Tiếp cận ban đầu rối loạn nhịp tim nhanh

TIẾP CẬN BAN ĐẦU
BỆNH NHÂN RỐI LOẠN
NHỊP TIM NHANH
ThS. BSNT. PHÙNG HUY HOÀNG
Khoa Nhịp tim học
04.24

Phân loại rối loạn nhịp tim nhanh
Tiếp cận chẩn đoán ban đầu
Các phương thức điều trị cấp cứu rối loạn nhịp tim nhanh
Xử trí ban đầu

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN NHỊP NHANH

• Theo cơ chế
• Nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia _ SVT)
• Nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia _ VT)
• Theo độ rộng phức bộ QRS trên điện tâm đồ bề mặt
• Nhịp nhanh QRS hẹp (narrow QRS tachycardia): ≤ 120ms
• Nhịp nhanh QRS rộng (wide QRS tachycardia): > 120ms

THEO CƠ CHẾ
Strauss DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer; 2021

o Nhanh xoang sinh lí
o Nhịp nhanh trên thất bệnh lí (pathologic SVT)
• Nguồn gốc từ nhĩ
- Nhanh xoang không thích hợp (inappropriate sinus tachycardia _ IST), nhịp nhanh vào lại nút xoang
- Nhanh nhĩ ổ (focal atrial tachycardia _ AT)
- Cuồng nhĩ/nhanh nhĩ vòng vào lại lớn (atrial flutter, macroreentrant atrial tachycardia)
- Rung nhĩ (atrial fibrillation)
- Nhanh nhĩ đa ổ (multifocal atrial tachycardia _ MAT)
• Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AV nodal reentry tachycardia _ AVNRT)
• Nhịp nhanh liên quan đến đường dẫn truyền phụ nhĩ thất
- Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất xuôi chiều (orthodromic AV reciprocating tachycadia _ Orthodromic
AVRT)
- Nhịp nhanh dạng kích thích sớm: AVRT ngược chiều (antidromic AVRT), rung nhĩ/cuồng nhĩ/nhanh
nhĩ với kích thích sớm.
• Nhịp nhanh bộ nối (junctional ectopic tachycardia _ JET)
NHỊP NHANH TRÊN THẤT (supraventricular tachycardia – SVT)
NHỊP NHANH THẤT (ventricular tachycardia _ VT)

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal supraventricular tachycardia _ Nhịp nhanh kịch phát trên thất)
• Định nghĩa dựa vào tính chất của cơn nhịp nhanh:
• Từng lúc (intermittent) (ít dai dẳng như rung nhĩ, cuồng nhĩ, MAT).
• Nhịp nhanh, đều với khởi phát và kết thúc đột ngột (abrupt onset and
termination)
• Các loại PSVT (và tỉ lệ ở người lớn):
• AVNRT (50-60%)
• AVRT (30%)
• Focal AT (10%)

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal supraventricular tachycardia _ Nhịp nhanh kịch phát trên thất)
PHÂN BỐ CÁC DẠNG Nhịp nhanh kịch phát trên thất THEO TUỔI
Heart Rhythm. 2004 Oct;1(4):393-6

THEO CƠ CHẾ
• Murgatroyd FD, Krahn AD, Klein GJ, Yee RK, Skanes AC. Handbook of Cardiac
Electrophysiology: A practical guide to invasive EP studies and catheter ablation. Remedica
Publishing; 2003.
• Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. Conditions Affecting the Left Side of the Heart. ABC Of
Clinical Electrocardiography 2ed. Blackwell Publishing; 2008:57-60:chap 13
Nhanh xoang Nhanh nhĩ ổ

Loscalzo J, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21 ed. McGraw Hill; 2022

THEO CƠ CHẾ
Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. Conditions Affecting the Left Side of the Heart. ABC Of Clinical Electrocardiography 2ed. Blackwell Publishing; 2008:57-60:chap 13
Nhanh nhĩ đa ổ

THEO CƠ CHẾ
Cuồng nhĩ
• Murgatroyd FD, Krahn AD, Klein GJ, Yee RK, Skanes AC. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A practical guide to invasive EP studies and catheter ablation. Remedica Publishing; 2003.
• Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. Conditions Affecting the Left Side of the Heart. ABC Of Clinical Electrocardiography 2ed. Blackwell Publishing; 2008:57-60:chap 13

THEO CƠ CHẾ
Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. Conditions Affecting the Left Side of the Heart. ABC Of
Clinical Electrocardiography 2ed. Blackwell Publishing; 2008:57-60:chap 13

THEO CƠ CHẾ
Rung nhĩ
• Murgatroyd FD, Krahn AD, Klein GJ, Yee RK, Skanes AC. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A practical guide to invasive EP studies and catheter ablation. Remedica Publishing; 2003.
• Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. Conditions Affecting the Left Side of the Heart. ABC Of Clinical Electrocardiography 2ed. Blackwell Publishing; 2008:57-60:chap 13

