teza de doctorat tent paul andrei

1. 1
TRAUMATISMELE MANDIBULEI :
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ,
CLINICE ȘI TERAPEUTICE
TEZĂ DE DOCTORAT
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
Prof. Dr. Teodor Traian Maghiar
AUTOR:
Țenț Paul Andrei
Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
13/06/2017 10:32:16 UTC+02

2. 2
Mulțumiri
Conducătorului meu știintific Prof. Dr. Teodor Traian Maghiar care m-a îndrumat, călăuzit
și susținut pe tot parcursul desfășurării cercetării și fără de care această lucrare nu ar fi fost
posibilă.
De asemenea îi mulțumesc Conf. Dr. Juncar Mihai care mi-a ghidat fiecare pas în realizarea
acestei lucrări. Sfaturile și indicațiile experimentate ale dumnealui au reprezentat practic
inițierea mea în ceea ce înseamnă cu adevărat complexitatea metologiei cercetării științifice.
Multitudinea de aspecte abordate în lucrarea de față nu ar fi putut niciodată fi atinsă fără acest
ajutor.
O deosebită recunoștință o am pentru Prof. Dr. Lung Teofil care mi-a fost mentor, conducător
de rezidențiat și profesor. Sub conducerea și îndrumarea dumnealui continuă m-am desăvârșit
mai întâi ca și om și fără de care nu aș fi devenit niciodată chirurg oro-maxilo-facial.
Mulțumiri datorez și Domnului Decan Prof. Dr. Adrian Maghiar, Prof. Dr. Florian Bodog și
Conf. Dr. Oreste Straciuc care m-au onorat în calitate de referenți în comisia de doctorat.
Țenț Paul Andrei

3. 3
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
ANATOMIA ETAJULUI INFERIOR AL VISCEROCRANIULUI ..................................6
- Noțiuni de anatomie și structură a scheletului ............................................................... 6
- Anatomia descriptivă a craniului ................................................................................. 11
CAPITOLUL II
NOȚIUNI GENERALE DESPRE INCIDENȚA, ETIOLOGIA ȘI ETIOPATOGENIA
FRACTURILOR DE MANDIBULĂ....................................................................................17
- Incidența fracturilor de mandibulă.................................................................................17
- Etiopatogenia fracturilor de mandibulă.........................................................................17
- Etiologia fracturilor de mandibulă.................................................................................18
CAPITOLUL III
BIOMECANICA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ......................................................19
- Generalități....................................................................................................................19
- Zone de minimă și zone de maximă rezistență..............................................................19
- Mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă.....................................................20
- Factorii care influențează deplasările fragmentelor fracturate.......................................21
- Clasificare fracturilor de mandibulă..............................................................................22
CAPITOLUL IV
CLINICA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ...................................................................26
- Semne și simptome comune a fracturilor de mandibulă................................................26
- Semne și simptome particulare fiecărei localizări anatomice........................................28
- Tipuri particulare de fracturi de mandibulă...................................................................30
- Diagnosticul fracturilor de mandibulă...........................................................................31
CAPITOLUL V
EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ........................33
- Evoluția fracturilor de mandibulă..................................................................................33
- Factorii care influențează vindecarea și consolidarea osoasă în fracturile de
mandibulă......................................................................................................................34
- Complicațiile fracturilor de mandibulă..........................................................................35

4. 4
CAPITOLUL VI
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
PRINCIPII FUNDAMENTALE............................................................................................38
- Tratamentul de urgență al fracturilor de mandibulă......................................................38
- Tratamentul pacientului politraumatizat în iminență de stop cardio-respirator.............39
- Tratamentul pacientului politraumatizat care prezintă leziuni asociate cu risc vital.....40
- Tratamentul de urgență al pacientului cu fractură de mandibulă fără leziuni asociate
cu risc vital.....................................................................................................................41
- Tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulă..........................................................44
- Tratamentul ortopedic................................................................................................... 45
- Tratamentul chirurgical prin osteosinteză......................................................................46
- Tratamentul complicațiilor............................................................................................49
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL VII
CARACTERELE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ – STUDIU CLINIC
RETROSPECTIV PE O PERIOADĂ DE 10 ANI.............................................................. 50
- Introducere.................................................................................................................... 50
- Materiale și Metode.......................................................................................................52
- Rezultate........................................................................................................................53
- Discuții........................................................................................................................ 69
- Concluzii...................................................................................................................... 80
CAPITOLUL VIII
CARACTERELE CLINICE ȘI ETIOLOGICE A FRACTURILOR DE MANDIBULĂ –
STUDIU CLINIC PROSPECTIV PE O PERIOADĂ DE 3 ANI........................................82
- Introducere.................................................................................................................... 82
- Materiale și Metode...................................................................................................... 83
- Rezultate........................................................................................................................84
- Discuții......................................................................................................................... 99
- Concluzii................................................................................................................... 108

5. 5
CAPITOLUL IX
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ A FRACTURILOR DE MANDIBULĂ – STUDIU
CLINIC PROSPECTIV........................................................................................................109
- Introducere.................................................................................................................. 109
- Materiale și Metode.....................................................................................................110
- Rezultate......................................................................................................................113
- Discuții........................................................................................................................123
- Concluzii.....................................................................................................................127
CAPITOLUL X
COMPLICAȚIILE DE LUNGĂ DURATĂ A FRACTURILOR DE MANDIBULĂ –
STUDIU CLINIC RETROSPECTIV PE 10 ANI...............................................................128
- Introducere.................................................................................................................. 128
- Materiale și Metode.....................................................................................................129
- Rezultate......................................................................................................................130
- Discuții....................................................................................................................... 133
- Concluzii.................................................................................................................... 136
CAPITOLUL XI
FLORA BACTERIANĂ DE LA NIVELUL FOCARULUI DE OSTEITĂ - STUDIU
CLINIC PROSPECTIV.......................................................................................................138
- Introducere..................................................................................................................138
- Materiale și Metode....................................................................................................139
- Rezultate.....................................................................................................................141
- Discuții....................................................................................................................... 143
- Concluzii.................................................................................................................... 145
CAPITOLUL XII
CONCLUZII GENERALE..................................................................................................147
REFERINȚE.........................................................................................................................150

6. 6
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
ANATOMIA ETAJULUI INFERIOR AL VISCEROCRANIULUI
1. Noţiuni de anatomie şi structură a scheletului extremităţii cefalice
Scheletul extremităţii cefalice este reprezentat de craniu. Acesta este format dintr-un număr
de 23 de oase. Împărţirea acestora se face în Nomina Anatomică pe baza originii lor
embriologice în: oasele craniului, pentru cele care au originea în craniul primordial şi oasele
feţei, pentru cele care au originea în arcurile brahiale [1,2].
1.1 Osificarea şi osteogeneza
Osificarea desemnează procesul de formare a ţesutului osos pornind de la ţesut conjunctiv.
Osteogeneza reprezintă totalitatea proceselor de formare a osului ca organ [2].
1. Osificarea poate fi de două tipuri: osificare endocondrală, sau cartilaginoasă şi osificare
endoconjunctivă, intramembranoasă, sau desmală [2].
1.1. Osificarea endocondrală apare atunci când ţesutul osos se formează din cartilagiu
[hialin]. Acest tip de osificare apare în interiorul ţesutului cartilaginos şi intervine în formarea
oaselor lungi şi scurte [2,3].
1.2. Osificarea endoconjunctivă [intramembranoasă sau desmală] constă în formarea de
ţesut osos pe baza unui model conjunctiv.
Acest tip de osificare stă la baza formării şi creşterii oaselor plate. Ca urmare a debutului
proceselor de osificare într-un mediu conjunctiv, are loc înlocuirea treptată a ţesutului gazdă de
către un ţesut osos format [1,2,4].
2. Osteogeneza, la rândul său, poate fi: osteogeneza embrionară [primară] şi osteogeneza
postnatală [secundară] care durează până la sfârşitul perioadei de creştere.
Pe parcursul desfăşurării osteogenezei, participă atât osificarea endocondrală, cât şi cea
endoconjunctivă [2].
2.1. Osteogeneza oaselor lungi cuprinde: osteogeneza diafizelor şi osteogeneza epifizelor.

