego rodzaju „historię życia” osób z zespołem Downa, napisaną przez lekarzy będących ich towarzyszami od momentu narodzin aż po dorosłość. W stechnicyzowanych społeczeństwach doby komputeryzacji i Internetu wrażliwość na los ludzi chorych i słabszych jest coraz mniejsza, ale równocześnie powstają liczne grupy wsparcia i organizacje rodzin dzieci z zespołem Downa, dzięki czemu mają one lepsze możliwości wszechstronnego rozwoju. Pojawiają się też pierwsze próby zatrudniania osób dorosłych z zespołem Downa. Ta książka przeznaczona jest przede wszystkim dla rodzin i opiekunów dzieci z zespołem Downa. Uważam jednak, że powinni ją przeczytać również studenci medycyny i lekarze innych specjalności, którzy często nie wiedzą, jak można pomóc tym często bezbronnym dzieciom i ich bezradnym rodzicom. Lekarz to nie tylko osoba w białym fartuchu – powinien być także partnerem i pośrednikiem w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych i życiowych rodzin dzieci z zespołem Downa. Prof. dr hab. n. med. Janusz Limon
fot. Robert Śmigiel 6
Dzieci z zespołem Downa w okresie noworodkowo-niemowlęcym Robert Śmigiel Na początek Zespół Downa (ZD) po raz pierwszy został opisany w 1866 roku przez Johna Langdona Downa w Stanach Zjednoczonych, natomiast jego przyczynę wyjaśnili w 1959 roku profesor Jerome Lejeune i jego doktorantka Marta Gutier we Francji. Profesor Lejuene był wielkim przyjacielem osób z zespołem Downa i ich rodzin i bronił godności ich życia. [5] Mimo stosunkowo dużej częstości występowania zespołu Downa i ponad 50-letniego okresu rozwoju wiedzy o jego patogenezie nadal istnieją liczne przesądy i fałszywe opinie, a także brak jest dostatecznej wiedzy na temat postępowania u noworodków i niemowląt z tym zespołem genetycznym. Charakterystyczne rysy twarzy i stałe objawy kliniczne, na podstawie których można podejrzewać obecność zespołu Downa u noworodka, powodują, że jest on przeważnie rozpoznawany zaraz po urodzeniu (ang. facial gestalt – rozpoznanie od pierwszego wejrzenia, od pierwszego kontaktu). Moment, miejsce i sposób przekazania rodzicom informacji o zespole Downa u ich dziecka mają ogromne znaczenie. Co prawda proces akceptacji dziecka z ZD zależy od wielu czynników i przebiega bardzo różnie u poszczególnych rodziców, ale od tej pierwszej rozmowy bardzo dużo zależy. Jak pokazują badania, przekazanie diagnozy w sposób niewłaściwy, nieczuły, niekompetentny może wpłynąć na stosunek rodziców do dziecka, a także zranić ich psychikę na wiele lat. Przeżycia rodziców związane ze sposobem, w jaki zostali poinformowani o zespole genetycznym ich dziecka, są niejednokrotnie bardzo bolesne. Otrzymanie niepomyślnych informacji o dziecku zawsze wywołuje u rodziców lęk przed przyszłością. Ten lęk jest całkowicie naturalny i w pełni zrozumiały, zwłaszcza że na ogół nie mają odpowiedniej wiedzy o samej wadzie oraz o tym, co jej wystąpienie będzie oznaczało dla ich rodziny. Dlatego specjalista, który informuje rodziców o rozpoznaniu u ich dziecka zespołu Downa, powinien dołożyć wszelkich starań, by jak najszybciej przywrócić im 7
równowagę i pewność. Wymaga to zarówno wysokiej kultury osobistej, jak i empatii. Oczywiście nie mniej ważne jest, aby osoba przekazująca rodzicom informacje o rozpoznaniu u ich dziecka zespołu genetycznego czy innych wad rozwojowych dysponowała odpowiednią wiedzą na temat danej choroby i miała doświadczenie nabyte podczas pracy z innymi pacjentami z takim samym problemem zdrowotnym. Badania wykazują jednak, że rodzice doskonale odróżniają samą informację medyczną przekazaną przez specjalistę – trudną do przyjęcia nie tylko dla nich, ale i obiektywnie trudną do zrozumienia – od sposobu, w jaki została ona przekazana. Charakterystyka kliniczna noworodka z zespołem Downa Najbardziej typowe objawy zespołu Downa to charakterystyczna dysmorfia twarzy, skóry, dłoni i stóp oraz całego ciała. U niektórych noworodków z zespołem Downa rozpoznawane są dodatkowo wady narządów wewnętrznych, takie jak wady serca czy przewodu pokarmowego (m.in. zarośnięcie dwunastnicy, choroba Hirschsprunga, zarośnięcie przełyku), często wymagające pilnej interwencji chirurgicznej. Rozwój intelektualny dzieci z zespołem Downa, chociaż indywidualnie zmienny i uzależniony od takich czynników, jak wsparcie i akceptacja rodziny, odpowiednia opieka psychologiczna i pedagogiczna oraz możliwość kontaktu z rówieśnikami, zawsze jest opóźniony, co stanowi stałą cechę osób z ZD. Noworodki z reguły wymagają po urodzeniu dłuższej hospitalizacji. Dotyczy to szczególnie tych, u których zdiagnozowano towarzyszące wady dodatkowe. Poniżej przedstawiono opis objawów w poszczególnych układach i narządach u noworodków i niemowląt z zespołem Downa. Dogłębna wiedza o objawach trisomii chromosomu 21 w okresie noworodkowym, jak i w późniejszych okresach życia, jest niezbędna do udzielenia właściwej porady rodzicom dziecka z zespołem Downa. [1,2,4] Cechy dysmorficzne Stwierdzenie u noworodka charakterystycznych cech dysmorficznych (niewielkie anomalie budowy ciała, które nie wpływają na jego funkcjonowanie), wad wrodzonych oraz obniżonego napięcia mięśniowego powinno nasunąć przypuszczenie zespołu Downa. Nasilenie cech dysmorficznych jest różne u poszczególnych dzieci, u każdego tworzą one charakterystyczny, unikalny obraz. Do najczęściej obserwowanych cech dysmorfii ciała oraz do najbardziej charakterystycznych objawów należą: • Hipotonia, czyli obniżone napięcie mięśniowe (jest to stały objaw). • Słabsza reakcja na bodźce. 8
• Mikrocefalia (mała czaszka) i brachycefalia (krótka czaszka z płaską potylicą). • Duże ciemiączko, wyczuwalne trzecie ciemiączko, późne zarastanie ciemiączek. • Okrągła i płaska twarz (skutek brachycefalii i niedorozwoju środkowej części 9 twarzy). • Zmarszczki nakątne, czyli pionowe fałdy skóry w wewnętrznych kącikach oczu. • Szpary powiek ustawione skośnie ku górze, charakterystyczne zaciskanie się powiek w czasie grymasu, śmiechu i płaczu. • Plamki Brushfielda na tęczówce oka. • Krótki nos z zapadniętą nasadą i zazwyczaj małymi nozdrzami. • Małe usta z wywiniętymi wargami. • Silna tendencja do wystawania języka i oddychania przez usta, duży, bruzdowany język. • Małe i nisko osadzone małżowiny uszne. • Miękka, luźna skóra. • Nadmiar skóry na karku. • Krótkie dłonie z krótkimi palcami oraz pojedynczą bruzdą dłoniową. • Krótki lub trójkątny paliczek środkowy piątego palca (małego), czasem klinodaktylia (łukowate wygięcie palca, najczęściej w kierunku dłoni). • Odstęp sandałowy, czyli duża przerwa między paluchem a drugim palcem stopy. • Głębokie bruzkowanie skóry stopy. • Skóra marmurkowata, czyli zasinienia układające się we wzór siateczki. [2,4,6,9] Karmienie i wzrastanie Zgodnie z rekomendacjami polskich i europejskich żywieniowych, neonatologicznych i pediatrycznych towarzystw naukowych, dzieci z zespołem Downa powinny otrzymywać po urodzeniu pokarm matki, który ma nieocenioną wartość nie tylko odżywczą, ale również immunologiczną. Ponadto karmienie piersią wpływa stymulująco na rozwój układu nerwowego i na rozwój psychoruchowy dziecka, a także sprzyja tworzeniu pozytywnych więzi między matką i dzieckiem oraz akceptacji dziecka z zespołem Downa w rodzinie. Lekarz neonatolog powinien więc wspierać matkę w decyzji o karmieniu dziecka piersią. Noworodki z zespołem Downa mają jednak trudności w przyjmowaniu pokarmu, które można zaobserwować już w pierwszych dniach życia. Wynika to ze znacznie
obniżonego napięcia mięśniowego oraz zmian anatomicznych jamy ustnej, głównie jej małych wymiarów. W późniejszym okresie zaburzenia te mogą utrudniać także żucie pokarmów stałych, co powoduje problemy z wprowadzeniem ich do diety dziecka. Noworodki z obniżonym napięciem mięśniowym i mniejszą aktywnością ruchową często przesypiają porę karmienia, dlatego nie należy karmić ich na żądanie, ale budzić dziecko o określonych porach, aby jadło regularnie. Już w okresie niemowlęcym wzrost dzieci z zespołem Downa jest niższy niż ich rówieśników, a dysproporcja ta powiększa się z wiekiem. Dzieje się tak, bo osoby z zespołem Downa mają obniżony poziom insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1. Należy on do somatomedyn, czyli białek pośredniczących w działaniu hormonu wzrostu, których niskie stężenie może zahamować wzrastanie. Typowa dla osób z ZD tendencja do tycia także pojawia się już w dzieciństwie, ale nadwaga staje się poważnym problemem dopiero w wieku dorosłym. Rozwój psychoruchowy Opóźnienie rozwoju psychoruchowego obserwuje się od pierwszych miesięcy życia. Jest ono wynikiem obniżonego napięcia mięśniowego, powodującego opóźnienie w nabywaniu zdolności motorycznych. Poza obniżonym napięciem mięśniowym u noworodków obserwuje się słaby odruch Moro i osłabione inne odruchy neurologiczne. Mimo że napięcie mięśniowe rośnie z wiekiem, na nauczenie się podstawowych czynności motorycznych dzieci z zespołem Downa potrzebują około dwóch razy więcej czasu od swoich rówieśników. Jedną z podstawowych umiejętności, jaką jest samodzielne chodzenie, 92% dzieci z ZD opanowuje w 24-36 miesiącu życia, podczas gdy dzieci zdrowe około 12 miesiąca życia. Później też niż ich zdrowi rówieśnicy nawiązują kontakt wzrokowy z matką (gdy już nawiążą ten kontakt, utrzymują go dłużej i bardziej stabilnie). Występują u nich zaburzenia w rozpoznawaniu wyrazu twarzy i emocji, a także w rozpoznawaniu twarzy nawet członków najbliższej rodziny. Niemowlęta z ZD wyrażają emocje w podobny sposób do swoich rówieśników, ale robią to rzadziej, krócej i mniej intensywnie. Kolejna charakterystyczna cecha dzieci z zespołem Downa to opóźnienie rozwoju mowy. Gaworzenie pojawia się u nich później i utrzymuje dłużej niż u zdrowych dzieci. Niemowlęta, zanim zaczną porozumiewać się werbalnie, używają do komunikacji gestów, nie są one jednak rozwinięte w stopniu porównywalnym do rówieśników z prawidłowym kariotypem. 10
Nabywanie nowych umiejętności sprawia dzieciom z ZD znacznie więcej trudności niż ich rówieśnikom. Muszą wielokrotnie powtórzyć daną czynność bądź usłyszeć informację, aby ją przyswoić i zapamiętać. Mają problem ze skupieniem uwagi i trudniej im utrzymać koncentrację. Czasami występują u nich powtarzające się charakterystyczne zachowania, takie jak pocieranie rąk, wymachiwanie nimi i klaskanie. Opóźnienie rozwoju psychoruchowego jest coraz bardziej widoczne z wiekiem, zwłaszcza u dzieci ze znacznym obniżeniem napięcia mięśniowego i poważnymi wadami wrodzonymi. Niezależnie od różnic indywidualnych, każde rozwija się tym lepiej, im większe jest zaangażowanie rodziców w jego leczenie i edukację. Obecnie wiele dzieci otrzymuje profesjonalną pomoc, która pobudza ich rozwój, a obejmuje m.in. rehabilitację, fizjoterapię, terapię zajęciową i logopedyczną, jednak najważniejsze jest stymulujące środowisko domowe. Bliski kontakt z rodzicami sprzyja nawiązywaniu kontaktów społecznych i utrzymywaniu więzi międzyludzkich, a także daje dziecku poczucie bezpieczeństwa i przynależności do rodziny. Poważne zaburzenie rozwojowe u dziecka to dla rodziców źródło ogromnego stresu. Mogą czuć się przytłoczeni trudną sytuacją życiową, a w kontaktach z dzieckiem z niepełnosprawnością niezbędna jest cierpliwość, zrozumienie i otwartość. Dlatego bardzo ważne jest, by otrzymywali wsparcie z zewnątrz. Najlepiej, jeśli sami mogą ustalić jego zakres i formy – najkorzystniejsze dla nich i dla dziecka – tak, żeby udział w dodatkowych zajęciach nie był czynnikiem zwiększającym stres. Powinni przy tym pamiętać, że zdobycie jak najszerszej wiedzy na temat zespołu Downa sprzyja zarówno zbudowaniu dobrych relacji w rodzinie, jak i więzi emocjonalnej z dzieckiem z tym zaburzeniem genetycznym. [3] Układ sercowo-naczyniowy Szacuje się, że wrodzone wady serca występują u około 40-50% noworodków z trisomią chromosomu 21. W znacznym stopniu wpływają one na śmiertelność dzieci w pierwszych latach życia, która jest wyższa niż w populacji dzieci z prawidłowym kariotypem. Od lat 70. ubiegłego wieku obserwuje się wzrost notowanego odsetka wrodzonych wad serca u dzieci z zespołem Downa. Wynika to z lepszej diagnostyki wad, które często nie dają żadnych objawów i albo ulegają samoistnemu wyleczeniu, albo prowadzą do dodatkowego zaburzenia rozwoju fizycznego i niewydolności serca. Dlatego u każdego dziecka ze zdiagnozowanym ZD, nawet jeżeli badanie osłuchowe nie wskazuje na wadę serca, należy przeprowadzić pełną specjalistyczną diagnostykę ultrasonograficzną. 11
Do najczęściej spotykanych wad serca u dzieci z zespołem Downa należą: • Ubytki przegrody międzykomorowej (VSD) i międzyprzedsionkowej (ASD). • Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVSD), spowodowany nieprawi-dłowym 12 połączeniem górnych i dolnych poduszeczek wsierdzia. To wada serca najbardziej charakterystyczna dla dzieci z ZD. • Przetrwały przewód tętniczy (PDA), w większości przypadków mający przebieg bezobjawowy, ale czasem wymagający leczenia operacyjnego (zamknięcie przewodu Botalla). • Tetralogia Fallota (ToF), na którą składają się cztery elementy: − zwężenie zastawki pnia płucnego, − ubytek w przegrodzie międzykomorowej, − przesunięcie aorty w prawo (tzw. aorta jeździec), − przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia drogi odpływu krwi. Więcej na ten temat w rozdziale „Wady serca i inne zaburzenia układu krążenia”. Układ pokarmowy Dzieci z zespołem Downa znacznie częściej rodzą się z wadami układu pokarmowego niż dzieci z prawidłowym kariotypem. Wady te występują u około 12% z nich i z reguły wymagają pilnej korekcji chirurgicznej już w okresie noworodkowym. Najczęstsze z nich to: • Zarośnięcie dwunastnicy (2-5% noworodków z ZD). • Trzustka pierścieniowata, powodująca niedrożność dwunastnicy. • Choroba Hirschsprunga, spowodowana brakiem unerwienia końcowego odcinka jelita grubego (2% noworodków z ZD). • Zarośnięcie przełyku i przetoka tchawiczo-przełykowa. • Przerostowe zarośnięcie odźwiernika (końcowego fragmentu żołądka). • Zwężenie lub zarośnięcie odbytu. Wszystkie wymienione wady upośledzają przyjmowanie pokarmu już w pierwszych dniach życia. Zarośnięcie przełyku oraz dwunastnicy można rozpoznać w okresie prenatalnym dzięki badaniom ultrasonograficznym. W takiej sytuacji nie karmi się dziecka po urodzeniu z uwagi na ryzyko zachłyśnięcia i pogorszenia stanu ogólnego.
13
U dzieci z ZD często diagnozuje się również refluks żołądkowo-przełykowy (cofanie się kwaśnej treści żołądka do przełyku) oraz niedorozwój przewodów żółciowych. Częściej też niż zdrowi rówieśnicy cierpią na zaparcia, które wynikają przede wszystkim z obniżonego napięcia mięśniowego oraz z niedoczynności tarczycy, a u około 20% występują przewlekłe biegunki o nieznanej etiologii. Chorobę trzewną (celiakię), będącą rezultatem nietolerancji i nieprzyswajania glutenu zawartego w produktach zbożowych, stwierdza się (według różnych szacunków) u 5-12% dzieci z ZD, z czego w ponad 1/3 przypadków nie występują nasilone objawy. Tarczyca Choroby tarczycy, a zwłaszcza jej niedoczynność, są znacznie częstsze w grupie osób z zespołem Downa niż w populacji ogólnej. Badania przesiewowe wykonywane w pierwszych dniach życia każdego noworodka urodzonego w Polsce obejmują oznaczenie stężenia tyreotropiny (TSH), hormonu przysadki regulującego pracę tarczycy, więc wrodzona niedoczynność tarczycy jest zwykle wykrywana bardzo wcześnie. Umożliwia to wprowadzenie leczenia substytucyjnego (polega ono na podawaniu preparatów zawierających tyroksynę), które zapobiega rozwojowi długotrwałych powikłań, w tym wtórnej niepełnosprawności intelektualnej (pogłębienie się zaburzeń w rozwoju intelektualnym). Badanie hormonów tarczycy u niemowląt celem poszukiwania nabytej niedoczynności tarczycy powinno być wykonywane regularnie: w pierwszym roku życia co 4 miesiące, a w drugim co 6 miesięcy. Wzrok Najbardziej charakterystyczne cechy dysmorficzne okolicy oczu, widoczne już u noworodka, to zmarszczka nakątna (pionowy fałd skóry przykrywający wewnętrzny kącik oka) i skośnie ku górze skierowane szpary powiekowe. U starszych niemowląt często występują plamki Brushfielda, czyli małe wypukłości na tęczówce. Inną typową cechą dysmorfii oczu u dzieci z ZD jest charakterystyczne zaciskanie się powiek w czasie grymasu twarzy, śmiechu czy płaczu. Około 3% noworodków z ZD jest obciążonych zaćmą wrodzoną, która zaburza prawidłowe działanie siatkówki. Bez wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia może dojść do poważnych zaburzeń widzenia, dlatego każde dziecko powinno mieć wykonane pełne badanie okulistyczne co najmniej dwa razy w pierwszym roku życia. 14
Słuch Małżowiny uszne u dzieci z zespołem Downa są małe i nisko położone w stosunku do linii środkowej (horyzontalnej) oczu. Połączenie między chrzęstnymi a kostnymi elementami ucha jest wąskie, co niekiedy utrudnia słyszenie, zwiększa ryzyko zatkania ucha zewnętrznego woskowiną, a także utrudnia badanie błony bębenkowej otoskopem. Wynikiem nieprawidłowości anatomicznych oraz obniżonego napięcia mięśniowego jest dysfunkcja trąbki Eustachiusza (struktury łączącej ucho środkowe z gardłem), co z kolei przyczynia się do przewlekłego zalegania płynu w uchu środkowym (stwierdzanego u 60% osób z ZD) i często skutkuje nawracającymi zapaleniami ucha środkowego i zatok bocznych nosa. Obecność płynu w uchu zazwyczaj nie powoduje żadnych objawów, ale jego przewlekłe zaleganie prowadzi do uszkodzenia słuchu typu przewodzeniowego, które wymaga pilnego leczenia specjalistycznego. U dzieci z ZD występują także ubytki słuchu typu odbiorczego, wynikające z wad ślimaka, oraz ubytki o charakterze mieszanym. Wrodzone wady kosteczek słuchowych znajdujących się w uchu środkowym są rzadkie, ale kosteczki słuchowe często ulegają uszkodzeniu wskutek nawracających stanów zapalnych tej okolicy. Oprócz badania przesiewowego słuchu, które wykonuje się u wszystkich noworodków urodzonych w Polsce (dzięki akcji Jurka Owsiaka i Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy), każdy noworodek z ZD powinien mieć wykonywane dodatkowe badania audiologiczne po wyjściu ze szpitala. Regularne badanie słuchu należy przeprowadzać także w późniejszym okresie życia dziecka z ZD. Inne wady rozwojowe Zaburzenia rozwojowe opisane poniżej występują u mniej niż 1% noworodków i dzieci z zespołem Downa, warto jednak poświęcić im nieco uwagi w celach edukacyjnych i profilaktycznych. Układ moczowo-płciowy Wrodzone wady układu moczowo-płciowego w grupie dzieci z ZD również są częstsze niż w całej populacji, ale na szczęście występują u niespełna 1% z nich. Niektóre prowadzą do niewydolności nerek, inne stanowią tylko drobną anomalię, niewpływającą na prawidłowe funkcjonowanie. U dzieci z zespołem Downa najczęściej stwierdza się: 15
• Wynicowanie pęcherza – część pęcherza moczowego znajduje się na zewnątrz ciała. • Spodziectwo – ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się na brzusznej (dolnej) powierzchni penisa (występuje tylko u chłopców). • Zastawka cewki tylnej – fałdy błony śluzowej cewki moczowej tworzą wypukłość skierowaną do światła cewki, co powoduje utrudnienie w odpływie moczu (występuje tylko u chłopców). • Odpływ (refluks) pęcherzowo-moczowodowy – cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów lub do nerek. W zaawansowanym stadium prowadzi do niewydolności nerek. • Hipoplazja, czyli niedorozwój nerek. • Wnętrostwo – wada spowodowana niezstąpieniem jednego lub obu jąder z jamy brzusznej do moszny. Układ szkieletowo-mięśniowy Nadmierną wiotkość stawów stwierdza się u 40% dzieci w wieku 6-10 lat. Wśród osób starszych odsetek ten stopniowo maleje; w populacji nastolatków wynosi 20%, a w grupie dorosłych tylko 5%. Do problemów wynikających z nadmiernej wiotkości stawów należą: • Zaburzenia stawów biodrowych (dysplazja, zwichnięcie stawów biodrowych, złuszczenie głowy kości udowej). • Niestabilność połączenia kość udowa – rzepka. • Koślawe kolano – kąt między udem a podudziem jest większy od 180° od strony ciała w odniesieniu do jego osi. • Koślawy paluch stopy (halluks). • Płaskostopie. • Palec „strzelający”, najczęściej kciuk – wskutek nieprawidłowej budowy ścięgna podczas prostowania palca dochodzi do oporu, a przy próbie jego pokonania do charakterystycznego trzaskania, czemu towarzyszy ból. Skóra Skóra noworodka z zespołem Downa jest wyraźnie bardziej elastyczna niż skóra dziecka zdrowego. Czasem można na niej zaobserwować czerwono-niebieskie plamy układające się we wzór siateczki. Zaburzenie to ma podłoże naczyniowe, związane 16
z nieprawidłowym przepływem żylnym. Włosy dzieci z ZD są cienkie, mają mało pigmentu. U około 30% występuje łojotokowe zapalenie skóry (w całej populacji u 2-5%), które objawia się rumieniowatymi plamami z nadmiernym rogowaceniem i łuszczeniem się naskórka. Plamy te zlokalizowane są najczęściej na owłosionej skórze głowy (u noworodków i niemowląt może to być ciemieniucha), na twarzy, na górnej części klatki piersiowej i na plecach. Układ krwiotwórczy i limfatyczny U 10-12% noworodków z zespołem Downa występuje rozrost układu białokrwinkowego. Zazwyczaj około trzeciego miesiąca życia sytuacja normuje się, ale u bardzo niewielkiego odsetka dzieci rozwija się pełnoobjawowa białaczka. Jest to choroba zagrażająca życiu, toteż pełną morfologię krwi obwodowej należy wykonywać co jakiś czas do trzeciego roku życia. Dzieci z zespołem Downa w większym stopniu niż ich rówieśnicy narażone są na występowanie niektórych chorób nowotworowych, głównie ostrych białaczek. Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) dotyka ok. 2% dzieci z ZD przed trzecim rokiem życia, co stanowi 14-17-krotnie większy odsetek niż w populacji ogólnej. Także ostra białaczka szpikowa (AML) występuje u nich częściej. Dotyczy to zwłaszcza podtypu M7, czyli ostrej białaczki megakarioblastycznej, która stanowi połowę przypadków białaczek szpikowych i występuje u dzieci z ZD aż 500 razy częściej niż u pozostałych. Leczenie białaczek u dzieci z ZD przebiega lepiej niż u ich rówieśników. Dobrze reagują na terapię, notuje się większy odsetek całkowitego wyleczenia oraz przeżycia bez nawrotów choroby. Jama ustna i zęby Charakterystyczny wystający język i tendencja do oddychania przez usta to skutek niskiego, ale szerokiego podniebienia i zmniejszonego napięcia mięśni języka. W głębokich bruzdach języka mogą gromadzić się resztki pokarmu, które się psują, powodując cuchnący oddech. Obniżone napięcie mięśniowe twarzy wiąże się z wiotkością wargi górnej oraz opadaniem i wywinięciem wargi dolnej. Przewlekłe ślinienie się powoduje pierzchnięcie warg i może zwiększać częstość infekcji dróg oddechowych oraz chorób dziąseł. Zęby dzieci z zespołem Downa wyrzynają się później u ich zdrowych rówieśników. Mleczaki są kompletne dopiero w wieku 4-5 lat, a zęby stałe, które także pojawiają się z opóźnieniem, charakteryzują się mniejszymi rozmiarami i cieńszym szkliwem, co sprzyja próchnicy. Inne nieprawidłowości to: 17
• Zatrzymanie rozwoju zębów mlecznych, które nie wyrzynają się z dziąseł. • Pojawienie się zębów dodatkowych, nadmiarowych. • Taurodontyzm, czyli powiększenie komory zębów trzonowych (u 50% osób z ZD). • Zęby hipoplastyczne, niedostatecznie wysycone wapniem, który nadaje im twardość. • Stożkowate, małe i krótkie korony zębów. • Krótkie korzenie zębów, co powoduje ich niestabilność i większą podatność na wypadanie spowodowane chorobami dziąseł. • Anodoncja – wada wrodzona polegająca na braku zębów i ich zawiązków (u ponad 50% osób z ZD). • Agenezja, czyli nierozwinięcie się zęba z jego zawiązka. Najczęściej spotyka się łagodny niedorozwój, z brakującym jednym lub dwoma zębami (u 60% osób z ZD). [9] Szczepienia ochronne Brakuje obiektywnych badań obejmujących duże populacje dzieci z zespołem Downa, które pozwoliłyby ustalić przejrzyste zasady postępowania. Dzieci z zespołem Downa powinny być szczepione tak jak dzieci zdrowe, ale ponieważ częściej zapadają na infekcje (zwłaszcza układu oddechowego) i większe jest u nich ryzyko powikłań, zaleca się stosowanie dodatkowych szczepień przeciw pneumokokom oraz corocznych szczepień przeciwko grypie. Odraczanie szczepień u dzieci z zespołem Downa jest uzasadnione tylko w przypadku względnych (czasowych) przeciwwskazań. [6] Konsultacje i konieczne badania • Konsultacja genetyczna w celu omówienia wyniku badania cytogenetycznego oraz udzielenia porady dotyczącej rozwoju dziecka i porady rodzinnej. • Konsultacja kardiologiczna i USG serca. Czasem wskazane jest wykonanie EKG oraz RTG klatki piersiowej. • Konsultacja endokrynologiczna z oceną poziomu hormonów tarczycy (TSH, fT3, fT4). • Konsultacja rozwojowa u rehabilitanta, specjalisty wczesnego wspomagania rozwoju dziecka. 18
• Konsultacja okulistyczna. • Konsultacja audiologiczna z badaniem słuchu. • Konsultacja logopedyczna. • Konsultacja psychologiczna. • USG jamy brzusznej; w przypadku chłopców z oceną umiejscowienia jąder. • USG stawów biodrowych. • Okresowe badanie morfologii krwi. O czym należy pamiętać przy przekazywaniu informacji rodzicom dziecka urodzonego z zespołem Downa • Rozmowę należy przeprowadzić w miejscu spokojnym, gdzie nikt nam nie przeszkodzi, a rodzice będą mieli zapewnioną prywatność. Nie może to być sala, w której leżą inne matki, zwłaszcza zdrowych dzieci, ani szpitalny korytarz. • Trzeba porozmawiać z rodzicami możliwie jak najszybciej; nie należy zwlekać z przekazaniem im informacji o rozpoznaniu u ich dziecka zespołu Downa. • Rozmowa nie może być przeprowadzona w biegu. Musimy poświęcić rodzicom wystarczająco dużo czasu, żeby odpowiedzieć na wszystkie nurtujące ich pytania. Często jedna, nawet długa rozmowa nie wystarczy. Dlatego należy podać rodzicom swój e-mail albo numer telefonu, aby mogli umówić się na kolejną. • Informację o rozpoznaniu u dziecka zespołu Downa najlepiej przekazać w obecności obojga rodziców, a także samego dziecka, które możemy dotknąć, pogłaskać i do którego możemy się zwrócić. • Trzeba zapytać rodziców, jak dziecko będzie miało na imię. Nie należy mówić o nim bezosobowo ani używając samej nazwy zespołu, np. „down” lub „dziecko z Downem”. Jeżeli rodzice jeszcze nie wybrali imienia, mówimy: „dziecko z zespołem Downa”, „dziecko z niepełnosprawnością” albo „dziecko z wadą”. • Przy pierwszej rozmowie, w której przekazujemy niepomyślne informacje, należy używać prostego i zrozumiałego słownictwa. Niewskazane jest też opisywanie rodzicom rozmaitych problemów zdrowotnych, jakie mogą wystąpić u ich dziecka. Wystarczy powiedzieć o tych, które mogą się pojawić w pierwszych dniach czy tygodniach życia. • Nie należy potęgować lęku rodziców, kładąc nacisk na negatywne aspekty rozpoznania u ich dziecka zespołu Downa. Wiadomość o urodzeniu chorego 19
dziecka jest dla nich szokiem, więc z pierwszej rozmowy zapamiętają przede wszystkim złe rzeczy. Ale zdecydowana większość dzieci jest kochanych i akceptowanych, są one skarbem dla rodziców. Najgorsze uczucia szybko mijają, pojawia się nadzieja i optymizm, rodzice mogą cieszyć się dzieckiem, a ono samo jest szczęśliwe. • Z drugiej strony, zawsze trzeba mówić prawdę. Nie wolno mówić rodzicom, że wszystko jest dobrze, skoro podejrzewamy u ich dziecka zaburzenie. Jeżeli nie ma jeszcze ostatecznego rozpoznania, należy im zwrócić uwagę, że rozwój dziecka powinien być obserwowany i wymaga ono konsultacji specjalistycznych. • Trzeba dokładnie poinstruować rodziców, jak mają postępować z dzieckiem po wyjściu ze szpitala. Bardzo ważne są konkretne informacje o wskazanych poradach specjalistycznych, a także informacje praktyczne: adresy, telefony poradni, które ułatwiają rodzicom poruszanie się w gąszczu służby zdrowia. • Należy również podać informacje o stowarzyszeniach rodziców dzieci z podobnymi problemami zdrowotnymi (telefony kontaktowe, e-mail, adresy stron internetowych, adresy miejsc spotkań) i o odpowiedniej literaturze. Warto zachęcać do spotkań z rodzicami dzieci z podobnymi problemami zdrowotnymi, bo mają one nieocenioną wartość zarówno psychologiczną, jak i merytoryczną. Pamiętajmy, że właśnie rodzice dziecka z niepełnosprawnością niejednokrotnie są najlepszymi terapeutami dla swoich dzieci. • Otrzymanie niepomyślnych informacji o zdrowiu nowo narodzonego dziecka wywołuje u rodziców bardzo silne emocje. Niektórzy nie potrafią pogodzić się z diagnozą i podważają ją w nadziei, że jest błędna. Inni zadają wiele pytań, na przykład o szkołę czy o samodzielność w życiu dorosłym, na które czasem niełatwo odpowiedzieć. W rozmowie z nimi należy więc wykazać się delikatnością, empatią i taktem, a na pytania, nawet najtrudniejsze, odpowiadać prosto i konkretnie. • Trzeba umożliwić rodzicom, aby po rozmowie mogli zostać z dzieckiem sami, jeżeli tego pragną. • Rodzice mają prawo nie radzić sobie ze stresem i lękiem, dlatego dobrze jest, żeby spotkali się z psychologiem. Sama ze swoim problemem nie powinna pozostawać zwłaszcza matka, chyba że tego od nas oczekuje lub żąda. [7,8] 20
Piśmiennictwo 1. Alasdair G., Hunter W. Down Syndrome [w:] Management of Genetic Syndromes; Red. Cassidy S. B., Allanson J. E. Management of Genetic Syndromes, Wyd.III, New Jersey, Wiley-Blackwell, 2010. 2. Hennekam R. C. M., Krantz I. D., Allanson J. E. Gorlin’s syndromes of head and neck. Wyd.V. Oksford, 2010. 3. Kaczan T., Śmigiel R. (red). Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju u dzieci z chorobami genetycznymi. Kraków, Wyd. Impuls, 2012. 4. Korniszewski L. Dziecko z zespołem wad wrodzonych, diagnostyka dysmorfologiczna. Warszawa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005. 5. Lejeune C. Życie jest szczęściem. Jerome Lejeune – mój ojciec. Kraków, Wyd. eSPe, 2005. 6. OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man, www.ncbi.nlm.nih.gov 7. Pietrzyk J. J. Rola pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad dzieckiem przewlekle chorym – zespół Downa [w:] Wspomaganie rozwoju dzieci z zespołem Downa – teoria i praktyka. Red. B.B. Kaczmarek, Kraków, Wyd. Impuls, 2008. 8. Suchcicki A. (red.) Po pierwsze nie ranić. Zasady przekazywania niepomyślnych diagnoz. Warszawa, Wyd. „Bardziej Kochani”, 2009. 9. Śmigiel R., Szczałuba K., Krajewska-Walasek M. Dysmorfologia w praktyce pediatrycznej. Stand. Med. Pediatr. 2013; 2, s. 219-27.
