sas

1. XƠ GAN

2. I. Hành chính
- Họ và tên: Trần Duy Hải
- Tuổi: 62T Giới: Nam Nghề nghiệp: Tự do
- Địa chỉ: Lạch Tray – Ngô Quyền – Hải Phòng
- Liên hệ: 0857731xxx
- Ngày vào viện: 1/12/2023

3. II. Lý do vào viện
Bụng to lên bất thường ngày thứ 15.

4. III. Bệnh sử
Cách nhập viện khoảng nửa tháng, BN cảm thấy bụng to dần lên, to
đều, cảm giác đầy chướng, mặc quần cạp chật hơn bình thường. Kèm
theo cảm giác chán ăn, ăn uống kém, khó tiêu, mệt mỏi nhiều ngay cả
khi nghỉ ngơi, ngủ không ngon giấc, nặng tức 2 chi dưới, thi thoảng
chảy máu chân răng lượng ít. BN tiểu ít hơn bình thường (không rõ
lượng), màu sắc nước tiểu vàng, đại tiện phân vàng khuôn. Ngoài ra BN
không sốt, không đau bụng, không nặng tức ở các vị trí khác, không
khó thở, không nôn máu, không thấy da sạm đi, không vàng da vàng
mắt, không tiểu buốt tiểu rắt, không táo bón. BN chưa xử trí gì, tình
trạng nặng dần -> vào viện.

5. IV. Tiền sử
- Chưa từng bị như vậy trước đây
- Uống rượu gần 20 năm nay, chủ yếu rượu trắng, trung bình 0.2-
0.5l/ngày, đã bỏ 1 tháng nay
- Chưa từng phát hiện bệnh lý mạn tính
- Chưa được tiêm phòng virus viêm gan B
- Gia đình: con trai mắc viêm gan virus B mạn tính
- Dịch tễ: chưa phát hiện bất thường

6. V. Khám lâm sàng
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. BMI: 23.2
- M: 72l/p, HA: 130/80mmHg, nhiệt độ: 36.7 độ C, thở: 18l/p
- Da không sạm, không vàng da
- Niêm mạc nhợt, củng mạc mắt và hãm lưỡi không vàng
- Không sao mạch, không lòng bàn tay son
- Phù nhẹ 2 chi dưới, mềm, trắng, ấn lõm
- Không xuất huyết dưới da

7. V. Khám lâm sàng
2. Bộ phận:
Tiêu hoá:
- Cổ trướng mức độ vừa: Bụng to vồng cao hơn ngực, bè sang 2 bên,
rốn lồi, có tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, gõ trong vùng cao đục vùng
thấp, sóng vỗ (+)
- Không có điểm đau khu trú
- Gan, lách không to

8. V. Khám lâm sàng
Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
- Tim nhịp đều; T1, T2 rõ, TST: 72ck/p
- Không phát hiện tiếng tim bệnh lý
Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang đều rõ
- Không rale

9. V. Khám lâm sàng
Thận - tiết niệu:
- Khó khám do bụng có dịch
Thần kinh:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

10. VI. Cận lâm sàng
CTM:
+ RBC 3.79 T/L, HGB 107 g/l, HCT 33.1 g/l, MCV: 82.4 fL, MCH: 29.6 pg,
MCHC: 328 g/L
+ WBC: 5.91 G/L, %NEU: 64.46%, %LYM: 28.45%, PLT: 162 G/L
HSM:
+ Protein tp: 48 g/l, Albumin 28.5 g/l
+ AST: 40.9 U/L, ALT: 48.8 U/L, GGT: 118.1 U/L
+ Bil tp: 32.5 g/l, Bil trực tiếp: 11.2 g/l => Bil gián tiếp: 21.3 g/l
+ NH3: 748.1 mcg/dl
+ Ure: 6.8 mmol/l, creatinin: 89.2 mcmol/l
+ Điện giải đồ: Na/K/Cl: 137/4.2/101 mmol/l
Đông máu: %PT: 72.3%, INR: 1.4

11. VI. Cận lâm sàng
- Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh nhu mô gan thô, có dịch trong ổ bụng,
đường kính tĩnh mạch cửa giãn nhẹ 13mm (>12mm)
- Fibroscan: xơ hoá gan độ F4 -> xơ gan
- Điện tâm đồ: Nhịp xoang, trục trung gian, TST: 74l/p
- Xquang: hình ảnh tim phổi bình thường

12. VII. Tóm tắt - Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân nam 62T vào viện vì bụng to lên bất thường ngày thứ 15. Qua hỏi
và khám thấy:
Tiền sử:
- Uống rượu 20 năm, rượu trắng, 0.2-0.5l/ngày, bỏ 1 tháng
- Con trai: viêm gan virus B mạn
Hội chứng tăng ALTMC (+/-): cổ trướng tự do (dịch ổ bụng trên siêu âm),
tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, lách không to, SAOB: đường kính TMC giãn nhẹ.
Hội chứng suy tế bào gan (+): chán ăn, ăn uống kém, khó tiêu, mệt mỏi khi
nghỉ, rối loạn giấc ngủ, chảy máu chân răng, phù nhẹ 2 chân mềm trắng ấn
lõm, Protein tp: 48 g/l, Albumin 28.5 g/l
+ AST: 40.9 U/L, ALT: 48.8 U/L, GGT: 118.1 U/L
+ Bil tp: 32.5 g/l, Bil trực tiếp: 11.2 g/l => Bil gián tiếp: 21.3 g/l
+ NH3: 748.1 mcg/dl
+ Đông máu: %PT: 72.3%, INR: 1.4

13. VII. Tóm tắt – Chẩn đoán xác định
Hội chứng huỷ hoại tế bào gan (+): AST: 40.9 U/L, ALT: 48.8 U/L, GGT:
118.1 U/L.
Thay đổi hình thái gan: SAOB có nhu mô gan thô, Fibroscan: gan xơ hoá
độ F4 -> xơ gan.
Thiếu máu mạn tính mức độ nhẹ, đẳng sắc đẳng bào: niêm mạc nhợt,
RBC 3.79 T/L, HGB 107 g/l, HCT 33.1 g/l, MCV: 82.4 fL, MCH: 29.6 pg,
MCHC: 328 g/L.
Hội chứng 3 giảm (-). Hội chứng suy tim (-). Hội chứng nhiễm trùng (-)
Không nôn máu, không ỉa phân đen, không khó thở, không có dấu hiệu
thần kinh khu trú.

14. VII. Tóm tắt – Chẩn đoán xác định
CLS:
- Ure: 6.8 mmol/l, creatinin: 89.2 mcmol/l
- Điện giải đồ: Na/K/Cl: 137/4.2/101 mmol/l
- Điện tâm đồ: Nhịp xoang, trục trung gian, TST: 74ck/p
- Xquang: hình ảnh tim phổi bình thường
Chẩn đoán xác định: Xơ gan mất bù Child B nghi do rượu chưa loại trừ
các virus viêm gan – TD hội chứng não gan.