7. 7
Osteogeneza diafizelor prezintă o perioadă embrionară şi o perioadă postnatală.
Perioada embrionară are loc anterior naşterii şi se caracterizează printr-o osificare periostală
de tip endoconjunctiv care duce în final la formarea de ţesut osos compact de tip nehaversian
care va suda epifizele cu diafiza. Tot în această perioadă, un punct primar central de osificare
diafizară duce la formarea unui ţesut osos de tip imatur [2].
Perioada postnatală a osteogenezei diafizelor are loc, după cum îi zice şi numele, după
naştere. În această perioadă, are loc înlocuirea ţesutului osos compact nehaversian cu ţesut osos
compact haversian. Acesta, printr-o modelare continuă, duce la apariţia sistemelor haversiene
primare, secundare, terţiare etc şi chiar a celor interhaversiene [2,3,5,].
Osteogeneza epifizelor prezintă o fază embrionară şi una postnatală [1,2].
În perioada prenatală are loc o osificare primară, endocondrală, care are drept rezultat
formarea unei epifize endocondrale. Postnatal urmează o fază de osificare secundară care are
drept rezultat înlocuirea ţesutului osos imatur cu un ţesut osos matur de tip haversian şi de tip
spongios [1,2].
2.2. Osteogeneza oaselor scurte este asemănătoare cu cea a epifizelor [2,6].
2.3. Osteogeneza oaselor late este de origine endoconjunctivă, fapt pentru care acestea mai
sunt numite şi oase de membrană. Are debutul la nivelul porţiunii centrale a oaselor late, iar
diploea este formată dintr-un ţesut osos spongios [areolar] [2].
3. Metabolismul ţesutului osos:
Ţesutul osos se găseşte într-un proces de continuă remodelare, trecând prin faze succesive
de distrucţie [resorbţie] şi reconstrucţie [apoziţie] [3].
În cadrul metabolismului ţesutului osos putem distinge două funcţii esenţiale: cea de
menţinere a homeostaziei fosfocalcice şi cea de remaniere a structurii scheletului [3].
Desfăşurarea optimă a metabolismului osos depinde de concentraţia extracelulară a
fosforului, calciului, megneziului şi se află sub influenţa unor factori reglatori sistemici
[hormonali] şi locali [3].
3.1. Hormonii ce intervin în reglarea metabolismului osos sunt: PTH, calcitonina,
sexosteroizii, corticosteroizii, hormonii tiroidieni şi insulina [3].
3.2. Factorii locali [autocrini, paracrini] ce influenţează metabolismul osos sunt: TGFβ,
IGF 1,2 [insuline like growth factors], IL-1, TNFα, GM-CSF, PGF2, IFNγ, calcitonina, IL-6.
TGFβ are rol în stimularea apoziţiei osoase prin proliferarea şi activarea osteoblastelor.
Concomitent inhibă rezorbţia osoasă .

8. 8
IGF 1,2 [insuline like growth factors] stimulează formarea osului prin recrutarea,
proliferarea şi activarea osteoclastelor. În paralel prezintă o acţiune favorizantă pentru
diferenţierea osteoclastelor.
IL-1, TNFα, GM-CSF stimulează resorbţia osoasă prin recrutarea şi diferenţierea
osteoclastelor. În paralel cu acest proces de resorbţie stimulează şi diferenţierea osteoclastelor.
PGF2, IFNγ şi calcitonina diminuează activitatea osteoclastului diferenţiat.
IL-6, prin recrutarea şi diferenţierea osteoclastelor, favorizează rezorbţia osoasă [3].
3.3. Ionii influenţează metabolismul osos prin concentraţia plasmatică pe care o prezintă şi
prin raportul lor.
Concentraţia locală de calciu şi fosfor influenţează activitatea osteoclastelor, steoclastelor,
condrocitelor şi a horminolor calciotropi. Pentru mineralizare este necesar un raport
calciu/fosfor de 3/2.
Concentraţia magneziului este importantă în procesele de mineralizare osoasă şi pentru
sinteza şi acţiunea PTH.
Hidrogenul joacă un rol important în demineralizarea osoasă.
Fluorul influenţează activitatea osteoblastelor cu amplificarea formării de matrice osoasă.
Deficitul de fluor are drept consecinţă apariţia unor defecte de mineralizare [carii], iar excesul
are drept consecinţă apariţia fluorozei dentare şi osteosclerozei. Fluorul, calciul şi fosforul se
depun sub forma cristalelor de fluorapatită [3].
1.1.2. Structura histologică a ţesutului osos
Din punct de vedere structural, ţesutul osos este alcătuit din două componente: matricea
osoasă şi celulele osoase.
2.1. Matricea osoasă [substanţa intercelulară] este reprezentată de substanţa fundamentală
în alcătuirea căreia intră o componentă organică şi o componentă anorganică, minerală.
a] Componenta organică reprezintă 34% din masa totală a substanţei fundamentale.
Prezintă o structură filamentoasă formată din fibre de colagen care pot fi evidenţiate la
microscopul electronic.
Din punct de vedere biochimic, este formată din oseină [scleroproteină] şi osteomucoid
[complex proteino-polizaharidic] [2,7].
b] Componenta anorganică reprezintă 66% din masa totală a substanţei fundamentale.
Din punct de vedere structural, aceasta este formată din calciu şi fosfor care se dispun de-a
lungul fibrelor de colagen sub forma cristalelor de hidroxiapatită. Rezistenţa ţesutului osos se
datorează pe de o parte şi acestei asocieri dintre cristalele de hidroxiapatită şi fibrele de colagen
[7].

9. 9
2.2. Celulele osoase pot fi împărţite, după rolul pe care îl prezintă, în două mari categorii şi
anume: celule formatoare de os [osteoblaste şi osteocite] şi celule distrugătoare de os
[osteoclastele].
a] Osteoblastele sunt celule tinere, formatoare de os. Prezintă o formă poliedrică, foarte
variată, cu numeroase prelungiri prin intermediul cărora se pun în legătură cu celulele vecine.
Osteoblastele, prin propria evoluţie, se vor transforma în osteocite după ce se achită de
sarcina lor [7].
b] Osteocitele sunt celule osoase mature dispuse în interiorul unor cavităţi înconjurate de
substanţă osoasă numite osteoplaste. Fiecare osteoplast conţine câte un osteocit.
Osteocitul este o celulă ovală, de dimensiuni mai mici decât cele ale osteoblastului şi
prezintă o citoplasmă mai redusă şi mai săracă în constituenţi celulari.
Cu toate că nu se mai divid şi prezintă o durată de viaţă limitată, osteocitele nu sunt celule
inactive. Ele mai participă la metabolismul osos, dar cu o capacitate de sinteză mai scăzută
decât a osteoblastelor. Această activitate metabolică a osteocitelor este posibilă, deoarece între
ele şi pereţii osteoplastelor [lungi de 30 – 40 de microni şi largi de 15 microni] rămâne un spaţiu
care este ocupat de produse proteice şi mucopolizaharidice similare cu cele din substanţa
fundamentală. Pe de altă parte, pentru această activitate metabolică pledează şi faptul că
osteoplastele comunică între ele prin intermediul unui sistem fin de canalicule [7].
c] Osteoclastele sunt celule mari, gigantice care pot ajunge la dimensiuni de 90 de microni
şi prezintă o formă globuloasă, ovală.
Fiind celule policariocite, osteoclastele prezintă mai mulţi nuclei: de la 10 – 20 pe celulă
pot ajunge la 50 – 60 sau, după unii, până la 100. Forma nucleilor este rotundă sau ovală, aceştia
fiind săraci în cromatină. Toţi aceşti nuclei prezintă dimensiuni aproximativ egale.
Citoplasma osteoclastelor este bazofilă în celulele tinere şi acidofilă în cele adulte. Similar
osteoblastelor, care au un important rol osteoformator şi osteoclastele, cu rolul lor
osteodistrugător, sunt importante pentru osteogeneză. Astfel, pe lângă diferitele organite
celulare cu rol secretor prezente în special în zona bazală, osteoclastele, ca elemente
osteoclazice [distrugătoare de os] sau osteolitice [topitoare de os], conţin şi diverse enzime sau
fermenţi ce le permit bogata lor activitate enzimatică şi fagocitară.
S-a considerat că osteoclastele au origine comună cu osteoblastele şi osteocitele, dar studii
recente indică apartenenţa acestora mai degrabă la „sistemul monocito–macrofag” al
organismului, provenind astfel din monocitele sangvine [7].
1.2.3. Arhitectura internă a ţesutului osos

10. 10
În funcţie de structura pe care o prezintă, ţesutul osos poate fi împărţit în două categorii şi
anume: ţesut osos spongios sau areolar şi ţesut osos haversian sau compact.
3.1. Ţesutul osos spongios sau areolar prezintă un aspect buretos, fiind format din spaţii
[areole] de forme şi mărimi diferite, delimitate de pereţi osoşi, numiţi trabecule. Trabeculele au
grosimi diferite şi sunt formate dintr-o armătură fibroasă, lamelară. Lamelele osoase nu sunt
centrate ca un canal ahversian, aşa cum se întâmplă în cazul ţesutului osos compact.
Acest tip de ţesut osos este dispus în oasele plate, epifizele oaselor lungi şi zona centrală a
oaselor mici [1,4,7].
3.2. Ţesutul osos haversian sau compact se prezintă sub forma a 5 până la 30 de lamele
dispuse concentric în jurul unui spaţiu conjunctivo – vascular. Aceste spaţii, de forma unor
canale, sunt denumite canalele lui Havers sau canale haversiene. Lamelele dispuse în jurul
unui canal haversian împreună cu acesta formează sistemul haversian care poartă numele de
osteoane şi reprezintă unitatea morfofuncţională a ţesutului osos haversian .
Canalele haversiene străbat osul de la un capăt la celălalt şi sunt dispuse paralel atât între
ele, cât şi cu axul lung al diafizei osoase. Diametrul acestora variază între 10 şi 100 de microni
sau chiar mai mult, după unii ajungând până la 20 de microni. Între canalele haversiene sunt
dispuse nişte canalicule oblice care unesc astfel canalele haversiene şi care poartă denumirea
de canalele nutritive ale lui Volkmann.
Lamelele osoase din jurul canalului haversian au o grosime ce variază între 5 şi 30 de
microni. În lumină polarizată aceste lamele, din cauza orientării diferite a fibrelor de colagen,
apar sub forma unei alternanţe regulate de lame întunecate şi lame clare.
Între sistemele haversiene se află sistemele interhaversiene, în număr de 5 – 15/mm².
Acestea nu sunt centrate de un canal haversian, iar, în general, sistemul fibrilar al ţesutului osos
haversian mai este completat de fibrele arciforme care leagă lamele osoase între ele şi de fibrele
lui Scharpey care pleacă din periost şi ajung până la nivelul sistemelor interhaversiene.
Ţesutul osos haversian este cel mai răspândit tip de ţesut osos şi intră în structura diafizei
oaselor lungi şi a cortoicalei oaselor scurte.
Astfel constituită, structura generală cilindrică, lamelară a osului, îi conferă acestuia
calitatea de a rezista la tracţiune şi la presiunile verticale [1,4,7].
3.3. Structura oaselor
În funcţie de forma pe care o prezintă, putem distinge mai multe tipuri osoase: oase lungi
[lungimea depăşeşte lăţimea şi grosimea], oase mici sau scurte [la care cele trei dimensiuni sunt
relativ egale] şi oase late sau plane [lungimea şi lăţimea sunt aproximativ egale].