22
23 Elementy porady genetycznej oferowanej rodzinom dzieci z zespołem Downa Alina T. Midro Od czasu wykrycia genetycznego uwarunkowania wyglądu, rozwoju i form zachowania człowieka możliwa jest diagnostyka przyczyn zaburzeń funkcjonowania organizmu wywołanych zmianami w zapisie i funkcjonowaniu materiału genetycznego. Genetykę powszechnie definiuje się jako naukę o genach. Na pytanie, co to są geny i gdzie się znajdują, zwykle odpowiadam, że w milionach naszych komórek, które charakteryzuje obecność jądra komórkowego i mitochondriów, i właśnie w nich znajdują się skręcone nici kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Geny są utworzone z poszczególnych nukleotydowych odcinków DNA, które zawierają ważne informacje: jak ma funkcjonować nasz organizm, jak się rozwijać od poczęcia do późnej starości i jak przekazać cały potencjał biologiczny następnym pokoleniom. Dwie skręcone nici DNA tworzą tak zwaną podwójną helisę (określaną także nieprawidłowym terminem podwójnej spirali), będącą nośnikiem dziedziczonych informacji o naszym organizmie, czyli genów, których zbiór nazywamy genomem. Każde dziecko jest wyposażone w cechy odziedziczone po przodkach (rodzicach, dziadkach i innych), a pojawienie się w komórkach jego organizmu dodatkowego lub zmienionego materiału genetycznego powoduje ich modyfikację. Jak więc widać, narodziny dziecka z zespołem odmiennych cech wywołanych zmienionym wyposażeniem genetycznym (np. z zespołem Downa) to naturalne zjawisko biologiczne. Do poradni genetycznej zgłaszają się najczęściej rodzice z dziećmi odmiennymi ze względu na wygląd (zespoły cech dysmorficznych), wady wrodzone albo inny profil rozwojowy (niepełnosprawność umysłowa, zachowania autystyczne, brak mowy czynnej). Przychodzą również bezdzietni małżonkowie ciężko doświadczeni śmiercią swoich dzieci z wadami rozwojowymi czy też poronieniami samoistnymi,
porodami niewczesnymi albo ciążami obumarłymi, oraz pary, które dowiedziały się o wykryciu zmian genetycznych płodu w wyniku badań prenatalnych. Wszyscy mają nadzieję, że postęp, jaki dokonał się w naukach biologicznych dzięki poznaniu ludzkiego genomu i genetycznych podstaw zachowania, ułatwi diagnozę i terapię zaburzeń, które stwierdzono u nich bądź u ich dzieci. Podstawowym zadaniem specjalisty w poradni genetycznej jest postawienie klinicznego rozpoznania i - jeśli to możliwe – zweryfikowanie go przy użyciu dostępnych testów. Następnie, po przeprowadzeniu wywiadu dotyczącego stanu zdrowia całej rodziny i dokonaniu analizy rodowodowej, lekarz określa ryzyko wystąpienia schorzeń genetycznych i tłumaczy, na czym one polegają. W przypadku schorzeń genetycznych wiążących się z niepełnosprawnością intelektualną wyjaśnia rodzicom, jak powinni postępować, aby ich dziecko osiągnęło sukces na miarę swoich możliwości, i proponuje odpowiednie interdyscyplinarne konsultacje medyczne. Dzięki tym informacjom rodzice mogą wspomagać i stymulować rozwój dziecka oraz wybrać najlepsze dla niego metody terapii. Porad udziela się także osobom, które chciałyby się dowiedzieć, czy są objęte zwiększonym ryzykiem wystąpienia albo przekazania potomstwu schorzenia o podłożu genetycznym. Oszacowanie prawdopodobieństwa pojawienia się albo powtórzenia zaburzenia genetycznego w rodzinie może być pomocne w wyborze postaw prokreacyjnych i podjęciu decyzji o przeprowadzeniu badań prenatalnych. Lekarz powinien przekazywać informacje w sposób niedyrektywny, czyli tak, aby osoby, które są objęte tym procesem, miały możność samodzielnego podejmowania ważnych życiowo decyzji. [1] Po uzyskaniu informacji o diagnozie zespołu genetycznego u potomstwa rodzice potrzebują wsparcia psychologicznego. Ważne jest przywrócenie im zaufania do siebie, rzutującego na ich właściwą postawę wobec dziecka. Z mojego doświadczenia wynika, że omówienie istoty schorzenia genetycznego rozpoznanego u dziecka oraz możliwości postępowania diagnostycznego i terapeutycznego powinno być prowadzone w drugim etapie, dopiero po udzieleniu rodzicom pomocy w zaakceptowaniu zmian, które nastąpią w życiu ich rodziny na skutek pojawienia się dziecka wymagającego szczególnej opieki i troski. [2] Musimy mieć świadomość, że rodzice często zgłaszają się do poradni w okresie tzw. żałoby wywołanej frustracją w związku z diagnozą o niepełnosprawności dziecka, a ono nie może czekać, aż osoby z jego najbliższego otoczenia i tworzące wspólnotę regionalną lub państwową będą gotowe do niesienia pomocy jemu samemu i całej 24
rodzinie! Rodzice bardzo potrzebują wsparcia w sprawowaniu opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością. [3,4] Czym jest zespół Downa? W 1866 roku angielski lekarz John Langdon Down opisał grupę dziewięciu pensjonariuszy zakładu dla umysłowo chorych wyróżniających się wyglądem i zachowaniem. Zauważył ich wzajemne podobieństwo, mimo że nie były to osoby spokrewnione. [5] Od nazwiska Downa, który opisał zaobserwowane cechy łączące tych ludzi, ich współwystępowanie nazwano zespołem Downa. Słowo zespół (syndrom) pochodzi od greckiego syndromos – współbieżność, współwystępowanie. W 1959 roku, dzięki badaniom francuskich lekarzy Jerome’a Lejeune’a, Marthy Gautier i Raymonda Turpina, dowiedzieliśmy się, że przyczyną podobieństwa u niespokrewnionych osób z cechami opisanymi przez Downa jest obecność dodatkowego chromosomu 21. [6] Potwierdziły to niebawem badania angielskie i włoskie. [7, 8] Od tego czasu zespół Downa definiuje się jako współwystępowanie (grupę) objawów klinicznych oraz cech morfologicznych i behawioralnych w fenotypie na skutek jego modyfikacji wywołanej obecnością dodatkowej informacji genetycznej zawartej w chromosomie 21. Fenotyp określa się zwykle jako zespół cech morfologicznych, anatomicznych, fizjologicznych i biochemicznych organizmu kształtowany w trakcie jego rozwoju osobniczego, czyli ontogenezy. Osoby z modyfikacją fenotypu spowodowaną zmianą genotypu w zakresie funkcji genów chromosomu 21 należą do tzw. mniejszości genetycznej populacji ludzkiej. Odmienność genetyczną tworzą całe układy powiązań poszczególnych genów, których działanie jest indukowane przez różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Zespół oznacza obecność grupy cech, które w swoisty sposób modyfikują wygląd, zachowanie i rozwój dziecka, istnieje więc konieczność interdyscyplinarnej współpracy w zakresie opieki medycznej i psychologiczno-pedagogicznej nad osobami ze zmodyfikowanym fenotypem, oczywiście po wyjaśnieniu przyczyny takiej modyfikacji przez genetyków klinicznych. Testy genetyczne i badania cytogenetyczne weryfikujące rozpoznanie kliniczne przeprowadzają w naszym kraju diagności laboratoryjni ze specjalizacją z laboratoryjnej genetyki medycznej. Przebieg rozwoju dziecka, rodzaje wad, które mogą wystąpić, umiejętności poznawcze i sposób radzenia sobie w życiu zależą nie tylko od samego rozpoznania trisomii 21 i są różne u poszczególnych osób. [9] 25
Jak naprawiać geny? Ponieważ zespół Downa to schorzenie genetyczne wywołane ingerencją genów z dodatkowego chromosomu 21, która skutkuje zmianami molekularnymi mechanizmów funkcjonowania na poziomie komórkowym, poszukuje się sposobów poznawania tych mechanizmów, aby je potem naprawiać, czyli „leczyć”. Powstaje więc pytanie: Czy można naprawiać geny? Geny są fragmentami genomu, który (jeśli to nie mozaika) jest taki sam w każdej komórce. Tyle że genom jest w różny sposób odczytywany w poszczególnych tkankach i różnych okresach rozwoju, w zależności od potrzeb. Współczesne techniki genetyczne pozwalają odczytać tzw. transkryptom, czyli zestaw cząsteczek mRNA (transkryptów) obecnych w określonym momencie w komórce, grupie komórek lub w organizmie. Dzięki temu wiadomo, które geny są odczytywane w procesie transkrypcji (przepisywania z DNA na mRNA), czyli ulegają ekspresji, a które „śpią”. Ostateczny cel odczytu informacji genetycznej to między innymi białka, których produkcja jest różna w poszczególnych komórkach. Kolejne ważne pytania to: • Czy możemy zadziałać poprzez ten produkt, aby poprawić zaburzenia wywołane nieprawidłowym zarządzaniem jego powstawania? • Produkty których genów powinniśmy brać pod uwagę? • Jak ustalić, nadmiar których genów z chromosomu 21 jest odpowiedzialny za modyfikacje fenotypu w zespole Downa? Do odpowiedzi na ostatnie pytanie pomocne okazały się badania korelacji fenotypowo-kariotypowej w przypadku rzadkich zmian chromosomowych strukturalnych chromosomu 21 występujących u osób z zespołem Downa [10] oraz badania prowadzone na modelach zwierzęcych i liniach komórkowych tkanek in vitro. [11,12] W ich wyniku został wyodrębniony tzw. region krytyczny zespołu Downa (nazywany też HCA21, Human Chromosome Aberration) [21], zlokalizowany głównie w drugim podprążku drugiego prążka drugiego regionu długich ramion chromosomu 21 (tj. 21q22.2). Uważa się, że przyczyną zmian fenotypowych zespołu Downa jest nadekspresja położonych tam wybranych genów. Są to: • gen SOD1 kodujący dysmutazę nadtlenkową, który powoduje przedwczesne starzenie się i zaburzenia immunologiczne poprzez wpływ na reakcje oksydoredukcyjne; 26
• geny SLC19A1 i FTCD, transportujące kwas foliowy i odpowiedzialne za jego 27 metabolizm; • gen β syntetazy cystationiny CBS, związany z metabolizmem homocysteiny; • gen DYRK1A odpowiedzialny za produkcję kinazy seroninowo-treoninowej zaangażowanej w wielu szlakach sygnałowych, w tym w działających we wczesnym okresie rozwoju mózgu i determinujących funkcje poznawcze; • gen kolagenu VI, którego nadekspresja może powodować wady serca; • gen onkogenny ETS2 odpowiedzialny za nieprawidłowości układu kostnego; • gen CAF1A wpływający na syntezę DNA i budowę chromatyny; • gen CRY, czyli krystaliny związanej z rozwojem narządu wzroku; • gen GART związany z naprawą DNA; • gen IFNAR związany z przemianą interferonu i przez to wpływający na odporność organizmu; • gen RCAN1 (DSCR1) odpowiedzialny za cechy morfologiczne twarzy i wady serca. [13] Poznanie genów regionu krytycznego i ich produktów wykazujących alleliczną nadekspresję dowiodło, że zespół Downa jest przykładem schorzenia wielogenowego o zmiennej ekspresji cech. Rodzi to kolejne pytanie: Jak zmniejszyć nadekspresję działania genów regionu krytycznego, aby naprawić skutki ich działania? Innymi słowy: Jak inaktywować białko produkowane w nadmiarze przez dodatkowy gen lub geny? Okazuje się, że to możliwe. Przykładem jest ograniczenie nadmiaru produktu działania genu DYRK1A poprzez zastosowanie polifenoli zielonej herbaty, które poprawiają funkcje poznawcze na modelu myszy. [14] Obecnie są dostępne kolejne inhibitory DYRK1A, stosowane do leczenia schorzeń neurodegeneracyjnych u ludzi, w tym u osób z zespołem Downa, zwłaszcza zagrożonych wystąpieniem choroby Alzheimera. [15,16] W przypadku genów SOD1, GART, SLC19A1, FTCD i CBS, których nadekspresja powoduje zaburzenia metaboliczne, leczenie niedoczynności tarczycy preparatem Lecovorin (kwas folinowy), zmniejszającym nadekspresję tych genów, poprawiło funkcje poznawcze osób z zespołem Downa. [17] Zrozumienie konsekwencji fenotypowych braku równowagi działania genów występujących w nadmiarze znacznie wzrosło wraz z rozwojem nowych technik badawczych stosowanych w genetyce molekularnej, takich jak sekwencjonowanie
genomu, porównawcza analiza genomowa czy badania prowadzone na modelach zwierzęcych. Dzięki nim poznajemy szlaki sygnałowe produktów genowych regionu HCA21 zaangażowane w funkcje ośrodkowego układu nerwowego. A dzięki nowoczesnym technikom obrazowania mózgu i metod diagnostycznych pozwalających na identyfikację biomarkerów neurofizjologicznych możemy dokładnie ocenić zmiany funkcjonowania tego układu. Gwarantuje to rozwój neurobiologii i neurogenomiki otwierający możliwości już celowanej terapii molekularnej. [18] Możliwość odczytu informacji genetycznej reguluje swoiste oprogramowanie nazywane epigenomem. DNA nie działa bowiem w próżni. Jest poddawane działaniom czynników regulatorowych. Ich dostęp do spirali DNA ma swoje uwarunkowania. DNA, przemyślnie upakowany i nawinięty na koraliki białkowe (dyski histonowe), współtworzy tzw. chromatynę. Dostęp do zapisu informacji genetycznej jest chroniony w chromatynie poprzez zmiany kondensacji wchodzących w jej skład białek, przez biochemiczne znakowania poszczególnych elementów chromatyny. Jest to epigenetyczny element regulacji. To swoiste oprogramowanie działania genów nazywa się drugim kodem genetycznym, przyjmując, że zapis DNA, jego przepisywanie i tłumaczenie na język białka według określonych reguł nazwiemy pierwszym kodem genetycznym. Może więc znajdziemy sposób, by przyblokować odczyt dodatkowych genów? Okazuje się, że w chromosomie 21 nie brakuje genów, których produkty mogą wpływać na regulację dostępu do odczytu genów z innych chromosomów. Niedawno Letourneau i współpracownicy [19] ocenili transkryptomy fibroblastów w okresie płodowym, które pochodziły od pary bliźniąt monozygotycznych różniących się występowaniem trisomii 21. Okazało się, że ich transkryptomy różnią się i wykazują zróżnicowaną ekspresję genów położonych na wielu różnych chromosomach. Wykazano, że dochodzi do modyfikacji środowiska chromatyny, spowodowanej zmianą profilu ekspresji jednego z jej regulatorów, jakim jest H3K4me3. Potwierdzają to badania na myszach. Można więc przypuszczać, że dodatkowe geny regionu krytycznego (trisomicznego) chromosomu 21, np. HMGN1 i CHAF1B, odpowiadają za zaburzenia znakowania genomu i deregulację epigenetyczną wielu genów. Takie zmiany są obecne już w okresie preimplantacyjnym rozwoju zarodkowego. Aby je uchwycić i potem zastosować próby ich korekcji za pomocą mechanizmów molekularnych, konieczne jest prowadzenie dalszych badań kliniczno-genetycznych 28
korelacji i oceny różnic transkryptomów na dużych grupach osób z zespołem Downa z podobnymi objawami. Fascynujące postępy genetyki, prowadzące do praktycznego wykorzystania jej tajemnic, to tylko jedna z możliwości zastosowania tej nauki i jej owoców w celu niwelowania przykrych konsekwencji wywołanych złożonymi zaburzeniami molekularnymi w funkcjonowaniu organizmu. Natura eksperymentuje na człowieku poprzez samoistne modyfikacje informacji genetycznej. Poznawanie skutków tych zmian pozwala podjąć kroki w kierunku osłabiania lub naprawy, a postęp dzisiejszej wiedzy wskazuje, że jest to możliwe. Co to są chromosomy i jak się je ocenia? Pod mikroskopem świetlnym nie widać nici DNA, tylko zawierające ją chromosomy, widoczne w stadium podziału komórki, zwanym metafazą. W tym stadium DNA nie jest jeszcze odczytywany ani wykorzystywany do potrzeb funkcjonowania organizmu. On spokojnie sobie śpi w porządnie spakowanej chromatynie, czyli w chromosomach. Przesypia również całą fazę przechodzenia chromosomów do komórek potomnych i budzi się, dopiero gdy chromosomy zatrzymają się na przeciwległych biegunach komórki. Wtedy chromosomy przetwarzają się w rozluźnioną już chromatynę, która, jakby otwierając zamki, udostępnia czynnikom regulatorowym drogę do danego genu i pobudza do działania wybrane przez nie fragmenty DNA, aby ulegały ekspresji, czyli pozwoliły się przepisać na RNA. W każdej komórce człowieka są zazwyczaj 23 pary chromosomów. Zabarwione chromosomy oglądane pod mikroskopem przypominają kształtem obłe kiełbaski zawieszone na nitce, czy może raczej robaczki na wędce rybaka. Każdy z nich zawiera dwa ramiona: górne (krótkie) i dolne (długie). Są one przedzielone centromerem, czyli swoistą zawieszką, do której w odpowiednim momencie podłącza się białkowa, kurcząca się nitka wrzecionka kariokinetycznego. Niciane wrzecionko jest tworzone w celu przeciągania chromosomów z centrum do przeciwległych biegunów komórki, tak aby przedstawiciel każdej pary homologicznej znalazł się w innej komórce potomnej. Tuż przed swoją podróżą chromosomy pociągane nitką wrzecionka do przeciwległych biegunów komórki znajdują się w jej płaszczyźnie równikowej. To stadium nazywamy metafazą. Przejście dwóch chromosomów homologicznych do jednego bieguna komórki, czyli nierozdzielenie, skutkuje powstawaniem aberracji liczbowych chromosomów. Jeśli dotyczy to pary 21., powstaje potem trisomia 21 powodująca ukształtowanie się cech fenotypu zespołu Downa. 29
Aby określić kariotyp, należy pobrać od badanego krew obwodową (ok. 0,5 - 1cm3), którą następnie poddaje się swoistemu działaniu fitohemaglutyniny, czynnika pobudzającego podziały komórkowe limfocytów. Limfocyty hoduje się w naczyniach z odpowiednią pożywką zawierającą aminokwasy, witaminy, surowicę cielęcą, czynniki wzrostu itp. Naczynia umieszcza się w inkubatorze (cieplarce) w temperaturze odpowiadającej temperaturze ludzkiego ciała. Pozostają tam zwykle 2-3 dni i przechodzą 2-3 cykle podziałowe. Aby ocenić chromosomy pod mikroskopem, zatrzymuje się cykl komórkowy w stadium metafazy. Dokonuje się tego, wprowadzając do hodowli komórkowej kolchicynę, która przecina nitki wrzecionka i tym samym ruch chromosomów zostaje zatrzymany. Komórki preparuje się w odpowiedni sposób, osad nakrapla się na szkiełko i poddaje działaniu trypsyny, a następnie barwi się specjalnymi metodami. Wyprążkowane w poprzeczne paski chromosomy ogląda się na szkiełku pod mikroskopem. Za pomocą programów komputerowych możemy je ustawić według obowiązujących norm: wielkości, kształtu i wzoru poprzecznych prążków (czyli określać kariotyp wg ustalonego międzynarodowego wzoru) i następnie sprawdzić, czy liczba chromosomów wynosi 46 i czy pary chromosomów homologicznych mają jednakowy wzór (tzn. czy oba chromosomy z danej pary są jednakowe pod względem wielkości, ramion krótkich i długich, kształtu i położenia centromeru). Każdy chromosom ma numer nadany przez Międzynarodową Komisję ds. Nomenklatury Cytogenetycznej (ISCN) oraz swoją charakterystykę. Zapis kariotypu, czyli rozpoznanie cytogenetyczne, jest zrozumiały dla wszystkich cytogenetyków na świecie. Podaje się w nim liczbę chromosomów charakteryzujących wszystkie komórki, rodzaj chromosomów płciowych i ewentualnie stwierdzone zmiany. Zapis 46,XX oznacza kariotyp dziewczynki, a 46,XY - chłopca. [9,21] Dlaczego po rozpoznaniu zespołu Downa wykonuje się badanie chromosomów? Badanie chromosomów wykonuje się, aby potwierdzić kliniczne rozpoznanie zespołu Downa oraz stwierdzić, która forma zmian kariotypu jest jego powodem. Konieczność potwierdzenia rozpoznania klinicznego wynika z dużej różnorodności klinicznej zmian, ale pozwala także uniknąć błędu, zwłaszcza na początku drogi rozwojowej dziecka. Zdarza się, że cechy modyfikujące bądź charakteryzujące wygląd danej osoby należą do tzw. spektrum grupy cech zespołu Downa, a występują u osób bez zmian liczby genów z chromosomu 21. Takie cechy obserwowane są w populacjach, gdzie mieszkają Mongołowie, Tatarzy czy inni przedstawiciele rasy 30
żółtej. Szczególnie ostrożnym trzeba być w przypadku rozpoznania ograniczonego do oceny wyglądu, czyli określenia fenotypu morfologicznego zespołu Downa. Wiele wspólnych cech fenotypowych może należeć do innych zespołów genetycznych, więc badanie chromosomów jest pomocne przy stawianiu rozpoznania lub różnicowania. Prawidłowe rozpoznanie kliniczne to warunek udzielenia właściwej porady genetycznej. Badając kariotyp dzieci z zespołem Downa, najczęściej stwierdzamy obecność dodatkowego chromosomu maleńkiej pary nr 21 (47,XX,+21 lub 47,XY,+21), rzadziej formę mozaikową, w której linii komórkowej z dodatkowym chromosomem 21 towarzyszy linia prawidłowa (np. 47,XX,+21 lub 46,XX). [22,10] Istnieją też rzadkie formy translokacyjne, w których dodatkowy materiał ramion długich chromosomu 21 jest przyłączony do innego chromosomu wskutek fuzji centrycznej, np. do chromosomu 14: 46,XY,der(14;21)(q10;q10),+2. W wyniku tej translokacji (zwanej translokacją Robertsona) materiał chromosomu 21 zostaje przemieszczony do jednego z chromosomów akrocentrycznych 13, 14 15, 21, 22. Czasem można zaobserwować translokację chromosomową wzajemną prowadzącą do trisomii regionu krytycznego 21q22 w wyniku wymiany segmentów chromosomowych w każdej z 23 par chromosomów. [9,22] W piśmiennictwie są opisy jeszcze innych przegrupowań materiału chromosomowego w zespole Downa, tj. chromosomy pierścieniowe z całą swoją ewolucyjnością i podwojeniem materiału genetycznego, duplikacje ramion długich 21q, jako izochromosomy bądź duplikacje poszczególnych segmentów chromosomowych, inwersje lub insercje. Zmiany cytogenetyczne każdego typu mogą występować w linii czystej lub mozaikach. Mogą być aberracjami sporadycznymi albo występującymi rodzinnie. Nie ma żartów z translokacją – formy rodzinne Translokacje chromosomowe mogą powstawać tylko u dziecka, gdy dodatkowy chromosom 21 połączy się z jeszcze innym chromosomem, albo też być wynikiem odziedziczenia połączonego chromosomu po jednym z rodziców, który jest nosicielem translokacji chromosomowej zrównoważonej. W tym drugim przypadku rodzina wymaga odrębnej porady genetycznej. Warto podkreślić, że tylko nieliczni rodzice są nosicielami zmian chromosomowych wskazujących na zwiększone prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa. Na nosicielstwo mogą wskazywać poronienia samoistne występujące w rodzinie, niepłodność niektórych krewnych, a także urodzenie dzieci z zespołem Downa u dalszych krewnych. 31
Urodzenie dziecka z zespołem Downa częściej dotyczy matek starszych, ponieważ u młodszych kobiet częściej dochodzi do poronienia samoistnego płodu z trisomią 21 wskutek naturalnej selekcji biologicznej w okresie prenatalnym. W praktyce poradnictwa genetycznego prowadzi się analizę rodowodową, wykonując rysunek drzewa genealogicznego. Dlatego przed udaniem się po poradę warto sobie przypomnieć ważne informacje o rodzicach i ich rodzeństwie oraz o dziadkach (jakie mieli problemy zdrowotne, czy zdarzały się poronienia samoistne, ciąże obumarłe lub niepłodność). Takie informacje dotyczące co najmniej trzech pokoleń są potrzebne do ustalenia indywidualnego prawdopodobieństwa powtórzenia się zaburzenia genetycznego u potomstwa. [9,23] Analiza rodowodowa i badanie lekarskie oceny fenotypu innych członków rodziny rodzi potrzebę udzielenia także im pełnej porady genetycznej. Badani z rodzinną formą aberracji chromosomowej powinni poinformować krewnych o możliwym podwyższonym prawdopodobieństwie wystąpienia zaburzeń. Zdarza się jednak, że nie chcą tego zrobić, a w naszym kraju nie ma odpowiednich uregulowań prawnych obligujących badanego do przekazania krewnym informacji o rodzinnej predyspozycji genetycznej, nawet w sytuacji istotnego zagrożenia zdrowia. Dzięki dobrej współpracy rodzin z nosicielstwem translokacji Robertsona oraz ośrodków genetycznych w kraju udało się określić prawdopodobieństwo powtórzenia urodzeń dzieci z zespołem Downa, a także wyjaśnić przyczynę poronień samoistnych w tych rodzinach i przyczynę niepłodności niektórych mężczyzn nosicieli. Wykazaliśmy, że prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa zależy między innymi od tego, który chromosom połączył się z chromosomem 21, oraz od tego, czy zmieniony chromosom został odziedziczony po ojcu czy po matce. Najczęściej dochodzi do połączeń chromosomu 21 z chromosomem 14 i wtedy prawdopodobieństwo wynosi ok. 5% dla nosicielstwa matczynego i ok. 3% dla nosiciela ojcowskiego. Dla innych translokacji wynosi: dla der(13;21) – ok. 7% dla dziedziczenia po matce i 0-4,4% dla dziedziczenia po ojcu; dla der(15;21) – po ok. 3% dla dziedziczenia po matce i po ojcu; dla der(21;22) - po ok. 10% dla dziedziczenia po matce i po ojcu. [9,22,23,24] Wiele obaw niesie wykrycie translokacji angażującej dwa chromosomy 21 – der(21;21). Najczęściej jest to forma występująca de novo, ale znane są też postacie występowania rodzinnego der(21;21), a wówczas prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa, niezależnie od tego, czy nosicielem tej translokacji jest 32
matka czy ojciec, wynosi blisko 100%, co oznacza, że niemal każde dziecko urodzone w tej rodzinie będzie miało zespół Downa. W nielicznych przypadkach podczas rozwoju mogą następować zmiany naprawcze i dlatego nie każde poczęcie zakończy się urodzeniem dziecka z zespołem Downa na skutek niezrównoważenia kariotypu. Nosicielstwo translokacji chromosomowych wzajemnych („nierobertsonowskich”) z zaangażowaniem chromosomu 21 jest czynnikiem indywidualnego ryzyka wystąpienia wad rozwojowych u potomstwa i dlatego wymaga indywidualnych obliczeń prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi, ryzyka poronień samoistnych czy ciąż obumarłych, których dokonuje się na podstawie analizy rodowodowej. Dokładność tych szacunków zależy między innymi od liczby osób spokrewnionych poddających się badaniu kariotypu i udzielających potrzebnych danych o stanie zdrowia swoim i swego potomstwa. [25,26] Inną formą zmian genetycznych predysponujących do rodzinnego występowania z Downa u potomstwa jest mikroduplikacja tzw. regionu krytycznego, tj. dup(21) (q22.2). Opisywano dziedziczenie tej zmiany od matki przez córkę, co oznacza 50% prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego zespołu Downa w takich rodzinach. [27] Ta forma predyspozycji występuje niezwykle rzadko. Ryzyko wystąpienia aneuploidii, w tym trisomii chromosomu 21, jest wyższe także u nosicieli mutacji genu SYCP3 z uwagi na zwiększoną predyspozycję do nierozdzielania się chromosomów mejotycznych wywołanych mutacją tego genu. [28] Podaje się również, że wśród nosicieli translokacji robertsonowskiej der(13;14) w wyniku tzw. efektu interchromosomowego może częściej dochodzić do nierozdzielenia się różnych chromosomów, w tym pary 21. [29] Diagnoza fenotypowa i przyjęcie wstępnego rozpoznania Diagnoza fenotypowa schorzeń genetycznych polega na postawieniu rozpoznania zmiany genetycznej na podstawie kryteriów klinicznych, morfologicznych i behawioralnych. Identyfikacja odmienności rysów twarzy wydaje się szczególnie ważna w postawieniu diagnozy modyfikacji fenotypowej jako istotnej składowej wielu zespołów cech uwarunkowanych genetycznie. W piśmiennictwie angielskim przyjęło się określenie facial gestalt (od niemieckiego słowa Gestalt – postać, kształt, forma). Cechy morfologiczne fenotypu zazwyczaj nie mają żadnych poważnych następstw zdrowotnych, są jednak ważnym elementem diagnozy klinicznej, dlatego jako dokumentację ich istnienia oraz w celu dalszej weryfikacji prawidłowości ich 33
oceny podczas badania w poradni genetycznej wykonuje się zdjęcia twarzy i innych części ciała. [1,30] Cechy zewnętrzne widoczne na twarzy osób z zespołem Downa to przede wszystkim: skośnie w górę ustawione szpary powiekowe, szeroko rozstawione gałki oczne, zmarszczka nakątna (czyli dodatkowa fałda w kącikach wewnętrznych oka), gwiaździście, regularnie ułożone jasne plamki na tęczówce, krótki grzbiet nosa, nisko położone, małe, hipoplastyczne małżowiny uszu, progenia (wrodzona wada kostna zgryzu) i duży, często wysunięty język. Oglądając kończyny, można zauważyć krótkie dłonie i stopy, poprzeczny przebieg linii głównej na dłoniach, duży odstęp między paluchem i drugim palcem stóp oraz obecność tak zwanej bruzdy sandałowej na podeszwach. Tych cech jest znacznie więcej, ale wskazówka dla lekarza, aby wykonać badanie kariotypu, to obecność co najmniej dziesięciu. Pojedyncze bywają obserwowane także u osób bez dodatkowego chromosomu 21 i nie są niczym szczególnym. Badania częściowych aneuploidii chromosomu 21 za pomocą technik mikromacierzy komórkowych wykazały istnienie aż 25 różnych fenotypów cech zespołu Downa, wskazując tym samym na jego złożoność i różnorodność. [32] Wady rozwojowe to kliniczny element diagnozy fenotypowej. Ich obecność oznacza potrzebę interdyscyplinarnej współpracy wielu specjalistów. Z medycznego punktu widzenia istotne jest wczesne rozpoznanie wady serca, niedoczynności tarczycy, choroby Hirschsprunga i białaczki, wady układu kostnego (zwłaszcza niedomogi szczytowo-obrotowej kręgosłupa szyjnego), zaburzeń zgryzu oraz rozszczepu palców dłoni lub stóp. Bardzo ważne również jest przeciwdziałanie skutkom hipotonii mięśniowej, obejmującym przede wszystkim zaburzenia rozwoju mowy, co utrudnia nabywanie zdolności poznawczych. Fenotyp zachowania i prognoza możliwości rozwoju Do udzielenia prognozy o możliwościach rozwojowych dziecka z zespołem Downa niezbędna jest wiedza na temat fenotypu zachowania i jego ocena w trakcie rozwoju (np. ocena rozwoju psychoruchowego, rozwoju mowy itd.). Wiadomo, że mocną stroną osób z zespołem Downa jest zazwyczaj inteligencja osobowa i konkretna, a najsłabszą – myślenie abstrakcyjne, matematyczne i logiczne. Ciekawą metodę oceny fenotypu zachowania z wykorzystaniem elementów pedagogiki Montessori opracowały genetyk kliniczny prof. Sabine Stengel-Rutkowski oraz terapeutka montessoriańska Lore Anderlik z Kinderzentrum w Monachium. Skupia się ona na ocenie możliwości rozwojowych i poznawczych dziecka i w konsekwencji 34
