trật khớp gối, knee dislocation

1. TRẬT KHỚP GỐITRẬT KHỚP GỐI
BS.LÊ CÔNG DANH
BV Đa Khoa Cà Mau

2. GIẢI PHẪU
• ACL
• PCL
• MCL, posteromedial capsule
• LCL & PLC (popliteofibular ligament,
popliteus, capsule, ITB, biceps femoris)

3. TẦN SUẤT
• 0.2 % trong tất cả các tổn thương của
CTCH
• Trật khớp gối tự nắn- dễ bỏ sót – nguy
hiểm
• 14-44% trong các trường hợp đa thương
• 5% trật cả hai bên

4. PHÂN LOẠI
Phân loại theo vị trí mâm chày so với
xương đùi:
Trước 40%
Sau 33%
Ngòai 18%
Trong 4%
Xoay 5%

6. PHÂN LOẠI
Ra trước
• Duỗi quá mức
• Mạch khoeo bị kéo căng/vở >50%
• ACL+,
• PCL+/-
• Collateral+/- một phần

7. PHÂN LOẠI
Ra sau
• Lực tác động lớn từ phía trước,gối gấp
• Mạch khoeo bị cắt đứt
• PCL
• ALC thường có

8. PHÂN LOẠI
Sang bên
• 2 collateral L
• Tối thiểu 1 Cruciate L
• Ra ngoài
• Trật khớp khóa do gấp nếp bao khớp
(botton-holing)

10. Xoay
• Xoay quanh 1 dây chằng bên
(LCL++)
• Sau ngoài: lồi cầu trong x đùi kẹt
vào lổ cúc áo của bao khớp trong,
dây chằng bên trong lồng vào trong
khớp gối
PHÂN LOẠI

11. • Trật xoay
• Do lực vẹo ngoài phối hợp với xoay ngoài
của xương chày ở tư thế gập gối
• Lồi cầu trong xương đùi sẽ bị khóa bởi
khuyết nút áo (button-hole) được tạo ra
bởi bao khớp và dây chằng bên trong
khớp gối
→ Không thể điều trị bằng phương
pháp nắn kín
PHÂN LOẠI

12. Lâm sàng:
• Dấu hiệu nhăn da tại vị trí khe
khớp bên trong gối (dimple sign)
• Trật bánh chè ra ngoài hay mất
vận duỗi khớp gối
• Nguy cơ TT MM, TK ít hơn
PHÂN LOẠI

13. PHÂN LOẠI
V
C
N
III L ACL / PCL / LCL+PLC MCL intact
IV ACL / PCL / MCL / LCL+PLC
III M ACL / PCL / MCL LCL+PLC intact
Schenck 1992
II
arterial injury
nerve injury
fracture dislocation
Anatomic Classification of Knee Dislocations
I single cruciate + collateral
ACL + collateral
PCL + collateral
ACL / PCL collaterals intact

14. TỔN THƯƠNG THẦN KINH
• TK mác chung thường gặp, thần kinh
chày ít gặp
• 14% - 35%.
• Phục hồi <50%

15. TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
• 40% trật ra trước và ra sau.
• 20-40% cho tất cả các kiểu trật
• Tổn thương ĐM khoeo thường gặp nhất.

16. Tổn thương mạch
• Cắt đứt
• Kéo dãn-----Mất tuần hòan từ từ
• Đụng dập
• Phục hồi lưu thông máu 6-8h 11%
>8h 86%
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

19. • Dễ hay khó ?
• Nguyên nhân bỏ sót:
• Tự nắn - không còn dấu trật khớp
• Đau và sưng không rầm rộ
• Đa chấn thương
• XQ bình thường
CHẨN ĐOÁN

20. CHẨN ĐOÁN
Tình huống nghĩ nhiều đến:
• ≥ 2dây chằng tổn thương rõ
• Lỏng lẽo trong/ngòai/duỗi hòan tòan
• EUA sau khi cố định xương gãy phát hiện
khớp gối mất vững rõ.

21. • Chẩn đoán tổn thương mạch
• Chụp mạch ?
• Khi nào không chụp?
• Co thắt ?
CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG MM

22. • Nếu mạch bình thường :
• Không đồng nghĩa với không có tổn thương
mạch máu
• Các dây chằng bị tổn thương là chỉ dẫn mạch
máu có thể bị tắc dần sau đó
• Measure Ankle- Brachial Index (ABI)
• > 0.9 tiếp tục theo dõi lâm sàng và chỉ số ABI
• < 0.9 ADU or CTA or DSA
CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG MM

23. • Nếu mạch có bất thường hoặc không
có mạch:
• Thực hiện lại các chỉ số đánh giá sau nắn hoặc
bất động cố định
• Nếu không có mạch sau nắn thì lập tức
chuyển bệnh nhân đến phòng mổ thám
sát
• Nếu mạch bình thường sau nắn và ABI bình
CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG MM

24. • Rất tốt trong chẩn đoán tắc – hẹp mạch
máu
• Có khả năng chẩn đoán tổn thương:
• Đứt, rách mạch máu
• Huyết khối
• Chèn ép
• Thực hiện nhiều lần, theo dõi
• Vấn đề đào tạo bác sĩ
VAI TRÒ SIÊU ÂM MẠCH MÁU

25. CTA
• Đáng tin cậy và thuận tiện.
• Không xâm lấn, được lựa chọn ban đầu, có
thể thay thế DSA.
• CTA: độ nhạy 90%–95.1% và độ đặc hiệu
98.7%–100%.