11. 11
Oasele lungi prezintă o diafiză şi două epifize. Diafiza este formată din ţesut osos compact,
iar epifizele sunt formate din ţesut osos spongios acoperite cu un strat mai fin de ţesut osos
haversian [compact].
Oasele mici au un nucleu central format din ţesut osos spongios, înconjurat de ţesut osos
compact.
Oasele late sunt formate din două tăblii osoase [corticale], una internă şi una externă, în
alcătuirea cărora intră ţesut osos compact. Între cele două corticale se află ţesut osos spongios
cunoscut sub denumirea de diploe.
Periferic, toate oasele sunt acoperite de o foiţă conjunctivă numită periost. Acesta prezintă
o zonă externă şi una internă. Zona externă, de natură fibro – vasculară, este bogată în vase,
nervi şi fibre de colagen. Unele fibre de colagen pătrund în profunzimea osului şi poartă numele
de fibrele Scharpey. Zona internă prezintă o bogată populaţie de celule conjunctive care se pot
transforma în osteoblaste.
Cavitatea medulară a diafizelor oaselor lungi este căptuşită de o foiţă conjunctivă denumită
endostul. Acesta are la rândul său în structură celule conjunctive ce prezintă potenţialul de a se
transforma în osteoblaste.
Măduva din canalul medular se poate prezenta sub mai multe forme:
- măduvă roşie osteogenă, cu rol în formarea de os;
- măduvă roşie hematogenă sau hematopoietică, în care se formează elementele figurate ale
sângelui;
- măduvă galbenă, nuanţa fiind dată de numărul mare de celule adipoase;
- măduvă cenuşie [fibrilară] caracteristică vârstnicilor;
- măduvă gelatinoasă care este specifică unor stări patologice grave [tumori, tuberculoză].
Nutriţia oaselor este asigurată de ramuri arteriale ce pătrund în canalele lui Havers şi
Volkann. Inervaţia osoasă este asigurată de fibre nervoase amielinice care se termină în formă
de reţea sau sub formă încapsulată [corpusculi] [1,6,7].
1.2. Anatomia descriptivă a craniului
1.2.1 Generalitati
În structura craniului, intră trei categorii de oase şi anume: oase plane, oase pneumatice şi
oase suturale.
Oasele plane sunt acelea care au lungimea şi lăţimea aproape egale între ele, iar grosimea
este mult mai mică în comparaţie cu celelalte dimensiuni. În această categorie intră cea mai
mare parte dintre oasele constante ale neurocraniului şi o parte dintre cele ale viscerocraniului.

12. 12
Oase pneumatice sunt oase cu un aspect neregulat care conţin în interiorul lor cavităţi pline
cu aer. Cea mai mare parte dintre oasele viscerocraniului se pot încadra în această categorie
împreună cu o parte dintre cele ale neurocraniului.
Oasele suturale sunt oase mici, plane şi inconstante şi pot să apară în anumite puncte de
osificare cum sunt suturile craniului sau fontanelele [1,6].
1.2.2 Anatomia mandibulei
Mandibula este singurul os mobil al capului, care formează singură maxilarul inferior. Din
punct de vedere descriptiv, mandibula prezintă un corp şi două ramuri. [Fig. 1]. Ramurile
mandibulei formează cu corpul acesteia un unghi numuit unghiul mandibulei. Valorile acestuia
sunt variabile şi depind de:vârstă, sex, tipul masticator şi rasă [6].
Fig. 1 – Mandibula: 1 – corpul mandibulei, 2 – unghiul mandibulei,
3 – procesul condilian, 4 – procesul coronoid
Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu concavitatea orientată spre posterior. Prezintă
două porţiuni complet sudate şi anume baza mandibulei şi porţiunea alveolară. Baza
mandibulei reprezintă toată partea inferioară a corpului pe care se sprijină porţiunea alveolară.
Porţiunea alveolară constituie partea superioară a corpului care conţine alveolele dentare.
Aceasta se formează concomitent cu erupţia dinţilor şi involuează în cazul dispariţiei dinţilor
de pe arcadă.
Corpului mandibulei i se pot descrie două feţe [anterioară şi posterioară] şi două margini
[superioară, inferioară]. Părţile laterale ale corpului se continuă cu ramurile mandibulei.
Faţa anterioară a corpului mandibulei prezintă, pe median, o linie verticală numită simfiza
mentonieră. Aceasta reprezintă locul de unire a celor două jumătăţi din care este formată
mandibula. Osificarea completă a simfizei mentoniere se termină în jurul vârstei de 3 ani.
Inferior de simfiza mentonieră, tot median, este localizată protuberanţa mentală caracteristică
1
2
3
4

13. 13
omului. Situaţi lateral de protuberanţa mentală, sunt prezenţi doi tuberculi numiţi tuberculii
mentali. Lateral faţă de tuberculul mental, este localizată gaura mentonieră, care corespunde
primului sau celui de-al doilea premolar. Prin gaura mentonieră ies nervul şi vasele mentale.
Lateral faţă de tuberculul mental şi inferior faţă de gaura mentonieră, cu un traiect ascendent
antero-posterior, este localizată linia oblică externă. La nivelul porţiunii alveolare a feţei
externe a mandibulei, care corespunde incisivilor şi caninilor, sunt prezente o serie de
proeminenţe verticale, date de alveolele dentare ale acestora, numite juga alveolaris [1,6,8].
Faţa posterioară a corpului mandibulei prezintă median patru mici procese care formează
împreună spina mentală. Dintre acestea, două sunt situate superior şi servesc pentru inserţia
muşchilor geniogloşi şi două sunt situate inferior, pentru inserţia muşchilor geniohioidieni.
Lateral şi inferior de spina mentală, se găseşte fosa digastrică pe care se insera pantecele
anterioare ale muşchilor digastrici. Superior şi lateral faţă de fosa digastrică, este localizată linia
oblică internă [linia milohioidiană], cu un traseu oblic ascendent spre posterior. Inferior faţă
de linia oblică internă, tot cu un traseu oblic ascendent spre posterior, până în apropierea găurii
mandibulei, este localizat şanţul milohioidian. Paramedian, superior faţă de porţiunea
anterioară a liniei oblice interne, este localizată fosa sublinguală, care conţine glanda
sublinguală . Inferior faţă de porţiunea laterală a liniei oblice interne, este prezentă o depresiune
numită fosa submandibulară, care va conţine glanda submandibulară. Torusul mandibulei este
o proeminenţă osoasă, inconstantă, situată superior faţă de linia oblică internă, în dreptul
rădăcinii premolarilor.
Marginea superioară a mandibulei este formată din porţiunea alveolară a corpului, motiv
pentru care se mai numeşte şi proces alveolar inferior sau arcadă alveolară inferioară. Pe
suprafaţa sa, prezintă un număr total de 16 alveole dentare. Acestea reprezintă locul de recepţie
al dinţilor, care formează arcada dentară inferioară. Alveolele dentare sunt despărţite între ele
prin septurile interalveolare. În cazul dinţilor pluriradiculari, între rădăcinile dentare, sunt
prezente lame osoase numite septuri interradiculare. În zona posterioară a marginii mandibulei,
în spatele ultimului molar, este prezentă o proeminenţă osoasă, aflată în continuarea liniei oblice
interne numită tuberozitatea mandibulei[neomologat NI].
Marginea inferioară a corpului mandibulei mai este denumită şi marginea bazilară. Este o
zonă arcuită, netedă, formată dintr-o aglomerare de ţesut compact, fapt care o face a fi o zonă
de mare rezistenţă a mandibulei.
Ramurile mandibulei, în număr de două, pleacă de la extremitatea posterioară a corpului
mandibulei cu o direcţie oblic ascendentă spre posterior şi lateral. Ramurile mandibulei