umożliwia rozpoznanie jego realnych potrzeb, których zaspokajanie poprzez interwencje środowiskowe może zapobiegać negatywnym skutkom krzywdzącego odbioru społecznego obecności zaburzeń genetycznych. Stosowanie podczas sesji dwóch podstawowych zasad pedagogiki montessoriańskiej pozwala na ujawnienie się jego spontanicznych zachowań i ograniczenie do minimum interakcji terapeuta – dziecko oraz innych wpływów środowiskowych. Pierwsza zasada – „Pomóż mi to zrobić samemu” – oznacza, że należy tylko wspomagać dzieci w samodzielnym wykonywaniu podjętych przez nie czynności, będących wyrazem ich naturalnych wewnętrznych potrzeb rozwojowych. Zgodnie z drugą zasadą – „Patrz na dziecko” – terapeuta obserwuje przebieg bieżącego zadania (zabawy), a jednocześnie włącza się do dialogu z dzieckiem. Oceny fenotypu zachowania dokonuje się na podstawie szczegółowej analizy tych obserwacji oraz zapisu filmowego terapii zajęciowej. Opisana metoda jest godna polecenia, gdyż pozytywne i jednocześnie indywidualne podejście do dziecka umożliwia optymalne wspomaganie jego rozwoju. Zespół Downa należy traktować jako odmianę normalności, którą akceptujemy razem z jej słabymi stronami. Wszak każdy z nas ma rozmaite wady, dlaczego więc za „nienormalne” mielibyśmy uważać akurat te będące skutkiem zaburzeń genetycznych? U większości dzieci z zespołem Downa obserwuje się hipotonię mięśniową, która wpływa na ich wolniejsze tempo rozwoju ruchowego. Konsekwencją są mniejsze szanse poznawania środowiska, ale ograniczona ruchliwość wcale nie oznacza, że dziecko nie ma potrzeby rozwoju poznawczego. Jest ciekawe świata tak jak wszystkie inne dzieci, tyle że reakcja „Nie mogę się ruszyć, więc chociaż zabawka mi się podoba, w końcu przestanę się nią interesować” prowadzi do bierności i ograniczenia dopływu pożądanych bodźców. Wychodzenie naprzeciw realnym potrzebom dziecka pomaga znaleźć drogę rozwoju właściwą tylko dla niego. [1] Nawet gdy dziecko ma obniżone napięcie mięśniowe, jego zdolności poznawcze i mowa mogą się rozwijać, jeśli w odpowiednim czasie pomożemy mu, na przykład już w wieku 5-8 tygodni zapewnimy odpowiednią stabilizację główki, ułatwiając tym samym utrzymanie w polu widzenia widoku rąk, których manipulacje są ważnym elementem stymulacji rozwoju układu nerwowego. W podobny sposób powinny być pokonywane wszelkie ograniczenia wynikające z wad rozwojowych danego dziecka i innych współistniejących zaburzeń medycznych. Wspieranie rozwoju ma polegać na dostrzeżeniu w dziecku tego, co najlepsze, odkryciu jego potrzeb i rozwijaniu jego umiejętności. Innymi słowy, chodzi o pomoc w odnalezieniu własnej, indywidualnej drogi rozwoju. [33,34] 35
Niepomyślna prognoza w zakresie możliwości poznawczych dziecka na skutek uwarunkowań genetycznych może spowodować silną reakcję psychologiczną rodziców, rzutującą potem na stopień jego akceptacji. Jeśli lekarz powie im, że dziecko będzie upośledzone, będą tak je traktować i wychowywać, że prognoza się spełni. Brak zaspokojenia pewnych potrzeb i stymulowania rozwoju doprowadzi je do wtórnego upośledzenia umysłowego, które rodzice i lekarze będą tłumaczyć wyłącznie zmianami genetycznymi. Prognoza genetyczna dotycząca rozwoju umysłowego osób z zespołem Downa brzmi zwykle: „upośledzenie umysłowe”, a w przypadku diagnostyki prenatalnej – „ciężkie uszkodzenie płodu”. Tymczasem życie pokazuje, że są wśród nich dzieci, które zdają maturę, są dzieci o wybitnych zdolnościach matematycznych czy językowych. Nie pasują do schematu, do stereotypowego obrazu osoby z zespołem Downa. Co sprawiło, że w społeczeństwie do dziś dominuje ten stereotyp? Może to, że nie umieliśmy wydobyć z naszych dzieci umiejętności, które mają pomimo zespołu Downa? Traktowaliśmy je jak odmieńców niepasujących do większości genetycznej z prawidłowym kariotypem. Skazywaliśmy na izolację, nie dostosowywaliśmy metod wychowawczych do specyfiki odmiennego rozwoju. Z góry założyliśmy, że potrzeby tych ludzi są zredukowane do funkcji biologicznych i fizjologicznych, i skazaliśmy ich na kolektywną egzystencję w instytucjach zamkniętych, zuniformizowanych i wystandaryzowanych. Odmówiliśmy im możliwości normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Dzisiaj uczymy się rozumieć oraz doceniać potrzeby i umiejętności osób z odmiennościami genetycznymi, a każda informacja o sukcesie osoby uznawanej za upośledzoną umysłowo ze względu na odmienność genetyczną powinna wracać do lekarza genetyka. Dzięki temu bardziej świadomie może formułować prognozy o możliwościach rozwojowych i przedstawiać kolejnym zmartwionym rodzicom opcje postępowania z ich nowo narodzonym dzieckiem. To, czego uczymy się dzisiaj, kreuje przyszłość. Współpraca między genetykami i ludźmi opiekującymi się na co dzień osobami z odmiennościami genetycznymi jest ogromnie ważna. Stowarzyszenia rodziców i opiekunów osób z zespołem Downa mogą w znacznej mierze przyczynić się do zmiany społecznego obrazu tych ludzi. Inny wcale nie oznacza gorszy. [37] 36
Piśmiennictwo 1. Midro A.T. Poradnictwo genetyczne, roz. 24 s. 627-647 [w:] Podstawy genetyki. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Pod red. G. Drewy. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. 2. Midro A.T. Pierwsza informacja [w:] Istnieć, żyć i być kochanym. Możliwości wspomagania 37 rozwoju dzieci z zespołami genetycznymi. Wydawnictwo Impuls, Kraków 2011. 3. Midro A.T. Śmierć społeczna w praktyce genetyki klinicznej, s. 399-408 [w:] W drodze do brzegu życia. Praca zbiorowa pod red. E. Krajewskiej-Kułak, W. Nyklewicza, C. Łukaszuk. Białystok, t. III, 2007. 4. Midro A.T. Genetyka kliniczna w społecznym zwierciadle. „Światło i cienie” 2004, 3(45). 5. Down J.L. Observations on an ethnic classification of idiots. Lond Hosp Clin. Lect Rep 1866; 3, 259–26. 6. Lejeune J., Gauthier M., Turpin R. Etude des chromosomes somatiques de neuf enfants mongoliens. C R Hebd Seances Acad Sci. 1959, 248(11), 1721–1722. 7. Jacobs P.A., Baikie A.G., Court Brown W.M., Strong J.A. The somatic chromosomes in mongolism. “Lancet” 1959,1:71o. 8. Fraccaro M., Kaijser K., Lindsten J. i wsp. Chromosomal abnormalities in father and Mongol child. “Lancet” 1960,1:724–727. 9. Midro A.T. Zespół Downa. Przyczyny powstawania, diagnoza i elementy poradnictwa genetycznego [w:] Wspomaganie rozwoju dzieci z zespołem Downa - teoria i praktyka. Kaczmarek B. B. (red.), Oficyna Wydawnicza Impuls 2008, s. 21- 36. 10. Midro A.T. Schorzenia uwarunkowane genetycznie ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń genomowych, roz. X s. 464-482. Pediatria – co nowego? Pod red. E. Otto- Buczkowskiej. Wyd. II poprawione i uzupełnione. Cornetis sp. z o.o 2011. 11. Midro A.T. Dialog genów ze środowiskiem w rozwoju osób z zespołem Downa [w:] B.B. Kaczmarek Trudna dorosłość osób z zespołem Downa. Czy możemy wspomóc? Impuls, wyd. II, Kraków 2009. 12. Midro A.T. Dialog genów ze środowiskiem w z. Downa. „Pediatria Polska” 2008, 5(83), 503-506. 13. Megarbane A., Ravel A., Mircher C. i wsp. The 50th anniversary of the discovery of trisomy 21: The past, present, and future of research and treatment of Down syndrome. “Genetics In Medicine” 2009, 11(9): 611-615. 14. Guedj F., Sébrié C., Rivals I., Ledru A., Paly E. i wsp. Green Tea Polyphenols Rescue of Brain Defects Induced by Overexpression of DYRK1A. PLoS ONE. 2009; 4(2): e4606. doi:10.1371/journal.pone.0004606. 15. Foucourt A., Hédou D., Dubouilh-Benard C., Désiré L., Casagrande A.S., Leblond B., Loäec N., Meijer L., Besson., T. Design and Synthesis of Thiazolo[5,4f] quinazolines as DYRK1A Inhibitors, Part I. “Molecules” 2014, 19: 15546-15571. 16. Foucourt A., Hédou D., Dubouilh-Benard C., Girard A., Taverne T., Casagrande A.S., Désiré L., Leblond B., Besson T. Design and Synthesis of Thiazolo[5,4-f]quinazolines as DYRK1A Inhibitors, Part II. “Molecules” 2014,19(10):15411-15439.
17. Blehaut H., Mircher C., Ravel A., Conte M., de Portzamparc V. i wsp. (2010) Effect of Leucovorin (Folinic Acid) on the Developmental Quotient of Children with Down’s Syndrome (Trisomy 21) and Influence of Thyroid Status. PLoS ONE 2010, 11;5(1). Gardiner K., Herault Y., Lott I.T., Antonarakis S.E., Reeves R.H., Dierssen M. Down syndrome: from understanding the neurobiology to therapy. “J Neurosci” 2010, 10; 30(45): 14943-14945. 18. Letourneau A., Santoni F. A., Bonilla X., Sailani M.R., Gonzalez D., Kind J., Chevalier C., Thurman R., Sandstrom R.S., Hibaoui Y., Garieri M., Popadin K. i in. Domains of genome-wide gene expression dysregulation in Down’s syndrome. “Nature” 2014, 508: 345- 350, 19. Midro A.T. Chromosomy w zespole Downa cz. I. „Bardziej kochani” 2005. 20. Midro A.T. Chromosomy w zespole Downa cz. II. „Bardziej kochani” 2005. 21. Midro A.T. Genetyka kliniczna i poradnictwo genetyczne w pigułce. „Światło i cienie” 3 (45) 2004. 22. Januszko A. Prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa w rodzinach obciążonych nosicielstwem translokacji robertsonowskich rob(14;21). Akademia Medyczna w Białymstoku, 1997. 23. Jelska A. Ryzyko genetyczne w rodzinach z nosicielstwem translokacji chromosomowych robertsonowskich. Akademia Medyczna w Białymstoku, 1999. 24. Midro A.T., Stasiewicz-Jarocka B. Określanie prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z niezrównoważonym kariotypem w rodzinach nosicieli translokacji chromosomowych wzajemnych. Część I. Diagnostyka cytogenetyczna translokacji. Diagn Lab, 2001, 37(1): 59-67. 25. Midro A.T., Stasiewicz-Jarocka B. Określanie prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z niezrównoważonym kariotypem w rodzinach nosicieli translokacji chromosomowych wzajemnych. Część II. Analiza rodowodowa. Grupy indywidualnego ryzyka genetycznego nosicieli translokacji chromosomowych wzajemnych. Diagn Lab, 2001, 37 (1): 69-76. 26. Ronan A., Fagan K., Christie L., Conroy J., Nowak N.J., Turner G. Familial 4.3 Mb duplication of 21q22 sheds new light on the Down syndrome critical region. J Med Genet. 2007, 44(7): 448-451. 27. Bolor H., Mori T., Nishiyama S., Ito Y., Hosoba E., Inagaki H., Kogo H., Ohye T., Tsutsumi M., Kato T., Tong M., Nishizawa H., Pryor-Koishi K., Kitaoka E., Sawada T., Nishiyama Y., Udagawa Y., Kurahashi H. Mutations of the SYCP3 gene in women with recurrent pregnancy loss. Am J Hum Genet, 2009, 84: 14-20. 28. Blanco J., Egozcue J., Vidal F. Interchromosomal effects for chromosome 21 in carriers of structural chromosome reorganizations determined by fluorescence in situ hybridization on sperm nuclei. Hum Genet. 2000, 106:500–505. 29. Hall B.D. Photographic analysis: a quantitative approach to the evaluation of dysmorphology. J Pediatr 1996, 129: 3-4. 38
30. Starbuck J., Reeves R.H., Richtsmeier J. Morphological Integration of Soft-Tissue Facial Morphology in Down Syndrome and Siblings Am J Phys Anthropol. 2011, 146(4): 560 –568. 31. Lyle R., Béna F., Gagos S., Gehrig C. i wsp. Genotype-phenotype correlations in Down syndrome identified by array CGH in 30 cases of partial trisomy and partial monosomy chromosome 21. Eur J Hum Genet. 2009, 17(4): 454-466. 32. Briggs J.A., Mason E.A., Ovchinnikov D.A., Wells C.A., Wolvetang E. J. Concise review: new paradigms for Down syndrome research using induced pluripotent stem cells: tackling complex human genetic disease. Stem Cells Transl Med. 2013, 2(3): 175–184. 33. Riccardi Vincent M. Hands down: Reflecting on the 50th anniversary of the description of Trisomy 21. “Genetics In Medicine” 2009,11, 9: 622-623. 34. Wilson F.R. The hand: how its use shapes the brain, language and human culture. Nowy Jork: Pantheon Books, 1998:1–397. 35. Midro A.T. Istnieć, żyć i być kochanym. Możliwości wspomagania dzieci z zespołami genetycznymi. Wydawnictwo Impuls, Kraków 2011. 36. Midro A.T. i wsp. Możliwości wspomagania rozwoju dzieci z zespołami uwarunkowanymi genetycznie - doświadczenia z corocznych spotkań integracyjnych, s. 316-329 [w:] W drodze do brzegu życia. Praca zbiorowa pod red. E. Krajewskiej-Kułak, W. Nyklewicza i C. Łukaszuk, t.V, Białystok 2008.
fot. Monika Rowińska 40
41 Wrodzone wady serca u dzieci z zespołem Downa i ich leczenie Joanna Kwiatkowska Na przestrzeni ostatnich dekad długość życia osób z zespołem Downa znacznie wzrosła. [1] Pierwsze badania dotyczące tego zagadnienia wykazały, że długość życia osób z zespołem Downa jest o wiele krótsza w porównaniu do populacji ogólnej. Na przykład w Wielkiej Brytanii w 1929 roku wynosiła zaledwie 9 lat, a w roku 1949 – 12 lat. Potem jednak długość życia osób z zespołem Downa zaczęła znacząco wzrastać. Tendencję tę obserwujemy od połowy ubiegłego wieku. Pięćdziesiąt lat temu tylko 45% dzieci z zespołem Downa przeżywało pierwszy rok życia. W roku 2000 średnia długość życia dla osób z zespołem Downa w Australii wynosiła 60 lat. Obecnie w krajach rozwiniętych pierwszy rok życia przeżywa 96% dzieci z zespołem Downa i bez współistniejącej wrodzonej wady serca, a 80%, gdy współistnieje anomalia rozwojowa układu krążenia. Nieco inaczej sytuacja wygląda w krajach rozwijających się. Ilustrują to badania przeprowadzone w Ameryce Południowej, gdzie okres niemowlęctwa przeżywa 79% dzieci bez wrodzonej wady serca i 66% dzieci ze współistniejącą wrodzoną wadą serca. [2] U dzieci z zespołem Downa istnieje znacznie większe ryzyko wystąpienia wrodzonej wady serca niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że wrodzone wady serca występują u 40-60% pacjentów z zespołem Downa, a w populacji ogólnej odsetek ten wynosi 0,8%. Niektóre wady wrodzone wymagają jedynie obserwacji/monitorowania, a inne kardiologicznego leczenia interwencyjnego lub operacji kardiochirurgicznej. Dlatego kardiolodzy dziecięcy uważają, że każde dziecko z zespołem Downa musi zostać poddane rutynowej konsultacji i diagnostyce nieinwazyjnej w celu wykluczenia potencjalnych nieprawidłowości kardiologicznych w pierwszych tygodniach życia. Główne metody diagnozowania wrodzonych wad serca to: • Badanie echokardiograficzne, które pozwala na ocenę wielkości poszczególnych części serca oraz przepływów krwi przez zastawki i duże naczynia.
• Badanie radiologiczne klatki piersiowej. • Badanie elektrokardiograficzne, które może wykazać zaburzenia rytmu i/lub przewodzenia oraz cechy przerostu lewej komory albo obu komór serca. Najczęstszą wrodzoną wadą serca rozpoznawaną u pacjentów z zespołem Downa jest wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVC). [3,4] Inne wrodzone wady serca występujące u osób z zespołem Downa to ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASDII), ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD), przetrwały przewód tętniczy i zespół Fallota (ToF). Pozostałe wady wrodzone serca stwierdza się znacznie rzadziej. Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVC) W przypadku tej wady, spowodowanej nieprawidłowym połączeniem górnych i dolnych poduszeczek wsierdziowych, występują przecieki między lewą a prawą częścią serca, co powoduje, że krew natleniona miesza się z odtlenioną i serce musi intensywniej pracować. W łagodnej postaci wady objawy kliniczne (wynikające z samopoczucia pacjenta) pojawiają się dopiero pod koniec pierwszej dekady życia, zwłaszcza gdy przeciek jest nieduży, a niedomykalność lewej zastawki przedsionkowo- -komorowej nieznaczna. W postaci całkowitej (najpoważniejszej) objawy, takie jak przyspieszenie tętna i oddechu, powiększenie wątroby, trudności w karmieniu i opóźniony rozwój, są widoczne już w pierwszym miesiącu życia. W rezultacie przecieku za dużo krwi pod ciśnieniem płynie do płuc zamiast do innych części ciała. Dochodzi wtedy do nadciśnienia płucnego – procesu skutkującego nieodwracalnymi zmianami w krążeniu, które uniemożliwiają korekcję wady. 42
Jedyne skuteczne leczenie AVC to operacja. Jej zakres zależy od zaawansowania zmian, a polega na zamknięciu przecieków oraz poprawieniu niedomykalności zastawek. Operację przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym z ochłodzeniem ciała. Gdy zamknięcie przecieków jest praktycznie niemożliwe, wykonuje się operację zwężenia pnia tętnicy płucnej opaską (banding), co pozwala opanować niewydolność krążenia i nie dopuścić do rozwoju nadciśnienia płucnego. Czasowe zwężenie pnia tętnicy płucnej wykonuje się również u dzieci w ciężkim stanie, aby uniknąć obciążenia związanego z krążeniem pozaustrojowym. Śmiertelność okołooperacyjna zamknięcia przecieków nie przekracza 10%. Ryzyko operacyjne zależy od stopnia zaburzeń hemodynamicznych, zwłaszcza nadciśnienia płucnego. W najprostszych postaciach wady ryzyko jest małe (0-2%). Do najczęstszych powikłań należą: niedomykalność zastawki mitralnej, resztkowy ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej oraz zaburzenia rytmu. Niewielki odsetek dzieci (poniżej 10%) wymaga powtórnej operacji lub wszczepienia rozrusznika serca albo sztucznej zastawki. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) W tym przypadku stwierdza się brak fragmentu przegrody oddzielającej lewą komorę serca od prawej. Objawy zależą od wielkości ubytku międzykomorowego, a tym samym od objętości przecieku pomiędzy komorami. Niewielkie zmiany zwykle nie dają żadnych objawów. Dopiero gdy przeciek jest znaczny, lekarz podczas 43 ).
osłuchiwania noworodka może słyszeć szmer w okolicy serca. Ponadto dziecko łatwo się męczy, nawet przy jedzeniu, i często przerywa ssanie. W związku z tym słabo przybiera na wadze. Często też zapada na zapalenia płuc i oskrzeli. U osób z małym ubytkiem istnieje ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W związku z tym konieczna jest profilaktyka antybiotykowa, szczególnie przed zabiegami stomatologicznymi oraz drobnymi zabiegami chirurgicznymi, podczas których może dojść do zakażenia. Niemowlęta, u których wystąpiły objawy niewydolności serca niepoddające się leczeniu farmakologicznemu, leczy się operacyjnie już w pierwszych miesiącach życia. W pozostałych sytuacjach operację należy wykonać, kiedy możliwość spontanicznego zamknięcia się ubytku jest już niewielka. Operację przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym z ochłodzeniem ciała. Większość ubytków zamyka się łatą. Małe udaje się niekiedy zamknąć przez proste zszycie. W przypadku ubytków, których zlokalizowanie i szczelne zamknięcie jest praktycznie niemożliwe, wykonuje się operację zwężenia pnia tętnicy płucnej opaską, tak jak w przypadku wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego. Niewielkie ubytki można zamknąć za pomocą urządzeń zamykających wprowadzanych przez naczynia obwodowe (np. „parasolki”). Śmiertelność pooperacyjna jest niewielka (około 1%). U 5% operowanych dzieci stwierdza się resztkowe ubytki przegrody międzykomorowej, a u około 10% występują przejściowe lub utrwalone zaburzenia przewodzenia. 44 ).
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) W tej wadzie stwierdza się brak fragmentu ściany oddzielającej przedsionki. Większość ubytków przegrody międzyprzedsionkowej umożliwia swobodny przepływ krwi między przedsionkami. Nieleczona wada może się stać przyczyną występujących w wieku dorosłym zatorów, powiększenia i przerostu prawego przedsionka oraz prawej komory, a także zaburzeń rytmu. Znaczna część (ok. 35%) niewielkich ubytków typu otworu wtórnego zamyka się samoistnie w pierwszym roku życia. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej bardzo rzadko daje objawy kliniczne we wczesnym dzieciństwie. U młodszych dzieci jedynym objawem mogą być nawracające zakażenia układu oddechowego, a u starszych uczucie braku tchu w trakcie wysiłku fizycznego i kołatania serca. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego lub kardiologicznego zabiegu interwencyjnego. Decyzję o wyborze metody leczenia podejmuje się zwykle, gdy dziecko jest w wieku przedszkolnym. Operację wykonuje się w krążeniu pozaustrojowym. Ubytki międzyprzedsionkowe typu otworu wtórnego są najczęściej zszywane szwem ciągłym. Zabieg interwencyjny polega na zamknięciu niewielkich ubytków przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu wtórnego za pomocą przezskórnie wprowadzanych „korków”. Zamykanie ubytków w przedniej części przegrody międzyprzedsionkowej wiąże się z niebezpieczeństwem uszkodzenia układu przewodzenia. Pooperacyjne zaburzenia rytmu serca należą jednak do rzadkości. Śmiertelność okołooperacyjna jest znikoma. 45 ).
Przetrwały przewód tętniczy (PDA) Przewód tętniczy (przewód Botalla) to naczynie krwionośne, które w okresie życia płodowego łączy tętnicę płucną z aortą, a po urodzeniu powinno samoistnie się zamknąć. Jeśli to nie nastąpi, dochodzi do pojawienia się przetrwałego przewodu tętniczego. Krew przepływa przez drożny przewód tętniczy do tętnicy płucnej i do płuc. Następstwem tej wady mogą być zaburzenia oddychania i opóźnienie rozwoju fizycznego. U kilkuletnich dzieci z szerokim przetrwałym przewodem dochodzi niekiedy do rozwoju nadciśnienia płucnego. Rozpoznanie przetrwałego przewodu tętniczego stanowi wskazanie do jego niezwłocznego zamknięcia operacyjnego lub interwencyjnego. U wcześniaków przed zakwalifikowaniem do operacji podejmuje się próbę farmakologicznego zamknięcia drożnego przewodu. Kardiologia interwencyjna umożliwia zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego za pomocą sprężynek lub implantów wprowadzanych do niego cewnikami przez naczynia obwodowe. Wśród powikłań zabiegu interwencyjnego należy wymienić ponowne udrożnienie się przewodu i (sporadycznie) przemieszczenie się sprężynki poza przewód – wówczas trzeba ją usunąć specjalną pętlą naczyniową i ponownie zamknąć przewód. Do powikłań leczenia operacyjnego zaliczamy ponowne udrożnienie 46 ).
przewodu oraz (bardzo rzadko) uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego lub nerwu błędnego, naczyń chłonnych, a także zamknięcie innych struktur niż przetrwały przewód tętniczy. Zespół Fallota (ToF) Zespół Fallota to wada obejmująca następujące nieprawidłowości anatomiczne: ubytek w przegrodzie międzykomorowej, zwężenie tętnicy płucnej, przemieszczenie aorty nad przegrodę międzykomorową oraz przerost prawej komory. ). Głównym objawem jest siny odcień skóry (sinica), będący skutkiem niedotlenienia. Sinica nasila się w pierwszych 6 miesiącach życia dziecka wraz ze wzrostem jego aktywności. Przy dużej aktywności, niepokoju lub podczas płaczu może dojść do nagłej utraty przytomności. W okresie przedoperacyjnym noworodkom ze znaczną sinicą podaje się prostaglandynę E1 (PGE1) w celu zmniejszenia stopnia niedotlenienia. Całkowita korekcja zespołu Fallota polega na zamknięciu ubytku w przegrodzie międzykomorowej oraz poszerzeniu zwężenia tętnicy płucnej. Śmiertelność pooperacyjna wynosi 2-5%. Do najczęstszych powikłań należą: krwawienie (częściej występujące u dzieci z nasiloną sinicą), niewydolność serca oraz zaburzenia rytmu serca (ok. 6%). Powikłania odległe, czyli wtórne lub resztkowe zwężenia (ok. 8%) oraz resztkowe ubytki w przegrodzie międzykomorowej, wymagają ponownej operacji. 47
Skuteczność operacji kardiochirurgicznych u dzieci z zespołem Downa Dotychczasowe badania oceniające skuteczność operacji kardiochirurgicznych u pacjentów z zespołem Downa dawały sprzeczne wyniki. Niektórzy autorzy stwierdzali u tych pacjentów wyższą śmiertelność, wydłużony czas hospitalizacji, częstszą konieczność stosowania przedłużonej wentylacji mechanicznej oraz zwiększoną podatność na infekcje. Inni natomiast wykazywali, że skuteczność operacji kardiochirurgicznych (również w aspekcie powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych) u pacjentów z zespołem Downa i u osób bez zespołu są zbliżone. [3,6] Warto jednak zaznaczyć, że wspomniane badania były przeprowadzane na małych grupach dzieci i dotyczyły przede wszystkim pacjentów operowanych z powodu wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego. Najpełniejszą analizę wyników leczenia kardiochirurgicznego wad wrodzonych serca u pacjentów z zespołem Downa przeprowadzili Fudge i współpracownicy. [7] Według danych przedstawionych w ich raporcie obecność zespołu Downa nie zwiększa znacząco ryzyka zgonu w przypadku typowych operacji kardiochirurgicznych, natomiast dzieci operowane z powodu ubytku w przegrodzie międzykomorowej, ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej oraz zespołu Fallota wymagały dłuższej hospitalizacji i wyższy był wśród nich odsetek powikłań pooperacyjnych. Jeszcze stosunkowo niedawno zazwyczaj w ogóle nie rozpatrywano możliwości przeprowadzenia operacji kardiochirurgicznej u dziecka z zespołem Downa, ze względu na krótszą oczekiwaną długość życia oraz z uwagi na dane o wyższej okołooperacyjnej zachorowalności i śmiertelności w tej grupie pacjentów. Ale w ciągu ostatnich trzech dekad średnia długość życia osób z zespołem Downa uległa istotnemu wydłużeniu, do czego przyczyniła się poprawa skuteczności leczenia współwystępujących schorzeń pozasercowych i postęp w zakresie technik kardiochirurgicznych oraz opieki okołooperacyjnej. Dlatego korekcja wrodzonych wad serca u pacjentów z zespołem Downa jest obecnie wykonywana rutynowo. Z raportu Fudge’a i współpracowników wynika, że u dzieci z zespołem Downa operacje korekcji ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej i międzykomorowej przeprowadza się wcześniej niż u dzieci bez zespołu, natomiast w przypadku korekcji wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego i zespołu Fallota wiek dzieci z obu grup prawie się nie różni. Operowanie wad serca u dzieci z zespołem Downa wcześniej niż w grupie dzieci bez zespołu jest podyktowane kilkoma czynnikami. Wszystkie dzieci z ZD, bez względu na 48
rodzaj współistniejącej i korygowanej wady serca, miały w momencie wykonywania operacji kardiochirurgicznej masę ciała niższą niż pacjenci bez zespołu. Wolniejszy przyrost masy ciała w tej grupie dzieci to rezultat problemów z karmieniem, które z kolei są spowodowane zaburzeniami oddychania występującymi przy infekcjach układu oddechowego i przy wrodzonej wadzie serca. Jedynym rozwiązaniem w takiej sytuacji jest możliwie jak najszybsze operacyjne leczenie wady. Zaburzenia oddychania i infekcje to główne przyczyny zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej, zwłaszcza u pacjentów z zespołem Downa [7,8], mających większą niż rówieśnicy skłonność do infekcji z powodu współwystępowania różnego typu zaburzeń odporności. [9] Stwierdza się u nich częściej niż w populacji ogólnej nieprawidłowości rozwojowe układu chłonnego, które również mają istotny wpływ na częstość powikłań pooperacyjnych i zwiększoną śmiertelność. [7] Kolejnym argumentem przemawiającym za wcześniejszą korekcją wad serca u dzieci z zespołem Downa jest wyższe ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego w tej grupie pacjentów. Dane opublikowane przez Formigariego i współpracowników [4] wskazują, że śmiertelność okołooperacyjna u pacjentów ze wspólnym kanałem przedsionkowo- -komorowym jest niższa w grupie dzieci z zespołem Downa niż w grupie ich rówieśników z prawidłowym kariotypem. Według autorów raportu wynika to prawdopodobnie z korzystniejszej anatomii wspólnego kanału przedsionkowo- -komorowego u dzieci z zespołem Downa i rzadszego współwystępowania u nich wad lewego ujścia przedsionkowo-komorowego oraz zawężeń drogi odpływu z lewej komory. Jak już wspomniano, najczęstsze wady serca u dzieci z zespołem Downa to wspólny kanał przedsionkowo-komorowy, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej, przetrwały przewód tętniczy i zespół Fallota. Znacznie rzadziej stwierdza się u nich serce jednokomorowe. W grupie pacjentów z zespołem Downa obciążonych tą wadą śmiertelność okołooperacyjna na wszystkich etapach kardiochirurgicznego leczenia paliatywnego jest wyraźnie wyższa niż w populacji ogólnej. Wiąże się to z nadciśnieniem płucnym, które często jest stwierdzane u pacjentów z zespołem Downa, a ma istotny wpływ na wzrost śmiertelności w populacji pacjentów z sercem jednokomorowym. Kolejnym ważnym zagadnieniem są zaburzenia rytmu serca. Autorzy badań [7,10] wykazali, że pacjenci z zespołem Downa po operacji ubytku w przegrodzie 49
międzykomorowej częściej wymagali implantacji układu stymulującego serce niż pacjenci bez zespołu. Według ich danych obecność zespołu Downa to najważniejszy czynnik ryzyka konieczności implantacji układu stymulującego serce, niezależnie od wieku pacjenta czy masy ciała w chwili przeprowadzania operacji. Przyczyna tej sytuacji nie jest jasna, ponieważ nie przeprowadzono żadnych badań, które pozwoliłyby ją ustalić. [11] Każde dziecko po korekcji wrodzonej wady serca musi podlegać regularnym kontrolom kardiologicznym. Z reguły wizyty kontrolne odbywają się co 6-12 miesięcy, nawet w odległym okresie od operacji kardiochirurgicznej.
Piśmiennictwo 1. Shin M., Besser L.M., Kucik J.E., i in. Prevalence of Down syndrome among children and adolescents in 10 regions of the United States. Pediatrics. 2009; 124:1565–1571. 2. Bittles A.H., Glasson E.J. Clinical, social, and ethical implications of changing life expectancy in Down syndrome. “Developpmental medicine and Child Neurology” 2004, 46: 82-286. 3. Anaclerio S., Di Ciommo V., Michielon G. i in. Conotruncal heart defects: impact of genetic syndromes on immediate operative mortality. Ital Heart J. 2004; 5:624–628. 4. Formigari R, Di Donato R.M., Gargiulo G. i in. Better surgical prognosis for patients with complete atrioventricular septal defect and Down’s syndrome. Ann Thorac Surg. 2004; 78:666–672. 5. Lange R., Guenther T., Busch R., Hess J., Schreiber C. The presence of Down syndrome is not a risk factor in complete atrioventricular septal defect repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134:304–310. 6. Saffirio C., Marino B., Formigari R. Better surgical prognosis for patients with Down syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135:230. 7. Fudge J.C. Jr., Li S., Jaggers J., O’Brien S.M., Peterson E.D., Jacobs J.P., Welke K.F., Jacobs M.L., Li J.S. i Pasquali S.K. Outcomes Following Congenital Heart Surgery in Down Syndrome Patients: Analysis of a National Clinical Database. “Pediatrics” 2010, 126 (2): 315-322. 8. Tótha R., Szántób P., Prodánc Z., LexaD.J., Sápid E., Szatmárie A., Gálf J., Szántóg T., Székelyd A. Down syndrome and postoperative complications after paediatric cardiac surgery: a propensity-matched analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2013, 17: 691–697. 9. Kusters M.A., Verstegen R.H., Gemen E.F., de Vries E. Intrinsic defect of the immune system in children with Down syndrome: a review. Clin Exp Immunol. 2009; 156:189–193 10. Tucker E.M., Pyles L.A., Bass J.L., Moller J.H. Permanent pacemaker for atrioventricular conduction block after operative repair of perimembranous ventricular septal defect. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:1196–1200. 11. Blom N.A., Ottenkamp J., Deruiter M.C., Wenink A.C., Gittenberger-de Groot A.C. Development of the Cardiac Conduction System in Atrioventricular Septal Defect in Human Trisomy 21. “Pediatric Res” 2005, 58: 516-520.
fot. Robert Śmigiel 52
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna
Zespół downa i medycyna

