RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

1. RỐI LOẠN NHỊP CHẬM
BS. TRẦN TUẤN VIỆT
Bộ môn Tim mạch - Đại học Y Hà Nội
Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam

2. MỤC TIÊU
• Nhận biết và chẩn đoán các rối loạn nhịp chậm
• Một số lưu ý khi tiếp cận điện tâm đồ nhịp chậm

3. ĐỊNH NGHĨA
Nh
• ịp tim < 60 ck/phút
Có
• thể là sinh lý
Có
• thể là bệnh lý
Arrhythmias, braunwald’s heart disease

4. PHÂN LOẠI
• Rối loạn về phát nhịp: nhịp chậm
xoang, suy nút xoang, block xoang
nhĩ, nhịp bộ nối, ...
• Rối loạn về dẫn truyền nhĩ thất:
block nhĩ thất cấp I, cấp II, cấp III,
…
Bradyarrhythmias, hurst’s the heart

5. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHỊP CHẬM

6. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• Đa dạng
• Ngất, cơn Adam stock
• Mệt mỏi, đau ngực, khó thở
• Đánh trống ngực
• Tụt HA
• T1 đại bác, TM cảnh đập (BAV III)
NGUYÊN NHÂN
Tim
• mạch: NMCT, THA, viêm cơ tim, …
Thuốc
• : chẹn Beta giao cảm, Digoxin.
Điện
• giải: Rối loạn Kali máu, …
Khác
• : Suy giáp

7. GIẢI PHẪU
Arrhythmias, Manual cardiovasucular medicine

8. NHỊP XOANG BÌNH THƯỜNG
• Sóng P đi trước QRS
• Sóng P dương ở DII DIII aVF V5 V6
• Sóng P âm ở aVR
• Tần số trung bình : 60 – 100 ck/ph

9. NHỊP XOANG BÌNH THƯỜNG

10. HỘI CHỨNG SUY NÚT XOANG
• Nút xoang giảm khả năng phát nhịp, không còn đáp ứng được nhu cầu của cơ thể
• Biểu hiện:
- Bằng chứng nút xoang suy giảm khả năng tạo nhịp
- Xuất hiện các nhịp thoát: nhĩ, bộ nối, thất

11. SUY NÚT XOANG
Nút
• xoang giảm khả năng
phát nhịp
Nh
- ịp chậm xoang
Block
- xoang nhĩ
Ng
- ưng xoang
Nh
- ịp thoát: thất, thoát bộ nối
- Hội chứng nhịp nhanh chậm

12. NHỊP CHẬM XOANG
Nhịp xoang
Tần số: < 60 ck/ph
Không đáp ứng với
gắng sức hoặc thuốc
(Nghiệm pháp
Atropin)
Bradyarrhythmias, Braunwald’s heart disease

13. BLOCK XOANG NHĨ
• Xung điện từ nút xoang phát ra bị block -> không dẫn ra và
khử cực được nhĩ -> mất các hoạt động của nhĩ.
• Mất sóng P và QRS
• Khoảng ngừng xoang là bội số của một chu kì cơ bản (thường
= 2 lần chu kì cơ bản)
• Có thể có nhịp thoát

14. BLOCK XOANG NHĨ
Mất sóng P và QRS
Khoảng PP kéo dài là bội số của đoạn PP cơ bản
Bradyarrhythmias, Hurts’s the heart

15. BLOCK XOANG NHĨ
Block
xoang nhĩ
với nhịp
thoát bộ nối

16. NGỪNG XOANG
Mất sóng P và QRS
Khoảng ngừng xoang thường không liên quan tới chu kì cơ bản
Có thể có nhịp thoát
Bradyarrhythmias, Hurts’s the heart

17. NGỪNG XOANG
Ngừng xoang với nhịp thoát bộ nối

18. NHỊP BỘ NỐI
Nhịp khởi phát từ vùng bộ nối nhĩ thất (Nút nhĩ thất và vùng trên chỗ chia nhánh của bó His).
•
Nhịp
• bộ nối khử cực nhĩ ngược từ phía bộ nối lên phía nhĩ và khử cực thất xuôi chiều theo hệ
thống dẫn truyền của tim. Khử cực nhĩ có thể đồng thời, trước hoặc sau khử cực thất.
Sóng P thường không nhìn thấy. Hoặc có thể xuất hiện ngay sát phía trước hoặc sau QRS
•
Sóng P( nếu có) âm ở DII DIII
• aVF
QRS thanh mảnh
•
Tần số:
• 40 – 60 ck/ph

19. NHỊP BỘ NỐI

20. NHỊP BỘ NỐI

21. SUY NÚT XOANG
Nhịp chậm xoang dai dẳng
Ngừng xoang hay block xoang nhĩ
Nhịp thoát của nhĩ, bộ nối, thất
HC nhịp nhanh chậm
Bradyarrhythmias, Hurts’s the heart