14. 14
prezintă, per ansamblu, o formă dreptunghiulară, cu două feţe [laterală şi medială] şi trei
margini libere [anterioară, superioară, posterioară].
Faţa laterală a ramului ascendent al mandibulei este acoperită în cea mai mare parte de
muşchiul maseter. Prezintă în zona inferioară o serie de rugozităţi, care servesc pentru inserţia
muşchiului maseter, formând tuberozitatea maseterină.
Faţa medială a ramului ascendent prezintă în partea inferioară, în dreptul unghiului
mandibulei, o porţiune rugoasă, denumită tuberozitatea pterigoidiană şi care serveşte pentru
inserţia pterigoidianului medial. Aproximativ în centrul feţei mediale a mandibulei, este
localizată gaura mandibulei. Aceasta, până la intervalul de vârstă 6-10 ani, corespunde planului
de ocluzie, ulterior începe să depăşească planul de ocluzie ajungând la adult cu aproximativ 10
mm superior acestuia. Prin gaura mandibulară, pătrund în interiorul mandibulei vasele şi nervii
alveolari inferiori. Anterior faţă de gaura mandibulară, este localizată o proeminenţă
triunghiulară denumită lingule mandibulei [spina spix]. Inferior faţă de gaura mandibulei,
pleacă şanţul milohioidian, descris la faţa posterioară a corpului mandibulei.
Marginea anterioară a ramului ascendent mandibular continuă linia oblică externă. Este
subţire şi tăioasă, iar uneori poate prezenta un şanţ lăsat de artera facială.
Marginea superioară a ramului ascendent al mandibulei prezintă pe suprafaţa sa trei
elemente anatomice: procesul condilian, procesul coronoid şi între ele este incizura sigmoidă.
Procesul condilian este situat în porţiunea posterioară a marginii superioare a ramului
ascendent. Axul său lung este orientat spre lateral, aproape perpendicular pe axul ramului
ascendent, dar direcţia sa poate fi diferită în funcţie de tipul de mişcări pe care le efectuează
mandibula. Prin intermediul acestui proces, mandibula se articulează la nivelul articulaţiei
temporomandibulare cu exobaza. Procesul condilian prezintă: capul mandibulei şi colul
mandibulei.
Capul mandibulei este o proeminenţă convexă în toate sensurile şi prezintă axul mare dispus
transversal. Pe suprafaţa sa, capul mandibulei prezintă o creastă care separă două versante: unul
anterior şi unul posterior, mai abrupt.
Colul mandibulei este o coloană îngustă care face legătura între capul mandibulei şi ramul
ascendent. Pe faţa sa antero-medială, se află foseta pterigoidiană, care reprezintă punctul de
inserţie a muşchiului pterigoidian lateral.
Procesul coronoid este o lamă triunghiulară turtită, situată în partea anterioară a marginii
superioare a ramului ascendent, cu vârful situat superior. Pe marginea sa anterioară, din
apropierea vârfului său, porneşte o lamă osoasă care, la nivelul bazei ramului ascendent, se
bifurcă delimitând astfel spaţiul retromolar.

15. 15
Incizura mandibulei este situată între procesul condilian şi cel coronoid, reprezentând zona
de trecere a vaselor şi nervilor maseterici.
Marginea posterioară este sinuoasă, groasă şi netedă. Vine în raport cu glanda parotidă, pe
suprafaţa căreia lasă o impresiune adâncă [1,6,8].
1.2.3 Anatomia descriptivă a musculaturii etajului inferior al viscerocraniului
1.2.3.1 Muşchii masticatori prezinta două inserţii osoase dintre care una este pe
mandibulă . Sunt muşchi motori ai acesteia si mai poartă denumirea de de muşchi cranio-
mandibulari mişcand mandibula in raport cu craniul , realizându-se astfel masticaţia , deglutiţia
şi fonaţia .
Pe langă muşchii masticatori propriu-zişi [temporalul , maseterul si cei doi pterigoidieni ]
in masticaţie , deglutiţie si fonaţie mai participa adiacent si alte grupe musculare cum ar fi :
muşchii suprahioidieni , muşchii limbii , si muşchii pielosi oro-faciali.
Importanţa acestor grupe musculare care prezintă o inserţie la nivel madibular este extrem
de importantă in traumatologia mandibulară influenţând in mod direct gradul , direcţia si modul
de deplasare al fragmentelor mandibulare fracturate , problemă care va fi dezbatută pe larg in
capitolul dedicat biomecanicii fracturilor de mandibulă .
1.Muşchiul temporal este cel mai puternic muşchi masticator . Acesta prezinta onserţie la
nivelul craniului pe intreaga fosă temporală . Din la acest nivel cele trei fascicule converg
antero-inferior unindu-se intr-un tendon care se inseră la nivelul apofizei coronoide .
Acţiune : Trage mandibula in sus si inapoi .
2.Muşchiul maseter este un muşchi puternic , patrulater si gros . Acesta are porţiune
superficială care se inseră superior pe marginea inferioară a arcadei temporo-zigomatice si
inferior la nivelul gonionului mandibular la nivelul tuberozităţii maseterine , si o porţiune
profundă care se insera superior in treimea posterioară a arcadei temporo-zigomatice si inferior
coboara oblic si se inseră la nivelul marginii posterioare a ramului mandibular.
Acţiune : Trage mandibula in sus si puţin anterior .
3.Muşchiul pterigoidian medial este un muşchi gros aşezat pe faţa medială a ramului
mandibular . Acesta se inseră la nivelul osului sfenoid in fosa pterigoidă de unde fasciculele
sale se orientează infero-medial inserandu-se pe faţa internă a gonionului mandibular la nivelul
tuberozităţii pterigoidiene.
Acţiune : Trage mandibula in sus şi medial . In contracţia simultană contribuie la mişcarea
de propulsie – retropulsie.

16. 16
4. Muşchiul pterigoidian lateral este un muşchi mai scurt in comparaţie cu ceilalţi muşchi
masticatori .Acesta prezintă o inserţie la nivelul osului sfenoid si anume pe faţa laterală a lamei
pterigoidiene externe de unde fasciculele converg si se inseră in foseta pterigoidă la nivelul
colului mandibular.
Acţiune : Trage mandibula medial . În acţiune simultană realizează propulsia mandibulei
, iar in acţiune unilaterală realizează lateropulsia mandibulei de partea contralaterală .
1.2.3.2 Muşchii suprahioidieni sunt in număr de patru : digastric , milohiodian , geniohiodian
si stilohiodian alcatuind in ansamblu planşeul cavitaţii bucale.
1.Muşchiul digastric dupa cum o subliniază si numele este alcătuit din două porţiuni :
pântecele posterior care se inseră la nivelul incizurii mastoidiene a osului temporal si pântecele
anterior care se insera pe marginea inferioară a mandibulei in foseta digastrică . Cele două
pantece sunt unite prin tendonul intermediar , o chingă fibroasă care prezintă raporturi
importante cu cornul mare al osului hioid , muşchiul stilohiodian pe care il străbate si artera
linguală .
Acţiune : Coborârea mandibulei când ia punct fix pe osul hioid , respectiv ridică laringele
si osul hioid când ia punct fix pe mandibulă si procesul mastoidian.
2.Muşchiul stilohioidian este un muşchi subtire , alungit situat medial de pantecele
posterior al digastricului . Acesta se inseră superior pe apofiza stiloidă a osului temporal si
inferior la nivelul osului hioid pe faţa anterioară a acestuia.
Acţiune : Ridica osul hioid .
3.Muşchiul milohioidian alcatuieşte cu muşchiul de partea opusă diafragma gurii . Acesta
se inseră pe linia milohiodiană a mandibulei pe faţa internă a corpului acesteia si inferior pe
faţa anterioară a corpului osului hioid
Acţiune : Coborârea mandibulei când ia punct fix pe osul hioid , respectiv ridica hioidul
si limba când ia punct fix pe mandibulă.
4. Muşchiul geniohiodian este un muşchi fusiform situat superior de diafragma
milohiodiană . Acesta se inseră superior pe mandibulă la nivelul apofizelor genii inferioare si
inferior la nivelul feţei anterioare a corpului osului hioid.
Acţiune : Coborârea mandibulei când ia punct fix pe osul hioid , respectiv ridica hioidul
si limba când ia punct fix pe mandibulă [1,6,8].

17. 17
CAPITOLUL II
NOŢIUNI GENERALE DESPRE INCIDENŢA , ETIOLOGIA ŞI
ETIOPATOGENIA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
2.1 Incideţa fracturilor de mandibulă
Ritmul alert , in continuă creştere al vieţii moderne dominate de mijloace de transport de
mare viteză , precum si de existenţa unei societăţi violente şi intolerante în continuă creştere au
făcut din trauma maxilo-facială o boală socială în faţa căreia din păcate nimeni nu prezintă
imunitate.
Mandibula este singurul os mobil de la nivelul viscerocraniului . Embriologic mandibula este
formată prin procese de osificare de membrană , având astfel o rezistenţa crescută la
traumatisme. Totuşi datorită proeminenţei sale la nivelul extremităţii cefalice , mandibula este
expusă direct traumatismelor spre deosebire de maxilar spre exemplu , atingând astfel o rată de
3 ori mai mare de fractură faţa de acesta [4,42,12].
Energia cinetică necesară producerii unei fracturi mandibulare este in medie 44.6-76.4 kg/m
, fiind aproximativ aceeaşi necesară producerii unei fracturi de complex zigomatic , jumatate
producerii unei fracturi de os frontal şi de 4 ori mai mare decât cea necesară producerii unei
fracturi de os maxilar [13,14,15,16].
2.2 Etiopatogenia fracturilor de mandibulă
Fracturile mandibulare afectează in principal adulţii tineri cu vârste cuprinse între 21-30 ani
[9,57,18,19,20,21,22], afectând mai puţin copii si batrânii. Frecvenţa cea mai raspândită este in
sexul masculin [70-81,7%] in raport cu sexul feminin [18,3-30%] [9,57,18,19,20,21,22,23].
Raportat la mediul de provenienţă incidenţa fracturilor de mandibulă este mai crescută in
mediul urban [67,7%] decat in cel rural [24]. De asemenea in studiile recente majoritatea
fracturilor de mandibulă se produc in sezonul primavară-vară , cu preponderenţă in weekend si
de cel mai multe ori seara sau noaptea , fapt care poate pune in evidenţă o corelaţie între timpul
liber si creşterea incidenţei traumatismelor cu atât mai mult cu cât o mare parte din pacienţi
sunt sub influenţa alcoolului [34,5-50%] in momentul producerii traumatismului [25,26,27].
Incidenţa medie a fracturilor de mandibulă raportată la nivelul de localizare diferă ca şi
frecvenţă in mică masură de la un studiu la celălalt . Cele mai frecvente fiind situate la nivel
parasimfizar [9,30], corpului mandibulei 21-29% [57,18,28,29,30] , unghiului mandibular 20-