26. Ưu điểm:
• Không xâm lấn
• Nhanh
• Độ chính xác cao
• Thích hợp trong các trường hợp cấp cứu.
• Đánh giá thêm xương, mô mềm và mối
liên quan với mạch máu.
CTA

27. Nhược điểm
• Tia xạ
• Dị ứng thuốc cản quang
• Dị vật kim khí, kim loại.
CTA

28. VRT

29. MIP

30. DSA
• Đưa trực tiếp thuốc cản quang vào động
mạch để ghi hình ĐM, TM của chi.
• Tiêu chuẩn vàng
• Chấn thương chi có tổn thương mạch máu?
>>>Hậu quả cắt cụt chi và hoặc mất hoặc
giảm khả năng lao động>> gánh nặng gia
đình và xã hội

31. CHỈ ĐỊNH DSA
• Bệnh lý chấn thương nghi ngờ tổn
thương mạch máu mà hình ảnh học
khác:
• Không xác định được hoặc nghi ngờ
• Bị xảo ảnh không đánh giá được
• Can thiệp điều trị

32. LỢI ÍCH DSA
• Xác định tổn thương MM để phẫu thuật
• Ngăn chặn những PT không cần thiết
• Các PT xương để tránh tổn thương MM
• Điều trị một số trường hợp tắc mạch do
huyết khối, chảy máu hay phình mạch

33. HÌNH MINH HỌA DSA
MỘT SỐ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
44Y, M. TAI NẠN GIAO THÔNG. TẮC ĐM ĐÙI NÔNG DO HUYẾT
KHỐI. TÁI THÔNG BẰNG GUIDE WIRE VÀ STENT GRAFT.

34. HÌNH MINH HỌA DSA
MỘT SỐ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
F 18Y. TẮC ĐM CÁNH TAY DO HUYẾT KHỐI. TÁI THÔNG BẰNG BÓNG VÀ STENT GRAFT.

36. • Nắn càng sớm càng tốt trước khi vận chuyển.
• Cẩn thận với trật khớp tự nắn và có bệnh lý đi
kèm
• Phẫu thuật cấp cứu:
• Tổn thương mạch
• Trật hở
• Trật khớp khóa
• Chèn ép khoang
ĐIỀU TRỊ

38. • Cách nắn:
• Kéo dọc trục
• Làm ngược biến dạng
• Ra trước: Kéo dọc trục, nâng đùi
• Ra sau: Kéo dọc trục, nâng đầu trên xương chày
ĐIỀU TRỊ

39. • Sau nắn
• XQ kiểm tra
• Theo dõi sau nắn
• Bất động:
• Nẹp bột đặt phía sau, gối gấp 20-30 độ
• Cố định ngoài
• Đinh xuyên chéo
Khớp dần dần bán trật hoặc trật trở lại âm
thầm sau nắn, đặc biệt trật khớp ra sau
ĐIỀU TRỊ

43. Mở, sửa chữa sớm (<1w)
Chỉ định:
Bong chổ bám các dây chằng với mảnh xương lớn
Ưu: Cố định chắc chắn,duy trì bản chất tự nhiên
Nhược:
Hầu hết DC đứt ở giữa hoặc xương không đủ lớn.
Mô mềm lâu lành
Gia tăng nguy cơ cứng khớp
ĐIỀU TRỊ

44. Phục hồi cấp tính tất cả dây chằng
(2-4w)
Chỉ định:
Đứt 2 dây chằng chéo không có mãnh xương lớn
Ưu: Phục hồi sớm dây chằng
Ít số lần mỗ
Phục hồi chức năng sớm
Nhược:
Thời gian phẫu thuật kéo dài
ĐIỀU TRỊ

45. Tái tạo trì hoãn (4w) sau khi vận động
trở lại và các thương tổn
chân cùng bên đã lành
Chỉ định:
Trật khớp với thương tổn mô mềm nhiều
Ưu điểm:
Vận động khớp đã được tái lập trước
Phục hồi cả hai dây chằng chéo dung nạp tốt hơn
Nhược:
Trì hoãn tái tạo hoàn toàn
Trì hoãn phục hồi chức năng/công việc hay thể thao
Khó khăn hơn để đạt được khớp gối vững chắc
ĐIỀU TRỊ

46. Sử dụng cố định ngòai kiểu rẻ quạt,
tháo bỏ sau 6-8 tuần,tái tạo nếu cần thiết
khi đã lấy lại tầm họat động sớm
Chỉ định: Trên bệnh nhân phục hồi chức năng kém
Ưu:
Tránh phẫu thuật kéo dài, ít biến chứng hơn
Nhược:
Khó đạt được kết quả phục hồi chức năng như tái tạo sớm
Thêm phẫu thuật sau này
Nguy cơ nhiễm trùng
ĐIỀU TRỊ