THEO CƠ CHẾ
AVNRT
Cơ chế khởi phát AVNRT điển
hình (typical AVNRT)
Whinnett ZI, Sohaib SM, Davies
DW. Diagnosis and management
of supraventricular tachycardia.
BMJ. 2012;345:e7769

THEO CƠ CHẾ
AVNRT
Fuster V, Harrington RA, Narula J, Eapen ZJ. Hurst's The Heart. 14 ed. McGraw-Hill Education; 2017

THEO CƠ CHẾ
AVNRT
AVNRT điển hình (typical):
fast-slow
AVNRT không điển hình
(atypical): slow-fast
AVNRT không điển hình
(atypical): slow-slow
Murgatroyd FD, Krahn AD, Klein GJ, Yee RK, Skanes AC. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A practical guide to invasive EP studies and catheter ablation. Remedica Publishing; 2003.

THEO CƠ CHẾ
Các dạng đường dẫn truyền phụ
Andrade JG. The Clinical Cardiac Electrophysiology Handbook. 2 ed. Cardiotext Publishing; 2020.
• Nhĩ thất
• Nhĩ nút
• Trong nút
• Nhĩ-His
• Nhĩ-bó, nút-bó, nút-thất, bó-thất

THEO CƠ CHẾ
Nhịp nhanh liên quan
đường phụ
(Bypass Tract–Related
Tachycardias)
Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology And Electrophysiology: Companion To Braunwald’s Heart Disease. 3 ed. Elsevier; 2019

THEO CƠ CHẾ
Đường phụ hiện Đường phụ ẩn

THEO CƠ CHẾ
Dạng Wolff-Parkinson-White (WPW)
Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. Conditions Affecting the Left Side of the Heart. ABC Of Clinical Electrocardiography 2ed. Blackwell
Publishing; 2008:57-60:chap 13

THEO CƠ CHẾ AVRT
PVC induced
PAC induced
Bhargava K, Asirvatham SJ. Practical Cardiac Electrophysiology. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2017
Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A.
Goldberger's Clinical Electrocardiography. 10 ed.
Elsevier; 2023

THEO CƠ CHẾ
AVRT
AVRT xuôi chiều AVRT ngược chiều
Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. Conditions Affecting the Left Side of the Heart. ABC Of Clinical Electrocardiography 2ed. Blackwell
Publishing; 2008:57-60:chap 13

THEO CƠ CHẾ

THEO CƠ CHẾ
Nhịp nhanh bộ nối (JT, JET)
Baltazar RF. Basic and Bedside Electrocardiography. Lippincott
Williams & Wilkins; 2009

THEO CƠ CHẾ
Nhanh thất bó nhánh
Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology And
Electrophysiology: Companion To Braunwald’s Heart
Disease. 3 ed. Elsevier; 2019

THEO CƠ CHẾ
Nhanh thất bó nhánh
Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology And Electrophysiology: Companion
To Braunwald’s Heart Disease. 3 ed. Elsevier; 2019

THEO HÌNH THÁI QRS TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
NHỊP NHANH QRS HẸP
• Nhịp nhanh trên thất: hầu hết các dạng SVT (ngoại trừ AVRT ngược
chiều, nhịp nhanh trên thất liên quan dạng kích thích sớm)
• Nhịp nhanh thất (HIẾM!):
• Nhanh thất bó nhánh (fasciular VT)
• Nhanh thất vùng vách (septal VT)

THEO HÌNH THÁI QRS TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
NHỊP NHANH QRS RỘNG
• Nhịp nhanh thất
• Nhịp nhanh trên thất kèm theo:
• Dẫn truyền lệch hướng (aberrancy)
• Kích thích sớm (preexcited)
• Bất thường QRS từ trước không do dẫn truyền lệch hướng
• Liên quan thuốc chống loạn nhịp (nhóm IA, IC)
• Bất thường điện giải (vd tăng kali máu)
• Liên quan tạo nhịp thất ở mode DDD(R)/VDD (PMT, ELT)

CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP THẤT NHANH
NHANH THẤT
≥ 3 nhịp liên tiếp xuất phát từ tâm thất
với tần số > 100 bpm
CUỒNG THẤT
(Ventricular
flutter)
Hình thái như nhanh thất đơn hình
nhưng tần số # 280-300bpm, không thấy
được các khoảng đẳng điện (isoelectric)
RUNG THẤT
(Ventricular
fibrillation VF)
Nhịp thất nhanh, lộn xộn cả về thời gian
lẫn hình thái. Không phân định được
hình thái QRS.