Recommended

STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...
STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...
STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...ssuser7541ef1
 
«Ядерна зброя: за і проти»
«Ядерна зброя: за і проти» «Ядерна зброя: за і проти»
«Ядерна зброя: за і проти»РОМЦ БКР
 
вуглеводи
вуглеводивуглеводи
вуглеводиJoey Badass
 
Тема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайди
Тема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайдиТема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайди
Тема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайдиIvan Steliga
 
криза 3 років
криза 3 роківкриза 3 років
криза 3 роківplumik
 
Prezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiPrezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiwiosenka
 
Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...
Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...
Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...crisma61
 
Zespół Downa
Zespół DownaZespół Downa
Zespół DownaAsia_Wisienka
 

Recommended

STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...
STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...
STREAM-освіта – новий інтеграційний підхід до розвитку, виховання і навчання ...ssuser7541ef1
 
«Ядерна зброя: за і проти»
«Ядерна зброя: за і проти» «Ядерна зброя: за і проти»
«Ядерна зброя: за і проти»РОМЦ БКР
 
вуглеводи
вуглеводивуглеводи
вуглеводиJoey Badass
 
Тема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайди
Тема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайдиТема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайди
Тема №12 Електробезпека 2016 дистанц навчання-сайт-слайдиIvan Steliga
 
криза 3 років
криза 3 роківкриза 3 років
криза 3 роківplumik
 
Prezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiPrezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiwiosenka
 
Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...
Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...
Psychologiczne problemy rodziców dorastających i dorosłych osób z zaburzeniam...crisma61
 
Zespół Downa
Zespół DownaZespół Downa
Zespół DownaAsia_Wisienka
 
фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. о
фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. офізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. о
фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. оNgb Djd
 
Будова та різноманітність плодів
Будова та різноманітність плодівБудова та різноманітність плодів
Будова та різноманітність плодівШкола №7 Миргород
 
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dziecka
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dzieckaRozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dziecka
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dzieckaSzymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.ymcmb_ua
 
Т.Зінкевич-Євстігнєєва. Казкотерапія
Т.Зінкевич-Євстігнєєва. КазкотерапіяТ.Зінкевич-Євстігнєєва. Казкотерапія
Т.Зінкевич-Євстігнєєва. КазкотерапіяІнститут післядипломної педагогічної освіти КУБГ
 
12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowy12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowyMrtinez86
 
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)sveta7940
 
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України
 
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.labinskiir-33
 
Діти джунглів
Діти джунглівДіти джунглів
Діти джунглівValeri_Nesterenko
 
формування емоційно вольової сфери молодшого школяра
формування емоційно вольової сфери молодшого школяраформування емоційно вольової сфери молодшого школяра
формування емоційно вольової сфери молодшого школяраAndy Levkovich
 
Laboratorna robota 2
Laboratorna robota 2Laboratorna robota 2
Laboratorna robota 2ilona_viktorovna
 
Zmiany wsteczne
Zmiany wsteczneZmiany wsteczne
Zmiany wsteczneMrtinez86
 
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.Наталия Ярема
 
Janusz Korczak-prezentacja
Janusz Korczak-prezentacjaJanusz Korczak-prezentacja
Janusz Korczak-prezentacjaLauraRozlach
 
Zespół Williamsa
Zespół WilliamsaZespół Williamsa
Zespół WilliamsaAsia_Wisienka
 
Prezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiPrezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiwiosenka
 
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльності
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльностіТематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльності
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльностіКовпитська ЗОШ
 
урок 17 життя у всесвіті
урок 17 життя у всесвітіурок 17 життя у всесвіті
урок 17 життя у всесвітіSchool5uman
 
методичні рекомендації щодо проведення корекційно
методичні рекомендації щодо проведення корекційнометодичні рекомендації щодо проведення корекційно
методичні рекомендації щодо проведення корекційноShapovalNM
 
Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju
Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwojuPotrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju
Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwojucrisma61
 
Poradnik opieki nad osobami starszymi
Poradnik opieki nad osobami starszymiPoradnik opieki nad osobami starszymi
Poradnik opieki nad osobami starszymiSzymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 

More Related Content

What's hot

фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. о
фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. офізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. о
фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. оNgb Djd
 
Будова та різноманітність плодів
Будова та різноманітність плодівБудова та різноманітність плодів
Будова та різноманітність плодівШкола №7 Миргород
 
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dziecka
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dzieckaRozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dziecka
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dzieckaSzymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.ymcmb_ua
 
12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowy12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowyMrtinez86
 
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)sveta7940
 
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.labinskiir-33
 
формування емоційно вольової сфери молодшого школяра
формування емоційно вольової сфери молодшого школяраформування емоційно вольової сфери молодшого школяра
формування емоційно вольової сфери молодшого школяраAndy Levkovich
 
Zmiany wsteczne
Zmiany wsteczneZmiany wsteczne
Zmiany wsteczneMrtinez86
 
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.Наталия Ярема
 
Janusz Korczak-prezentacja
Janusz Korczak-prezentacjaJanusz Korczak-prezentacja
Janusz Korczak-prezentacjaLauraRozlach
 
Prezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiPrezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiwiosenka
 
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльності
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльностіТематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльності
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльностіКовпитська ЗОШ
 
урок 17 життя у всесвіті
урок 17 життя у всесвітіурок 17 життя у всесвіті
урок 17 життя у всесвітіSchool5uman
 
методичні рекомендації щодо проведення корекційно
методичні рекомендації щодо проведення корекційнометодичні рекомендації щодо проведення корекційно
методичні рекомендації щодо проведення корекційноShapovalNM
 

What's hot (20)

фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. о
фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. офізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. о
фізика 8 клас бар’яхтар в. г., довгий с. о., божинова ф. я., кірюхіна о. о
 
Будова та різноманітність плодів
Будова та різноманітність плодівБудова та різноманітність плодів
Будова та різноманітність плодів
 
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dziecka
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dzieckaRozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dziecka
Rozpoznawanie osiągnięć rozwojowych w poszczególnych etapach życia dziecka
 
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.
Властивості газу. Ідеальний газ. Тиск газу. Абсолютна температура.
 
Т.Зінкевич-Євстігнєєва. Казкотерапія
Т.Зінкевич-Євстігнєєва. КазкотерапіяТ.Зінкевич-Євстігнєєва. Казкотерапія
Т.Зінкевич-Євстігнєєва. Казкотерапія
 
12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowy12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowy
 
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)
Презентація до уроку"Електричний струм.Джерела електричного струму."(8 клас)
 
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
 
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.
Науки, що вивчають життя. Методи вивчення організмів.
 
Діти джунглів
Діти джунглівДіти джунглів
Діти джунглів
 
формування емоційно вольової сфери молодшого школяра
формування емоційно вольової сфери молодшого школяраформування емоційно вольової сфери молодшого школяра
формування емоційно вольової сфери молодшого школяра
 
Laboratorna robota 2
Laboratorna robota 2Laboratorna robota 2
Laboratorna robota 2
 
Zmiany wsteczne
Zmiany wsteczneZmiany wsteczne
Zmiany wsteczne
 
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.
Тератогенні фактори. Фетальні синдроми.
 
Janusz Korczak-prezentacja
Janusz Korczak-prezentacjaJanusz Korczak-prezentacja
Janusz Korczak-prezentacja
 
Zespół Williamsa
Zespół WilliamsaZespół Williamsa
Zespół Williamsa
 
Prezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltońskiPrezentacja plan daltoński
Prezentacja plan daltoński
 
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльності
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльностіТематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльності
Тематичні бесіди з техніки безпеки та з безпеки життєдіяльності
 
урок 17 життя у всесвіті
урок 17 життя у всесвітіурок 17 життя у всесвіті
урок 17 життя у всесвіті
 
методичні рекомендації щодо проведення корекційно
методичні рекомендації щодо проведення корекційнометодичні рекомендації щодо проведення корекційно
методичні рекомендації щодо проведення корекційно
 

Similar to Zespół downa i medycyna

Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju
Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwojuPotrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju
Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwojucrisma61
 
Kwartalnik Rownowaga nr 3
Kwartalnik Rownowaga nr 3Kwartalnik Rownowaga nr 3
Kwartalnik Rownowaga nr 3Zarowka
 
Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.
Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.
Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.testDNA Services Sp. z o.o.
 