18. 18
25% [19,23,30,31], subcondiliene 26-36% [20,21,24]. Fracturile de mandibulă sunt cu
preponderenţa unilaterale 56,1% , dar pot fi si bilaterale sau multiple .In fracturile multiple cele
mai frecvente asocieri a focarelor de fractură sunt parasimfizar-subcondilian [9] , parasimfizar
– unghi mandibular [19] si corp mandibular – unghi mandibular [23].
2.3 Etiologia fracturilor de mandibulă
Cauzele fracturilor de mandibulă sunt numeroase si variate . La ora actuală este unanim
acceptat ca si cauză principală a fracturilor de mandibulă accidentele rutiere 68,2% [9,
18,19,20,21,28] dintre care cele de motocicletă [46,5%] , urmate de cele cu autovehicule [32]
și agresiunile umane [30,33]. Acestea sunt urmate de accidente de muncă , căderi accidentale
in special la copii la joacă ,accidente sportive, agresiuni animale etc.
De asemenea factorii cauzali diferă in funcţie de mediul de provenienţă . In mediul urban
predomină ca şi etiologie accidentele rutiere , agresiunea si accidentele sportive , pe cand in
mediul rural predomină căderile accidentale si cele produse de animale [24,34,35].
Alt factor etiologic aparte sunt fracturile produse prin arme de foc ,care predomină in zonele
de conflict si se soldeaza in cele mai multe cazuri cu leziuni cominutive si asociate multiple
compatibile sau nu nu cu viaţa [36,37].
Etiologia fracturilor de mandibulă poate fi nu in ultimul rând si natura iatrogenă după cum
urmează : - fracturi mandibulare ale goniului in urma manoperelor de odontectomie a molarilor
de minte inferiori incluşi.În acest caz fractura de mandibulă poate sa apară postoperator in
general la trei sau patru săptamâni 57% sau din cauza manevrelor intempestive pot apare
intraoperator in cursul manoperei de odontectomie [38,48,40].
- Fractura mandibulei in cursul unor chistectomii sau după indepărtarea chistelor
mandibulure voluminoase când nu este apreciată corect substanţa osoasă restantă.
- Fractura mandibulei in cursul intervenţiilor chirurgicale de mare amploare pentru
excizii largi a tumorilor benigne sau maligne a capului si gâtului [4,40,41,42].
Există o serie de patologii inflamatorii , tumorale sau degenerative care prin insăşi evoluţia lor
produc resorbţie si distrucţie osoasă până la aşa zisa fractură in os patologic [4,40,41,42,43,44].
Dintre acestea amintim :
- infecţii osoase nespecifice reprezentate de către osteomilita mandibulei si infecţii
osoase specifice cum sunt turbeculoza , actinomicoza si luesul .
- patologie tumorală benignă sau malignă.
- distrofii şi displazii osoase dintre care vom aminti : osteoporoza avansată
,osteopetroza,displazia fibroasă si cherubismul [4,40,41,42,45].

19. 19
CAPITOLUL III
BIOMECANICA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
3.1 Generalităţi
Fracturile mandibulei se produc ca urmare a impactului dintre un agent efector care este de
cele mai multe ori dinamic şi un agent receptor care este de cele mai multe ori static ,
reprezenând mandibula însăşi.
Din punct de vedere arhitectural mandibula este un os care prezintă trei curburi . Acest lucru
este datorat adaptării sale funcţionale. Aceste trei curburi sunt după cum urmează : una la nivel
bazilar , una la nivelul arcadei dentare şî cea din urmă la nivelul gonionului mandibular . Forma
acestor curburi nu se poate standardiza , ci este individuala şi corespunde fiecărui tip
constituţional in parte.
Cunoaşterea arhitecturii mandibulare în ansamblu este extrem de importantă deoarece
aceasta influenţează modul de acţiune al forţelor asupra acesteia , lucru important nu doar
pentru mecanismul de producere al fracturilor ci şi pentru logica tratamentului lor [4].
Anatomic mandibula se comportă ca si un os lung , tubular , prezentând corticale groase si
os spongios in interior [1,6]. Ce este deosebit faţă de oasele lungi ca atare , este faptul că
distribuţia os cortical-os spongios nu este uniformă pe intreaga sa întindere [4,6].
3.2 Zone de minimă si zone de maximă rezistenţă
Zone de maximă rezistenţă la nivel mandibular sunt dupa cum s-a discutat mai sus in regiunile
cu os cortical bine reprezentat şi anume la nivelul marginii bazilare precum şi in regiunea
mediană la nivelul simfizei mentoniere.
Zonele de minimă rezistenţa sunt cele mai importante datorită faptului ca ele reprezintă
situsurile focarelor de fractură in cea mai mare parte a cazurilor. Bineînţeles există şi cazuri de
traumatisme provocate de factori cu energie cinetică mare care produc fracturi multiple ,
cominutive care nu mai respectă nivelul acestora [14,46].
Zonele de minimă rezistenţă sunt după cum urmează :
- colul condilului mandibular datorită grosimii sale reduse şi inclinaţiei sale;

20. 20
- procesul alveolar care datorită prezenţei dinţilor in aproape intreaga sa grosime ,
prezintă un diametru extrem de redus;
- gonionul mandibular datorită schimbării curburii mandibulare bruşte la acest
nivel şi datorită grosimii reduse a osului , dar nu în ultimul rând prezenţei
molarului de minte in diferite stadii de incluziune;
- gaura mentonieră locul de ieşire al pachetului vasculo-nervos mentonier,situată
intre rădăcinile celor doi premolari in majoritatea cazurilor;
- regiunea paramediană mandibulară datorită prezenţei caninului inferior care
prezintă o rădăcină lungă , groasă reducând astfel grosimea substanţei osoase
[4,14,40,46,47].
Alături de aceşti factori care au aplicabilitate generală in biomecanică trebuie amintiţi şi caţiva
factori care ţin de contextul vârstei pacienţilor . Astfel în copilărie, mugurii dentari ocupa întreg
osul mandibular scăzându-i astfel rezistenţa.De asemenea în copilărie predomină incluziunile
dentare si mai ales asocierea între incluziune si resorbţia procesului alveolar [4,40].
În altă categorie intră persoanele înaintate in vârstă la care resorbţia procesului alveolar şi
uneori chiar resorbţia corpului mandibular pâna la bazilară datorită edentaţiei , precum şi boli
atribuite vârstei cum este osteoporoza concură la scăderea rezistenţei osoase în ansamblu [4,40].
3.3 Mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă
3.3.1 Mecanismul de flexie este în general cel mai frecvent mod prin care se produc fracturile
de mandibulă. Din punct de vedere biomecamic agentul traumatic produce o îndoire a arcului
mandibular ducând la acţiunea concomintentă si antagonistă a unor forţe de compresie si a unor
forţe de tensiune.
În cazul unui traumatism puternic se produce o fractură directă la locul de acţiune al
agentului spre exemplu la nivel mentonier , apar forţe de compresie la nivel extern al corticalei
vestibulare şi forţe de tensiune la nivelul corticalei linguale . Astfel cele două corticale se vor
fractura separat şi asincron si nu ca un tot unitar.
Prin acelaşi mecanism se poate produce un focare de fractură la distanţă de locul de acţiune
al stimulului şi va purta numele de fractură indirectă.În acest caz distribuirea forţelor la nivel
cortical se va inversa spre deosebire de fracturile directe.

21. 21
Ca şi concluzie principial un agent traumatic va provoca o fractură direct la locul său de
acţiune şi una indirectă la distanţă.
3.3.2 Mecanismul de presiune este un mecanism direct producând o fractură directă la locul de
acţiune. Fracturile prin acest mecanism sunt cele produse de factori cu energie cinetică mare ,
neproducându-se prin flexie.
3.3.3 Mecanismul de tasare este rar intâlnit , în cazul unui impact de jos in sus la nivelul
gonionului mandibular , tasând astfel condilul mandibular în cavitatea glenoidă . Clinic produce
fracturi mandibulare condiliene intracapsulare.
3.3.4 Mecanismul de forfecare la fel de rar intâlnit ca si cel precedent, produce principial
fractura ramului ascendent mandiblar prin impact similar ca şi în cazul celui de tasare . Ramul
mandibular fracturându-se de la nivelul gonionului la incizura sigmoidă.
3.3.5 Mecanismul de smulgere este un mecanism controversat , ne fiind acceptat de unii autori
care nu îl includ în lista de faţă. Acest mecanism este descris printr-o contracţie puternică a
muşchiului temporal care smulge apofiza coronoidă [4,40,47].
3.4 Factorii care influenţează deplăsarile fragmentelor fracturate
Deplasările fracturilor mandibulare se pot produce din punct de vedere biomecanic primar
prin însăşi forţa agentului traumatic, sau secundar prin acţiunea unor factori activi sau pasivi
care concură la deplasarea celor două fragmente [40].
Deplasările fracturilor de mandibulă sunt pe de o parte direct influenţate de energia cinetică
a agentului traumatic. Astfel un agent vulnerant cu o energie cinetică scazută nu va produce o
fractură , va produce o fisură sau o fractură fara deplasare [14,46,47]. În schimb un agent
traumatic cu energie cinetică mare va produce fracturi cu deplasări directe influenţate de
direcţia si forţa acestuia [47].
Deplasările secundare sunt influenţate de un cumul de factori . Dintre aceştia unii acţionează
activ cum sunt tensiunile şi forţele musculaturii care se inseră pe fragmentele fracturate , iar
alţii pasiv care ţin de arhitectura focarului de fractură respectiv de absenţa sau prezenţa dinţilor.
După cum am descris în capitolul I rezervat anatomiei descriptive etajului inferior al feţei ,
la nivelul mandibulei este prezentă inserţia a două grupe musculare antagoniste. Una ridicătoare
reprezentată de muşchii masticatori si una coborâtoare a mandibulei reprezentată de muşchii
suprahiodieni.Fiecare grupă musculară va deplasa fragmentele fracturate pe direcţia contracţiei
lor şi în toate cele trei planuri spaţiale.
Factorii pasivi sunt multipli dintre care vom aminti urmatorii :