THEO THỜI GIAN
(duration)
• Nhanh thất tạm thời (nonsustained _ NSVT):
≤ 30s
• Nhanh thất dai dẳng (sustained _ SVT): > 30s
THEO HÌNH THÁI QRS
• Nhanh thất đơn hình (monomorphic _ MVT):
phức bộ QRS không thay đổi
• Nhanh thất đa hình (polymorphic _ PVT):
phức độ QRS thay đổi về hình dạng, trục, tần
số qua từng nhịp
• Xoắn đỉnh (Torsades de Pointes _ TdP): PVT
trong bối cảnh QT dài
• Regular PVT: QT bình thường
MỘT SỐ PHÂN LOẠI NHỊP NHANH THẤT THEO LÂM SÀNG

Nhanh thất đa hình
Nhanh thất đơn hình
Baltazar RF. Basic and Bedside Electrocardiography. Lippincott Williams & Wilkins; 2009

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP
• Điện tâm đồ bề mặt.
• Tình trạng lâm sàng bệnh nhân hiện tại (đặc biệt huyết động).
• Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn bệnh lí, bệnh sử và thăm khám.
• Đáp ứng với xử trí ban đầu (các nghiệm pháp vagal, adenosin).

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• Các bệnh cảnh có thể gặp: hồi hộp, đau ngực, khó thở, choáng váng,
ngất, đột tử cứu sống.
• Độ tuổi: nhịp nhanh QRS rộng xuất hiện lần đầu ở bệnh nhân > 35 tuổi
nhiều khả năng là VT (PPV lên đến 85%), còn < 35 tuổi thường là SVT
(PPV khoảng 70%)*.
• Triệu chứng bệnh nhân ~ tần số tim, bệnh tim mạch đi kèm, chức năng
thất trái. Triệu chứng ít liên quan đến cơ chế loạn nhịp.
(*) Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology And Electrophysiology: Companion To Braunwald’s Heart Disease. 3 ed. Elsevier; 2019

TIỀN CĂN
• Bệnh tim nền trước đây. Đặc biệt: NMCT cũ là một gợi ý VT.
• Cấy máy tạo nhịp hoặc ICD: device-assisted tachycardia? nguy cơ loạn
nhịp thất sẵn có ~ chỉ định cấy ICD trước đây?
• Thuốc đang uống: thuốc chống loạn nhịp có nguy cơ sinh loạn nhịp (vd
sotalol, dofetilide, quinidine, digoxin), thuốc chống loạn nhịp có thể gây
QRS rộng (IA, IC), thuốc kháng sinh (vd erythromycin), thuốc lợi tiểu (b/c hạ
kali, hạ magne máu)
• Cường giáp, tiền căn thấp tim gợi ý SVT.
• Tiền căn gia đình: đột tử, rối loạn nhịp di truyền, bệnh cơ tim, bệnh động
mạch vành, bệnh lí thần kinh cơ (neuromuscular diseases).

CẬN LÂM SÀNG BAN ĐẦU
• ECG
• Kali máu
• Magne máu
• Tầm soát nguyên nhân do thuốc: định lượng nồng độ digoxin, quinidine,
procainamide trong máu
• Tầm soát bệnh tim thực thể: cTn, TTE.
• Tầm soát loạn nhịp tiềm ẩn: điện tâm đồ lưu động (ambulatory ECG)

Fuster V, Harrington RA, Narula J, Eapen ZJ. Hurst's The
Heart. 14 ed. McGraw-Hill Education; 2017

ĐÁNH GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
• Độ rộng QRS.
• Tính đều đặn (regularity).
• Các đặc điểm sóng P.
• Đáp ứng sau nghiệm pháp vagal hoặc tiêm Adenosin.
• Tính chất khởi đầu và kết thúc.

Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine. 12 ed. Elsevier; 2022
Lưu đồ tiếp cận rối loạn nhịp
nhanh bằng điện tâm đồ bề mặt

TÍNH ĐỀU ĐẶN
Đều (regular)
• AT, AVNRT, AVRT, cuồng nhĩ, JET
Không đều có nhóm qui luật (regularly irregular)
• Cuồng nhĩ/AT dẫn truyền thay đổi (variable AV block)
Loạn nhịp hoàn toàn (irregularly irregular)
• Rung nhĩ, MAT
ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH QRS HẸP TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

SÓNG P
• Tần số.
• Tương quan với QRS: đặc điểm khoảng RP, mức độ dẫn truyền nhĩ-thất.
• Có thấy rõ không (clearly visible).
• Hình thái so với P/xoang (nếu có ECG nhịp xoang đối chiếu).

