1. URAZY CZASZKOWO – MÓZGOWE U DZIECI
POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU ZDARZENIA
I W CZASIE TRANSPORTU
Paweł Witt
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

2. RATOWANIE DZIECKA NA MIEJSCU
WYPADKU JEST TRUDNE !!!

3. Urazowe uszkodzenia mózgu są
najczęstszą przyczyną zgonów u dzieci
doznających wypadku
komunikacyjnego oraz najczęstszą
przyczyną trwałego inwalidztwa do 25
roku życia

4. Statystyka
2005 2006 2007
Liczba dzieci uczestniczących w 587 451 429
wypadkach komunikacyjnych na
terenie działania WSPR i TS
MEDITRANS w Warszawie
Liczba dzieci odwiezionych do szpitala 293 305 283
z wypadku komunikacyjnego z 49,91 % 67,63% 65,97%
rozpoznaniem wg ICD 9 „S00” i „S01”
Ogółem:
Dzieci uczestniczące w wypadku komunikacyjnym – 1467
Dzieci, które doznały urazu głowy – 881 ( 60,05% )

5. CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO - MÓZGOWY
Stan, w którym poziom świadomości i
reaktywności po wstępnej resuscytacji lub
na skutek pogorszenia odnotowanego w
ciągu pierwszych 48h choroby odpowiada
8 lub mniej punktom w skali Glasgow.
Rozwija się u 10% pacjentów, którzy doznali
urazu głowy

6. Rodzaj, ciężkość i rozległość uszkodzenia
pierwotnego mózgu - nie mamy wpływu –
powstaje on w chwili urazu

7. Rozległość i głębokość uszkodzenia
wtórnego
MoŜemy leczyć i
skutecznie
zapobiegać dalszym
patologiom!!!

8. Przyczyny uszkodzenia wtórnego
POZACZASZKOWE WEWNĄTRZCZASZKOWE
• Hipotensja • Obrzęk mózgu
• Hipoksja - nadciśnienie sródczaszkowe
- wgłobienie migdałków
• Hipoglikemia móżdżku do otworu
• Hiperglikemia wielkiego
• Krwawienia
śródczaszkowe
ZABURZENIA TERMOREGULACJI

9. Wytyczne leczenia w okresie
przedszpitalnym
1. Ocena sytuacji – wstępna diagnostyka
2. Zapewnienie droŜności dróg oddechowych +
zapewnienie prawidłowej wentylacji
3. Dostęp doŜylny
4. Farmakoterapia
5. Czas
6. Transport

10. Ocena sytuacji – wstępna diagnostyka
• Ocena miejsca
zdarzenia:
- sprzęt ?
- środki?
- bezpieczeństwo ?
• Mechanizm urazu
- wiadomy?
- uwolniona energia ?

11. Ocena sytuacji – wstępna
diagnostyka
• Ogólne wraŜenie
• Ocena wg skali ABC
• Szybka ocena stanu świadomości
- skala AVPU/PGBN
• Badanie BTLS
- szybkie badanie urazowe
- kryteria load and go?

12. Ocena sytuacji – wstępna
diagnostyka
• Ocena stanu neurologicznego
- pediatryczna skala Glasgow – dzieci < 4
r.Ŝ.; > 4 r.Ŝ. GCS „dla dorosłych”
• Wywiad w trakcie wykonywania czynności
wg schematu SAMPLE
- Symptoms, Allergies, Medicines, Past
medical history, Lunch, Events preceding

13. TLEN
KAśDEMU DZIECKU URAZOWEMU
PODJAMEY TLEN PRZEZ MASKĘ
TWARZOWĄ W WYSOKICH
PRZEPŁYWACH, NAWET JEŚLI NIE
STWIERDZAMY PROBLEMÓW Z
ODDYCHANIEM

14. Drożność dróg oddechowych
• Kryteria rozpoznania niedroŜności dróg
oddechowych u dzieci
• UdroŜnienie dróg oddechowych
– wysunięcie żuchwy
– rurka ustno – gardłowa,
– intubacja dotchawicza,
– metody alternatywne – maska krtaniowa, rurka
krtaniowa
• Wentylacja

15. Intubacja dotchawicza
• Metoda z wyboru
• BEZWZGLĘDNIE
KONIECZNA u dzieci
ocenionych ≤ 8 pkt.
GCS
• Do rozwaŜenia u
dzieci ocenionych na
9 – 10 pkt. GCS z
ograniczonym urazem
głowy i z rozległymi
obraŜeniami innych
narządów

16. Intubacja dotchawicza
• Dzieci z 3 – 5pkt.GCS • Leki:
bez leków ew. opioid Anestetyki: Thiopental?
• W medycynie Ketamina?
ratunkowej intubacja Opioid: MF ? FNT ?
rurką z mankietem od Suksametonium?
rozmiaru 5,5 (dzieci ≥
5 roku Ŝycia)
• Maksymalnie 3 próby RODZAJ ZESPOŁU
intubacji, kaŜda nie SPECJALISTYCZNY /
dłuŜej niŜ 30 sekund PODSTAWOWY

17. Boreslow Pediatric Resuscitation Tape

18. Wentylacja
Dziecko zaintubowane musi być
wentylowane
Wentylacja mechaniczna jest zalecana u
kaŜdego pacjenta z CUCM

19. Dostęp donaczyniowy
• Wg ERC dostęp
donaczyniowy u
niemowląt jest uznany
za trudny
• W trakcie resuscytacji
maksymalnie 3 próby
wkłucia się do Ŝyły w
ciągu 90 sekund
• JeŜeli się nie uda -
dostęp i.o.
• śyła szyjna
zewnętrzna!!!

20. Dostęp donaczyniowy

21. Dostęp doszpikowy

22. Farmakoterapia
• Sedacja !!! • Wypełnianie łoŜyska
- barbiturany, naczyniowego
benzodiazepiny - krystaloidy 20 ml/kg
• Analgezja m.c.
- opioidy - w miarę moŜliwości
koloid, np. 6%
Leki stosujemy w Voluven
najmniejszych - nie stosujemy
skutecznych dawkach
!!! roztworów glukozy

23. Czas
• Odgrywa istotną rolę u
pacjentów z powaŜnymi
obraŜeniami
• Niewłaściwe lub opóźnione
postępowanie z chorym z
CUCM pogarsza wyniki
leczenia
• Wybór środka transportu
• Kierunek transportu
• Powiadomienie szpitala

24. Transport
• Transportujemy dziecko zabezpieczone !!!
• Monitorowanie EKG, SpO2, RR
• Regularna ocena stanu neurologicznego –
optymalnie 3 x
• Komfort termiczny – nieprzegrzewanie
• W trakcie transportu przetaczamy płyny,
podajemy leki, wykonujemy szczegółowe
badanie BTLS, prowadzimy dokładną
dokumentację
• Przekazanie pacjenta !!!

25. A może…

26. Rodzice…
• Rzeczowe, spokojne wyjaśnienia jednej
osobie – najlepiej rodzicowi
• Nie wdajemy się w ocenę szans dziecka
na przeŜycie
• Nie wdajemy się w dyskusje – informacji
udzielamy grzecznie lecz stanowczo
• Zapewnienie opieki rodzinie, przekazanie
innym słuŜbom

27. DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