Dzieci z zespołem downa w klasach integracyjnych
Dzieci z zespołem downa w klasach integracyjnychDzieci z zespołem downa w klasach integracyjnych
Dzieci z zespołem downa w klasach integracyjnychPaulinaCapp
 
Autyzm pezentacja
Autyzm pezentacjaAutyzm pezentacja
Autyzm pezentacjaMrtinez86
 
Badanie fizykalne
Badanie fizykalneBadanie fizykalne
Badanie fizykalnekabusza
 
04 konopka
04 konopka04 konopka
04 konopkaMirzam86
 
Etapy rozwoju człowieka
Etapy rozwoju człowiekaEtapy rozwoju człowieka
Etapy rozwoju człowiekamalbor25
 
Moja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptx
Moja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptxMoja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptx
Moja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptxmikolajsztukiewicz
 
Poradnictwo genetyczne
Poradnictwo genetycznePoradnictwo genetyczne
Poradnictwo genetyczneCorwin_PL
 
Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau
Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau
Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau testDNA Services Sp. z o.o.
 
Prezentacja porażenie mózgowe
Prezentacja porażenie mózgowePrezentacja porażenie mózgowe
Prezentacja porażenie mózgowe210011
 
Dzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptx
Dzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptxDzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptx
Dzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptxWeronikaEs
 
6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owa6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owaMrtinez86
 
Czy profesjonaliści mogą pomóc rodzicom
Czy profesjonaliści mogą pomóc rodzicomCzy profesjonaliści mogą pomóc rodzicom
Czy profesjonaliści mogą pomóc rodzicomcrisma61
 
Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....
Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....
Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....orthcompl
 

Similar to Zespół downa i medycyna (20)

Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju
Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwojuPotrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju
Potrzeby rodziców dzieci z zaburzeniami rozwoju
 
Poradnik opieki nad osobami starszymi
Poradnik opieki nad osobami starszymiPoradnik opieki nad osobami starszymi
Poradnik opieki nad osobami starszymi
 
Kwartalnik Rownowaga nr 3
Kwartalnik Rownowaga nr 3Kwartalnik Rownowaga nr 3
Kwartalnik Rownowaga nr 3
 
Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.
Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.
Test NOVA - poradnik - Zdrowie dziecka w Twoich rękach.
 
Dzieci z zespołem downa w klasach integracyjnych
Dzieci z zespołem downa w klasach integracyjnychDzieci z zespołem downa w klasach integracyjnych
Dzieci z zespołem downa w klasach integracyjnych
 
Autyzm pezentacja
Autyzm pezentacjaAutyzm pezentacja
Autyzm pezentacja
 
Badanie fizykalne
Badanie fizykalneBadanie fizykalne
Badanie fizykalne
 
04 konopka
04 konopka04 konopka
04 konopka
 
Etapy rozwoju człowieka
Etapy rozwoju człowiekaEtapy rozwoju człowieka
Etapy rozwoju człowieka
 
Moja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptx
Moja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptxMoja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptx
Moja-prezentacja abecadło z nieba spadło.pptx
 
Poradnictwo genetyczne
Poradnictwo genetycznePoradnictwo genetyczne
Poradnictwo genetyczne
 
Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau
Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau
Bezpieczny test w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i Patau
 
Mózgowe porażenie dziecięce
Mózgowe porażenie dziecięceMózgowe porażenie dziecięce
Mózgowe porażenie dziecięce
 
Prezentacja porażenie mózgowe
Prezentacja porażenie mózgowePrezentacja porażenie mózgowe
Prezentacja porażenie mózgowe
 
Dzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptx
Dzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptxDzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptx
Dzień Kolorowej Skarpetki 2023.pptx
 
6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owa6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owa
 
Czy profesjonaliści mogą pomóc rodzicom
Czy profesjonaliści mogą pomóc rodzicomCzy profesjonaliści mogą pomóc rodzicom
Czy profesjonaliści mogą pomóc rodzicom
 
Depresja
DepresjaDepresja
Depresja
 
Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....
Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....
Rozwój neonatologii w zabrzu, w tym leczenia wcześniaków -- prof. zw. dr hab....
 
Zespół Dandy Walkera II
Zespół Dandy Walkera IIZespół Dandy Walkera II
Zespół Dandy Walkera II
 