SÓNG P
Tần số

SÓNG P
Đặc điểm dẫn truyền nhĩ thất
Loscalzo J, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL.
Harrison's Principles of Internal Medicine. 21 ed. McGraw Hill; 2022

SÓNG P
Tương quan khoảng RP - PR
RP < PR (short RP interval)
• AVNRT điển hình
• AVRT
• AT kèm block nhĩ thất
RP > PR (long RP interval)
• AT
• AVNRT không điển hình
• AVRT với đường phụ dẫn
truyền chậm (slowly
conduction AP) = PJRT
• Nhanh xoang

SÓNG P
Tương quan khoảng RP - PR
Bhargava K, Asirvatham SJ. Practical Cardiac Electrophysiology. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2017

SÓNG P

Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. 10 ed. Elsevier; 2023

Baltazar RF. Basic and Bedside Electrocardiography.
Lippincott Williams & Wilkins; 2009

Baltazar RF. Basic and Bedside Electrocardiography. Lippincott
Williams & Wilkins; 2009
Định hướng vị trí đường dẫn
truyền phụ
SÓNG P

ĐẶC ĐIỂM SAU NGHIỆM PHÁP VAGAL/ADENOSIN
1. Không ra cơn.
2. Không ra cơn nhưng SVT chậm lại
3. Tần số nhĩ tiếp tục nhanh nhưng không dẫn xuống do block nút nhĩ thất
4. Ra cơn: với sóng P? với sóng QRS?

Loscalzo J, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21 ed. McGraw Hill; 2022

Whinnett ZI, Sohaib SM, Davies DW. Diagnosis and management of supraventricular tachycardia. BMJ. 2012;345:e7769

ĐẶC ĐIỂM RA CƠN SAU VAGAL/TỰ RA CƠN
Kết thúc với sóng P
• AVNRT, AVRT block ở nút
Kết thúc với sóng QRS
• AT, AVNRT không điển hình, AVRT block tại đường phụ
Kết thúc với ngoại tâm thu thất
• AVRT, (hiếm khi AVNRT, AT)

ĐẶC ĐIỂM RA CƠN SAU NGHIỆM PHÁP VAGAL/ADENOSIN
AVNRT điển hình ra cơn
với kết thúc bằng sóng P
Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook
Of Cardiovascular Medicine. 12 ed. Elsevier; 2022

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KHÁC
• Focal AT: “warm up and cool down” (tần số cơn nhịp nhanh dần khi khởi
đầu và giảm dần trước khi ra cơn)
• Thay đổi điện thế QRS luân phiên (QRS alternans) = QRS của các nhịp
luân phiên thay đổi > 1mV: thường là AVRT

AVRT: QRS Alternans

MỘT SỐ DẤU HIỆU GỢI Ý VT
• Phân li nhĩ thất (AV dissociation)
• Nhát hỗn hợp (fusion beats)
• Nhát bắt được (capture beats).
• Độ rộng QRS > 140-160 ms.
• Đồng dạng ở chuyển đạo trước ngực (precordial concordance).
• Trục QRS: vô định (northwest axis), trục trái/RBBB, trục phải/LBBB
• Không có dạng RBBB hoặc LBBB điển hình
ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH QRS RỘNG TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology And Electrophysiology: Companion To Braunwald’s Heart Disease. 3 ed. Elsevier; 2019

VT
• Trục vô định
• Dạng RBBB không điển
hình: R đơn pha ở V1, S sâu
ưu thế ở V6
Joseph G. Murphy, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 4 ed. Oxford University Press; 2013

WPWs với đường phụ bên trái (trục QRS vô định dễ lầm với VT)
Joseph G. Murphy, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 4 ed. Oxford University Press; 2013

Netter FH, Stouffer GA, Runge MS, Patterson C, Rossi JS. Netter’s Cardiology. 3 ed. Elsevier; 2019
V > A

Netter FH, Stouffer GA, Runge MS, Patterson C, Rossi JS. Netter’s Cardiology. 3 ed. Elsevier; 2019
Tất cả các chuyển đạo trước ngực đều đồng dạng âm (điện thế QRS đều âm), hoặc đồng dạng dương
(điện thế QRS đều dương).

