Uploaded byTasos Serbis MD, PhD
Πότε η αυξημένη TSH στο νεογνό σημαίνει συγγενή υποθυρεοειδισμό
Ο συγγενής υποθυρεοειδισμός είναι ένα σοβαρό νόσημα της νεογνικής ηλικίας που αν δε διαγνωσθεί κι αντιμετωπιστεί έγκαιρα, έχει σοβαρές μακροπρόθεσμες συνέπειες για το βρέφος και την οικογένεια συνολικά. Στη χώρα μας υπάρχει ανιχνευτικό νεογνικό πρόγραμμα (screening test) για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου ήδη από τη δεκαετία του ’80. Γίνεται με τη γνωστή αιμοληψία από την πτέρνα του νεογνού, πριν πάρει εξιτήριο από το μαιευτήριο. Θα πρέπει ωστόσο, τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο μαιευτήρας όσο και μετά τη γέννηση ο παιδίατρος, να είναι εξοικειωμένοι με τη νόσο ώστε να παρέχουν τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες υγείας.
Πότε η αυξημένη TSH στο νεογνό σημαίνει συγγενή υποθυρεοειδισμό
- 1. Πότε η αυξημένηTSH στο νεογνό σημαίνει συγγενή υποθυρεοειδισμό; Αναστάσιος Σέρμπης, MD, PhD Παιδίατρος Εξειδικευθείς στην Παιδοενδοκρινολογία Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
- 3. Θυρεοειδικές ορμόνες • Στοθυρεοειδή παράγεται το 100% της θυροξίνης (Τ4) και το 10-40% της τριιωδοθυρονίνης (Τ3) • Η υπόλοιπη Τ3 από περιφερική μετατροπή στους ιστούς • Η Τ4 πιθανά να είναι προ-ορμόνη • Η Τ3 είναι 3-8 φορές πιο ισχυρή από την Τ4 • rT3: αδρανής μεταβολίτης, παράγεται κυρίως στους ιστούς • Ο υποδοχές των θυρεοειδικών ορμονών είναι πυρηνικός
- 4. Τ3: Ενεργό μόριο rΤ3:Ανενεργό μόριο Τ2: Ανενεργό μόριο
- 5.
- 7. Δράση των θυρεοειδικώνορμονών • Από τη σύλληψη μέχρι τα 3 χρόνια ζωής: • Μυελινοποίηση • Ανάπτυξη νευρωνικών συνάψεων • Ωρίμανση ΚΝΣ • Μετά τα 2-3 χρόνια: • Αύξηση ύψους • Μεταβολισμός • Οστική ωρίμανση • Λειτουργία καρδιαγγειακού
- 8. Πρώτο τρίμηνο Δεύτεροτρίμηνο Τρίτο τρίμηνο Μετά τη γέννηση Ανάπτυξη του ΚΝΣ Θυρεοειδικές ορμόνες Οπτική προσοχή Οπτική επεξεργασία Ακουστική επεξεργασία Γλώσσα Μνήμη Αδρή κινητικότητα Αισθητηριακή αντίληψη χώρου Εκτελεστική επεξεργασία Λεπτή κινητικότητα Γέννηση Προσαρμογή από Zoeller RT et al, J Neuroendocrinol 2004;16:809
- 9. • Αρχές 4ηςεβδ. ενδ. ζωής: θυρεοειδικό εντύπωμα στη μεσότητα του πρωτογενούς φάρυγγα • Πολλαπλασιασμός θυλακιωδών κυττάρων • Αρχές 5ης εβδ. ενδ. ζωής : Το θυρεοειδικό μόρφωμα κατέρχεται μπροστά από το υοειδές οστό, αφήνοντας ως κατάλοιπο το θυρεογλωσσικό πόρο • Τέλος 7ης εβδ. ενδ. ζωής : Η μετανάστευση ολοκληρώνεται • Ο θυρεοειδής έχει πάρει το τελικό σχήμα και την τελική του θέση • Ο θυρεογλωσσικός πόρος φυσιολογικά υποστρέφει, παραμένει το τυφλό τρήμα Μετανάστευση θυρεοειδούς αδένα (4η-7η εβδ. ενδ. ζωής) 4η εβδ. Αρχές 5ης Τέλος 5ης 7η εβδ.