Zespół downa i medycyna

  • 1. Zespół Downa i medycyna
  • 2. Zespół Downa i medycyna Praca zbiorowa pod redakcją dr hab. n. med. Jolanty Wierzby Pomysł i koordynacja projektu Andrzej Suchcicki Redakcja naukowa Dr hab. n. med. Jolanta Wierzba Redakcja językowa i korekta Joanna Złotnicka Recenzent Prof. dr hab. n. med. Anna Balcerska Zdjęcie na okładkę Wojtek Wełnicki Opracowanie graficzne, skład i łamanie Sylwia Pudło Wydawca Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa Bardziej Kochani Conrada 13, 01-922 Warszawa, tel./faks: 22 663 10 13 www.bardziejkochani.pl Druk i oprawa Poligrafia GREG Grzegorz Sitek Nakład 2000 egz. Wydanie I Warszawa 2014 ISBN 978-83-918212-8-2 Publikacja dofinansowana ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dystrybuowanych przez Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej 2
  • 3. Spis treści 4. Wstęp Prof. dr hab. n. med. Janusz Limon (Gdańsk) 6. Dzieci z zespołem Downa w okresie noworodkowo-niemowlęcym Prof. dr hab. n. med. Robert Śmigiel (Wrocław) 22. Elementy porady genetycznej oferowanej rodzinom dzieci z zespołem Downa Prof. dr hab. n. med. Alina T. Midro (Białystok) 40. Wrodzone wady serca u dzieci z zespołem Downa i ich leczenie Dr hab. n. med. Joanna Kwiatkowska (Gdańsk) 52. Wady i zaburzenia czynności przewodu pokarmowego Prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński (Warszawa) 64. Chirurgiczne korekcje twarzy u osób z zespołem Downa Dr n. med. Michał Lewandowicz, dr n. med. Edward Lewandowicz (Łódź) 74. Zaburzenia funkcjonowania tarczycy i innych gruczołów wydzielania wewnętrznego w zespole Downa Dr n. med. Beata Sztangierska (Gdańsk) 82. Opieka pediatryczna nad dzieckiem z zespołem Downa Dr n. med. Jolanta Ganowicz (Warszawa) 92. Problemy otolaryngologiczne u dzieci z zespołem Downa Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kuczkowski (Gdańsk) 104. Leczenie stomatologiczne dzieci z zespołem Downa Dr n. med. Elżbieta Radwańska (Kraków) 114. Profilaktyka nawracających zakażeń u dzieci z zespołem Downa Dr n. med. Joanna Jagłowska (Gdańsk) 120. Przemiana materii, przeciwdziałanie otyłości, gospodarka lipidowa Dr hab. n. med. Jolanta Wierzba, mgr Aleksandra Nowicka-Jasztal (Gdańsk) 130. Dorosły z zespołem Downa Praca zbiorowa – prof. dr hab. n. med. J. Limon, prof. dr hab. n. med. Stanisław Zajączek, dr hab. n. med. Jolanta Wierzba, lek. med. Beata Sztangierska, dr n. med. Karolina Ochman (Gdańsk, Szczecin) 160. Terapia eksperymentalna zespołu Downa Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kochański (Warszawa) 168. Na początku były geny. Refleksje na temat zmian w kariotypie u osób z zespołem Downa Prof. dr hab. n. med. Alina T. Midro (Białystok) 178. Noty o Autorach 184. Aneks 3
  • 5. 5 Wstęp Osoby z zespołem Downa zawsze były wśród nas. W wielu społeczeństwach świata znajdujemy ślady obecności dzieci z tym zespołem na starych rysunkach, obrazach czy rzeźbach. Najczęściej są kochane przez rodziców i krewnych, ale czasami bywają odrzucane i niechciane, żyją bowiem w swoim świecie, który nie zawsze jest rozumiany przez otoczenie. Autorzy niniejszej książki to lekarze, którzy od lat zajmują się diagnostyką i leczeniem dzieci z zespołem Downa. Mają oni duże doświadczenie i – co najważniejsze – rozumieją te dzieci oraz wspierają starania ich rodzin o godne życie w trudnych warunkach, jakie obecnie panują w naszym kraju. Dzięki postępowi medycyny życie osoby z zespołem Downa jest coraz dłuższe, ale zarazem pojawiają się nowe problemy, i to nie tylko zdrowotne. Autorzy doskonale je znają i dlatego poszczególne rozdziały dotyczą rozmaitych problemów pojawiających się zarówno w poszczególnych stadiach rozwoju dziecka z trisomią chromosomu 21, jak i w wieku dojrzałym. W ten sposób otrzymujemy swego rodzaju „historię życia” osób z zespołem Downa, napisaną przez lekarzy będących ich towarzyszami od momentu narodzin aż po dorosłość. W stechnicyzowanych społeczeństwach doby komputeryzacji i Internetu wrażliwość na los ludzi chorych i słabszych jest coraz mniejsza, ale równocześnie powstają liczne grupy wsparcia i organizacje rodzin dzieci z zespołem Downa, dzięki czemu mają one lepsze możliwości wszechstronnego rozwoju. Pojawiają się też pierwsze próby zatrudniania osób dorosłych z zespołem Downa. Ta książka przeznaczona jest przede wszystkim dla rodzin i opiekunów dzieci z zespołem Downa. Uważam jednak, że powinni ją przeczytać również studenci medycyny i lekarze innych specjalności, którzy często nie wiedzą, jak można pomóc tym często bezbronnym dzieciom i ich bezradnym rodzicom. Lekarz to nie tylko osoba w białym fartuchu – powinien być także partnerem i pośrednikiem w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych i życiowych rodzin dzieci z zespołem Downa. Prof. dr hab. n. med. Janusz Limon
  • 7. Dzieci z zespołem Downa w okresie noworodkowo-niemowlęcym Robert Śmigiel Na początek Zespół Downa (ZD) po raz pierwszy został opisany w 1866 roku przez Johna Langdona Downa w Stanach Zjednoczonych, natomiast jego przyczynę wyjaśnili w 1959 roku profesor Jerome Lejeune i jego doktorantka Marta Gutier we Francji. Profesor Lejuene był wielkim przyjacielem osób z zespołem Downa i ich rodzin i bronił godności ich życia. [5] Mimo stosunkowo dużej częstości występowania zespołu Downa i ponad 50-letniego okresu rozwoju wiedzy o jego patogenezie nadal istnieją liczne przesądy i fałszywe opinie, a także brak jest dostatecznej wiedzy na temat postępowania u noworodków i niemowląt z tym zespołem genetycznym. Charakterystyczne rysy twarzy i stałe objawy kliniczne, na podstawie których można podejrzewać obecność zespołu Downa u noworodka, powodują, że jest on przeważnie rozpoznawany zaraz po urodzeniu (ang. facial gestalt – rozpoznanie od pierwszego wejrzenia, od pierwszego kontaktu). Moment, miejsce i sposób przekazania rodzicom informacji o zespole Downa u ich dziecka mają ogromne znaczenie. Co prawda proces akceptacji dziecka z ZD zależy od wielu czynników i przebiega bardzo różnie u poszczególnych rodziców, ale od tej pierwszej rozmowy bardzo dużo zależy. Jak pokazują badania, przekazanie diagnozy w sposób niewłaściwy, nieczuły, niekompetentny może wpłynąć na stosunek rodziców do dziecka, a także zranić ich psychikę na wiele lat. Przeżycia rodziców związane ze sposobem, w jaki zostali poinformowani o zespole genetycznym ich dziecka, są niejednokrotnie bardzo bolesne. Otrzymanie niepomyślnych informacji o dziecku zawsze wywołuje u rodziców lęk przed przyszłością. Ten lęk jest całkowicie naturalny i w pełni zrozumiały, zwłaszcza że na ogół nie mają odpowiedniej wiedzy o samej wadzie oraz o tym, co jej wystąpienie będzie oznaczało dla ich rodziny. Dlatego specjalista, który informuje rodziców o rozpoznaniu u ich dziecka zespołu Downa, powinien dołożyć wszelkich starań, by jak najszybciej przywrócić im 7
  • 8. równowagę i pewność. Wymaga to zarówno wysokiej kultury osobistej, jak i empatii. Oczywiście nie mniej ważne jest, aby osoba przekazująca rodzicom informacje o rozpoznaniu u ich dziecka zespołu genetycznego czy innych wad rozwojowych dysponowała odpowiednią wiedzą na temat danej choroby i miała doświadczenie nabyte podczas pracy z innymi pacjentami z takim samym problemem zdrowotnym. Badania wykazują jednak, że rodzice doskonale odróżniają samą informację medyczną przekazaną przez specjalistę – trudną do przyjęcia nie tylko dla nich, ale i obiektywnie trudną do zrozumienia – od sposobu, w jaki została ona przekazana. Charakterystyka kliniczna noworodka z zespołem Downa Najbardziej typowe objawy zespołu Downa to charakterystyczna dysmorfia twarzy, skóry, dłoni i stóp oraz całego ciała. U niektórych noworodków z zespołem Downa rozpoznawane są dodatkowo wady narządów wewnętrznych, takie jak wady serca czy przewodu pokarmowego (m.in. zarośnięcie dwunastnicy, choroba Hirschsprunga, zarośnięcie przełyku), często wymagające pilnej interwencji chirurgicznej. Rozwój intelektualny dzieci z zespołem Downa, chociaż indywidualnie zmienny i uzależniony od takich czynników, jak wsparcie i akceptacja rodziny, odpowiednia opieka psychologiczna i pedagogiczna oraz możliwość kontaktu z rówieśnikami, zawsze jest opóźniony, co stanowi stałą cechę osób z ZD. Noworodki z reguły wymagają po urodzeniu dłuższej hospitalizacji. Dotyczy to szczególnie tych, u których zdiagnozowano towarzyszące wady dodatkowe. Poniżej przedstawiono opis objawów w poszczególnych układach i narządach u noworodków i niemowląt z zespołem Downa. Dogłębna wiedza o objawach trisomii chromosomu 21 w okresie noworodkowym, jak i w późniejszych okresach życia, jest niezbędna do udzielenia właściwej porady rodzicom dziecka z zespołem Downa. [1,2,4] Cechy dysmorficzne Stwierdzenie u noworodka charakterystycznych cech dysmorficznych (niewielkie anomalie budowy ciała, które nie wpływają na jego funkcjonowanie), wad wrodzonych oraz obniżonego napięcia mięśniowego powinno nasunąć przypuszczenie zespołu Downa. Nasilenie cech dysmorficznych jest różne u poszczególnych dzieci, u każdego tworzą one charakterystyczny, unikalny obraz. Do najczęściej obserwowanych cech dysmorfii ciała oraz do najbardziej charakterystycznych objawów należą: • Hipotonia, czyli obniżone napięcie mięśniowe (jest to stały objaw). • Słabsza reakcja na bodźce. 8
  • 9. • Mikrocefalia (mała czaszka) i brachycefalia (krótka czaszka z płaską potylicą). • Duże ciemiączko, wyczuwalne trzecie ciemiączko, późne zarastanie ciemiączek. • Okrągła i płaska twarz (skutek brachycefalii i niedorozwoju środkowej części 9 twarzy). • Zmarszczki nakątne, czyli pionowe fałdy skóry w wewnętrznych kącikach oczu. • Szpary powiek ustawione skośnie ku górze, charakterystyczne zaciskanie się powiek w czasie grymasu, śmiechu i płaczu. • Plamki Brushfielda na tęczówce oka. • Krótki nos z zapadniętą nasadą i zazwyczaj małymi nozdrzami. • Małe usta z wywiniętymi wargami. • Silna tendencja do wystawania języka i oddychania przez usta, duży, bruzdowany język. • Małe i nisko osadzone małżowiny uszne. • Miękka, luźna skóra. • Nadmiar skóry na karku. • Krótkie dłonie z krótkimi palcami oraz pojedynczą bruzdą dłoniową. • Krótki lub trójkątny paliczek środkowy piątego palca (małego), czasem klinodaktylia (łukowate wygięcie palca, najczęściej w kierunku dłoni). • Odstęp sandałowy, czyli duża przerwa między paluchem a drugim palcem stopy. • Głębokie bruzkowanie skóry stopy. • Skóra marmurkowata, czyli zasinienia układające się we wzór siateczki. [2,4,6,9] Karmienie i wzrastanie Zgodnie z rekomendacjami polskich i europejskich żywieniowych, neonatologicznych i pediatrycznych towarzystw naukowych, dzieci z zespołem Downa powinny otrzymywać po urodzeniu pokarm matki, który ma nieocenioną wartość nie tylko odżywczą, ale również immunologiczną. Ponadto karmienie piersią wpływa stymulująco na rozwój układu nerwowego i na rozwój psychoruchowy dziecka, a także sprzyja tworzeniu pozytywnych więzi między matką i dzieckiem oraz akceptacji dziecka z zespołem Downa w rodzinie. Lekarz neonatolog powinien więc wspierać matkę w decyzji o karmieniu dziecka piersią. Noworodki z zespołem Downa mają jednak trudności w przyjmowaniu pokarmu, które można zaobserwować już w pierwszych dniach życia. Wynika to ze znacznie
  • 10. obniżonego napięcia mięśniowego oraz zmian anatomicznych jamy ustnej, głównie jej małych wymiarów. W późniejszym okresie zaburzenia te mogą utrudniać także żucie pokarmów stałych, co powoduje problemy z wprowadzeniem ich do diety dziecka. Noworodki z obniżonym napięciem mięśniowym i mniejszą aktywnością ruchową często przesypiają porę karmienia, dlatego nie należy karmić ich na żądanie, ale budzić dziecko o określonych porach, aby jadło regularnie. Już w okresie niemowlęcym wzrost dzieci z zespołem Downa jest niższy niż ich rówieśników, a dysproporcja ta powiększa się z wiekiem. Dzieje się tak, bo osoby z zespołem Downa mają obniżony poziom insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1. Należy on do somatomedyn, czyli białek pośredniczących w działaniu hormonu wzrostu, których niskie stężenie może zahamować wzrastanie. Typowa dla osób z ZD tendencja do tycia także pojawia się już w dzieciństwie, ale nadwaga staje się poważnym problemem dopiero w wieku dorosłym. Rozwój psychoruchowy Opóźnienie rozwoju psychoruchowego obserwuje się od pierwszych miesięcy życia. Jest ono wynikiem obniżonego napięcia mięśniowego, powodującego opóźnienie w nabywaniu zdolności motorycznych. Poza obniżonym napięciem mięśniowym u noworodków obserwuje się słaby odruch Moro i osłabione inne odruchy neurologiczne. Mimo że napięcie mięśniowe rośnie z wiekiem, na nauczenie się podstawowych czynności motorycznych dzieci z zespołem Downa potrzebują około dwóch razy więcej czasu od swoich rówieśników. Jedną z podstawowych umiejętności, jaką jest samodzielne chodzenie, 92% dzieci z ZD opanowuje w 24-36 miesiącu życia, podczas gdy dzieci zdrowe około 12 miesiąca życia. Później też niż ich zdrowi rówieśnicy nawiązują kontakt wzrokowy z matką (gdy już nawiążą ten kontakt, utrzymują go dłużej i bardziej stabilnie). Występują u nich zaburzenia w rozpoznawaniu wyrazu twarzy i emocji, a także w rozpoznawaniu twarzy nawet członków najbliższej rodziny. Niemowlęta z ZD wyrażają emocje w podobny sposób do swoich rówieśników, ale robią to rzadziej, krócej i mniej intensywnie. Kolejna charakterystyczna cecha dzieci z zespołem Downa to opóźnienie rozwoju mowy. Gaworzenie pojawia się u nich później i utrzymuje dłużej niż u zdrowych dzieci. Niemowlęta, zanim zaczną porozumiewać się werbalnie, używają do komunikacji gestów, nie są one jednak rozwinięte w stopniu porównywalnym do rówieśników z prawidłowym kariotypem. 10
  • 11. Nabywanie nowych umiejętności sprawia dzieciom z ZD znacznie więcej trudności niż ich rówieśnikom. Muszą wielokrotnie powtórzyć daną czynność bądź usłyszeć informację, aby ją przyswoić i zapamiętać. Mają problem ze skupieniem uwagi i trudniej im utrzymać koncentrację. Czasami występują u nich powtarzające się charakterystyczne zachowania, takie jak pocieranie rąk, wymachiwanie nimi i klaskanie. Opóźnienie rozwoju psychoruchowego jest coraz bardziej widoczne z wiekiem, zwłaszcza u dzieci ze znacznym obniżeniem napięcia mięśniowego i poważnymi wadami wrodzonymi. Niezależnie od różnic indywidualnych, każde rozwija się tym lepiej, im większe jest zaangażowanie rodziców w jego leczenie i edukację. Obecnie wiele dzieci otrzymuje profesjonalną pomoc, która pobudza ich rozwój, a obejmuje m.in. rehabilitację, fizjoterapię, terapię zajęciową i logopedyczną, jednak najważniejsze jest stymulujące środowisko domowe. Bliski kontakt z rodzicami sprzyja nawiązywaniu kontaktów społecznych i utrzymywaniu więzi międzyludzkich, a także daje dziecku poczucie bezpieczeństwa i przynależności do rodziny. Poważne zaburzenie rozwojowe u dziecka to dla rodziców źródło ogromnego stresu. Mogą czuć się przytłoczeni trudną sytuacją życiową, a w kontaktach z dzieckiem z niepełnosprawnością niezbędna jest cierpliwość, zrozumienie i otwartość. Dlatego bardzo ważne jest, by otrzymywali wsparcie z zewnątrz. Najlepiej, jeśli sami mogą ustalić jego zakres i formy – najkorzystniejsze dla nich i dla dziecka – tak, żeby udział w dodatkowych zajęciach nie był czynnikiem zwiększającym stres. Powinni przy tym pamiętać, że zdobycie jak najszerszej wiedzy na temat zespołu Downa sprzyja zarówno zbudowaniu dobrych relacji w rodzinie, jak i więzi emocjonalnej z dzieckiem z tym zaburzeniem genetycznym. [3] Układ sercowo-naczyniowy Szacuje się, że wrodzone wady serca występują u około 40-50% noworodków z trisomią chromosomu 21. W znacznym stopniu wpływają one na śmiertelność dzieci w pierwszych latach życia, która jest wyższa niż w populacji dzieci z prawidłowym kariotypem. Od lat 70. ubiegłego wieku obserwuje się wzrost notowanego odsetka wrodzonych wad serca u dzieci z zespołem Downa. Wynika to z lepszej diagnostyki wad, które często nie dają żadnych objawów i albo ulegają samoistnemu wyleczeniu, albo prowadzą do dodatkowego zaburzenia rozwoju fizycznego i niewydolności serca. Dlatego u każdego dziecka ze zdiagnozowanym ZD, nawet jeżeli badanie osłuchowe nie wskazuje na wadę serca, należy przeprowadzić pełną specjalistyczną diagnostykę ultrasonograficzną. 11
  • 12. Do najczęściej spotykanych wad serca u dzieci z zespołem Downa należą: • Ubytki przegrody międzykomorowej (VSD) i międzyprzedsionkowej (ASD). • Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVSD), spowodowany nieprawi-dłowym 12 połączeniem górnych i dolnych poduszeczek wsierdzia. To wada serca najbardziej charakterystyczna dla dzieci z ZD. • Przetrwały przewód tętniczy (PDA), w większości przypadków mający przebieg bezobjawowy, ale czasem wymagający leczenia operacyjnego (zamknięcie przewodu Botalla). • Tetralogia Fallota (ToF), na którą składają się cztery elementy: − zwężenie zastawki pnia płucnego, − ubytek w przegrodzie międzykomorowej, − przesunięcie aorty w prawo (tzw. aorta jeździec), − przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia drogi odpływu krwi. Więcej na ten temat w rozdziale „Wady serca i inne zaburzenia układu krążenia”. Układ pokarmowy Dzieci z zespołem Downa znacznie częściej rodzą się z wadami układu pokarmowego niż dzieci z prawidłowym kariotypem. Wady te występują u około 12% z nich i z reguły wymagają pilnej korekcji chirurgicznej już w okresie noworodkowym. Najczęstsze z nich to: • Zarośnięcie dwunastnicy (2-5% noworodków z ZD). • Trzustka pierścieniowata, powodująca niedrożność dwunastnicy. • Choroba Hirschsprunga, spowodowana brakiem unerwienia końcowego odcinka jelita grubego (2% noworodków z ZD). • Zarośnięcie przełyku i przetoka tchawiczo-przełykowa. • Przerostowe zarośnięcie odźwiernika (końcowego fragmentu żołądka). • Zwężenie lub zarośnięcie odbytu. Wszystkie wymienione wady upośledzają przyjmowanie pokarmu już w pierwszych dniach życia. Zarośnięcie przełyku oraz dwunastnicy można rozpoznać w okresie prenatalnym dzięki badaniom ultrasonograficznym. W takiej sytuacji nie karmi się dziecka po urodzeniu z uwagi na ryzyko zachłyśnięcia i pogorszenia stanu ogólnego.
  • 13. 13
  • 14. U dzieci z ZD często diagnozuje się również refluks żołądkowo-przełykowy (cofanie się kwaśnej treści żołądka do przełyku) oraz niedorozwój przewodów żółciowych. Częściej też niż zdrowi rówieśnicy cierpią na zaparcia, które wynikają przede wszystkim z obniżonego napięcia mięśniowego oraz z niedoczynności tarczycy, a u około 20% występują przewlekłe biegunki o nieznanej etiologii. Chorobę trzewną (celiakię), będącą rezultatem nietolerancji i nieprzyswajania glutenu zawartego w produktach zbożowych, stwierdza się (według różnych szacunków) u 5-12% dzieci z ZD, z czego w ponad 1/3 przypadków nie występują nasilone objawy. Tarczyca Choroby tarczycy, a zwłaszcza jej niedoczynność, są znacznie częstsze w grupie osób z zespołem Downa niż w populacji ogólnej. Badania przesiewowe wykonywane w pierwszych dniach życia każdego noworodka urodzonego w Polsce obejmują oznaczenie stężenia tyreotropiny (TSH), hormonu przysadki regulującego pracę tarczycy, więc wrodzona niedoczynność tarczycy jest zwykle wykrywana bardzo wcześnie. Umożliwia to wprowadzenie leczenia substytucyjnego (polega ono na podawaniu preparatów zawierających tyroksynę), które zapobiega rozwojowi długotrwałych powikłań, w tym wtórnej niepełnosprawności intelektualnej (pogłębienie się zaburzeń w rozwoju intelektualnym). Badanie hormonów tarczycy u niemowląt celem poszukiwania nabytej niedoczynności tarczycy powinno być wykonywane regularnie: w pierwszym roku życia co 4 miesiące, a w drugim co 6 miesięcy. Wzrok Najbardziej charakterystyczne cechy dysmorficzne okolicy oczu, widoczne już u noworodka, to zmarszczka nakątna (pionowy fałd skóry przykrywający wewnętrzny kącik oka) i skośnie ku górze skierowane szpary powiekowe. U starszych niemowląt często występują plamki Brushfielda, czyli małe wypukłości na tęczówce. Inną typową cechą dysmorfii oczu u dzieci z ZD jest charakterystyczne zaciskanie się powiek w czasie grymasu twarzy, śmiechu czy płaczu. Około 3% noworodków z ZD jest obciążonych zaćmą wrodzoną, która zaburza prawidłowe działanie siatkówki. Bez wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia może dojść do poważnych zaburzeń widzenia, dlatego każde dziecko powinno mieć wykonane pełne badanie okulistyczne co najmniej dwa razy w pierwszym roku życia. 14
  • 15. Słuch Małżowiny uszne u dzieci z zespołem Downa są małe i nisko położone w stosunku do linii środkowej (horyzontalnej) oczu. Połączenie między chrzęstnymi a kostnymi elementami ucha jest wąskie, co niekiedy utrudnia słyszenie, zwiększa ryzyko zatkania ucha zewnętrznego woskowiną, a także utrudnia badanie błony bębenkowej otoskopem. Wynikiem nieprawidłowości anatomicznych oraz obniżonego napięcia mięśniowego jest dysfunkcja trąbki Eustachiusza (struktury łączącej ucho środkowe z gardłem), co z kolei przyczynia się do przewlekłego zalegania płynu w uchu środkowym (stwierdzanego u 60% osób z ZD) i często skutkuje nawracającymi zapaleniami ucha środkowego i zatok bocznych nosa. Obecność płynu w uchu zazwyczaj nie powoduje żadnych objawów, ale jego przewlekłe zaleganie prowadzi do uszkodzenia słuchu typu przewodzeniowego, które wymaga pilnego leczenia specjalistycznego. U dzieci z ZD występują także ubytki słuchu typu odbiorczego, wynikające z wad ślimaka, oraz ubytki o charakterze mieszanym. Wrodzone wady kosteczek słuchowych znajdujących się w uchu środkowym są rzadkie, ale kosteczki słuchowe często ulegają uszkodzeniu wskutek nawracających stanów zapalnych tej okolicy. Oprócz badania przesiewowego słuchu, które wykonuje się u wszystkich noworodków urodzonych w Polsce (dzięki akcji Jurka Owsiaka i Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy), każdy noworodek z ZD powinien mieć wykonywane dodatkowe badania audiologiczne po wyjściu ze szpitala. Regularne badanie słuchu należy przeprowadzać także w późniejszym okresie życia dziecka z ZD. Inne wady rozwojowe Zaburzenia rozwojowe opisane poniżej występują u mniej niż 1% noworodków i dzieci z zespołem Downa, warto jednak poświęcić im nieco uwagi w celach edukacyjnych i profilaktycznych. Układ moczowo-płciowy Wrodzone wady układu moczowo-płciowego w grupie dzieci z ZD również są częstsze niż w całej populacji, ale na szczęście występują u niespełna 1% z nich. Niektóre prowadzą do niewydolności nerek, inne stanowią tylko drobną anomalię, niewpływającą na prawidłowe funkcjonowanie. U dzieci z zespołem Downa najczęściej stwierdza się: 15
  • 16. • Wynicowanie pęcherza – część pęcherza moczowego znajduje się na zewnątrz ciała. • Spodziectwo – ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się na brzusznej (dolnej) powierzchni penisa (występuje tylko u chłopców). • Zastawka cewki tylnej – fałdy błony śluzowej cewki moczowej tworzą wypukłość skierowaną do światła cewki, co powoduje utrudnienie w odpływie moczu (występuje tylko u chłopców). • Odpływ (refluks) pęcherzowo-moczowodowy – cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów lub do nerek. W zaawansowanym stadium prowadzi do niewydolności nerek. • Hipoplazja, czyli niedorozwój nerek. • Wnętrostwo – wada spowodowana niezstąpieniem jednego lub obu jąder z jamy brzusznej do moszny. Układ szkieletowo-mięśniowy Nadmierną wiotkość stawów stwierdza się u 40% dzieci w wieku 6-10 lat. Wśród osób starszych odsetek ten stopniowo maleje; w populacji nastolatków wynosi 20%, a w grupie dorosłych tylko 5%. Do problemów wynikających z nadmiernej wiotkości stawów należą: • Zaburzenia stawów biodrowych (dysplazja, zwichnięcie stawów biodrowych, złuszczenie głowy kości udowej). • Niestabilność połączenia kość udowa – rzepka. • Koślawe kolano – kąt między udem a podudziem jest większy od 180° od strony ciała w odniesieniu do jego osi. • Koślawy paluch stopy (halluks). • Płaskostopie. • Palec „strzelający”, najczęściej kciuk – wskutek nieprawidłowej budowy ścięgna podczas prostowania palca dochodzi do oporu, a przy próbie jego pokonania do charakterystycznego trzaskania, czemu towarzyszy ból. Skóra Skóra noworodka z zespołem Downa jest wyraźnie bardziej elastyczna niż skóra dziecka zdrowego. Czasem można na niej zaobserwować czerwono-niebieskie plamy układające się we wzór siateczki. Zaburzenie to ma podłoże naczyniowe, związane 16
  • 17. z nieprawidłowym przepływem żylnym. Włosy dzieci z ZD są cienkie, mają mało pigmentu. U około 30% występuje łojotokowe zapalenie skóry (w całej populacji u 2-5%), które objawia się rumieniowatymi plamami z nadmiernym rogowaceniem i łuszczeniem się naskórka. Plamy te zlokalizowane są najczęściej na owłosionej skórze głowy (u noworodków i niemowląt może to być ciemieniucha), na twarzy, na górnej części klatki piersiowej i na plecach. Układ krwiotwórczy i limfatyczny U 10-12% noworodków z zespołem Downa występuje rozrost układu białokrwinkowego. Zazwyczaj około trzeciego miesiąca życia sytuacja normuje się, ale u bardzo niewielkiego odsetka dzieci rozwija się pełnoobjawowa białaczka. Jest to choroba zagrażająca życiu, toteż pełną morfologię krwi obwodowej należy wykonywać co jakiś czas do trzeciego roku życia. Dzieci z zespołem Downa w większym stopniu niż ich rówieśnicy narażone są na występowanie niektórych chorób nowotworowych, głównie ostrych białaczek. Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) dotyka ok. 2% dzieci z ZD przed trzecim rokiem życia, co stanowi 14-17-krotnie większy odsetek niż w populacji ogólnej. Także ostra białaczka szpikowa (AML) występuje u nich częściej. Dotyczy to zwłaszcza podtypu M7, czyli ostrej białaczki megakarioblastycznej, która stanowi połowę przypadków białaczek szpikowych i występuje u dzieci z ZD aż 500 razy częściej niż u pozostałych. Leczenie białaczek u dzieci z ZD przebiega lepiej niż u ich rówieśników. Dobrze reagują na terapię, notuje się większy odsetek całkowitego wyleczenia oraz przeżycia bez nawrotów choroby. Jama ustna i zęby Charakterystyczny wystający język i tendencja do oddychania przez usta to skutek niskiego, ale szerokiego podniebienia i zmniejszonego napięcia mięśni języka. W głębokich bruzdach języka mogą gromadzić się resztki pokarmu, które się psują, powodując cuchnący oddech. Obniżone napięcie mięśniowe twarzy wiąże się z wiotkością wargi górnej oraz opadaniem i wywinięciem wargi dolnej. Przewlekłe ślinienie się powoduje pierzchnięcie warg i może zwiększać częstość infekcji dróg oddechowych oraz chorób dziąseł. Zęby dzieci z zespołem Downa wyrzynają się później u ich zdrowych rówieśników. Mleczaki są kompletne dopiero w wieku 4-5 lat, a zęby stałe, które także pojawiają się z opóźnieniem, charakteryzują się mniejszymi rozmiarami i cieńszym szkliwem, co sprzyja próchnicy. Inne nieprawidłowości to: 17
  • 18. • Zatrzymanie rozwoju zębów mlecznych, które nie wyrzynają się z dziąseł. • Pojawienie się zębów dodatkowych, nadmiarowych. • Taurodontyzm, czyli powiększenie komory zębów trzonowych (u 50% osób z ZD). • Zęby hipoplastyczne, niedostatecznie wysycone wapniem, który nadaje im twardość. • Stożkowate, małe i krótkie korony zębów. • Krótkie korzenie zębów, co powoduje ich niestabilność i większą podatność na wypadanie spowodowane chorobami dziąseł. • Anodoncja – wada wrodzona polegająca na braku zębów i ich zawiązków (u ponad 50% osób z ZD). • Agenezja, czyli nierozwinięcie się zęba z jego zawiązka. Najczęściej spotyka się łagodny niedorozwój, z brakującym jednym lub dwoma zębami (u 60% osób z ZD). [9] Szczepienia ochronne Brakuje obiektywnych badań obejmujących duże populacje dzieci z zespołem Downa, które pozwoliłyby ustalić przejrzyste zasady postępowania. Dzieci z zespołem Downa powinny być szczepione tak jak dzieci zdrowe, ale ponieważ częściej zapadają na infekcje (zwłaszcza układu oddechowego) i większe jest u nich ryzyko powikłań, zaleca się stosowanie dodatkowych szczepień przeciw pneumokokom oraz corocznych szczepień przeciwko grypie. Odraczanie szczepień u dzieci z zespołem Downa jest uzasadnione tylko w przypadku względnych (czasowych) przeciwwskazań. [6] Konsultacje i konieczne badania • Konsultacja genetyczna w celu omówienia wyniku badania cytogenetycznego oraz udzielenia porady dotyczącej rozwoju dziecka i porady rodzinnej. • Konsultacja kardiologiczna i USG serca. Czasem wskazane jest wykonanie EKG oraz RTG klatki piersiowej. • Konsultacja endokrynologiczna z oceną poziomu hormonów tarczycy (TSH, fT3, fT4). • Konsultacja rozwojowa u rehabilitanta, specjalisty wczesnego wspomagania rozwoju dziecka. 18
  • 19. • Konsultacja okulistyczna. • Konsultacja audiologiczna z badaniem słuchu. • Konsultacja logopedyczna. • Konsultacja psychologiczna. • USG jamy brzusznej; w przypadku chłopców z oceną umiejscowienia jąder. • USG stawów biodrowych. • Okresowe badanie morfologii krwi. O czym należy pamiętać przy przekazywaniu informacji rodzicom dziecka urodzonego z zespołem Downa • Rozmowę należy przeprowadzić w miejscu spokojnym, gdzie nikt nam nie przeszkodzi, a rodzice będą mieli zapewnioną prywatność. Nie może to być sala, w której leżą inne matki, zwłaszcza zdrowych dzieci, ani szpitalny korytarz. • Trzeba porozmawiać z rodzicami możliwie jak najszybciej; nie należy zwlekać z przekazaniem im informacji o rozpoznaniu u ich dziecka zespołu Downa. • Rozmowa nie może być przeprowadzona w biegu. Musimy poświęcić rodzicom wystarczająco dużo czasu, żeby odpowiedzieć na wszystkie nurtujące ich pytania. Często jedna, nawet długa rozmowa nie wystarczy. Dlatego należy podać rodzicom swój e-mail albo numer telefonu, aby mogli umówić się na kolejną. • Informację o rozpoznaniu u dziecka zespołu Downa najlepiej przekazać w obecności obojga rodziców, a także samego dziecka, które możemy dotknąć, pogłaskać i do którego możemy się zwrócić. • Trzeba zapytać rodziców, jak dziecko będzie miało na imię. Nie należy mówić o nim bezosobowo ani używając samej nazwy zespołu, np. „down” lub „dziecko z Downem”. Jeżeli rodzice jeszcze nie wybrali imienia, mówimy: „dziecko z zespołem Downa”, „dziecko z niepełnosprawnością” albo „dziecko z wadą”. • Przy pierwszej rozmowie, w której przekazujemy niepomyślne informacje, należy używać prostego i zrozumiałego słownictwa. Niewskazane jest też opisywanie rodzicom rozmaitych problemów zdrowotnych, jakie mogą wystąpić u ich dziecka. Wystarczy powiedzieć o tych, które mogą się pojawić w pierwszych dniach czy tygodniach życia. • Nie należy potęgować lęku rodziców, kładąc nacisk na negatywne aspekty rozpoznania u ich dziecka zespołu Downa. Wiadomość o urodzeniu chorego 19