J BG, J MM. Wide Complex Tachycardia - Ventricular Tachycardia or Not Ventricular Tachycardia, That Remains the Question. Arrhythm Electrophysiol Rev. Apr 2013;2(1):23-9

MỘT SỐ LƯU ĐỒ GỢI Ý PHÂN BIỆT VT vs SVT/QRS RỘNG
• Tiêu chuẩn Brugada
• Tiêu chuẩn Vereckei
• Lưu đồ aVR
• Tiêu chuẩn Bayesian
• Tiêu chuẩn Wellen
• Tiêu chuẩn Kindwall
• Tiêu chuẩn Griffith
• Tiêu chuẩn Pava

MỘT SỐ LƯU ĐỒ GỢI Ý PHÂN BIỆT VT vs SVT/QRS RỘNG

TIÊU CHUẨN BRUGADA
Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular
tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649–1659

Bước 1. Toàn bộ các chuyển đạo trước ngực đều không có dạng RS
• Dạng RS (RS complex) = vừa có sóng S, vừa có sóng R với bất kì biên độ nào.
• Các dạng sau cũng không được tính là RS: QR, QRS, QS, R đơn pha, rSR.
• Lưu ý: tiêu chuẩn RS trong bước 1 của Brugada KHÁC với đặc điểm đồng dạng
âm/dương chuyển đạo trước ngực

Bước 2. RS > 100ms ở một chuyển đạo trước ngực
• Khởi đầu sóng R tới đỉnh sóng S.
• Lựa khoảng RS dài nhất trong số các chuyển đạo trước ngực

Bước 3. Phân li nhĩ thất
J BG, J MM. Wide Complex Tachycardia - Ventricular Tachycardia or Not Ventricular Tachycardia, That Remains the Question. Arrhythm
Electrophysiol Rev. Apr 2013;2(1):23-9

Bước 4. Tiêu chuẩn hình thái V1 và V6 gợi ý VT (morphology criteria)
• Không có dạng QRS điển hình của RBBB hoặc LBBB

TIÊU CHUẨN VERECKEI LƯU ĐỒ aVR
Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. Application of a new algorithm in the differential
diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur. Heart J. 2007; 28:589–600
Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for
differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5:89–98

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH
QRS RỘNG
J BG, J MM. Wide Complex Tachycardia - Ventricular Tachycardia or Not Ventricular
Tachycardia, That Remains the Question. Arrhythm Electrophysiol Rev. Apr
2013;2(1):23-9

Rung nhĩ với tồn tại đường dẫn truyền phụ
Nhịp xoang ngoài cơn

AVRT ngược chiều

SVT/RBBB
J BG, J MM. Wide Complex Tachycardia - Ventricular Tachycardia or Not Ventricular Tachycardia, That Remains the Question. Arrhythm Electrophysiol Rev. Apr 2013;2(1):23-9

AVRT với đường phụ bên phải:
(A)Dẫn truyền trong thất bình thường
(B)Block nhánh phải

Nhịp nhanh khởi phát do máy tạo nhịp (Pacemaker‐mediated tachycardia _ PMT)
Al‐Ahmad A, Natale A, Wang PJ, et al. How‐to Manual for Pacemaker and ICD Devices. John Wiley & Sons; 2018

Nhịp nhanh vòng lặp vô tận (Endless loop tachycardias _ ELT)
Barold SS, Stroobandt RX, Sinnaeve AF. Cardiac Pacemakers And Resynchronization Step-By-Step An Illustrated Guide. 2 ed. Wiley Blackwell; 2010

CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
RỐI LOẠN NHỊP TIM NHANH

CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM NHANH
1. Điều trị bằng dòng điện trực tiếp (Direct-current electrical therapy)
2. Nghiệm pháp vagal
3. Thuốc chống loạn nhịp (antiarrhythmic drugs _ AAD)

DIRECT-CURRENT ELETRICAL THERAPY
Phân loại điều trị bằng
DC
CHUYỂN NHỊP
(Conversion)
PHÁ RUNG
(Defibrillation)

CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNG
Thời điểm shock Máy chờ đợi trùng với thời điểm phức bộ QRS
của bệnh nhân mới phóng điện (nhằm tránh
“vulnerable period” đặc biệt là thời kì trơ tương
đối ở sóng T có thể khởi phát VF)
Bất kể lúc nào nhấn nút phóng điện
(discharge) trên máy/điện cực
Chỉ định Hầu hết các rối loạn nhịp nhanh thấy được
hình dạng phức bộ QRS:
- Nhịp nhanh trên thất
- Nhịp nhanh thất còn mạch (pulsed VT)
Các trường hợp ngưng tim (cardiac arrest)
- Rung thất (VF), cuồng thất
- Nhanh thất mất mạch (pulseless VT): mặc
dù còn phức bộ QRS nhưng cần tiết kiệm thời
gian tối đa ở bệnh nhân ngưng tim
Định nghĩa shock
điện thành công
Chuyển về lại nhịp nội tại của bệnh nhân Kết thúc VF/VT trong vòng 5 giây sau shock
(chứ không phải chuyển về lại nhịp nội tại)

Shock điện trong nhịp nhanh thất với dạng shock không đồng bộ
(asynchronously) rơi vào sóng T gây ra rung thất
Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine. 12 ed. Elsevier; 2022

ĐƠN PHA (monophasic)
- Dòng điện đi 1 chiều từ bản điện cực này
sau bản điện cực kia.
- Cần năng lượng cao hơn để hiệu quả.
LƯỠNG PHA (biphasic)
- Dòng điện đi 2 chiều (reversal) lần lượt
giữa 2 bản điện cực.
- Tổng năng lượng sử dụng thấp hơn.