22. HỘI CHỨNG NHỊP NHANH – NHỊP CHẬM

23. BLOCK DẪN TRUYỀN TRONG THẤT
Block nhánh phải
Block nhánh trái trước
Block nhánh trái sau

24. BLOCK NHÁNH PHẢI (RBBB)

25. BLOCK NHÁNH PHẢI
Tiêu chuẩn điện tâm đồ
Phức
- bộ QRS giãn rộng >
0,12 giây
- Chuyển đạo tim phải (V1):
Sóng R lớn hoặc có dạng rSR’
hoặc rR’. Thời gian nhánh nội
điện > 0,05 giây
Chuyển
- đạo tim trái (V6):
Sóng S rộng, có dạng qRS,
RS hoặc rS. Thời gian nhánh
nội điện < 0,05 giây
Đoạn
- ST – T đảo chiều Block nhánh phải không hoàn toàn: QRS < 0,12s

26. BLOCK NHÁNH PHẢI
RBBB thường không
làm thay đổi trục điện
tim
Khi trục điện tim thay
đổi -> có thể kèm theo
block phân nhánh trái
trước hoặc trái sau,
tăng gánh thất phải, …

27. BLOCK NHÁNH PHẢI

28. BLOCK NHÁNH TRÁI (LBBB)

29. BLOCK NHÁNH TRÁI
Tiêu chuẩn điện tâm đồ
- Phức bộ QRS giãn rộng >
0,12 giây
- Chuyển đạo tim phải (V1): có
dạng QS hoặc rS. Thời gian
nhánh nội điện <0,03 giây
- Chuyển đạo tim trái (V6):
Sóng R lớn có móc, hoặc có
dạng RR’. Nhánh nội điện >
0,05 giây
- Đoạn ST – T đảo chiều
Block nhánh trái không hoàn toàn: QRS < 0,12 s

30. BLOCK NHÁNH TRÁI

31. BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC VÀ TRÁI SAU
Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây thay đổi trục điện tim: tăng gánh buồng tim, nhồi
máu cơ tim, hội chứng WPW, …

32. LAFB

33. LAFB: TRỤC > - 30 ĐỘ

34. LPFB

35. LPFB: TRỤC > 90 ĐỘ

36. BLOCK NHĨ THẤT
• Block nhĩ thất cấp I
• Block nhĩ thất cấp II:
- BAV II Mobitz I – Chu kì Wenckebach
- BAV II Mobitz II
- BAV II dạng 2:1
• Block nhĩ thất cấp III
• Bệnh lý nhiều phân nhánh

37. BLOCK NHĨ THẤT CẤP I
PR > 0,2 giây

38. BAV II MOBITZ I (WENKEBACK)
≥ 2 sóng P được dẫn
PR dài dần
1 sóng P bị block
BAV, ECG basic and bedside

39. CHU KÌ WENCKEBACH

40. BAV II MOBITZ II
- ≥ 2 sóng P được dẫn
- PR cố định
- 1 sóng P bị block
BAV, ECG basic and bedside

41. BAV II MOBITZ II

42. BAV 2:1
BAV, ECG basic and bedside
- 1 sóng P được dẫn
- PR cố định
- 1 sóng P bị block

43. BAV 2:1

44. NGOẠI TÂM THU NHĨ BỊ BLOCK -> GIẢ NHỊP CHẬM

45. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

46. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Trong nhịp nhanh nhĩ hay cuồng nhĩ -> nhịp nhĩ quá nhanh sẽ dẫn tới
hiện tượng Wenckebach qua nút nhĩ thất (Do các xung nhịp nhĩ rơi
vào thời kì trơ của nút nhĩ thất -> không thể dẫn truyền xuống thất).

47. BAV III
Phân ly nhĩ thất
-
Tần số thất < tần số nhĩ
-
Nhịp thoát thất/ thoát bộ nối
-
Tần số thất: <
- 60 ck/ph BAV, ECG basic and bedside

48. BAV III

49. RUNG NHĨ + BAV III
Nhịp thất đều và chậm, tần số 40 – 60 ck/ph
Mất sóng P và thay bằng sóng f của rung nhĩ

50. CUỒNG NHĨ + BAV 3

51. RUNG NHĨ + BAV 3

52. BỆNH LÝ NHIỀU PHÂN NHÁNH
Bệnh
• lý 2 phân nhánh
RBBB + LAFB
-
RBBB + LPFB
-
Bệnh
• lý 3 phân nhánh
Nhánh
- trái + nhánh phải
Nhánh
- phải + Phân nhánh trái trước
+ phân nhánh trái sau

53. RBBB + LAFB

54. RBBB + LPFB

55. BỆNH LÝ 3 PHÂN NHÁNH
• Chắc chắn tổn thương 3 phân
nhánh
- Block nhánh trái và phải luân phiên
- RBBB + block nhánh trái trước và
sau luân phiên
- RBBB + BAV II Mobitz II
- LBBB + BAV II Mobitz II
• Có thể tổn thương 3 phân nhánh
- LBBB + BAV I
- RBBB + LAFB + BAV I
- RBBB+ LPFB + BAV I

56. RBBB + LAFB + BAV I

57. RBBB + BAV II MOBITZ II

58. XIN CẢM ƠN !