22. 22
- Localizarea liniei de fractură – cu cât este mai anterioară cu atât inserţiile
musculare sunt mai uniform distribuite pe cele două fragmente deci rezultanta
forţelor va fi aproape fragmentele astfel ramânand nedeplasate sau în minimă
deplasare.
- Direcţia liniei de fractură poate permite sau nu deplasarea data de inserţiile
musculare. Astfel o linie de fractură în plan vertical orientată de sus în jos si
dinainte – inapoi va fi paralelă cu rezultanta forţelor musculare permitând astfel
deplasarile nemijlocit , în schimb o orientare de sus în jos si dinapoi-înainte va fi
perpendiculară pe rezultanta forţelor musculare şi va favoriza menţinerea
fragmentelor nedeplasate.Similar în plan tranversal o linie de fractură orientată
vestibulo-lingual şi dinapoi-înainte va favoriza deplasările secundare precum un
traiect invers va avea tendinţa să se opuna acestora.
- Prezenţa dinţilor este un factor extrem de important deoarece prin menţinerea
unor raporturi ocluzale corecte se va opune deplasărilor in plan vertical a
fragmentelor fracturate .
- Prezenţa unui dinte inclus in focarul de fractura poate prin sine insăşi ţine
angrenate cele două fragemente [4,40,41,43,44,48].
Trebuie amintit că în cazul agenţilor cu energie cinetică foarte mare ca şi cele produse prin
arme de foc sau cele produse prin accidente rutiere , de cele mai multe ori apar fracturi directe
, cominutive sau panfaciale cu deplasări primare extrem de variate care nu respectă tiparul
mecanismelor de producere enumerate mai sus [47].
3.5 Clasificarea fracturilor de mandibulă
Deşi există numeroase clasificări a traumatologiei cranio-maxilo-faciale , precum si a
mandibulei , de-a lungul ultimilor 410 de ani nu s-a ajuns niciodată la un consens pană in anul
2014 când a apărut ca şi o necesitate demult aşteptată Clasificarea Sistemului AO CMF [49].
O clasificare relevantă clinic , bine structurată , şi unanim acceptată facilitează comunicarea
între medici la nivel atât local , dar cel mai important global.
O clasificare bine definită a fracturilor de mandibulă este foarte importantă pentru stabilirea
diagnosticului corect de către chirurgul maxilo-facial , cât şi de stabilirea unui tratament
corespunzător bazat pe dovezi ştiinţifice , precum şi posibilitatea prevederii evoluţiei fiecărui
caz in parte [49].

23. 23
Clasificarea AOCMF este acceptată la ora actuală unanim între chirurgii maxilo-faciali şi
se bazează pe o bine stabilită ordine ierarhică de trei nivele , de la cel mai simplu la cel mai
complex.
- Nivelul 1:reprezintă localizarea fracturii de mandibulă la nivelul viscerocraniului
[ mandibulă, maxilar , os zigomatic , craniu etc.].
- Nivelul 2 : reprezintă localizarea topografică a liniei de fractură la nivelul osului
deja stabilit la nivelul 1.
- Nivelul 3 : reprezintă complexitatea focarului de fractură [ gradul de deplasare,
numărul liniilor de fractură , leziuni asociate etc.] [49].
Astfel nivelele 1 şi 2 ajută la localizarea anatomică a focarului de fractură în timp ce nivelul
3 aduce informaţii suplimantare referitoare la morfologia fracturii [49].
Astfel conform încadrării fracturii de mandibulă în nivelul 2 vom clasifica fracturile după
localizarea anatomică a liniei de fractură [50]. Fracturile se vor împarţi in :
1]. Fracturi simfizare care interesează mandibula între cei doi incisivi centrali ;
2]. Fracturi parasimfizare care interesează mandibula între incisivul lateral si canin; În
cazul mandibulei edentate fracturile parasimfizare sunt încadrate la 5 mm medial de foramenul
mentonier;
3]. Fracturi ale corpului mandibular care interesează corpul mandibulei între canin şi
gonionul mandibular;
4]. Fracturile de unghi şi ram mandibular dupa noua clasificare AOCMF sunt încadrate
ca unite într-o singură regiune anatomică de formă pentagonală care exclude procesul coronoid
şi procesul condilian întinzandu-se de la o linie verticală care trece prin posteriorul regiunii
retromolare până la marginea inferoposterioară a ramului mandibular , respectiv de la marginea
inferioară a goniunului mandibular inferior şi până la baza proceselor condilian şi coronoid
superior;
5]. Fracturile de proces coronoid;
6]. Fracturile de proces condilian [50].
Clasificarea după nivelul 3 adiţional impart fracturile de mandibulă în doua mari categorii:
- Fracturi ale mandibulei dentate ;
- Fracturi ale mandibulei edentate [51];
Fracturile mandibulei edentate se vor împarţi după gradul de atrofie osoasă astfel :
- 0 = Fără atrofie osoasă > 20 mm;
- 1 = Atrofie uşoară verticală > 15 to 20 mm [Luhr Class I];
- 2 = Atrofie moderată verticală > 10 to 15 mm [Luhr Class II];

24. 24
- 3 = Atrofie verticală severă ≤ 10 mm [Luhr Class III] [52].
Nivelul 3 cuprinde ulterior urmatoarele mari grupe referitoare la complexitatea cazului:
- Leziuni dentare sau parodontale asociate;
- Fracturi de proces alveolar asociate;
- Morfologia liniei de fractură ;
- Numărul liniilor de fractură;
- Prezenţa fragmentelor intermediare sau cominuţia;
- Existenţa pierderii de substanţă ososă;
- Existenţa deplasării şi gradul de deplasare [51].
Criteriul morfologic împarte fracturile de unghi şi ram mandibular precum şi cele ale
procesului condilian din cadrul nivelului 2 în următoarele subgrupe :
a] Fracturile de unghi mandibular se vor împarţi după traiectul liniei de fractură în :
- Fracturi situate înaintea inserţiilor musculare [maseter şi pterigoidian medial ];
- Fracturi situate in plină masă musculara [4,10,40,42,51];
b] Fracturile de ram mandibular se vor împarţi după traiectul liniilor de fractură în :
- Fracturi verticale de ram mandibular în care linia de fractură se întinde de la
incizura sigmoidă la gonionul mandibular;
- Fracturi oblice în care linia de fractură se întinde de la incizura sigmoidă la
marginea posterioară a ramului mandibular în treimea inferioară;
- Fracturi orizontale în care linia de fractură se întinde de la marginea anterioară a
ramului mandibular la marginea posterioară având traiect antero-posterior
[4,40,41,42,51].
c] Fracturile procesului condilian se vor împarţi dupa traiectul liniilor de fractură în:
- Fracturi subcondiliene joase în care linia de fractură se întinde între incizura
sigmoidă în jos şi înapoi către marginea posterioară a ramului vertical;
- Fracturi subcondiliene înalte situate strict la nivelul colului anatomic condilian
linia de fractură fiind transversală la acest nivel;
- Fracturi ale capului condilian care sunt în general intracapsulare [4,40,41,42,51].
Pentru a nu crea confuzii amintim şi alte criterii suplimentare de clasificare utilizate încă în
practica curentă de specialitate :
- După numarul liniilor de fractură , fracturile se vor împarţi în : unice , duble ,
triple , cominutive;
- După relaţia cu mediul extern , fracturile se vor împarţi în : închise sau deschise;

25. 25
- După gradul de depasare : fară deplasare , în lemn verde sau cu deplasare
[4,40,41,42,44,51];
- Dupa statusul dento-parodontal şi ocluzal în relaţie cu posibilitatea tratamentului
ortopedic : - status dentoparodontal favorabil aplicării atelelor ;
- edentat total sau parţial cu situaţie nefavorabilă aplicării atelelor;
- dentiţie temporară sau mixtă nefavorabilă aplicării atelelor [9,40].
- După localizarea liniei de fractură raportată la dentiţie in relaţie cu posibilitatea
tratamentului ortopedic : - dinţi prezenţi pe ambele fragmente fracturate;
- dinţi prezenţi numai pe unul din fragmentele fracturate;
- dinţi absenţi pe ambele fragmente fracturate [40,53].

