Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (12)
Similar to Tiina Pikkarainen kdf15
Similar to Tiina Pikkarainen kdf15 (20)
More from Diabetesfoorumi
Tiina Pikkarainen kdf15
- 1. Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015 Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden hyödyntäminen Tiina Pikkarainen Kehittämispäällikkö Kelan terveysosasto
- 2. Esityksen sisältö • Sairausvakuutuksen nykytila • Mitä sairausvakuutuksesta korvataan? • Korvausmäärät ja korvausten saajat • Diabeetikon näkökulma • Sairausvakuutuksen tulevaisuus • Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli 2
- 3. 3 Sairausvakuutusmaksut Työtulovakuutus • Rahoitetaan työtuloetuuksiksi laskettavat etuudet • sairauspäivärahat, • vanhempainpäivärahat, • kuntoutusrahat, • työnantajille maksettavat korvaukset vanhempainpäiväraha-ajan vuosilomakustannuksista, • työterveyshuollon korvaukset. Sairaanhoitovakuutus • Rahoitetaan sairaanhoidoksi laskettavat etuudet – lääkekorvaukset, – korvaukset lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioista, – korvaukset tutkimuksesta ja hoidosta, – matkakorvaukset, – kuntoutusmenot, – YTHS:n korvaukset, – EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset. Vakuutetun sairausvakuutusmaksu Työnantajan sairausvakuutusmaksu sairaanhoitomaksu päivärahamaksu
- 5. Sairausvakuutuksen tavoite Sairausvakuutuksen tavoite on täydentää julkista terveydenhuoltoa ja pienentää asiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä. 5
- 6. Maksetut sairaanhoitokorvaukset (milj. euroa) 6 2014 2013 Muutos- % Lääkkeet 1 306,5 1 273, 0 2,6 Yksityislääkärin palvelut 72,6 73,4 -1,1 Yksityiset hammashoitopalvelut 123,0 125,6 -2,0 Yksityinen tutkimus ja hoito 63,3 64,4 -1,6 Matkat 305,0 294,0 3,7 Yhteensä 1 870,4 1 830,5 2,2
- 7. Sairaanhoitokorvausten saajat (lkm) 7 2014 2013 Muutos- % Lääkkeet 3 843 000 3 829 000 0,4 Yksityislääkärin palvelut 1 610 000 1 609 000 0,0 Yksityiset hammashoitopalvelut 1 081 000 1 090 000 -0,9 Yksityinen tutkimus ja hoito 1 195 000 1 182 000 1,0 Matkat 662 000 674 000 -1,7 AT/Tilastoryhmä 5.2.2015
- 8. Diabeteslääkkeiden korvattavuus Lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) korvattavaksi hyväksymistä diabeteslääkkeistä voidaan maksaa • Peruskorvausta (35 %) • kaikille lääkkeitä ostaville • Erityiskorvausta (100 %) • oikeutta erityiskorvaukseen haetaan B-lääkärinlausunnolla • Eräät uudet tyypin 2 diabeteslääkkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia (35 %) ja rajoitetusti erityiskorvattavia (100%) • korvausoikeuksia haetaan B-lääkärinlausunnolla 8
- 9. Diabeteslääkkeistä maksetut korvaukset v. 2013 • Korvauksia maksettiin n. 342 000 henkilölle. • Kokonaiskustannukset n. 191,6 milj. €, josta korvausten osuus n. 181,4 milj. €. • Erityiskorvauksen osuus maksetuista korvauksista oli n. 98 %. 9
- 10. Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys • Korvauksia saaneiden henkilöiden määrä kasvanut vuodesta 2010 vuoteen 2013 noin 11 %. • Maksetut korvaukset kasvaneet samassa ajassa noin 24 %. • Uusia kalliimpia lääkkeitä tullut markkinoille ja korvausjärjestelmän piiriin. 10
- 12. Yksityisestä tutkimuksesta ja hoidosta sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä 12
- 16. Glukoosi-tutkimuksesta korvausta saaneet 16 fP-Gluk 2014 2013 2012 Saajat 26 502 25 510 24 036 Tutkimusten lukumäärä 29 630 28 753 26 757 Peritty maksu e/tutkimus 18,45 17,92 17,50 1468, fP-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa 1469, fS-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa fS-Gluk 2014 2013 2012 Saajat 12 275 13 525 13 453 Tutkimusten lukumäärä 13 644 15 179 15 051 Peritty maksu e/tutkimus 11,00 11,16 10,93
- 17. Matkakorvaukset • Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle yhtäläinen oikeus päästä hoitoon, tutkimukseen tai kuntoutukseen asuinpaikasta riippumatta ja korvata tästä matkasta aiheutuneet tarpeelliset matkakustannukset. • Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas saa sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarvitsemansa tutkimuksen tai hoidon. Pääsääntöisesti lähin hoitopaikka on asuin- tai oleskelupaikkakunnalla. • Yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai yksityislääkärin, hammaslääkärin tai muun terveyden- huollon ammattihenkilön luo tehty matka korvataan, kun siellä tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa 17
- 19. Matkakorvaukset 2013 ja 2014 25.2.2015 19 2014 2013 Muutos- % Korvauksen saajia 662 300 673 800 -1,7 Korvattuja matkoja 5 146 900 5 253 500 -2,0 joista taksi 2 539 200 2 557 800 -0,7 oma auto 1 025 600 1 136 900 -9,8 ambulanssi 472 000 468 400 0,8 Korvaukset, milj. euroa 305,0 294,0 3,7 Korvaus, e/matka 59,3 56,0 5,9 Huom. Tiedot eivät sisällä alle omavastuun jääviä matkoja.