Điện cực 1 Điện cực 2
TRƯỚC-MỎM
(antero-apical)
Cạnh ức phải, phía dưới
xương đòn phải
Bên trái, phía dưới núm
vú trái ở đường nách
TRƯỚC-SAU
(anteroposterior)
Cạnh ức trái Dưới xương bả vai trái

ĐIỆN CỰC CẦM TAY (HANDHELD PADDLES)
- Chú ý đặt đúng vị trí điện cực (sternum/apex) được ghi trên từng bản
điện cực
- Chú ý áp lực của bản điện cực lên ngực phải đủ lớn (good contact)
- Cần gel
ĐIỆN CỰC DÁN (self-adhesive pads)
- Ưu điểm: dễ sử dụng, không cần gel, ít nguy cơ cho NVYT hơn.
- Có thể dùng để tạo nhịp tạm thời qua da (temporary external pacing)

NĂNG LƯỢNG SHOCK KHỞI ĐẦU (J)
Đơn pha Lưỡng pha
Rung nhĩ 200 100-200
Cuồng nhĩ, MAT, PSVT 100 50-100
Nhanh thất còn mạch 200 100
Nhanh thất mất mạch, rung thất (200-)360 120-200
1. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine. 12 ed. Elsevier; 2022
2. Irwin RS, Rippe JM. Irwin And Rippe’s Intensive Care Medicine. 7 ed. Wolters Kluwer; 2012
3. Circulation. Nov 2 2010;122(18 Suppl 3):S706-19.

CÁC YẾU TỐ CẦN LƯU Ý TRƯỚC KHI SHOCK ĐIỆN
• Chỉ định? (chuyển nhịp/phá rung)
• Tính chất dạng sóng của máy (waveform type)? (đơn pha/lưỡng pha)
• Vị trí đặt bản điện cực? (trước-bên/trước-sau)
• Loại điện cực? (điện cực bầm tay/miếng dán điện cực)
• Năng lượng shock? (tùy theo bệnh lí và các thuốc đang dùng)

QUI TRÌNH SỬ DỤNG MÁY SHOCK ĐIỆN
1. Cắm điện.
2. Gắn điện cực (paddles/pads), điều chỉnh ECG trên
monitor (biên độ, dạng điện cực/chuyển đạo).
3. Chỉnh liều năng lượng shock bằng nút vặn.
4. Chỉnh chế độ shock (nếu chuyển nhịp thì nhấn nút
SYNC)
5. Charge điện (trên máy shock hoặc nút số 2 trên bản
điện cực).
6. Áp bản điện cực và kiểm tra mức độ áp lực (đèn
contact trên tay cầm)
7. Phóng điện = discharge (nhấn cùng lúc cả 2 nút trên
bản điện cực, hoặc nút trên máy).
2
3
4
5

MỘT SỐ LƯU Ý KHI SHOCK ĐIỆN
• Giảm trở kháng lồng ngực khi shock để tăng hiệu quả: áp bản điện cực đủ lực,
lau khô vùng đặt bản điện cực nếu ướt/mồ hôi, cạo lông ngực vùng đặt bản điện
cực, tránh vùng mô vú ở nữ.
• Sử dụng gel với bản điện cực cầm tay để tránh làm phỏng da ngực bệnh nhân.
• Sử dụng an thần với tính chất: tác dụng nhanh, bán hủy ngắn (ví dụ midazolam,
fentanyl).
• Đảm bảo hình ảnh điện tâm đồ monitor rõ ràng.
• C.O.A.C.H

SHOCK ĐIỆN Ở BỆNH NHÂN CÓ CIEDs
CIEDs (Cardiac Implantable Electrical Devices) = pacemaker, ICD, CRT
Có thể chuyển nhịp/phá rung an toàn! Đặt bản điện cực càng xa thiết bị càng tốt
Stuhlinger M, Burri H, Vernooy K, et al. EHRA consensus
on prevention and management of interference due to
medical procedures in patients with cardiac
implantable electronic devices. Europace. Oct 13
2022;24(9):1512-1537

SHOCK ĐIỆN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
• Chuyển nhịp/phá rung an toàn ở cả 3 tam cá nguyệt.
• Không có bằng chứng rõ ràng về việc ảnh hưởng lên thai và gây chuyển dạ sớm.
• Theo dõi nhịp tim thai trong và sau khi shock điện.
1. Senarath S, Nanayakkara P, Beale AL, Watts M, Kaye DM, Nanayakkara S. Diagnosis and management of arrhythmias in pregnancy. Europace. Jul 21 2022;24(7):1041-1051
2. Irwin RS, Lilly CM, Rippe JM. Irwin & Rippe’s Manual Of Intensive Care Medicine. 6 ed. Wolter Kluwers; 2014

