More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to BỆNH ÁN VIÊM NÃO Phuong Luong.pptx
Similar to BỆNH ÁN VIÊM NÃO Phuong Luong.pptx (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
BỆNH ÁN VIÊM NÃO Phuong Luong.pptx
- 1. BỆNH ÁN VIÊM NÃO HVCK1: LƯƠNG VÂN TIỂU PHƯỢNG
- 2. I- PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ và tên: NGUYỄN HOÀNG KH. • Giới: Nam • Sinh ngày: 03/07/2020 ( 8 tháng) • Địa chỉ: Xã Cư Né, huyện Krông Buk, Đăk Lăk. • Ngày vào viện: 26/2/2021 • Ngày làm bệnh án:17/03/2021
- 3. II- LÝ DO VÀO VIỆN: • Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên chuyển với chẩn đoán Viêm não- màng não/ td nhiễm trùng huyết.
- 4. III- BỆNH SỬ: Bệnh 6 ngày N1-6: em sốt không rõ nhiệt độ, không ho, không ói, bú kém, ở nhà có cho em uống thuốc hạ sốt, sốt có giảm -> nhập trung tâm y tế xã. Chẩn đoán viêm phổi điều trị kháng sinh 4 ngày( không rõ loại, ngày tiêm 3 lần), em còn sốt cao, bú kém, li bì, không nôn, tiêu phân lỏng -> chuyển BV huyện, tại bv huyện em co giật toàn thân 1 lần # 2 phút, sau giật em tỉnh -> chuyển BV ĐK Vùng Tây Nguyên, chẩn đoán Viêm não- màng não/ td NTH, điều trị ceftriaxone + amikacin 3 ngày, vancomycin 1 ngày. Bé còn sốt, lừ đừ, co giật toàn thân 6 lần( sau co giật em tỉnh) chuyển bệnh viện Nhi Đồng 2.
- 5. Nhập khoa nhiễm BVNĐ 2 lúc 3h30p ngày 26/2/2020 trong tình trạng • Tỉnh,vẻ đừ, sốt t 38,5 oC • Môi hồng/ Khí trời SpO2 99% • Chi ấm, CRT < 2s • Mạch quay rõ 140l/p, HA 90/60 mmHg • Đồng tử đều 2 bên, PXAS (+) • Họng đỏ, không ban da, không xuất huyết dưới da • Tim đều rõ • Thở đều không gắng sức 30 l/p • Phổi không rale, thông khí đều
- 6. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG TẠI KHOA NHIỄM Bụng mềm, gan lách không lớn Dấu mất nước âm tính Cổ mền, không dấu thần kinh khu trú Thóp phẳng Chẩn đoán: Viêm não- màng não
- 7. Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 4h 26/2/2021 Tỉnh, vẻ đừ, sốt t 38,5 oC Môi hồng Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay rõ 130l/p Họng đỏ, không ban da, không xuất huyết dưới da Tim đều rõ Thở đều không gắng sức 30 l/p Phổi không rale, thông khí đều Bụng mềm, gan lách không lớn Dấu mất nước âm tính Không co giật, đồng tử 2 bên # 2mm, PXAS + CĐ: Viêm não- màng não CTM WBC: 11,8 K/uL NEU: 76% Hb: 10,2 g/dl HCT: 30 % PLT 506 K/uL CRP: 63,2 mg/l AST/ALT: 73/26 Ure/Cre: 2,4/36 ĐGĐ: bt, Ca2+ bt 1 .Pimenem 0,5g 120mg/kg/ ngày 2 .Vancomycin 0,5g 60mg/kg/ngày 4 .Vinphacin 0,25mg 15mg/kg/ngày Hạ sốt CLS: CTM, CRP, AST, ALT, ure/ cre Cấy máu, ĐGĐ, Ca 2+ CDTS( sinh hóa, tế bào, cấy) ĐH/ CD 12h 26/2 Tỉnh, sốt 38,8, không ói, co giật toàn thân Môi hồng/kt sau xử trí: em nằm yên Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay rõ 130l/p Tim đều rõ Thở đều không gắng sức Phổi thô Bụng mềm, gan lách không lớn Đồng tử đều 2 bên 2mm, PXAS (+) thở oxy ẩm/ canulla 1l/ph Midanium 5mg/ml 1mg (TMC)