- 21. Matkakorvausten kohdentuminen alueittain vuonna 2011 21 Merkitys suurin taajamien ulkopuolella ja yli 60- vuotiaille henkilöille, joille korvaukset kohdentuu tasaisesti tulojen mukaan. (Lähde Kelan tutkimusosasto)
- 22. Työterveyshuolto • Kela korvaa työterveyshuoltoa työnantajille ja yrittäjille. • Korvausta maksetaan ehkäisevästä työterveyshuollosta ja siihen liittyvästä sairaanhoidosta. • Työterveyshuollon palveluita saa lähes 2 miljoonaa työntekijää vuosittain. • Korvaukset rahoitetaan työnantajien ja työntekijöiden maksamasta työtulovakuutuksesta. 22
- 23. Työterveyshuollon tavoitteet • Kansantautien ehkäisy terveyden edistämisellä ja neuvonnalla • Terveellinen ja turvallinen työ, työympäristö ja työyhteisö • Työhön liittyvien terveysvaarojen ja -haittojen ehkäisy • Työntekijän terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn edistäminen ja seuranta työuran eri vaiheissa • Työkyvyn ylläpito
- 24. Diabetes ja työterveyshuolto • Diabeteksen hoidon osalta asiaan vaikuttaa paitsi taudin vaikeusaste niin se kuinka laajaksi tai suppeaksi sairaanhoito on työterveyshuollon sopimuksessa rajattu. • Perusterveydenhuollossa on usein ainakin osalla lääkäreistä diabeteksenhoidon erityispätevyys hankittu ja käytettävissä myös diabeteshoitajia ja mahdollisesti muitakin diabetekseen orientoituneita asiantuntijoita. • Työterveyshuollossa työ on monialaista eikä erityisasiantuntemusta välttämättä ole samassa mittakaavassa.
- 25. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle Korvausluokat • korvausluokka I: korvaus 60 % tai 50 %. Korvaustaso on 60 % vain silloin, kun työterveyshuolto ja työpaikka ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt. • työpaikkakäynteihin perustuvan työpaikkaselvityksen kustannukset; työpaikkaselvitys on perusta työn, työympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiselle ja seuraamiselle • toimintasuunnitelman laatimisen ja tarkistamisen kustannukset • työsuojelutoimikunnan tai vastaaviin kokouksiin osallistumisen kustannukset • terveystarkastukset, niihin liittyvien tutkimusten kustannukset • tietojen antamisen, neuvonnan ja ohjauksen kustannukset • korvausluokka II: korvaus 50 % • sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset
- 26. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle Korvaus tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan Enimmäismäärät tilikaudelta 2014 165,60 Korvausluokka I (e) Korvausluokka II (e) 248,50 Korvaus e/hlö Korvaus e/hlö 82,80 124,25 Korvaustaso 50 % Korvaustaso 60 % 99,36 Kustannus e/hlö Kustannus e/hlö Korvaustaso 50 %
- 27. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen yrittäjälle • enintään korvausluokittain määräytyvän yrittäjäkohtaisen vuotuisen enimmäismäärän mukaan • korvaus ehkäisevän työterveyshuollon tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista 60 % tai 50 % (korvausluokka I); korvaustaso 60 % vain silloin, kun työterveyshuolto ja yrittäjä ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt. • korvaus ehkäisevän työterveyshuollon lisäksi järjestetyn yleislääkäritasoisen sairaanhoidon kustannuksista 50 % (korvausluokka II) 863,00 Kustannukset, € Korvaus, € 431,50 432,00 216,00 II: Sairaanhoito 308,20 154,10 I: Työpaikkaselvitys tai tilakäynti I: Muu ehkäisevä tth Korvausluokka 50 % 60 % 517,80 259,20 Korvauksen määrä vuonna 2015
- 29. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • 18.3.2014 STM on asettanut parlamentaarisen työryhmän, jonka tehtävänä on selvittää monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehtoja. • Kelaa edustaa Liisa Hyssälä ja sen valmisteluryhmässä Helena Pesola • Kela esitti Sote- lausunnossaan yhteisrahoitteista mallia nykyisen monikanavarahoituksen tilalle • Sairausvakuutus hyvä ja vakaa rahoitusjärjestelmä, jonka vahvuuksia ei tulisi hukata • Yhteisrahoitteinen malli on vastaus siihen pohdintaan, miten säilyttää nykyisen sairausvakuutuksen vahvuudet ja samalla poistaa nykyisen monikanavarahoituksen ongelmia (osaoptimointi) 29