26. 26
CAPITOLUL IV
CLINICA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
Examenul anamnestic si examenul clinic au fost cele mai importante mijloace de
diagnostic şi îţi menţin importanţa şi în prezent cu toate că mijloacele de investigare paraclinice
au ajuns la un nivel extrem de ridicat oferind clinicianului numeroase posibilităţi rapid de
diagnostic [4,41,43].
Din punct de vedere clinic fracturile de mandibulă semnele şi simptomele fracturilor de
mandibulă se împart în două mari categorii : semne şi simptome comune care vor fi prezente
absolut la toate tipurile de fractură mandibulară indiferent de localizarea focarului de fractură ,
şi semne şi simptome specifice care apar în mod fiecărei localizări anatomice a focarului de
fractură în parte [4,40,41,42,43].
4.1 Semne şi simptome comune a fracturilor de mandibulă
Acestea reprezintă un element fundamental în diagnosticul fracturii de mandibulă putând fi
observate de timpuriu atât la examaminarea exo-orală , cât şi la examinarea endo-orală şi se vor
corela sistematic cu examenul anamnestic efectuat anterior [4,40,43,54].
4.1.1 Examenul clinic exo-oral al fracturilor de mandibulă se bazează pe principiile
fundamentale ale oricărui examen clinic si anume pe inspecţie si palpare.
La inspecţia pacientului traumatizat oro-maxilo-facial se pot pune în evindenţă următoarele
manifestări clinice :
- Edemul părtilor moi la nivelul etajului inferior;
- Echimoza şi hematomul ca urmare a traumatizării tisulare periosoase;
- Excoriaţiile şi plăgile perimandibulare ;
- Deformarea etajului inferior facial care poate lua forma unei înfundări sau
ştergeri a conturului osos;
- Mişcări mandibulare anormale;
- Incontinenţa labială;
- Trismusul prezent datorită suferinţei musculare;
Palparea mandibulei în diagnosticul mandibulei se bazează pe manevrele Lebourg:

27. 27
- La presiune sagitală pe menton apare durere într-un focar de fractură situat la
nivelul unghiului mandibular , ramului sau condilului .
- La presiune bilaterală transversală dinspre lateral spre medial pe cele două
goniunuri mandibulare apare durere într-un focar de fractură localizat la nivel
simfizar , parasimfizar sau al corpului mandibular.
- La presiune bilaterală verticală de jos în sus pe gonionurile mandibulare apare
durere într-un focar de fractură localizat la nivelul ramului vertical sau condilului
mandibular [4,6,40,41,43,44,54,56,57].
La palpare se mai decelezează de asemenea dar nu în mod obligatoriu urmatoarele semne şi
simptome :
- Parestezia sau anestezia în teritoriul nervului alveolar inferior;
- Deformarea şi discontinuitatea conturului osos mandibular la nivel bazilar şi al feţei
externe mandibulare;
- Mobilitatea patologică în focarul de fractură;
- Crepitaţii osoase;
- Diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor în articulaţia temporo-mandibulară
[4,6,40,41,43,44,54,56,57] ;
4.1.2 Examenul clinic endo-oral
Poate fi prezentă o sangerare endorola de cele mai multe ori nesemnificativă chiar şi în
cazul lezării arterei alveolare inferioare de cele mai multe ori hemoragia se opreşte spontan.
Dacă pacientul se prezintă tardiv la medic este prezentă halena fetidă.
Elemente care se pot evindeţia la inspecţia endo-orală enumerăm urmatoarele :
- Echimoze si hematoame jugale , de planşeu bucale , linguale , labiale;
- Plăgi ale mucoasei fixe care pot sau nu deschide focarul de fractură;
- Denivelarea arcadei dentare in cazul pacientului dentat, respectiv denivelarea
conturului procesului alveolar in cazul pacientului edentat;
- Modificarea ocluziei dentare
- Mişcări mandibulare anormale [4,6,40,41,43,44,54,56,57].
Palparea endo-orală urmareşte conturul feţei externe şi interne a corpului mandibular pentru
depistarea eventualelor discontinuităţi osoase , precum şi eventuala mobilitate din focarul de
fractură care se apreciaza prin binecunoscuta manevră de palpare bimanuală . Tot prin palpare
se urmareşte şi gradul de mobilitate al dinţilor.
Pacientul va prezenta tulburări respiratorii , masticaţie imposibilă , de deglutiţie şi fonaţie
[4,6,40,41,43,44,54,56,57].

28. 28
4.2 Semne şi simptome particulare fiecarei localizări anatomice
În funcţie de localizarea liniei de fractură a nivelul mandibulei , diferă raportul dintre
inserţiile musculaturii ridicătoare şi coborâtoare a mandibulei la nivelul fragmentelor fracturate.
Principial cu cât linia de fractură este situată mai median cu atât inserţiile musculare vor fi
împarţite relativ egal la nivelul fragmentelor fracturate astfel încât din punct de vedere
biomecanic, deplasările secundare vor fi reduse datorită împarţirii egale a forţelor de tracţiune.
În schimb cu cât linia de fractură este situată spre lateral cu atât diferă gradul de inserţie a
musculaturii la nivelul celor două fragmente , iar raportul forţelor va fi pozitiv in favoarea
fragmentului mare, deplasările secundare fiind de la sine înţeles majore.
Vom descrie în continuare strict elementele particulare fiecărei localizări în parte :
4.2.1 Fracturile mediosimfizare se situează interincisiv central rezultând două fragmente
egale osoase cu împarţirea egală a inserţiilor musculare la nivelul celor două fragmente , forţele
de contracţie fiind în echilibru. De notat va fi ocluzia în armonică cu spaţiere dentară la nivel
interinciv central datorată tracţiunilor musculare divergente, spaţiere care la deschiderea gurii ,
treptat se remite prin acţiunea centripetă a musculaturii suprahioidiene
[4,6,40,41,43,44,54,56,57].
4.2.2 Fracturile parasimfizare având linia de fractură situată între incisivul central şi cel
lateral sau între incisivul lateral şi canin. Astfel pot apare deplasări secundare atât in plan
vertical cât si orizontal după cum urmează:fragmentul mic ,lateral va fi tracţionat în sus de
muşchii maseter şi temporal şi înauntru de muşchiul pterigoidian medial , în timp ce fragmentul
mare , medial în jos şi înapoi de musculatura suprahioidiană. Ocluzal pacientul va prezenta
ocluzie normală la nivelul fragmentului lateral şi inocluzie sagitală şi verticală la nivelul
fragmentului medial [4,6,40,41,43,44,54,56,57] .
4.2.3 Fracturile laterale ale corpului mandibular pot prezenta linia de fractură de la nivelul
caninului la trigonul retromolar. Vor rezulta două fragmente : un fragment lung medial care se
va deplasa secundar în jos , înapoi şi către partea fracturată , şi un fragment scurt care va fi
tracţionat în sus şi înainte sub acţiunea ridicătorilor de partea respectivă . Clinic pacientul va
prezenta devierea mentonului spre partea fraturată , devierea liniei interincisive de partea
fracturată. Ocluzal va fi prezentă inocluzie sagitală şi verticală la nivelul fragmentului mare şi
ocluzie prematură la nivelul fragmentului scurt [4,6,40,41,43,44,54,56,57].
4.2.4 Fracturile unghiului mandibular pot fi situate în plina masă musculară motiv pentru
care deplasările secundare nu vor exista , fragmentele osoase fiind menţinute în contact de către
chinga pterigo-maseterină .

29. 29
Pe de altă parte fracturile unghiului mandibular pot fi situate înaintea chingii pterigo-
maseterine , în zona trigonului retromolar , rezultând un fragment mare , care conţine întreg
corpul mandibular pe care se inseră întreaga musculatură suprahioidiana deplasându-l în jos ,
înapoi şi de partea fracturată de catre muşchiul pterigoidian lateral de partea sanatoasă. Pe
fragmentul mic care este în fapt ramul vertical mandibular în sine , se va insera toată
musculatura ridicătoare a mandibulei de partea fracturată tracţionându-l în sus , înainte şi
înafară. Pacientul va prezenta clinic inocluzie sagitală şi verticală la nivelul corpului mandibular
,şi ocluzie prematură la nivelul fragmentului mic .
Trebuie menţionat că prezenţa sau absenţa dinţilor în focarul de fractură pot limita sau
accentua după caz deplasările fragmentelor fracturate [4,6,40,41,43,44,54,56,57].
4.2.5 Fracturile de ram mandibular cu traiect vertical sunt aproape întotdeauna în plină masă
musculară fiind după cum s-a prezentat şi în cazul fracturilor de unghi mandibular fară
deplasare.
În schimb cele cu traiect oblic sau orizontal antero-posterior vor prezenta deplasarări variate
legate şi de energia cinetică care produce fractura. Clinic apare o telescopare a celor două
fragmente , fapt manifestat clinic prin ocluzie în doi timpi [4,6,40,41,43,44,54,56,57].
4.2.6 Fracturile subcondiliene sunt joase şi înalte. Liniile de factură situate jos subcondilian
împart mandibula în două fragmente . Fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de către
muşchii temporal , maseter , pterigoidian medial , în timp ce fragmentul mic va prezenta asupra
sa inserţia unică a muşchiului pterigoidian lateral de partea fracturată care va deplasa condilul
mandibular înauntru şi înainte. [4,6,40,41,43,44,54,56,57].
Fracturile subcondiliene înalte se caracterizează prin prezenţa liniei de fractură la nivelul
colului condilian.Fragmentul mare rezultat este tracţionat ca şi in cazul fracturilor subcondiliene
joase având asupra sa inserţii identice , deci în sus şi înapoi . Fragmentul reprezentat de condilul
mandibular în sine va suferi deplasări multiple legate şi de existenţa unei deplasări primare
produse de agentul vulnerant [4,6,40,41,43,44,54,56,57].
În funcţie de deplasarea capului condilian fracturile subcondiliene înalte se împart astfel:
- cu telescopare medială sau laterală;
- cu telescopare anterioară sau posterioară;
- cu contact sau fară contact între fragmentele fracturate;
De asemenea condilul poate fi prezent în fosa glenoidă sau dislocat din aceasta [54,57,58].
4.3 Tipuri particulare de fracturi de mandibulă