- 8. Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 15h 26/2/2021 Em trợn mắt, tiếp xúc chậm, sốt 2 cữ t 38,5- 38,8 oC Gồng toàn thân 2 cơn Môi hồng ,Chi ấm Mạch quay rõ 120l/p Tim đều rõ Phổi không rale Bụng mềm, gan lách không lớn Không dấu thần kinh khu trú thóp phẳng DNT: Màu sắc: trong BC: 163tb/mm3 NEU: 20% Lym:80% Protein: 0,81 g/l Glucose: 2.0mmol/l Lactate: 2.4 mmol/l Clo : 112mmol/l Glucose máu lúc chọc dò 4,2 mmol/l thở oxy ẩm/ canulla 1l/ph Midanium 5mg/ml 1mg (TMC) 1. Acyclovir 250mg 20mg/ kg/N 16h30 26/2/2021 Em đừ kích thích đau đáp ứng chậm còn sốt cao Môi hồng, chi ấm Mạch quay rõ Tim đều rõ Phổi không rale Bụng mềm thở oxy ẩm/ canulla 1l/ph NaCl 10% 25ml + nước cất đủ 75ml TTM / 1h NaCl 10% 32ml + nước cất đủ 96ml TTM 4ml/h ( 0,5ml/kg/h) Đặt HAĐMXL chuyển hồi sức nhiễm
- 9. Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 19h10 26/2/2021 Tại hồi sức Nhiểm: Em đừ Thở bụng (+) Kích thích đau đáp ứng kém Sau xử trí: Mạch: 100l/ph HA: 100/50 SpO2: 100% Nằm yên, môi hồng, chi ấm Mạch rõ Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền Xquang phổi tại giường Đặt NKQ 3,5 Hypnovel 5mg/ml 2mg (TMC) Fentanin 50pg 20pg (TMC) thở máy Bennett Mode PC/AC F 30 l/ph, FiO2 60% PI/PEEP 14/6 cmH2O Ti 0,66 7h 27/2/2021 Mạch: 130l/ph HA: 97/40 SpO2: 100% T:38,2 Nằm yên, môi hồng, chi ấm Mạch rõ Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền Thóp phẳng ĐGĐ: bt Ca2+: bt Thở máy An thần KS 2. Pimenem 3. Vancomycin 5. Vinphacin 2. Acyclovir Chống phù não NaCl 3% Hạ sốt
- 10. Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 9h 27/2/2021 Mạch: 101l/ph HA: 79/33/45 mmHg SpO2: 100% Nằm yên, môi hồng, chi ấm Mạch rõ, CRT< 2s Tim đều Thở theo máy Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền Thóp phẳng Adrenalin 1mg/ml 1,2ml + G5% đủ 25 ml TTM 1ml/h ( 0,1pg/kg/ph) 17h 27/2/2021 Mạch: 130l/ph HA: 112/47 SpO2: 100% Nằm yên,thỉnh thoảng co gồng+ co giật Môi hồng, chi ấm Mạch rõ Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền Phù mi Ngưng Adrenalin Lasix 20mg 5mgx 2(TMC)
- 11. Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 16h30 28/2/2021 Mạch: 130l/ph HA: 89/35/49 mmHg SpO2: 99% Nằm yên, môi hồng, chi ấm Mạch rõ Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền JEV IgM / DNT (-) Noradrenalin ( 0,2 ug/ kg/ ph) 14h 1/3/2021 Mạch: 120l/ph HA: 110/55/71 mmHg SpO2: 100% Nằm yên, môi hồng, chi ấm Mạch rõ Không sốt Không co giật Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền cấy DNT (-) Realtime PCR HSV (+) HSV1 Rút NKQ Thở Oxy ẩm 1 l/ ph
- 12. Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 2/3/2021 Mạch: 110l/ph HA: 104/51mmHg SpO2: 99% tiểu: 6,7 ml/ kg/h Còn sốt T max 38,9 Nằm yên, kích thích đáp ứng chậm Môi hồng, chi ấm Mạch rõ Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền MRI não (3/3) Tổn thương bất thường tín hiệu vỏ não và chất trắng dưới vỏ lan tỏa tập trung chủ yếu ở thùy trán, thái dương 2 bên vad chẩm bên trái, tín hiệu cao trên T2W, FLAIR, thấp trên T1W, có hạn chế khuếch tán