- 30. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • Yksityinen terveydenhuolto toimisi julkisten toimijoiden rinnalla Sote-alueen ohjauksessa. • Kelan tutkimusosaston laskelmien mukaan nykyjärjestelmän purkaminen lisäisi terveydenhuollon kustannuksia • Kela hoitaisi järjestelmän toimeenpanon yhdenmukaisesti ja tehokkaasti hyvien toimivien tietojärjestelmiensä ja sähköisen tiedonvälityksen avulla. • Kelan näkemyksen mukaan kokonaiskustannukset olisi hallinnassa Sote-alueilla Kelan toimeenpanemana. 30
- 31. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • Sairaanhoitovakuutus rahoitettaisiin vakuutettujen vakuutusmaksuilla ja Sote-alueiden osuudella. • Sairaanhoitovakuutuksen nykyinen valtion osuus noin 1 mrd euroa siirrettäisiin Sote-alueille (Sote-alueiden osuus). • Sote-alueen rahoitusosuus määräytyisi sen mukaan, kuinka paljon Sote-alueen asukkaat ovat saaneet sairausvakuutuskorvauksia – kannustetta siirtää kustannuksia sairausvakuutukselle ei enää olisi. • Rahoitusosuus ennakoitaisiin edellisen kalenterivuoden perusteella ja tasattaisiin toiminta- ja tilikauden päätyttyä. • Pohjana säilyisi Kela- korvaus järjestelmä, mutta lisäksi Sote- lisä alueittaisten päätösten ja tarpeiden mukaan. 31
- 32. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • Sote-alueittaisessa järjestämispäätöksessä päätettäisiin asiakastarpeisiin perustuen • Yksityisen palvelutuotannon käyttämisestä ja sen rahoitusmallista yhteistyössä Kelan kanssa • Sote-alue päättäisi mahdollisen sote-lisän suuruudesta, jolla turvattaisiin kohtuullinen korvaustaso sote-alueen asukkaille • Korvaus = taksa + sote- lisä • Palveluntuottajien tulisi sitoutua enimmäishintaan sekä yhteisiin hoitokäytäntöihin ja laatukriteereihin • Järjestämispäätöksessä sovittaisiin myös kuntoutuksen järjestämisestä yhteistyössä. 32
- 33. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli terveydenhuoltoon Viisi SOTE-aluetta, 19 tuotantovastuualuetta Rahoitus: kunnat ja valtio (sisältää sairaanhoitovakuutuksen valtion osuutta vastaavan osuuden) Sairaanhoitovakuutuksen rahoitus: vakuutetut ja Sote-alueet Kela maksaa suorakorvauksina yksityisille tuottajille tai korvaukset asiakkaalle Työtulovakuutuksesta työterveyshuolto ja päivärahat kuten nykyisin Käyttää julkisen terveydenhuollon Palveluita Hakee lääkkeet apteekista Matka- korvaukset terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen Käyttää kuntou- tuspalveluita Käyttää yksityisiä terveyspalveluja (lääkärit, hammaslääkärit) Hakeutuu opiskelija-terveydenhuoltoon (YTHS) Hakeutuu hoitoon EU-maahan Asiakas S a i r a a n h o i t o v a k u u t u s S O E a l u e e t T -
- 34. Yhteisrahoitteisen mallin etuja • Sote-alueiden / kuntien ei tarvitsisi rakentaa omia palvelusetelijärjestelmiään ja hallinnollisia kustannuksia säästyisi. Myös kilpailuttamistarve vähenisi ja tätäkin kautta hallinnointi kevenisi. • Asiakkaan valinnanvapaus lisääntyisi ja järjestelmä olisi hyvin yhteen sovitettavissa nykyisen rajat ylittävästä terveydenhuollosta säädetyn lain kanssa. 34
- 35. Yhteisrahoitteisen mallin etuja • Vakuutusmaksuin kerättävä rahoitusosuus tasaisi väestöryhmien ja alueellisia eroja eikä olisi riippuvainen kuntatalouden heilahteluista. • Lääke- ja matkakorvauksissa osaoptimointi ei enää olisi mahdollista, koska Sote-alue vastaisi toiminnasta kokonaisuudessaan ja sillä olisi myös merkittävä rahoitusvastuu. 35