- 10. Θυρεοειδικές ορμόνες κατάτο 1ο τρίμηνο ενδομήτριας ζωής • 4η εβδ. ενδ. ζωής : ανιχνεύεται θυρεοσφαιρίνη • 10η-12η εβδ. ενδ. ζωής : ανιχνεύεται εμβρυική TSH • 12η εβδ. ενδ. ζωής : έναρξη παραγωγής Τ4 (κυρίως) • Ωρίμανση του άξονα ΥΥΘ κυρίως κατά το 2ο μισό • Άρα, κατά τη διάρκεια του 1ου τριμήνου κύησης: Το έμβρυο εξαρτάται αποκλειστικά από τις θυρεοειδικές ορμόνες της εγκύου για την πρώιμη νευροανάπτυξή του
- 11. Ανάγκη επαρκούς θυρεοειδικήςλειτουργίας της εγκύου στο 1ο τρίμηνο κύησης • Υποθυρεοειδισμός εγκύου → χαμηλότερα σκορ απογόνου σε: – Ευφυΐα (IQ) – Προσοχή και συγκέντρωση – Λεκτικές δεξιότητες, ανάγνωση – Σχολικές επιδόσεις – Οπτικοκινητικές δεξιότητες • Ενδοκρινολογικές Εταιρίες: screening στο 1ο τρίμηνο κύησης • TSH εγκύου στο 1ο τρίμηνο θα πρέπει να είναι <2.5 mIU/L • Αυξημένες ανάγκες σε ιώδιο (250-300 μg/H vs 150 μg/H) Krassas G et al, Hormones (Athens) 2015;14:59 Abalovich M et al, J Clin Endocrinol Metab 2007;92: S1 Haddow JE et al, N Engl J Med 1999;341:549 Zimmermann MB, Endocr Rev 2009 Jun;30:376
- 12. Φυσιολογικές τιμές TSH κατάτη διάρκεια της εγκυμοσύνης Krassas GE et al, Endocr Rev 2010;31:702
- 13. Πρώτο τρίμηνο Δεύτεροτρίμηνο Τρίτο τρίμηνο Μετά τη γέννηση Ανάπτυξη του ΚΝΣ Θυρεοειδικές ορμόνες Οπτική προσοχή Οπτική επεξεργασία Ακουστική επεξεργασία Γλώσσα Μνήμη Αδρή κινητικότητα Αισθητηριακή αντίληψη χώρου Εκτελεστική επεξεργασία Λεπτή κινητικότητα Γέννηση Προσαρμογή από Zoeller RT et al, J Neuroendocrinol 2004;16:809
- 14. Έγκυος – πλακούντας– κύημα • Η μητρική TRH διέρχεται εύκολα τον πλακούντα • Η μητρική TSH δεν περνάει σχεδόν καθόλου • Οι μητρικές Τ4 και Τ3 διέρχονται σε κάποιο βαθμό • Η διάβαση του ιωδίου μέσω του πλακούντα στο κύημα είναι ζωτικής σημασίας για τη φυσιολογική εμβρυική παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών Ομφάλιος λώρος Πλακούντας Αμνιακό υγρό Μήτρα Burrow GN et al, N Engl J Med 1994;331:1072
- 15. Προσαρμογή από ChanS et al, J Endocrinol 2000;165:1 Έγκυος Πλακούντας Κύημα I I
- 16. Θυρεοειδικές ορμόνες στο2ο και 3ο τρίμηνο ενδομήτριας ζωής • Ο άξονας ΥΥΘ σταδιακά ωριμάζει (πλήρως, 1-2 μήνες μετά τη γέννηση) • Οι εμβρυικές TRH και TSH εμφανίζουν ήπια αύξηση • Οι ποσότητες των εμβρυικών Τ4 και Τ3 σταδιακά αυξάνονται • Στο 2ο και 3ο τρίμηνο κύησης, η TSH της εγκύου θα πρέπει να είναι <3 mIU/L • Αυξημένες ανάγκες σε ιώδιο (250-300 μg/H) Burrow GN et al, N Engl J Med 1994;331:1072 Zimmermann MB, Endocr Rev 2009;30:376
- 17. Πρώτο τρίμηνο Δεύτεροτρίμηνο Τρίτο τρίμηνο Μετά τη γέννηση Ανάπτυξη του ΚΝΣ Θυρεοειδικές ορμόνες Οπτική προσοχή Οπτική επεξεργασία Ακουστική επεξεργασία Γλώσσα Μνήμη Αδρή κινητικότητα Αισθητηριακή αντίληψη χώρου Εκτελεστική επεξεργασία Λεπτή κινητικότητα Γέννηση Προσαρμογή από Zoeller RT et al, J Neuroendocrinol 2004;16:809
- 18. Αν σας ενδιαφέρειτο περιεχόμενο της ομιλίας, επικοινωνήστε μαζί μας στο info@paidiatreio.gr
Editor's Notes
- #2 Να κάνω τα εύκολα δύσκολα, καθώς μπορεί να υπάρχει ΣΥ χωρίς αυξημένη TSH, αλλά και αυξημένη TSH χωρίς να υπάρχει ΣΥ αλλά και τα δύσκολα εύκολα… Ένα απλό ερώτημα με μάλλον πολύπλοκη απάντηση