DIRECT-CURRENT
ELETRICAL THERAPY
ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ THUỐC
CHỐNG LOẠN NHỊP

NGHIỆM PHÁP VAGAL
1. Nghiệm pháp Valsalva cải tiến (modified Valsalva maneuver)
2. Xoa xoang cảnh (carotid sinus massage)
3. Úp mặt vào nước đá (facial immersion in cold water)
4. Tăng áp lực lồng ngực (breath holding/forceful coughing)

NGHIỆM PHÁP VALSALVA CẢI TIẾN
• Điều trị cấp cứu hàng đầu cho SVT
(công nhận toàn cầu)*.
• Hiệu quả nhất ở người lớn, AVRT >
AVNRT
(*) European Heart Journal (2020) 41, 655720
1.Nằm tư thế 45o, thổi vào xylan 10ml để làm di
chuyển pít tông trong 15s.
2.Nằm ngửa, nâng chân cao 45 độ trong 15s.
3.Nằm trở lại tư thế 45o trong 30s.
TỔNG CỘNG: 60s

XOA XOANG CẢNH
• Ngửa cổ, nghiêng đầu phía đối diện với bên sẽ thực hiện
nghiệm pháp.
• Chỉ xoa xoang cảnh 1 bên (unilateral), trong vòng 5 giây.
• TRÁNH Ở CÁC BỆNH NHÂN:
• Tiền sử có TIA hoặc đột quị
• Âm thổi động mạch cảnh (carotid bruits)
Loscalzo J, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS,
Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of
Internal Medicine. 21 ed. McGraw Hill; 2022

THUỐC
• Adenosin
• Chẹn kênh calci không dihydropyridine IV (NDHP-CCB)
• Chẹn thụ thể beta IV (Beta blocker _ BB)
• Amiodarone
• Procainamide, Ibutilide, Flecainide, Propafenone, Sotalol, Ajmaline

THUỐC
ADENOSIN
• Thuốc lựa chọn hàng đầu trong nhịp nhanh QRS hẹp*.
• Cơ chế tác dụng: thụ thể Adenosine tim A1.
• Vị trí tác dụng:
• Nút nhĩ thất (chủ yếu): giảm tốc độ dẫn truyền, kéo
dài thời gian trơ, giảm tự động tính.
• Nút xoang: giảm tự động tính.
• Đường dẫn truyền phụ nhĩ-thất: ít tác động.
(*) European Heart Journal (2020) 41, 655720
Opie LH, Gersh BJ. Drugs For The Heart. 8 ed. Elsevier; 2013

THUỐC
ADENOSIN
Đặc điểm Áp dụng lâm sàng
• Thời gian bán hủy rất ngắn 1-6s (bị các tế bào
cơ thể hấp thu và chuyển hóa nhanh chóng, đặc
biệt hồng cầu và tế bào nội mạc)
• Tác động lên cơ quan đích lâm sàng trong
vòng 20-30s
- Đường truyền tĩnh mạch lớn, càng gần trung
tâm càng tốt (tĩnh mạch đầu bên trái).
- Bolus nhanh thuốc đường tĩnh mạch qua chạc
ba.
- Đẩy nhanh sau đó bằng NaCl 0,9% để thuốc
nhanh chóng về tim.
Có thể lặp lại liều sau 1 phút.
Liều dùng Lần đầu 6mg. Cần thiết có thể lặp lại tối đa 3 lần
với liều lần lượt tăng lên thành 12mg, 18mg.

THUỐC ADENOSIN
Đặc điểm Áp dụng lâm sàng
Thuốc có thể gây block nhĩ thất, ngưng xoang
(thông thường <5s)
Cẩn thận ở các bệnh nhân suy nút xoang, block
nhĩ thất
Có thể khởi phát cơn rung nhĩ ngắn ở 15% bệnh
nhân
Cẩn trọng, theo dõi sát ở các bệnh nhân Hội
chứng W.P.W
Có thể gây đau ngực, khó thở (kích thích sợi
vagal C ở phổi), bừng mặt (do giãn mạch), lo
lắng thoáng qua (40% bệnh nhân)
Theo dõi bệnh nhân, thường các tác dụng phụ
mức độ nhẹ và ngắn (<1 phút)
Có thể gây co thắt phế quản Cẩn trọng ở các bệnh nhân hen phế quản
Nguy cơ nhạy cảm quá mức gây nhịp chậm ở
bệnh nhân ghép tim (denervated orthotropic
heart transplants)
Chống chỉ định tương đối