  • 20. dziecka jest dla nich szokiem, więc z pierwszej rozmowy zapamiętają przede wszystkim złe rzeczy. Ale zdecydowana większość dzieci jest kochanych i akceptowanych, są one skarbem dla rodziców. Najgorsze uczucia szybko mijają, pojawia się nadzieja i optymizm, rodzice mogą cieszyć się dzieckiem, a ono samo jest szczęśliwe. • Z drugiej strony, zawsze trzeba mówić prawdę. Nie wolno mówić rodzicom, że wszystko jest dobrze, skoro podejrzewamy u ich dziecka zaburzenie. Jeżeli nie ma jeszcze ostatecznego rozpoznania, należy im zwrócić uwagę, że rozwój dziecka powinien być obserwowany i wymaga ono konsultacji specjalistycznych. • Trzeba dokładnie poinstruować rodziców, jak mają postępować z dzieckiem po wyjściu ze szpitala. Bardzo ważne są konkretne informacje o wskazanych poradach specjalistycznych, a także informacje praktyczne: adresy, telefony poradni, które ułatwiają rodzicom poruszanie się w gąszczu służby zdrowia. • Należy również podać informacje o stowarzyszeniach rodziców dzieci z podobnymi problemami zdrowotnymi (telefony kontaktowe, e-mail, adresy stron internetowych, adresy miejsc spotkań) i o odpowiedniej literaturze. Warto zachęcać do spotkań z rodzicami dzieci z podobnymi problemami zdrowotnymi, bo mają one nieocenioną wartość zarówno psychologiczną, jak i merytoryczną. Pamiętajmy, że właśnie rodzice dziecka z niepełnosprawnością niejednokrotnie są najlepszymi terapeutami dla swoich dzieci. • Otrzymanie niepomyślnych informacji o zdrowiu nowo narodzonego dziecka wywołuje u rodziców bardzo silne emocje. Niektórzy nie potrafią pogodzić się z diagnozą i podważają ją w nadziei, że jest błędna. Inni zadają wiele pytań, na przykład o szkołę czy o samodzielność w życiu dorosłym, na które czasem niełatwo odpowiedzieć. W rozmowie z nimi należy więc wykazać się delikatnością, empatią i taktem, a na pytania, nawet najtrudniejsze, odpowiadać prosto i konkretnie. • Trzeba umożliwić rodzicom, aby po rozmowie mogli zostać z dzieckiem sami, jeżeli tego pragną. • Rodzice mają prawo nie radzić sobie ze stresem i lękiem, dlatego dobrze jest, żeby spotkali się z psychologiem. Sama ze swoim problemem nie powinna pozostawać zwłaszcza matka, chyba że tego od nas oczekuje lub żąda. [7,8] 20
  • 21. Piśmiennictwo 1. Alasdair G., Hunter W. Down Syndrome [w:] Management of Genetic Syndromes; Red. Cassidy S. B., Allanson J. E. Management of Genetic Syndromes, Wyd.III, New Jersey, Wiley-Blackwell, 2010. 2. Hennekam R. C. M., Krantz I. D., Allanson J. E. Gorlin’s syndromes of head and neck. Wyd.V. Oksford, 2010. 3. Kaczan T., Śmigiel R. (red). Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju u dzieci z chorobami genetycznymi. Kraków, Wyd. Impuls, 2012. 4. Korniszewski L. Dziecko z zespołem wad wrodzonych, diagnostyka dysmorfologiczna. Warszawa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005. 5. Lejeune C. Życie jest szczęściem. Jerome Lejeune – mój ojciec. Kraków, Wyd. eSPe, 2005. 6. OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man, www.ncbi.nlm.nih.gov 7. Pietrzyk J. J. Rola pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad dzieckiem przewlekle chorym – zespół Downa [w:] Wspomaganie rozwoju dzieci z zespołem Downa – teoria i praktyka. Red. B.B. Kaczmarek, Kraków, Wyd. Impuls, 2008. 8. Suchcicki A. (red.) Po pierwsze nie ranić. Zasady przekazywania niepomyślnych diagnoz. Warszawa, Wyd. „Bardziej Kochani”, 2009. 9. Śmigiel R., Szczałuba K., Krajewska-Walasek M. Dysmorfologia w praktyce pediatrycznej. Stand. Med. Pediatr. 2013; 2, s. 219-27.
  • 22. 22
  • 23. 23 Elementy porady genetycznej oferowanej rodzinom dzieci z zespołem Downa Alina T. Midro Od czasu wykrycia genetycznego uwarunkowania wyglądu, rozwoju i form zachowania człowieka możliwa jest diagnostyka przyczyn zaburzeń funkcjonowania organizmu wywołanych zmianami w zapisie i funkcjonowaniu materiału genetycznego. Genetykę powszechnie definiuje się jako naukę o genach. Na pytanie, co to są geny i gdzie się znajdują, zwykle odpowiadam, że w milionach naszych komórek, które charakteryzuje obecność jądra komórkowego i mitochondriów, i właśnie w nich znajdują się skręcone nici kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Geny są utworzone z poszczególnych nukleotydowych odcinków DNA, które zawierają ważne informacje: jak ma funkcjonować nasz organizm, jak się rozwijać od poczęcia do późnej starości i jak przekazać cały potencjał biologiczny następnym pokoleniom. Dwie skręcone nici DNA tworzą tak zwaną podwójną helisę (określaną także nieprawidłowym terminem podwójnej spirali), będącą nośnikiem dziedziczonych informacji o naszym organizmie, czyli genów, których zbiór nazywamy genomem. Każde dziecko jest wyposażone w cechy odziedziczone po przodkach (rodzicach, dziadkach i innych), a pojawienie się w komórkach jego organizmu dodatkowego lub zmienionego materiału genetycznego powoduje ich modyfikację. Jak więc widać, narodziny dziecka z zespołem odmiennych cech wywołanych zmienionym wyposażeniem genetycznym (np. z zespołem Downa) to naturalne zjawisko biologiczne. Do poradni genetycznej zgłaszają się najczęściej rodzice z dziećmi odmiennymi ze względu na wygląd (zespoły cech dysmorficznych), wady wrodzone albo inny profil rozwojowy (niepełnosprawność umysłowa, zachowania autystyczne, brak mowy czynnej). Przychodzą również bezdzietni małżonkowie ciężko doświadczeni śmiercią swoich dzieci z wadami rozwojowymi czy też poronieniami samoistnymi,
  • 24. porodami niewczesnymi albo ciążami obumarłymi, oraz pary, które dowiedziały się o wykryciu zmian genetycznych płodu w wyniku badań prenatalnych. Wszyscy mają nadzieję, że postęp, jaki dokonał się w naukach biologicznych dzięki poznaniu ludzkiego genomu i genetycznych podstaw zachowania, ułatwi diagnozę i terapię zaburzeń, które stwierdzono u nich bądź u ich dzieci. Podstawowym zadaniem specjalisty w poradni genetycznej jest postawienie klinicznego rozpoznania i - jeśli to możliwe – zweryfikowanie go przy użyciu dostępnych testów. Następnie, po przeprowadzeniu wywiadu dotyczącego stanu zdrowia całej rodziny i dokonaniu analizy rodowodowej, lekarz określa ryzyko wystąpienia schorzeń genetycznych i tłumaczy, na czym one polegają. W przypadku schorzeń genetycznych wiążących się z niepełnosprawnością intelektualną wyjaśnia rodzicom, jak powinni postępować, aby ich dziecko osiągnęło sukces na miarę swoich możliwości, i proponuje odpowiednie interdyscyplinarne konsultacje medyczne. Dzięki tym informacjom rodzice mogą wspomagać i stymulować rozwój dziecka oraz wybrać najlepsze dla niego metody terapii. Porad udziela się także osobom, które chciałyby się dowiedzieć, czy są objęte zwiększonym ryzykiem wystąpienia albo przekazania potomstwu schorzenia o podłożu genetycznym. Oszacowanie prawdopodobieństwa pojawienia się albo powtórzenia zaburzenia genetycznego w rodzinie może być pomocne w wyborze postaw prokreacyjnych i podjęciu decyzji o przeprowadzeniu badań prenatalnych. Lekarz powinien przekazywać informacje w sposób niedyrektywny, czyli tak, aby osoby, które są objęte tym procesem, miały możność samodzielnego podejmowania ważnych życiowo decyzji. [1] Po uzyskaniu informacji o diagnozie zespołu genetycznego u potomstwa rodzice potrzebują wsparcia psychologicznego. Ważne jest przywrócenie im zaufania do siebie, rzutującego na ich właściwą postawę wobec dziecka. Z mojego doświadczenia wynika, że omówienie istoty schorzenia genetycznego rozpoznanego u dziecka oraz możliwości postępowania diagnostycznego i terapeutycznego powinno być prowadzone w drugim etapie, dopiero po udzieleniu rodzicom pomocy w zaakceptowaniu zmian, które nastąpią w życiu ich rodziny na skutek pojawienia się dziecka wymagającego szczególnej opieki i troski. [2] Musimy mieć świadomość, że rodzice często zgłaszają się do poradni w okresie tzw. żałoby wywołanej frustracją w związku z diagnozą o niepełnosprawności dziecka, a ono nie może czekać, aż osoby z jego najbliższego otoczenia i tworzące wspólnotę regionalną lub państwową będą gotowe do niesienia pomocy jemu samemu i całej 24
  • 25. rodzinie! Rodzice bardzo potrzebują wsparcia w sprawowaniu opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością. [3,4] Czym jest zespół Downa? W 1866 roku angielski lekarz John Langdon Down opisał grupę dziewięciu pensjonariuszy zakładu dla umysłowo chorych wyróżniających się wyglądem i zachowaniem. Zauważył ich wzajemne podobieństwo, mimo że nie były to osoby spokrewnione. [5] Od nazwiska Downa, który opisał zaobserwowane cechy łączące tych ludzi, ich współwystępowanie nazwano zespołem Downa. Słowo zespół (syndrom) pochodzi od greckiego syndromos – współbieżność, współwystępowanie. W 1959 roku, dzięki badaniom francuskich lekarzy Jerome’a Lejeune’a, Marthy Gautier i Raymonda Turpina, dowiedzieliśmy się, że przyczyną podobieństwa u niespokrewnionych osób z cechami opisanymi przez Downa jest obecność dodatkowego chromosomu 21. [6] Potwierdziły to niebawem badania angielskie i włoskie. [7, 8] Od tego czasu zespół Downa definiuje się jako współwystępowanie (grupę) objawów klinicznych oraz cech morfologicznych i behawioralnych w fenotypie na skutek jego modyfikacji wywołanej obecnością dodatkowej informacji genetycznej zawartej w chromosomie 21. Fenotyp określa się zwykle jako zespół cech morfologicznych, anatomicznych, fizjologicznych i biochemicznych organizmu kształtowany w trakcie jego rozwoju osobniczego, czyli ontogenezy. Osoby z modyfikacją fenotypu spowodowaną zmianą genotypu w zakresie funkcji genów chromosomu 21 należą do tzw. mniejszości genetycznej populacji ludzkiej. Odmienność genetyczną tworzą całe układy powiązań poszczególnych genów, których działanie jest indukowane przez różne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Zespół oznacza obecność grupy cech, które w swoisty sposób modyfikują wygląd, zachowanie i rozwój dziecka, istnieje więc konieczność interdyscyplinarnej współpracy w zakresie opieki medycznej i psychologiczno-pedagogicznej nad osobami ze zmodyfikowanym fenotypem, oczywiście po wyjaśnieniu przyczyny takiej modyfikacji przez genetyków klinicznych. Testy genetyczne i badania cytogenetyczne weryfikujące rozpoznanie kliniczne przeprowadzają w naszym kraju diagności laboratoryjni ze specjalizacją z laboratoryjnej genetyki medycznej. Przebieg rozwoju dziecka, rodzaje wad, które mogą wystąpić, umiejętności poznawcze i sposób radzenia sobie w życiu zależą nie tylko od samego rozpoznania trisomii 21 i są różne u poszczególnych osób. [9] 25
  • 26. Jak naprawiać geny? Ponieważ zespół Downa to schorzenie genetyczne wywołane ingerencją genów z dodatkowego chromosomu 21, która skutkuje zmianami molekularnymi mechanizmów funkcjonowania na poziomie komórkowym, poszukuje się sposobów poznawania tych mechanizmów, aby je potem naprawiać, czyli „leczyć”. Powstaje więc pytanie: Czy można naprawiać geny? Geny są fragmentami genomu, który (jeśli to nie mozaika) jest taki sam w każdej komórce. Tyle że genom jest w różny sposób odczytywany w poszczególnych tkankach i różnych okresach rozwoju, w zależności od potrzeb. Współczesne techniki genetyczne pozwalają odczytać tzw. transkryptom, czyli zestaw cząsteczek mRNA (transkryptów) obecnych w określonym momencie w komórce, grupie komórek lub w organizmie. Dzięki temu wiadomo, które geny są odczytywane w procesie transkrypcji (przepisywania z DNA na mRNA), czyli ulegają ekspresji, a które „śpią”. Ostateczny cel odczytu informacji genetycznej to między innymi białka, których produkcja jest różna w poszczególnych komórkach. Kolejne ważne pytania to: • Czy możemy zadziałać poprzez ten produkt, aby poprawić zaburzenia wywołane nieprawidłowym zarządzaniem jego powstawania? • Produkty których genów powinniśmy brać pod uwagę? • Jak ustalić, nadmiar których genów z chromosomu 21 jest odpowiedzialny za modyfikacje fenotypu w zespole Downa? Do odpowiedzi na ostatnie pytanie pomocne okazały się badania korelacji fenotypowo-kariotypowej w przypadku rzadkich zmian chromosomowych strukturalnych chromosomu 21 występujących u osób z zespołem Downa [10] oraz badania prowadzone na modelach zwierzęcych i liniach komórkowych tkanek in vitro. [11,12] W ich wyniku został wyodrębniony tzw. region krytyczny zespołu Downa (nazywany też HCA21, Human Chromosome Aberration) [21], zlokalizowany głównie w drugim podprążku drugiego prążka drugiego regionu długich ramion chromosomu 21 (tj. 21q22.2). Uważa się, że przyczyną zmian fenotypowych zespołu Downa jest nadekspresja położonych tam wybranych genów. Są to: • gen SOD1 kodujący dysmutazę nadtlenkową, który powoduje przedwczesne starzenie się i zaburzenia immunologiczne poprzez wpływ na reakcje oksydoredukcyjne; 26
  • 27. • geny SLC19A1 i FTCD, transportujące kwas foliowy i odpowiedzialne za jego 27 metabolizm; • gen β syntetazy cystationiny CBS, związany z metabolizmem homocysteiny; • gen DYRK1A odpowiedzialny za produkcję kinazy seroninowo-treoninowej zaangażowanej w wielu szlakach sygnałowych, w tym w działających we wczesnym okresie rozwoju mózgu i determinujących funkcje poznawcze; • gen kolagenu VI, którego nadekspresja może powodować wady serca; • gen onkogenny ETS2 odpowiedzialny za nieprawidłowości układu kostnego; • gen CAF1A wpływający na syntezę DNA i budowę chromatyny; • gen CRY, czyli krystaliny związanej z rozwojem narządu wzroku; • gen GART związany z naprawą DNA; • gen IFNAR związany z przemianą interferonu i przez to wpływający na odporność organizmu; • gen RCAN1 (DSCR1) odpowiedzialny za cechy morfologiczne twarzy i wady serca. [13] Poznanie genów regionu krytycznego i ich produktów wykazujących alleliczną nadekspresję dowiodło, że zespół Downa jest przykładem schorzenia wielogenowego o zmiennej ekspresji cech. Rodzi to kolejne pytanie: Jak zmniejszyć nadekspresję działania genów regionu krytycznego, aby naprawić skutki ich działania? Innymi słowy: Jak inaktywować białko produkowane w nadmiarze przez dodatkowy gen lub geny? Okazuje się, że to możliwe. Przykładem jest ograniczenie nadmiaru produktu działania genu DYRK1A poprzez zastosowanie polifenoli zielonej herbaty, które poprawiają funkcje poznawcze na modelu myszy. [14] Obecnie są dostępne kolejne inhibitory DYRK1A, stosowane do leczenia schorzeń neurodegeneracyjnych u ludzi, w tym u osób z zespołem Downa, zwłaszcza zagrożonych wystąpieniem choroby Alzheimera. [15,16] W przypadku genów SOD1, GART, SLC19A1, FTCD i CBS, których nadekspresja powoduje zaburzenia metaboliczne, leczenie niedoczynności tarczycy preparatem Lecovorin (kwas folinowy), zmniejszającym nadekspresję tych genów, poprawiło funkcje poznawcze osób z zespołem Downa. [17] Zrozumienie konsekwencji fenotypowych braku równowagi działania genów występujących w nadmiarze znacznie wzrosło wraz z rozwojem nowych technik badawczych stosowanych w genetyce molekularnej, takich jak sekwencjonowanie
  • 28. genomu, porównawcza analiza genomowa czy badania prowadzone na modelach zwierzęcych. Dzięki nim poznajemy szlaki sygnałowe produktów genowych regionu HCA21 zaangażowane w funkcje ośrodkowego układu nerwowego. A dzięki nowoczesnym technikom obrazowania mózgu i metod diagnostycznych pozwalających na identyfikację biomarkerów neurofizjologicznych możemy dokładnie ocenić zmiany funkcjonowania tego układu. Gwarantuje to rozwój neurobiologii i neurogenomiki otwierający możliwości już celowanej terapii molekularnej. [18] Możliwość odczytu informacji genetycznej reguluje swoiste oprogramowanie nazywane epigenomem. DNA nie działa bowiem w próżni. Jest poddawane działaniom czynników regulatorowych. Ich dostęp do spirali DNA ma swoje uwarunkowania. DNA, przemyślnie upakowany i nawinięty na koraliki białkowe (dyski histonowe), współtworzy tzw. chromatynę. Dostęp do zapisu informacji genetycznej jest chroniony w chromatynie poprzez zmiany kondensacji wchodzących w jej skład białek, przez biochemiczne znakowania poszczególnych elementów chromatyny. Jest to epigenetyczny element regulacji. To swoiste oprogramowanie działania genów nazywa się drugim kodem genetycznym, przyjmując, że zapis DNA, jego przepisywanie i tłumaczenie na język białka według określonych reguł nazwiemy pierwszym kodem genetycznym. Może więc znajdziemy sposób, by przyblokować odczyt dodatkowych genów? Okazuje się, że w chromosomie 21 nie brakuje genów, których produkty mogą wpływać na regulację dostępu do odczytu genów z innych chromosomów. Niedawno Letourneau i współpracownicy [19] ocenili transkryptomy fibroblastów w okresie płodowym, które pochodziły od pary bliźniąt monozygotycznych różniących się występowaniem trisomii 21. Okazało się, że ich transkryptomy różnią się i wykazują zróżnicowaną ekspresję genów położonych na wielu różnych chromosomach. Wykazano, że dochodzi do modyfikacji środowiska chromatyny, spowodowanej zmianą profilu ekspresji jednego z jej regulatorów, jakim jest H3K4me3. Potwierdzają to badania na myszach. Można więc przypuszczać, że dodatkowe geny regionu krytycznego (trisomicznego) chromosomu 21, np. HMGN1 i CHAF1B, odpowiadają za zaburzenia znakowania genomu i deregulację epigenetyczną wielu genów. Takie zmiany są obecne już w okresie preimplantacyjnym rozwoju zarodkowego. Aby je uchwycić i potem zastosować próby ich korekcji za pomocą mechanizmów molekularnych, konieczne jest prowadzenie dalszych badań kliniczno-genetycznych 28
  • 29. korelacji i oceny różnic transkryptomów na dużych grupach osób z zespołem Downa z podobnymi objawami. Fascynujące postępy genetyki, prowadzące do praktycznego wykorzystania jej tajemnic, to tylko jedna z możliwości zastosowania tej nauki i jej owoców w celu niwelowania przykrych konsekwencji wywołanych złożonymi zaburzeniami molekularnymi w funkcjonowaniu organizmu. Natura eksperymentuje na człowieku poprzez samoistne modyfikacje informacji genetycznej. Poznawanie skutków tych zmian pozwala podjąć kroki w kierunku osłabiania lub naprawy, a postęp dzisiejszej wiedzy wskazuje, że jest to możliwe. Co to są chromosomy i jak się je ocenia? Pod mikroskopem świetlnym nie widać nici DNA, tylko zawierające ją chromosomy, widoczne w stadium podziału komórki, zwanym metafazą. W tym stadium DNA nie jest jeszcze odczytywany ani wykorzystywany do potrzeb funkcjonowania organizmu. On spokojnie sobie śpi w porządnie spakowanej chromatynie, czyli w chromosomach. Przesypia również całą fazę przechodzenia chromosomów do komórek potomnych i budzi się, dopiero gdy chromosomy zatrzymają się na przeciwległych biegunach komórki. Wtedy chromosomy przetwarzają się w rozluźnioną już chromatynę, która, jakby otwierając zamki, udostępnia czynnikom regulatorowym drogę do danego genu i pobudza do działania wybrane przez nie fragmenty DNA, aby ulegały ekspresji, czyli pozwoliły się przepisać na RNA. W każdej komórce człowieka są zazwyczaj 23 pary chromosomów. Zabarwione chromosomy oglądane pod mikroskopem przypominają kształtem obłe kiełbaski zawieszone na nitce, czy może raczej robaczki na wędce rybaka. Każdy z nich zawiera dwa ramiona: górne (krótkie) i dolne (długie). Są one przedzielone centromerem, czyli swoistą zawieszką, do której w odpowiednim momencie podłącza się białkowa, kurcząca się nitka wrzecionka kariokinetycznego. Niciane wrzecionko jest tworzone w celu przeciągania chromosomów z centrum do przeciwległych biegunów komórki, tak aby przedstawiciel każdej pary homologicznej znalazł się w innej komórce potomnej. Tuż przed swoją podróżą chromosomy pociągane nitką wrzecionka do przeciwległych biegunów komórki znajdują się w jej płaszczyźnie równikowej. To stadium nazywamy metafazą. Przejście dwóch chromosomów homologicznych do jednego bieguna komórki, czyli nierozdzielenie, skutkuje powstawaniem aberracji liczbowych chromosomów. Jeśli dotyczy to pary 21., powstaje potem trisomia 21 powodująca ukształtowanie się cech fenotypu zespołu Downa. 29
  • 30. Aby określić kariotyp, należy pobrać od badanego krew obwodową (ok. 0,5 - 1cm3), którą następnie poddaje się swoistemu działaniu fitohemaglutyniny, czynnika pobudzającego podziały komórkowe limfocytów. Limfocyty hoduje się w naczyniach z odpowiednią pożywką zawierającą aminokwasy, witaminy, surowicę cielęcą, czynniki wzrostu itp. Naczynia umieszcza się w inkubatorze (cieplarce) w temperaturze odpowiadającej temperaturze ludzkiego ciała. Pozostają tam zwykle 2-3 dni i przechodzą 2-3 cykle podziałowe. Aby ocenić chromosomy pod mikroskopem, zatrzymuje się cykl komórkowy w stadium metafazy. Dokonuje się tego, wprowadzając do hodowli komórkowej kolchicynę, która przecina nitki wrzecionka i tym samym ruch chromosomów zostaje zatrzymany. Komórki preparuje się w odpowiedni sposób, osad nakrapla się na szkiełko i poddaje działaniu trypsyny, a następnie barwi się specjalnymi metodami. Wyprążkowane w poprzeczne paski chromosomy ogląda się na szkiełku pod mikroskopem. Za pomocą programów komputerowych możemy je ustawić według obowiązujących norm: wielkości, kształtu i wzoru poprzecznych prążków (czyli określać kariotyp wg ustalonego międzynarodowego wzoru) i następnie sprawdzić, czy liczba chromosomów wynosi 46 i czy pary chromosomów homologicznych mają jednakowy wzór (tzn. czy oba chromosomy z danej pary są jednakowe pod względem wielkości, ramion krótkich i długich, kształtu i położenia centromeru). Każdy chromosom ma numer nadany przez Międzynarodową Komisję ds. Nomenklatury Cytogenetycznej (ISCN) oraz swoją charakterystykę. Zapis kariotypu, czyli rozpoznanie cytogenetyczne, jest zrozumiały dla wszystkich cytogenetyków na świecie. Podaje się w nim liczbę chromosomów charakteryzujących wszystkie komórki, rodzaj chromosomów płciowych i ewentualnie stwierdzone zmiany. Zapis 46,XX oznacza kariotyp dziewczynki, a 46,XY - chłopca. [9,21] Dlaczego po rozpoznaniu zespołu Downa wykonuje się badanie chromosomów? Badanie chromosomów wykonuje się, aby potwierdzić kliniczne rozpoznanie zespołu Downa oraz stwierdzić, która forma zmian kariotypu jest jego powodem. Konieczność potwierdzenia rozpoznania klinicznego wynika z dużej różnorodności klinicznej zmian, ale pozwala także uniknąć błędu, zwłaszcza na początku drogi rozwojowej dziecka. Zdarza się, że cechy modyfikujące bądź charakteryzujące wygląd danej osoby należą do tzw. spektrum grupy cech zespołu Downa, a występują u osób bez zmian liczby genów z chromosomu 21. Takie cechy obserwowane są w populacjach, gdzie mieszkają Mongołowie, Tatarzy czy inni przedstawiciele rasy 30
  • 31. żółtej. Szczególnie ostrożnym trzeba być w przypadku rozpoznania ograniczonego do oceny wyglądu, czyli określenia fenotypu morfologicznego zespołu Downa. Wiele wspólnych cech fenotypowych może należeć do innych zespołów genetycznych, więc badanie chromosomów jest pomocne przy stawianiu rozpoznania lub różnicowania. Prawidłowe rozpoznanie kliniczne to warunek udzielenia właściwej porady genetycznej. Badając kariotyp dzieci z zespołem Downa, najczęściej stwierdzamy obecność dodatkowego chromosomu maleńkiej pary nr 21 (47,XX,+21 lub 47,XY,+21), rzadziej formę mozaikową, w której linii komórkowej z dodatkowym chromosomem 21 towarzyszy linia prawidłowa (np. 47,XX,+21 lub 46,XX). [22,10] Istnieją też rzadkie formy translokacyjne, w których dodatkowy materiał ramion długich chromosomu 21 jest przyłączony do innego chromosomu wskutek fuzji centrycznej, np. do chromosomu 14: 46,XY,der(14;21)(q10;q10),+2. W wyniku tej translokacji (zwanej translokacją Robertsona) materiał chromosomu 21 zostaje przemieszczony do jednego z chromosomów akrocentrycznych 13, 14 15, 21, 22. Czasem można zaobserwować translokację chromosomową wzajemną prowadzącą do trisomii regionu krytycznego 21q22 w wyniku wymiany segmentów chromosomowych w każdej z 23 par chromosomów. [9,22] W piśmiennictwie są opisy jeszcze innych przegrupowań materiału chromosomowego w zespole Downa, tj. chromosomy pierścieniowe z całą swoją ewolucyjnością i podwojeniem materiału genetycznego, duplikacje ramion długich 21q, jako izochromosomy bądź duplikacje poszczególnych segmentów chromosomowych, inwersje lub insercje. Zmiany cytogenetyczne każdego typu mogą występować w linii czystej lub mozaikach. Mogą być aberracjami sporadycznymi albo występującymi rodzinnie. Nie ma żartów z translokacją – formy rodzinne Translokacje chromosomowe mogą powstawać tylko u dziecka, gdy dodatkowy chromosom 21 połączy się z jeszcze innym chromosomem, albo też być wynikiem odziedziczenia połączonego chromosomu po jednym z rodziców, który jest nosicielem translokacji chromosomowej zrównoważonej. W tym drugim przypadku rodzina wymaga odrębnej porady genetycznej. Warto podkreślić, że tylko nieliczni rodzice są nosicielami zmian chromosomowych wskazujących na zwiększone prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa. Na nosicielstwo mogą wskazywać poronienia samoistne występujące w rodzinie, niepłodność niektórych krewnych, a także urodzenie dzieci z zespołem Downa u dalszych krewnych. 31
  • 32. Urodzenie dziecka z zespołem Downa częściej dotyczy matek starszych, ponieważ u młodszych kobiet częściej dochodzi do poronienia samoistnego płodu z trisomią 21 wskutek naturalnej selekcji biologicznej w okresie prenatalnym. W praktyce poradnictwa genetycznego prowadzi się analizę rodowodową, wykonując rysunek drzewa genealogicznego. Dlatego przed udaniem się po poradę warto sobie przypomnieć ważne informacje o rodzicach i ich rodzeństwie oraz o dziadkach (jakie mieli problemy zdrowotne, czy zdarzały się poronienia samoistne, ciąże obumarłe lub niepłodność). Takie informacje dotyczące co najmniej trzech pokoleń są potrzebne do ustalenia indywidualnego prawdopodobieństwa powtórzenia się zaburzenia genetycznego u potomstwa. [9,23] Analiza rodowodowa i badanie lekarskie oceny fenotypu innych członków rodziny rodzi potrzebę udzielenia także im pełnej porady genetycznej. Badani z rodzinną formą aberracji chromosomowej powinni poinformować krewnych o możliwym podwyższonym prawdopodobieństwie wystąpienia zaburzeń. Zdarza się jednak, że nie chcą tego zrobić, a w naszym kraju nie ma odpowiednich uregulowań prawnych obligujących badanego do przekazania krewnym informacji o rodzinnej predyspozycji genetycznej, nawet w sytuacji istotnego zagrożenia zdrowia. Dzięki dobrej współpracy rodzin z nosicielstwem translokacji Robertsona oraz ośrodków genetycznych w kraju udało się określić prawdopodobieństwo powtórzenia urodzeń dzieci z zespołem Downa, a także wyjaśnić przyczynę poronień samoistnych w tych rodzinach i przyczynę niepłodności niektórych mężczyzn nosicieli. Wykazaliśmy, że prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa zależy między innymi od tego, który chromosom połączył się z chromosomem 21, oraz od tego, czy zmieniony chromosom został odziedziczony po ojcu czy po matce. Najczęściej dochodzi do połączeń chromosomu 21 z chromosomem 14 i wtedy prawdopodobieństwo wynosi ok. 5% dla nosicielstwa matczynego i ok. 3% dla nosiciela ojcowskiego. Dla innych translokacji wynosi: dla der(13;21) – ok. 7% dla dziedziczenia po matce i 0-4,4% dla dziedziczenia po ojcu; dla der(15;21) – po ok. 3% dla dziedziczenia po matce i po ojcu; dla der(21;22) - po ok. 10% dla dziedziczenia po matce i po ojcu. [9,22,23,24] Wiele obaw niesie wykrycie translokacji angażującej dwa chromosomy 21 – der(21;21). Najczęściej jest to forma występująca de novo, ale znane są też postacie występowania rodzinnego der(21;21), a wówczas prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa, niezależnie od tego, czy nosicielem tej translokacji jest 32
  • 33. matka czy ojciec, wynosi blisko 100%, co oznacza, że niemal każde dziecko urodzone w tej rodzinie będzie miało zespół Downa. W nielicznych przypadkach podczas rozwoju mogą następować zmiany naprawcze i dlatego nie każde poczęcie zakończy się urodzeniem dziecka z zespołem Downa na skutek niezrównoważenia kariotypu. Nosicielstwo translokacji chromosomowych wzajemnych („nierobertsonowskich”) z zaangażowaniem chromosomu 21 jest czynnikiem indywidualnego ryzyka wystąpienia wad rozwojowych u potomstwa i dlatego wymaga indywidualnych obliczeń prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi, ryzyka poronień samoistnych czy ciąż obumarłych, których dokonuje się na podstawie analizy rodowodowej. Dokładność tych szacunków zależy między innymi od liczby osób spokrewnionych poddających się badaniu kariotypu i udzielających potrzebnych danych o stanie zdrowia swoim i swego potomstwa. [25,26] Inną formą zmian genetycznych predysponujących do rodzinnego występowania z Downa u potomstwa jest mikroduplikacja tzw. regionu krytycznego, tj. dup(21) (q22.2). Opisywano dziedziczenie tej zmiany od matki przez córkę, co oznacza 50% prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego zespołu Downa w takich rodzinach. [27] Ta forma predyspozycji występuje niezwykle rzadko. Ryzyko wystąpienia aneuploidii, w tym trisomii chromosomu 21, jest wyższe także u nosicieli mutacji genu SYCP3 z uwagi na zwiększoną predyspozycję do nierozdzielania się chromosomów mejotycznych wywołanych mutacją tego genu. [28] Podaje się również, że wśród nosicieli translokacji robertsonowskiej der(13;14) w wyniku tzw. efektu interchromosomowego może częściej dochodzić do nierozdzielenia się różnych chromosomów, w tym pary 21. [29] Diagnoza fenotypowa i przyjęcie wstępnego rozpoznania Diagnoza fenotypowa schorzeń genetycznych polega na postawieniu rozpoznania zmiany genetycznej na podstawie kryteriów klinicznych, morfologicznych i behawioralnych. Identyfikacja odmienności rysów twarzy wydaje się szczególnie ważna w postawieniu diagnozy modyfikacji fenotypowej jako istotnej składowej wielu zespołów cech uwarunkowanych genetycznie. W piśmiennictwie angielskim przyjęło się określenie facial gestalt (od niemieckiego słowa Gestalt – postać, kształt, forma). Cechy morfologiczne fenotypu zazwyczaj nie mają żadnych poważnych następstw zdrowotnych, są jednak ważnym elementem diagnozy klinicznej, dlatego jako dokumentację ich istnienia oraz w celu dalszej weryfikacji prawidłowości ich 33
  • 34. oceny podczas badania w poradni genetycznej wykonuje się zdjęcia twarzy i innych części ciała. [1,30] Cechy zewnętrzne widoczne na twarzy osób z zespołem Downa to przede wszystkim: skośnie w górę ustawione szpary powiekowe, szeroko rozstawione gałki oczne, zmarszczka nakątna (czyli dodatkowa fałda w kącikach wewnętrznych oka), gwiaździście, regularnie ułożone jasne plamki na tęczówce, krótki grzbiet nosa, nisko położone, małe, hipoplastyczne małżowiny uszu, progenia (wrodzona wada kostna zgryzu) i duży, często wysunięty język. Oglądając kończyny, można zauważyć krótkie dłonie i stopy, poprzeczny przebieg linii głównej na dłoniach, duży odstęp między paluchem i drugim palcem stóp oraz obecność tak zwanej bruzdy sandałowej na podeszwach. Tych cech jest znacznie więcej, ale wskazówka dla lekarza, aby wykonać badanie kariotypu, to obecność co najmniej dziesięciu. Pojedyncze bywają obserwowane także u osób bez dodatkowego chromosomu 21 i nie są niczym szczególnym. Badania częściowych aneuploidii chromosomu 21 za pomocą technik mikromacierzy komórkowych wykazały istnienie aż 25 różnych fenotypów cech zespołu Downa, wskazując tym samym na jego złożoność i różnorodność. [32] Wady rozwojowe to kliniczny element diagnozy fenotypowej. Ich obecność oznacza potrzebę interdyscyplinarnej współpracy wielu specjalistów. Z medycznego punktu widzenia istotne jest wczesne rozpoznanie wady serca, niedoczynności tarczycy, choroby Hirschsprunga i białaczki, wady układu kostnego (zwłaszcza niedomogi szczytowo-obrotowej kręgosłupa szyjnego), zaburzeń zgryzu oraz rozszczepu palców dłoni lub stóp. Bardzo ważne również jest przeciwdziałanie skutkom hipotonii mięśniowej, obejmującym przede wszystkim zaburzenia rozwoju mowy, co utrudnia nabywanie zdolności poznawczych. Fenotyp zachowania i prognoza możliwości rozwoju Do udzielenia prognozy o możliwościach rozwojowych dziecka z zespołem Downa niezbędna jest wiedza na temat fenotypu zachowania i jego ocena w trakcie rozwoju (np. ocena rozwoju psychoruchowego, rozwoju mowy itd.). Wiadomo, że mocną stroną osób z zespołem Downa jest zazwyczaj inteligencja osobowa i konkretna, a najsłabszą – myślenie abstrakcyjne, matematyczne i logiczne. Ciekawą metodę oceny fenotypu zachowania z wykorzystaniem elementów pedagogiki Montessori opracowały genetyk kliniczny prof. Sabine Stengel-Rutkowski oraz terapeutka montessoriańska Lore Anderlik z Kinderzentrum w Monachium. Skupia się ona na ocenie możliwości rozwojowych i poznawczych dziecka i w konsekwencji 34