- #3 Κυβοειδή θυλακιώδη κύτταρα που κάνουν τη δουλειά Ο θυρεοειδής αποτελείται από εκατομμύρια μικρά θυλάκια, σα μικρές κυψέλες, που περιέχουν ένα παχύρευστο υγρό το κολλοειδές. Μέσα στο κολλοειδές αποθηκεύονται οι ορμόνες του θυρεοειδούς ‘Οταν το ιώδιο συνδέεται χημικά με το αμινοξύ τυροσίνη, παράγονται οι ορμόνες Τ3 (τριωδοθυρονίνη) και Τ4 (θυροξίνη) Κύριες πηγές πρόσληψης είναι τα θαλασσινά προϊόντα (ψάρια και όστρακα), η θαλασσινή αύρα και το επιτραπέζιο αλάτι και το ψωμί. Συγκεκριμένα, στο επιτραπέζιο αλάτι το Ιώδιο προστίθεται ως Ιωδιούχο Κάλιο σε ποσότητα που ποικίλλει, ανάλογα με την περιοχή, από 10 έως 40mcg Ιωδίου ανά γραμμάριο αλατιού Μειωμένο σε ζώα, φυτά και ατμόσφαιρα ορεινών περιοχών
- #4 Δεσμευτική σφαιρίνη της θυροξίνης
- #5 Υπάρχουν 3 ισόμορφες μορφές αποϊωδινασών Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των αποϊωδινασών αποτελεί η διαφορετική έκφρασή τους στους διάφορους ιστούς. Ο εγκέφαλος αποτελεί τον μόνο ιστό που εκφράζει και τις τρεις αποϊωδινάσες, σε διαφορετικές περιοχές και διαφορετικούς τύπους κυττάρων την καθεμιά: D2 στα κύτταρα της γλοίας κυρίως, ενώ D1 στους νευρώνες
- #6 Η ορμόνη είναι ουσία που έχει υποδοχείς που ενεργοποιούνται
- #10 Ο πρώτος ενδοκρινής αδένας που εμφανίζεται στο έμβρυο Isthmus lies anterior to the developing second and third tracheal rings Τυφλό τρήμα: The proximal opening of the thyroglossal duct persists as a small pit in the tongue, the foramen cecum A pyramidal lobe extends upward from the isthmus in about 50% of people
- #11 8η-10η εβδ. κύησης: εμβρυικός θυρεοειδής αδένας αρχίζει να συγκεντρώνει ιώδιο
- #12 Οι Γυναικολόγοι Μαιευτήρες δεν πολυσυμφώνησαν γιατί κάποιες μελέτες δεν έχουν επιβεβαιώσει τα αποτελέσματα Μπορεί να γίνεται έλεγχος ακόμη και όταν μια γυναίκα θέλει να μείνει έκγυος This is especially true in women at high risk for thyroid disease, such as those with prior treatment for hyperthyroidism, a positive family history of thyroid disease and those with a goiter Thyroid hormone requirements of hypothyroid women increase by 25% to 50% soon after conception
- #15 Οι μητρικές θυρεοειδικές είναι αυτές που εξασφαλίζουν όπως είδαμε τη βρεφική εξέλιξη στο 1ο τρίμηνο αλλά από ‘κει και πέρα, η διάβαση του ιωδίου προς το έμβρυο είναι ύψιστης σημασίας για να φτιάξει το έμβρυο σιγά σιγά δικές του ορμόνες Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς ποιες ορμόνες της εγκύου περνούν τον πλακούντα Σε απλασία, τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών στο ομφαλικό αίμα είναι 20-50% των αντίστοιχων των υγιών νεογνών
- #16 Στην επόμενη διαφάνεια Το ιώδιο αυτό προσλαμβάνεται από το θυρεοειδή αδένα του εμβρύου και καθώς ο άξονας ΥΥΘ ωριμάζει… When the fetus has hypothyroidism, significant maternal T4 transfer occurs both because of the increased maternal-fetal gradient and downregulation of placental D3.
- #17 Καθώς ανεβαίνει η παραγωγή θυρεοειδικών από το έμβρυο, σταδιακά πέφτει η εξάρτηση από τη μητέρα αλλά δεν εξαλείφεται άρα… Η συνιστώμενη ποσότητα λήψης ιωδίου για τις έγκυες και όσες θηλάζουν είναι 250 μικρογραμμάρια την ημέρα έναντι 150 μικρογραμμαρίων για τους ενήλικες γενικά και 90 - 120 για τα παιδιά Prevention of iodine deficiency can be by iodized salt, iodized oil, iodized bread or iodine tablets. Η λήψη άνω των 600 μικρογραμμαρίων ιωδίου τη μέρα (κάτι που μπορεί να συμβεί αν κανείς, πέρα από τη διατροφή, παίρνει και ειδικά συμπληρώματα) μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στον θυρεοειδή
- #18 Στόχος της φύσης είναι το έμβρυο από πλήρως εξαρτημένο από τις θυρεοειδικές ορμόνες της μητέρας στην αρχή, να γίνει πλήρως αυτόνομο μετά τη γέννηση και αυτοεξυπηρετούμενο ως προς τις θυρεοειδικές του ανάγκες
- #19 8η-10η εβδ. κύησης: εμβρυικός θυρεοειδής αδένας αρχίζει να συγκεντρώνει ιώδιο