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRÊN THAI KÌ
• Beta blocker of choice in pregnancy
• Atenolol should be avoided (higher
association with low birth weight)2.
1. Journal of the American College of Cardiology. 2019/02/05/ 2019;73(4):457-476
2. American journal of hypertension. Jun 1999;12(6):541-7
3. Cardiac Problems in Pregnancy: Wiley Blackwell; 2020. p. 220-51
Procainamide should be avoided if there is known
underlying QT prolongation3

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XỬ TRÍ BAN ĐẦU
Tình trạng huyết
độn
Không ổn định
Shock điện chuyển
nhịp cấp cứu
Ổn định
QRS hẹp
QRS rộng

NHỊP NHANH QRS HẸP
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
European Heart Journal (2020) 41, 655720

NGHĨ VT
European Heart Journal (2022) 43, 3997–4126

VF
pVT
Sau lần shock
điện thứ 3

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: digoxin, chẹn thụ thể beta,
NDHP-CCB, amiodarone (IIIB, ESC 2021)
(do làm block dẫn truyền nhĩ thất → tăng dẫn truyền
qua đường phụ với khoảng trơ ngắn → dễ thoái giáng
thành rung thất do nhịp thất tăng quá cao)
RUNG NHĨ/KÍCH THÍCH SỚM

RUNG NHĨ/KÍCH THÍCH SỚM

Nếu VT chuyển nhịp bằng điện
không thành công (không ra cơn,
vào cơn lại liên tục), xem xét:
• Điện giải đồ (Potassium,
Magnesium)
• Năng lượng shock, cách shock
• Thêm thuốc trước khi shock lại
• Kiểm soát yếu tố bệnh nền, thúc
đẩy

Thai kì
Tamirisa KP, Elkayam U, Briller JE, et al. Arrhythmias in Pregnancy. JACC Clin Electrophysiol. Jan 2022;8(1):120-135

VAI TRÒ CỦA ĐIỆN GIẢI
• Rung nhĩ:
• Có thể thêm magnesium IV cùng với các biện pháp tiêu chuẩn để kiểm soát tần số trong rung nhĩ
đáp ứng thất nhanh (IIaA)1.
• IV 4g/1h, sau đó duy trì 1g/h.
• Xoắn đỉnh:
• Magnesium tĩnh mạch được khuyến cáo ở bệnh nhân xoắn đỉnh, kể cả nồng độ Magnesium trong
máu bình thường (IC)2.
• IV/IO bolus 1-2g MgSO4 (pha loãng trong 10 ml D5W) (IIbC), có thể lặp lại tổng liều 4g/1h. Có thể
duy trì 0,5-1g/h3.
MAGNESIUM
1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. Jan 2 2024;149(1):e1-e156
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. Oct 21
2022;43(40):3997-4126
3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. 2010/11/02 2010;122(18_suppl_3):S729-S767

VAI TRÒ CỦA ĐIỆN GIẢI
• Khuyến cáo bù kali máu cho các trường hợp kali máu < 3,5 mmol/L kèm theo bệnh lí tim
mạch.
• Duy trì kali máu tối thiểu ở mức 4,0 mmol/L ở các bệnh nhân tăng huyết áp, rối loạn
nhịp tim, suy tim.
POTASSIUM
Krogager ML, Kragholm K, Thomassen JQ, et al. Update on management of hypokalaemia and goals for the lower potassium level in patients with cardiovascular disease: a review in collaboration with the European
Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy. 2021;7(6):557-567

TAKE HOME MESSAGE
1. Rối loạn nhịp tim nhanh là một nhóm các tình trạng rất đa dạng và phức tạp.
2. Các tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt có thể gây chồng lấp, lầm lẫn các loại nhịp nhanh trên
thất với nhau và giữa nhịp nhanh thất với nhịp nhanh trên thất.
3. Chẩn đoán và xử trí ban đầu dựa vào kết hợp nhiều yếu tố: điện tâm đồ bề mặt, tình trạng
huyết động, bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân.
4. Shock điện với tất cả các trường hợp rối loạn nhịp có rối loạn huyết động.
5. Luôn cảnh giác với rung nhĩ ở bệnh nhân tồn tại đường dẫn truyền phụ nhĩ-thất.
6. Chú ý khía cạnh điện giải (đặc biệt potassium, magnesium).

Tiếp cận ban đầu rối loạn nhịp tim nhanh

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Tiếp cận ban đầu rối loạn nhịp tim nhanh

Similar to Tiếp cận ban đầu rối loạn nhịp tim nhanh (20)

More from HoangPhung15

More from HoangPhung15 (18)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Tiếp cận ban đầu rối loạn nhịp tim nhanh