  • 35. umożliwia rozpoznanie jego realnych potrzeb, których zaspokajanie poprzez interwencje środowiskowe może zapobiegać negatywnym skutkom krzywdzącego odbioru społecznego obecności zaburzeń genetycznych. Stosowanie podczas sesji dwóch podstawowych zasad pedagogiki montessoriańskiej pozwala na ujawnienie się jego spontanicznych zachowań i ograniczenie do minimum interakcji terapeuta – dziecko oraz innych wpływów środowiskowych. Pierwsza zasada – „Pomóż mi to zrobić samemu” – oznacza, że należy tylko wspomagać dzieci w samodzielnym wykonywaniu podjętych przez nie czynności, będących wyrazem ich naturalnych wewnętrznych potrzeb rozwojowych. Zgodnie z drugą zasadą – „Patrz na dziecko” – terapeuta obserwuje przebieg bieżącego zadania (zabawy), a jednocześnie włącza się do dialogu z dzieckiem. Oceny fenotypu zachowania dokonuje się na podstawie szczegółowej analizy tych obserwacji oraz zapisu filmowego terapii zajęciowej. Opisana metoda jest godna polecenia, gdyż pozytywne i jednocześnie indywidualne podejście do dziecka umożliwia optymalne wspomaganie jego rozwoju. Zespół Downa należy traktować jako odmianę normalności, którą akceptujemy razem z jej słabymi stronami. Wszak każdy z nas ma rozmaite wady, dlaczego więc za „nienormalne” mielibyśmy uważać akurat te będące skutkiem zaburzeń genetycznych? U większości dzieci z zespołem Downa obserwuje się hipotonię mięśniową, która wpływa na ich wolniejsze tempo rozwoju ruchowego. Konsekwencją są mniejsze szanse poznawania środowiska, ale ograniczona ruchliwość wcale nie oznacza, że dziecko nie ma potrzeby rozwoju poznawczego. Jest ciekawe świata tak jak wszystkie inne dzieci, tyle że reakcja „Nie mogę się ruszyć, więc chociaż zabawka mi się podoba, w końcu przestanę się nią interesować” prowadzi do bierności i ograniczenia dopływu pożądanych bodźców. Wychodzenie naprzeciw realnym potrzebom dziecka pomaga znaleźć drogę rozwoju właściwą tylko dla niego. [1] Nawet gdy dziecko ma obniżone napięcie mięśniowe, jego zdolności poznawcze i mowa mogą się rozwijać, jeśli w odpowiednim czasie pomożemy mu, na przykład już w wieku 5-8 tygodni zapewnimy odpowiednią stabilizację główki, ułatwiając tym samym utrzymanie w polu widzenia widoku rąk, których manipulacje są ważnym elementem stymulacji rozwoju układu nerwowego. W podobny sposób powinny być pokonywane wszelkie ograniczenia wynikające z wad rozwojowych danego dziecka i innych współistniejących zaburzeń medycznych. Wspieranie rozwoju ma polegać na dostrzeżeniu w dziecku tego, co najlepsze, odkryciu jego potrzeb i rozwijaniu jego umiejętności. Innymi słowy, chodzi o pomoc w odnalezieniu własnej, indywidualnej drogi rozwoju. [33,34] 35
  • 36. Niepomyślna prognoza w zakresie możliwości poznawczych dziecka na skutek uwarunkowań genetycznych może spowodować silną reakcję psychologiczną rodziców, rzutującą potem na stopień jego akceptacji. Jeśli lekarz powie im, że dziecko będzie upośledzone, będą tak je traktować i wychowywać, że prognoza się spełni. Brak zaspokojenia pewnych potrzeb i stymulowania rozwoju doprowadzi je do wtórnego upośledzenia umysłowego, które rodzice i lekarze będą tłumaczyć wyłącznie zmianami genetycznymi. Prognoza genetyczna dotycząca rozwoju umysłowego osób z zespołem Downa brzmi zwykle: „upośledzenie umysłowe”, a w przypadku diagnostyki prenatalnej – „ciężkie uszkodzenie płodu”. Tymczasem życie pokazuje, że są wśród nich dzieci, które zdają maturę, są dzieci o wybitnych zdolnościach matematycznych czy językowych. Nie pasują do schematu, do stereotypowego obrazu osoby z zespołem Downa. Co sprawiło, że w społeczeństwie do dziś dominuje ten stereotyp? Może to, że nie umieliśmy wydobyć z naszych dzieci umiejętności, które mają pomimo zespołu Downa? Traktowaliśmy je jak odmieńców niepasujących do większości genetycznej z prawidłowym kariotypem. Skazywaliśmy na izolację, nie dostosowywaliśmy metod wychowawczych do specyfiki odmiennego rozwoju. Z góry założyliśmy, że potrzeby tych ludzi są zredukowane do funkcji biologicznych i fizjologicznych, i skazaliśmy ich na kolektywną egzystencję w instytucjach zamkniętych, zuniformizowanych i wystandaryzowanych. Odmówiliśmy im możliwości normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Dzisiaj uczymy się rozumieć oraz doceniać potrzeby i umiejętności osób z odmiennościami genetycznymi, a każda informacja o sukcesie osoby uznawanej za upośledzoną umysłowo ze względu na odmienność genetyczną powinna wracać do lekarza genetyka. Dzięki temu bardziej świadomie może formułować prognozy o możliwościach rozwojowych i przedstawiać kolejnym zmartwionym rodzicom opcje postępowania z ich nowo narodzonym dzieckiem. To, czego uczymy się dzisiaj, kreuje przyszłość. Współpraca między genetykami i ludźmi opiekującymi się na co dzień osobami z odmiennościami genetycznymi jest ogromnie ważna. Stowarzyszenia rodziców i opiekunów osób z zespołem Downa mogą w znacznej mierze przyczynić się do zmiany społecznego obrazu tych ludzi. Inny wcale nie oznacza gorszy. [37] 36
  • 37. Piśmiennictwo 1. Midro A.T. Poradnictwo genetyczne, roz. 24 s. 627-647 [w:] Podstawy genetyki. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Pod red. G. Drewy. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. 2. Midro A.T. Pierwsza informacja [w:] Istnieć, żyć i być kochanym. Możliwości wspomagania 37 rozwoju dzieci z zespołami genetycznymi. Wydawnictwo Impuls, Kraków 2011. 3. Midro A.T. Śmierć społeczna w praktyce genetyki klinicznej, s. 399-408 [w:] W drodze do brzegu życia. Praca zbiorowa pod red. E. Krajewskiej-Kułak, W. Nyklewicza, C. Łukaszuk. Białystok, t. III, 2007. 4. Midro A.T. Genetyka kliniczna w społecznym zwierciadle. „Światło i cienie” 2004, 3(45). 5. Down J.L. Observations on an ethnic classification of idiots. Lond Hosp Clin. Lect Rep 1866; 3, 259–26. 6. Lejeune J., Gauthier M., Turpin R. Etude des chromosomes somatiques de neuf enfants mongoliens. C R Hebd Seances Acad Sci. 1959, 248(11), 1721–1722. 7. Jacobs P.A., Baikie A.G., Court Brown W.M., Strong J.A. The somatic chromosomes in mongolism. “Lancet” 1959,1:71o. 8. Fraccaro M., Kaijser K., Lindsten J. i wsp. Chromosomal abnormalities in father and Mongol child. “Lancet” 1960,1:724–727. 9. Midro A.T. Zespół Downa. Przyczyny powstawania, diagnoza i elementy poradnictwa genetycznego [w:] Wspomaganie rozwoju dzieci z zespołem Downa - teoria i praktyka. Kaczmarek B. B. (red.), Oficyna Wydawnicza Impuls 2008, s. 21- 36. 10. Midro A.T. Schorzenia uwarunkowane genetycznie ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń genomowych, roz. X s. 464-482. Pediatria – co nowego? Pod red. E. Otto- Buczkowskiej. Wyd. II poprawione i uzupełnione. Cornetis sp. z o.o 2011. 11. Midro A.T. Dialog genów ze środowiskiem w rozwoju osób z zespołem Downa [w:] B.B. Kaczmarek Trudna dorosłość osób z zespołem Downa. Czy możemy wspomóc? Impuls, wyd. II, Kraków 2009. 12. Midro A.T. Dialog genów ze środowiskiem w z. Downa. „Pediatria Polska” 2008, 5(83), 503-506. 13. Megarbane A., Ravel A., Mircher C. i wsp. The 50th anniversary of the discovery of trisomy 21: The past, present, and future of research and treatment of Down syndrome. “Genetics In Medicine” 2009, 11(9): 611-615. 14. Guedj F., Sébrié C., Rivals I., Ledru A., Paly E. i wsp. Green Tea Polyphenols Rescue of Brain Defects Induced by Overexpression of DYRK1A. PLoS ONE. 2009; 4(2): e4606. doi:10.1371/journal.pone.0004606. 15. Foucourt A., Hédou D., Dubouilh-Benard C., Désiré L., Casagrande A.S., Leblond B., Loäec N., Meijer L., Besson., T. Design and Synthesis of Thiazolo[5,4f] quinazolines as DYRK1A Inhibitors, Part I. “Molecules” 2014, 19: 15546-15571. 16. Foucourt A., Hédou D., Dubouilh-Benard C., Girard A., Taverne T., Casagrande A.S., Désiré L., Leblond B., Besson T. Design and Synthesis of Thiazolo[5,4-f]quinazolines as DYRK1A Inhibitors, Part II. “Molecules” 2014,19(10):15411-15439.
  • 38. 17. Blehaut H., Mircher C., Ravel A., Conte M., de Portzamparc V. i wsp. (2010) Effect of Leucovorin (Folinic Acid) on the Developmental Quotient of Children with Down’s Syndrome (Trisomy 21) and Influence of Thyroid Status. PLoS ONE 2010, 11;5(1). Gardiner K., Herault Y., Lott I.T., Antonarakis S.E., Reeves R.H., Dierssen M. Down syndrome: from understanding the neurobiology to therapy. “J Neurosci” 2010, 10; 30(45): 14943-14945. 18. Letourneau A., Santoni F. A., Bonilla X., Sailani M.R., Gonzalez D., Kind J., Chevalier C., Thurman R., Sandstrom R.S., Hibaoui Y., Garieri M., Popadin K. i in. Domains of genome-wide gene expression dysregulation in Down’s syndrome. “Nature” 2014, 508: 345- 350, 19. Midro A.T. Chromosomy w zespole Downa cz. I. „Bardziej kochani” 2005. 20. Midro A.T. Chromosomy w zespole Downa cz. II. „Bardziej kochani” 2005. 21. Midro A.T. Genetyka kliniczna i poradnictwo genetyczne w pigułce. „Światło i cienie” 3 (45) 2004. 22. Januszko A. Prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa w rodzinach obciążonych nosicielstwem translokacji robertsonowskich rob(14;21). Akademia Medyczna w Białymstoku, 1997. 23. Jelska A. Ryzyko genetyczne w rodzinach z nosicielstwem translokacji chromosomowych robertsonowskich. Akademia Medyczna w Białymstoku, 1999. 24. Midro A.T., Stasiewicz-Jarocka B. Określanie prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z niezrównoważonym kariotypem w rodzinach nosicieli translokacji chromosomowych wzajemnych. Część I. Diagnostyka cytogenetyczna translokacji. Diagn Lab, 2001, 37(1): 59-67. 25. Midro A.T., Stasiewicz-Jarocka B. Określanie prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z niezrównoważonym kariotypem w rodzinach nosicieli translokacji chromosomowych wzajemnych. Część II. Analiza rodowodowa. Grupy indywidualnego ryzyka genetycznego nosicieli translokacji chromosomowych wzajemnych. Diagn Lab, 2001, 37 (1): 69-76. 26. Ronan A., Fagan K., Christie L., Conroy J., Nowak N.J., Turner G. Familial 4.3 Mb duplication of 21q22 sheds new light on the Down syndrome critical region. J Med Genet. 2007, 44(7): 448-451. 27. Bolor H., Mori T., Nishiyama S., Ito Y., Hosoba E., Inagaki H., Kogo H., Ohye T., Tsutsumi M., Kato T., Tong M., Nishizawa H., Pryor-Koishi K., Kitaoka E., Sawada T., Nishiyama Y., Udagawa Y., Kurahashi H. Mutations of the SYCP3 gene in women with recurrent pregnancy loss. Am J Hum Genet, 2009, 84: 14-20. 28. Blanco J., Egozcue J., Vidal F. Interchromosomal effects for chromosome 21 in carriers of structural chromosome reorganizations determined by fluorescence in situ hybridization on sperm nuclei. Hum Genet. 2000, 106:500–505. 29. Hall B.D. Photographic analysis: a quantitative approach to the evaluation of dysmorphology. J Pediatr 1996, 129: 3-4. 38
  • 39. 30. Starbuck J., Reeves R.H., Richtsmeier J. Morphological Integration of Soft-Tissue Facial Morphology in Down Syndrome and Siblings Am J Phys Anthropol. 2011, 146(4): 560 –568. 31. Lyle R., Béna F., Gagos S., Gehrig C. i wsp. Genotype-phenotype correlations in Down syndrome identified by array CGH in 30 cases of partial trisomy and partial monosomy chromosome 21. Eur J Hum Genet. 2009, 17(4): 454-466. 32. Briggs J.A., Mason E.A., Ovchinnikov D.A., Wells C.A., Wolvetang E. J. Concise review: new paradigms for Down syndrome research using induced pluripotent stem cells: tackling complex human genetic disease. Stem Cells Transl Med. 2013, 2(3): 175–184. 33. Riccardi Vincent M. Hands down: Reflecting on the 50th anniversary of the description of Trisomy 21. “Genetics In Medicine” 2009,11, 9: 622-623. 34. Wilson F.R. The hand: how its use shapes the brain, language and human culture. Nowy Jork: Pantheon Books, 1998:1–397. 35. Midro A.T. Istnieć, żyć i być kochanym. Możliwości wspomagania dzieci z zespołami genetycznymi. Wydawnictwo Impuls, Kraków 2011. 36. Midro A.T. i wsp. Możliwości wspomagania rozwoju dzieci z zespołami uwarunkowanymi genetycznie - doświadczenia z corocznych spotkań integracyjnych, s. 316-329 [w:] W drodze do brzegu życia. Praca zbiorowa pod red. E. Krajewskiej-Kułak, W. Nyklewicza i C. Łukaszuk, t.V, Białystok 2008.
  • 41. 41 Wrodzone wady serca u dzieci z zespołem Downa i ich leczenie Joanna Kwiatkowska Na przestrzeni ostatnich dekad długość życia osób z zespołem Downa znacznie wzrosła. [1] Pierwsze badania dotyczące tego zagadnienia wykazały, że długość życia osób z zespołem Downa jest o wiele krótsza w porównaniu do populacji ogólnej. Na przykład w Wielkiej Brytanii w 1929 roku wynosiła zaledwie 9 lat, a w roku 1949 – 12 lat. Potem jednak długość życia osób z zespołem Downa zaczęła znacząco wzrastać. Tendencję tę obserwujemy od połowy ubiegłego wieku. Pięćdziesiąt lat temu tylko 45% dzieci z zespołem Downa przeżywało pierwszy rok życia. W roku 2000 średnia długość życia dla osób z zespołem Downa w Australii wynosiła 60 lat. Obecnie w krajach rozwiniętych pierwszy rok życia przeżywa 96% dzieci z zespołem Downa i bez współistniejącej wrodzonej wady serca, a 80%, gdy współistnieje anomalia rozwojowa układu krążenia. Nieco inaczej sytuacja wygląda w krajach rozwijających się. Ilustrują to badania przeprowadzone w Ameryce Południowej, gdzie okres niemowlęctwa przeżywa 79% dzieci bez wrodzonej wady serca i 66% dzieci ze współistniejącą wrodzoną wadą serca. [2] U dzieci z zespołem Downa istnieje znacznie większe ryzyko wystąpienia wrodzonej wady serca niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że wrodzone wady serca występują u 40-60% pacjentów z zespołem Downa, a w populacji ogólnej odsetek ten wynosi 0,8%. Niektóre wady wrodzone wymagają jedynie obserwacji/monitorowania, a inne kardiologicznego leczenia interwencyjnego lub operacji kardiochirurgicznej. Dlatego kardiolodzy dziecięcy uważają, że każde dziecko z zespołem Downa musi zostać poddane rutynowej konsultacji i diagnostyce nieinwazyjnej w celu wykluczenia potencjalnych nieprawidłowości kardiologicznych w pierwszych tygodniach życia. Główne metody diagnozowania wrodzonych wad serca to: • Badanie echokardiograficzne, które pozwala na ocenę wielkości poszczególnych części serca oraz przepływów krwi przez zastawki i duże naczynia.
  • 42. • Badanie radiologiczne klatki piersiowej. • Badanie elektrokardiograficzne, które może wykazać zaburzenia rytmu i/lub przewodzenia oraz cechy przerostu lewej komory albo obu komór serca. Najczęstszą wrodzoną wadą serca rozpoznawaną u pacjentów z zespołem Downa jest wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVC). [3,4] Inne wrodzone wady serca występujące u osób z zespołem Downa to ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASDII), ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD), przetrwały przewód tętniczy i zespół Fallota (ToF). Pozostałe wady wrodzone serca stwierdza się znacznie rzadziej. Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (AVC) W przypadku tej wady, spowodowanej nieprawidłowym połączeniem górnych i dolnych poduszeczek wsierdziowych, występują przecieki między lewą a prawą częścią serca, co powoduje, że krew natleniona miesza się z odtlenioną i serce musi intensywniej pracować. W łagodnej postaci wady objawy kliniczne (wynikające z samopoczucia pacjenta) pojawiają się dopiero pod koniec pierwszej dekady życia, zwłaszcza gdy przeciek jest nieduży, a niedomykalność lewej zastawki przedsionkowo- -komorowej nieznaczna. W postaci całkowitej (najpoważniejszej) objawy, takie jak przyspieszenie tętna i oddechu, powiększenie wątroby, trudności w karmieniu i opóźniony rozwój, są widoczne już w pierwszym miesiącu życia. W rezultacie przecieku za dużo krwi pod ciśnieniem płynie do płuc zamiast do innych części ciała. Dochodzi wtedy do nadciśnienia płucnego – procesu skutkującego nieodwracalnymi zmianami w krążeniu, które uniemożliwiają korekcję wady. 42
  • 43. Jedyne skuteczne leczenie AVC to operacja. Jej zakres zależy od zaawansowania zmian, a polega na zamknięciu przecieków oraz poprawieniu niedomykalności zastawek. Operację przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym z ochłodzeniem ciała. Gdy zamknięcie przecieków jest praktycznie niemożliwe, wykonuje się operację zwężenia pnia tętnicy płucnej opaską (banding), co pozwala opanować niewydolność krążenia i nie dopuścić do rozwoju nadciśnienia płucnego. Czasowe zwężenie pnia tętnicy płucnej wykonuje się również u dzieci w ciężkim stanie, aby uniknąć obciążenia związanego z krążeniem pozaustrojowym. Śmiertelność okołooperacyjna zamknięcia przecieków nie przekracza 10%. Ryzyko operacyjne zależy od stopnia zaburzeń hemodynamicznych, zwłaszcza nadciśnienia płucnego. W najprostszych postaciach wady ryzyko jest małe (0-2%). Do najczęstszych powikłań należą: niedomykalność zastawki mitralnej, resztkowy ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej oraz zaburzenia rytmu. Niewielki odsetek dzieci (poniżej 10%) wymaga powtórnej operacji lub wszczepienia rozrusznika serca albo sztucznej zastawki. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) W tym przypadku stwierdza się brak fragmentu przegrody oddzielającej lewą komorę serca od prawej. Objawy zależą od wielkości ubytku międzykomorowego, a tym samym od objętości przecieku pomiędzy komorami. Niewielkie zmiany zwykle nie dają żadnych objawów. Dopiero gdy przeciek jest znaczny, lekarz podczas 43 ).
  • 44. osłuchiwania noworodka może słyszeć szmer w okolicy serca. Ponadto dziecko łatwo się męczy, nawet przy jedzeniu, i często przerywa ssanie. W związku z tym słabo przybiera na wadze. Często też zapada na zapalenia płuc i oskrzeli. U osób z małym ubytkiem istnieje ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W związku z tym konieczna jest profilaktyka antybiotykowa, szczególnie przed zabiegami stomatologicznymi oraz drobnymi zabiegami chirurgicznymi, podczas których może dojść do zakażenia. Niemowlęta, u których wystąpiły objawy niewydolności serca niepoddające się leczeniu farmakologicznemu, leczy się operacyjnie już w pierwszych miesiącach życia. W pozostałych sytuacjach operację należy wykonać, kiedy możliwość spontanicznego zamknięcia się ubytku jest już niewielka. Operację przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym z ochłodzeniem ciała. Większość ubytków zamyka się łatą. Małe udaje się niekiedy zamknąć przez proste zszycie. W przypadku ubytków, których zlokalizowanie i szczelne zamknięcie jest praktycznie niemożliwe, wykonuje się operację zwężenia pnia tętnicy płucnej opaską, tak jak w przypadku wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego. Niewielkie ubytki można zamknąć za pomocą urządzeń zamykających wprowadzanych przez naczynia obwodowe (np. „parasolki”). Śmiertelność pooperacyjna jest niewielka (około 1%). U 5% operowanych dzieci stwierdza się resztkowe ubytki przegrody międzykomorowej, a u około 10% występują przejściowe lub utrwalone zaburzenia przewodzenia. 44 ).
  • 45. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) W tej wadzie stwierdza się brak fragmentu ściany oddzielającej przedsionki. Większość ubytków przegrody międzyprzedsionkowej umożliwia swobodny przepływ krwi między przedsionkami. Nieleczona wada może się stać przyczyną występujących w wieku dorosłym zatorów, powiększenia i przerostu prawego przedsionka oraz prawej komory, a także zaburzeń rytmu. Znaczna część (ok. 35%) niewielkich ubytków typu otworu wtórnego zamyka się samoistnie w pierwszym roku życia. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej bardzo rzadko daje objawy kliniczne we wczesnym dzieciństwie. U młodszych dzieci jedynym objawem mogą być nawracające zakażenia układu oddechowego, a u starszych uczucie braku tchu w trakcie wysiłku fizycznego i kołatania serca. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego lub kardiologicznego zabiegu interwencyjnego. Decyzję o wyborze metody leczenia podejmuje się zwykle, gdy dziecko jest w wieku przedszkolnym. Operację wykonuje się w krążeniu pozaustrojowym. Ubytki międzyprzedsionkowe typu otworu wtórnego są najczęściej zszywane szwem ciągłym. Zabieg interwencyjny polega na zamknięciu niewielkich ubytków przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu wtórnego za pomocą przezskórnie wprowadzanych „korków”. Zamykanie ubytków w przedniej części przegrody międzyprzedsionkowej wiąże się z niebezpieczeństwem uszkodzenia układu przewodzenia. Pooperacyjne zaburzenia rytmu serca należą jednak do rzadkości. Śmiertelność okołooperacyjna jest znikoma. 45 ).
  • 46. Przetrwały przewód tętniczy (PDA) Przewód tętniczy (przewód Botalla) to naczynie krwionośne, które w okresie życia płodowego łączy tętnicę płucną z aortą, a po urodzeniu powinno samoistnie się zamknąć. Jeśli to nie nastąpi, dochodzi do pojawienia się przetrwałego przewodu tętniczego. Krew przepływa przez drożny przewód tętniczy do tętnicy płucnej i do płuc. Następstwem tej wady mogą być zaburzenia oddychania i opóźnienie rozwoju fizycznego. U kilkuletnich dzieci z szerokim przetrwałym przewodem dochodzi niekiedy do rozwoju nadciśnienia płucnego. Rozpoznanie przetrwałego przewodu tętniczego stanowi wskazanie do jego niezwłocznego zamknięcia operacyjnego lub interwencyjnego. U wcześniaków przed zakwalifikowaniem do operacji podejmuje się próbę farmakologicznego zamknięcia drożnego przewodu. Kardiologia interwencyjna umożliwia zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego za pomocą sprężynek lub implantów wprowadzanych do niego cewnikami przez naczynia obwodowe. Wśród powikłań zabiegu interwencyjnego należy wymienić ponowne udrożnienie się przewodu i (sporadycznie) przemieszczenie się sprężynki poza przewód – wówczas trzeba ją usunąć specjalną pętlą naczyniową i ponownie zamknąć przewód. Do powikłań leczenia operacyjnego zaliczamy ponowne udrożnienie 46 ).
  • 47. przewodu oraz (bardzo rzadko) uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego lub nerwu błędnego, naczyń chłonnych, a także zamknięcie innych struktur niż przetrwały przewód tętniczy. Zespół Fallota (ToF) Zespół Fallota to wada obejmująca następujące nieprawidłowości anatomiczne: ubytek w przegrodzie międzykomorowej, zwężenie tętnicy płucnej, przemieszczenie aorty nad przegrodę międzykomorową oraz przerost prawej komory. ). Głównym objawem jest siny odcień skóry (sinica), będący skutkiem niedotlenienia. Sinica nasila się w pierwszych 6 miesiącach życia dziecka wraz ze wzrostem jego aktywności. Przy dużej aktywności, niepokoju lub podczas płaczu może dojść do nagłej utraty przytomności. W okresie przedoperacyjnym noworodkom ze znaczną sinicą podaje się prostaglandynę E1 (PGE1) w celu zmniejszenia stopnia niedotlenienia. Całkowita korekcja zespołu Fallota polega na zamknięciu ubytku w przegrodzie międzykomorowej oraz poszerzeniu zwężenia tętnicy płucnej. Śmiertelność pooperacyjna wynosi 2-5%. Do najczęstszych powikłań należą: krwawienie (częściej występujące u dzieci z nasiloną sinicą), niewydolność serca oraz zaburzenia rytmu serca (ok. 6%). Powikłania odległe, czyli wtórne lub resztkowe zwężenia (ok. 8%) oraz resztkowe ubytki w przegrodzie międzykomorowej, wymagają ponownej operacji. 47
  • 48. Skuteczność operacji kardiochirurgicznych u dzieci z zespołem Downa Dotychczasowe badania oceniające skuteczność operacji kardiochirurgicznych u pacjentów z zespołem Downa dawały sprzeczne wyniki. Niektórzy autorzy stwierdzali u tych pacjentów wyższą śmiertelność, wydłużony czas hospitalizacji, częstszą konieczność stosowania przedłużonej wentylacji mechanicznej oraz zwiększoną podatność na infekcje. Inni natomiast wykazywali, że skuteczność operacji kardiochirurgicznych (również w aspekcie powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych) u pacjentów z zespołem Downa i u osób bez zespołu są zbliżone. [3,6] Warto jednak zaznaczyć, że wspomniane badania były przeprowadzane na małych grupach dzieci i dotyczyły przede wszystkim pacjentów operowanych z powodu wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego. Najpełniejszą analizę wyników leczenia kardiochirurgicznego wad wrodzonych serca u pacjentów z zespołem Downa przeprowadzili Fudge i współpracownicy. [7] Według danych przedstawionych w ich raporcie obecność zespołu Downa nie zwiększa znacząco ryzyka zgonu w przypadku typowych operacji kardiochirurgicznych, natomiast dzieci operowane z powodu ubytku w przegrodzie międzykomorowej, ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej oraz zespołu Fallota wymagały dłuższej hospitalizacji i wyższy był wśród nich odsetek powikłań pooperacyjnych. Jeszcze stosunkowo niedawno zazwyczaj w ogóle nie rozpatrywano możliwości przeprowadzenia operacji kardiochirurgicznej u dziecka z zespołem Downa, ze względu na krótszą oczekiwaną długość życia oraz z uwagi na dane o wyższej okołooperacyjnej zachorowalności i śmiertelności w tej grupie pacjentów. Ale w ciągu ostatnich trzech dekad średnia długość życia osób z zespołem Downa uległa istotnemu wydłużeniu, do czego przyczyniła się poprawa skuteczności leczenia współwystępujących schorzeń pozasercowych i postęp w zakresie technik kardiochirurgicznych oraz opieki okołooperacyjnej. Dlatego korekcja wrodzonych wad serca u pacjentów z zespołem Downa jest obecnie wykonywana rutynowo. Z raportu Fudge’a i współpracowników wynika, że u dzieci z zespołem Downa operacje korekcji ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej i międzykomorowej przeprowadza się wcześniej niż u dzieci bez zespołu, natomiast w przypadku korekcji wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego i zespołu Fallota wiek dzieci z obu grup prawie się nie różni. Operowanie wad serca u dzieci z zespołem Downa wcześniej niż w grupie dzieci bez zespołu jest podyktowane kilkoma czynnikami. Wszystkie dzieci z ZD, bez względu na 48
  • 49. rodzaj współistniejącej i korygowanej wady serca, miały w momencie wykonywania operacji kardiochirurgicznej masę ciała niższą niż pacjenci bez zespołu. Wolniejszy przyrost masy ciała w tej grupie dzieci to rezultat problemów z karmieniem, które z kolei są spowodowane zaburzeniami oddychania występującymi przy infekcjach układu oddechowego i przy wrodzonej wadzie serca. Jedynym rozwiązaniem w takiej sytuacji jest możliwie jak najszybsze operacyjne leczenie wady. Zaburzenia oddychania i infekcje to główne przyczyny zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej, zwłaszcza u pacjentów z zespołem Downa [7,8], mających większą niż rówieśnicy skłonność do infekcji z powodu współwystępowania różnego typu zaburzeń odporności. [9] Stwierdza się u nich częściej niż w populacji ogólnej nieprawidłowości rozwojowe układu chłonnego, które również mają istotny wpływ na częstość powikłań pooperacyjnych i zwiększoną śmiertelność. [7] Kolejnym argumentem przemawiającym za wcześniejszą korekcją wad serca u dzieci z zespołem Downa jest wyższe ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego w tej grupie pacjentów. Dane opublikowane przez Formigariego i współpracowników [4] wskazują, że śmiertelność okołooperacyjna u pacjentów ze wspólnym kanałem przedsionkowo- -komorowym jest niższa w grupie dzieci z zespołem Downa niż w grupie ich rówieśników z prawidłowym kariotypem. Według autorów raportu wynika to prawdopodobnie z korzystniejszej anatomii wspólnego kanału przedsionkowo- -komorowego u dzieci z zespołem Downa i rzadszego współwystępowania u nich wad lewego ujścia przedsionkowo-komorowego oraz zawężeń drogi odpływu z lewej komory. Jak już wspomniano, najczęstsze wady serca u dzieci z zespołem Downa to wspólny kanał przedsionkowo-komorowy, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej, przetrwały przewód tętniczy i zespół Fallota. Znacznie rzadziej stwierdza się u nich serce jednokomorowe. W grupie pacjentów z zespołem Downa obciążonych tą wadą śmiertelność okołooperacyjna na wszystkich etapach kardiochirurgicznego leczenia paliatywnego jest wyraźnie wyższa niż w populacji ogólnej. Wiąże się to z nadciśnieniem płucnym, które często jest stwierdzane u pacjentów z zespołem Downa, a ma istotny wpływ na wzrost śmiertelności w populacji pacjentów z sercem jednokomorowym. Kolejnym ważnym zagadnieniem są zaburzenia rytmu serca. Autorzy badań [7,10] wykazali, że pacjenci z zespołem Downa po operacji ubytku w przegrodzie 49
  • 50. międzykomorowej częściej wymagali implantacji układu stymulującego serce niż pacjenci bez zespołu. Według ich danych obecność zespołu Downa to najważniejszy czynnik ryzyka konieczności implantacji układu stymulującego serce, niezależnie od wieku pacjenta czy masy ciała w chwili przeprowadzania operacji. Przyczyna tej sytuacji nie jest jasna, ponieważ nie przeprowadzono żadnych badań, które pozwoliłyby ją ustalić. [11] Każde dziecko po korekcji wrodzonej wady serca musi podlegać regularnym kontrolom kardiologicznym. Z reguły wizyty kontrolne odbywają się co 6-12 miesięcy, nawet w odległym okresie od operacji kardiochirurgicznej.
  • 51. Piśmiennictwo 1. Shin M., Besser L.M., Kucik J.E., i in. Prevalence of Down syndrome among children and adolescents in 10 regions of the United States. Pediatrics. 2009; 124:1565–1571. 2. Bittles A.H., Glasson E.J. Clinical, social, and ethical implications of changing life expectancy in Down syndrome. “Developpmental medicine and Child Neurology” 2004, 46: 82-286. 3. Anaclerio S., Di Ciommo V., Michielon G. i in. Conotruncal heart defects: impact of genetic syndromes on immediate operative mortality. Ital Heart J. 2004; 5:624–628. 4. Formigari R, Di Donato R.M., Gargiulo G. i in. Better surgical prognosis for patients with complete atrioventricular septal defect and Down’s syndrome. Ann Thorac Surg. 2004; 78:666–672. 5. Lange R., Guenther T., Busch R., Hess J., Schreiber C. The presence of Down syndrome is not a risk factor in complete atrioventricular septal defect repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134:304–310. 6. Saffirio C., Marino B., Formigari R. Better surgical prognosis for patients with Down syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135:230. 7. Fudge J.C. Jr., Li S., Jaggers J., O’Brien S.M., Peterson E.D., Jacobs J.P., Welke K.F., Jacobs M.L., Li J.S. i Pasquali S.K. Outcomes Following Congenital Heart Surgery in Down Syndrome Patients: Analysis of a National Clinical Database. “Pediatrics” 2010, 126 (2): 315-322. 8. Tótha R., Szántób P., Prodánc Z., LexaD.J., Sápid E., Szatmárie A., Gálf J., Szántóg T., Székelyd A. Down syndrome and postoperative complications after paediatric cardiac surgery: a propensity-matched analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2013, 17: 691–697. 9. Kusters M.A., Verstegen R.H., Gemen E.F., de Vries E. Intrinsic defect of the immune system in children with Down syndrome: a review. Clin Exp Immunol. 2009; 156:189–193 10. Tucker E.M., Pyles L.A., Bass J.L., Moller J.H. Permanent pacemaker for atrioventricular conduction block after operative repair of perimembranous ventricular septal defect. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:1196–1200. 11. Blom N.A., Ottenkamp J., Deruiter M.C., Wenink A.C., Gittenberger-de Groot A.C. Development of the Cardiac Conduction System in Atrioventricular Septal Defect in Human Trisomy 21. “Pediatric Res” 2005, 58: 516-520.