tín hiệu cao trên DW1, thấp trên ADC, có nốt vi xuất huyết vùng trán trái, bắt thuốc tương phản từ mạnh sau tiêm. KL: hình ảnh MRI phù hợp viêm não- màng não. Cấy máu (-) Thở Oxy ẩm 1 l/ ph Ngưng vận mạch Ngưng NaCl 3% 5. Pimenem 6. Vancomycin 5. Acyclovir 3. Phenobarbital 100mg 1/3 v (U) 8/3/2021 Còn sốt T max 39,1 Nằm yên, kích thích đáp ứng chậm Còn co gồng tay chân, trợn mắt nhiều Mở mắt tự nhiên, không tx Môi hồng, chi ấm Mạch rõ Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền CTM WBC: 10,4 K/uL NEU: 60% Hb: 8,9g/dl HCT: 28,1 % PLT 557 K/uL CRP: 1,1 mg/l AST/ALT: 118/217 Ure/Cre: 4/32 ĐGĐ: bt, Ca2+ bt EEG lúc ngủ: hoạt động nền Theta biên Ngưng Vanco 7N Pimenem 10N 11. Acyclovir 20mg/kgx 3 cử Phenobarbital 100mg 1/3 v
- 13. Thời gian Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí 17/3/2021 Còn sốt T max 39,1 Nằm yên, kích thích đáp ứng chậm Còn co gồng tay chân, trợn mắt nhiều Mở mắt tự nhiên, không tx Môi hồng, chi ấm Mạch rõ Tim đều Phổi phế âm đều 2 bên Bụng mền Thóp phẳng Chưa nuốt được CTM WBC: 6,73 K/uL LYM: 63% Hb: 10.2g/dl HCT: 30.3 % PLT 557 K/uL CRP: 27,3 mg/l AST/ALT: 105/119 Ure/Cre: 1.7/34 ĐGĐ: bt, Ca2+ bt DNT: Màu sắc: trong BC: 17tb/mm3 Lym:100% Protein: 0,762 g/l Glucose: 2.5mmol/l Lactate: 2mmol/l Clo : 112mmol/l Glucose máu lúc chọc dò 3.9mmol/l Realtime PCR HSV (+) yếu HSV1 Xquang ngực: viêm phổi 20. Acyclovir Phenobarbital 100mg 1/2 v thêm 1.Cefotaxone 1g 15omg/kg/N
- 14. IV- TIỀN CĂN • Con 2/2, sanh mổ, đủ tháng, CNLS 3kg • Phát triển tâm thần vận động bình thường • Viêm phổi lúc 5 tháng tuổi điều trị 7 ngày ks tĩnh mạch. • Gia đình: không ai bị viêm hô hấp hay sốt gần đây, không ai bị lao, không ai bị SGMD • Tiêm phòng 1 mũi 5 trong1, lao + VGSV B.
- 15. V- THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Lúc 17/03/2021 • Tổng trạng trung bình, CN: 8 kg, CC: 68 cm • Em mở mắt tự nhiên, còn sốt , nhiệt độ# 38- 39oC • Còn co giật 5-6 cơn cục bộ mặt trái + tay trái • Môi hồng/ Khí trời SpO2 99% • Chi ấm, CRT < 2s • Mạch quay rõ 120l/p • Không ban da, không xuất huyết dưới da • Tim đều rõ110l/p • Thở đều không gắng sức 30 l/p • Phổi không rale, thông khí đều • Bụng mềm, gan lách không lớn • Không dấu thần kinh khu trú • Thóp phẳng
- 16. VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam, 7 tháng tuổi, tổng trạng trung bình (p: 8kg, CC: 68cm) Vào viện: bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên chuyển với chẩn đoán: Viêm não- màng não/ td NTH Bệnh 29 N, 2N+ 4N+ 3N( ở nhà+ ttytxã + bv huyện), 20 ngày ở khoa Nhiễm bệnh viện NĐ 2
- 17. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Viêm não do HSV1, giai đoạn di chứng 2. Động kinh triệu chứng 3. Viêm phổi
- 18. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: • Viêm não do HSV1, giai đoạn di chứng/ động kinh triệu chứng/ viêm phổi
- 19. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO • Điều trị Acyclovir 21N+ 7N • Điều trị viêm phổi • Tập vật lý trị liệu