30. 30
Datorita faptului că de multe ori traumatologia maxilo-facială include mai mult decât un focar
de fractură prezentăm câteva asocieri de linii de fractură care prezintă anumite particulariţi
evolutive şi de tratament .
4.3.1 Fracturile cominutive ale mandibulei se produc de obicei sub acţiunea unor corpuri
proiectate cu energie cinetică mare de exemplu prin împuşcare , explozii , proiectile , accidente
violente rutiere etc. Caracteristică în aceste cazuri este asocierea de leziuni cutaneo-mucoase şi
tegumentare ,precum şi de multiple leziuni asociate şi de cele mai multe ori o considerabilă
lipsă de substanţă . Acestea prezintă anumite particularităţi care le deosebesc de celelalte tipare
de fractură :
- agentul cauzator vehiculează cu el mediul septic din natură;
- deplasează fragmente sau eschile osoase în părţile moi unele devenind
chiar proiectile secundare;
- lipsa de substanţă , dezinserţiile musculare fac ca deplasările fragmentelor
osoase să nu respecte princiipile generale ale biomecanicii
[4,6,40,41,43,44,54,56,57].
4.3.4 Fracturile de mandibulă la copii
Osul mandibular la copii sa fie mult mai subţire şi redus ca şi la adult . Pe de altă parte copii
prezintă un periost gros care din punct de vedere mecanic de cele mai multe ori previne
deplasarea fragmentelor fracturate şi nu în ultimul rând asigură o regenerare osoasă şi vindecare
mult superioară adulţilor . Apar astfel fracturile aşa zise în “lemn-verde” în care fragmentele
osoase sunt menţinute de către periostul gros ca într-un manşon [59,60,61,62].
Totuşi în traumatisme violente cu agenţi vulneranţi cu energie cinetică mare apare deplasarea
primară a fragmentelor osoase cu expunerea mugurilor dentari ai dinţilor definitivi la mediul
septic oral .
Căderea accidentală pe menton sau corpul lateral mandibular duce de cele mai multe ori la
fractura secundară a unui sau ai ambilor condili mandibulari [63,64,65,66,67]. Este cunoscut
faptul că centrii de creştere se gasesla nivelul condililor mandibulari fiind astfel afectaţi . De
asemenea simptomatologia este deseori ştearsă , estompată , fără tulburări funcţionale şi fără
durere considerabilă.Astfel de multe ori fracturile rămân neglijate, netratate iar efectul este
tardiv manifestându-se abia în adolescenţă prin asimetrii faciale consecutive nedezvoltării
normale a mandibulei datorită afectării centrilor de creştere [59,60,61,62,63,64,65,66,67].
Din simptomele care le amintin pentru afectarea ATM la copil sunt :
- tumefacţia şi durerea la nivel preauricular;
- devierea mentonului la deschiderea gurii de partea afectată;

31. 31
- malocluzii [59,60,61,62,63,64,65,66,67];
4.3.5 Fractura mandibulei la persoanele edentate este în continuă creştere datorită creşterii
numarului persoanelor în vârstă la nivelul populaţiei generale [68]. Mandibula edentată are o
rezistenţă scazută la traumatisme atât datorită scăderii dimensionale prin atrofia osoasă
consecutivă pierderii dinţilor şi lipsei remodelării funcţionale , cât şi datorită demineralizării
osoase aferente vârstei . Trebuie bineînţeles ţinut cont şi de patologii osoase ale vârstei cum ar
fi osteoporoza [4,40,68,69,70].
Din punct de vedere biomecanic la nivelul mandibulei edentate un agent traumatic cu energie
cinetica scazută va produce o fractura fară deplasare datorită tonusului muscular scăzut datorat
vârstei care nu este suficient de mare pentru a tracţiona fragmentele fracturate. Pe de altă parte
un agent traumatic cu energie cinetică crescută va produce de obicei fracturi cu deplasare mare
mai ales în plan vertical datorită lipsei unui plan ocluzal care să se opună deplasării, deschise
sau nu în cavitatea bucală şi de cele mai multe ori cominutive cu interpunere de părţi moi
secundare hipotoniei musculare [4,40,54,68,70].
Particulară de asemenea este şi lipsa criteriului ocluzal de reducere a acestor fracturi şi de
apreciere a gradului de deplasare [68,69,70].
Sunt frecvent însoţite de hematoame ale planşeului bucal datorită fragilităţii vasculare
secundare vârstei . Vasele de sânge cu diferite grade de ateroscleroză sunt mai rigide şi nu
răspund contracţiei vasculare din primul timp al hemostazei . Mai mult decât atât pacienţii pot
să se afle sub tratament al bolilor asociate pe terapie antiagregantă plachetară sau anticoagulantă
,împiedicând astfel hemostaza [4 ,41,43,44,40,54,68,69,70] .
4.4 Diagnosticul fracturilor de mandibulă
Diagnosticul fracturilor de mandibulă se pune pe baza anamnezei, considerentelor clinice
enumerate şi prezentate pe larg în rândurile de mai sus şi a examinărilor paraclinice [71].
Investigaţiile radiologice constituie baza diagnosticului fracturilor de mandibulă, examenul
radiologic fiind obligatoriu în cazul în care examenul clinic sugerează o fractura la acest nivel.
Pe baza examinarilor imagistice se pot stabili forma anatomo-clinica a fracturii , raportul cu
dinţii din focarul de fractură, gradul de deplasare şi rapoartele cu elementele anatomice de
vecinătate spre exemplu canalul mandibular , gaura mentonieră şi pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior. De asemenea acestea folosesc şi post-terapeutic pentru aprecierea
corectitudinii şi a rezultatului tratamentului efectuat , precum şi evoluţia sau eventualele
complicaţii care apar postoperator [4,41,42,43,44,40,54,71,72].
Examinări paraclinice sugestive pentru diagnosticul final al fracturilor de mandibulă :

32. 32
- Ortopantomograma – prezintă cea mai largă indicaţie;
- Radiografia postero-anterioară de craniu – indicaţie largă;
- Radiografia de mandibulă în incidenţă laterală;
- Radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular;
- Radiografia în incidenţa Parma;
- Radiografii retroalveolare , radiografii cu film ocluzal pentru dinţii din focarul de fractură;
- Computer Tomograf sau Computer Tomograf cu reconstrucţie 3D – pentru fracturile
cominutive, fracturi vechi însoţite de complicaţii;
- CBCT ;
În fracturi cominutive , politraumatisme, leziuni asociate multiple , traumatisme cu
pierderea conştienţei sau în fracturi vechi vicios consolidate , precum şi în complicaţii ale
fracturilor , examenul CT sau CBCT este obligatoriu şi prezintă o valoare diagnostică de
neegalat [71,72].

33. 33
CAPITOLUL V
EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢIILE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
5.1 Evoluţia fracturilor de mandibulă
Vindecarea fracturilor de mandibulă este de două feluri :
- Vindecare primară – o vindecare directă fară formare de calus osos la nivelul focarului de
fractură fiind rapidă;
- Vindecare secundară – o vindecare indirectă cu formare de calus osos la nivelul focarului
de fractură fiind o vindecare lentă;
5.1.1 Vindecarea primară este posibilă decât în cazul unei reduceri şi repoziţionări exacte a
capetelor focarelor de fractură, lipsa mobilităţii bonturilor osoase ,presiune axială ,
vascularitaţie bună şi absenţa infecţiei la nivelul focarului de fractură. Aceste lucruri sunt
posibile numai în reducerii deschise a fracturii de mandibulă şi a imobilizării prin osteosinteză
cu miniplacuţe şi şuruburi.
Vindecarea primară este de asemenea de două feluri: Cu spaţiu minim între bonturile
osoase , situaţie întâlnită în cazul reducerii deschise şi imobilizării prin miniplăcuţe cu şuruburi
monocorticale , caz in care vindecarea se va desfaşura astfel : - iniţial apare proliferarea vaselor
capilare de la nivel periostal precum şi de la nivelul canalelor havers . Prin aceste vase sanguine
ajung la nivelul focarului de fractură precursori osteoblastici mezenchimali din care se va forma
os direct pe suprafeţele de fractură fară etapă intermediară de calus fibros. Formarea osului
lamelar va apare începând cu 6 săptămâni postoperator , cu trabeculele osoase orientate paralel
cu focarul de fractură, urmând ca la câteva luni osul sa fie remodelat funcţional de-a lungul
osului mandibular cu obţinerea rezistenţei complete.
Cu contact direct între bonturile osoase, situaţie posibilă doar în cazul reducerii deschise a
fracturii şi imobilizării cu miniplacuţe de compresie şi şuruburi bicorticale care aduc
fragmentele în contact strâns prin presiune axială. În acest caz apare vindecarea prin remodelare
haversiană [4,9,40,73,74,75,76].
5.1.2 Vindecarea secundară apare de cele mai multe ori în consolidarea bonturilor osoase
fracturate. Este mecanismul de vindecare întâlnit în cazul vindecării non-rigide şi nu în ultimul
rând în cazul vindecării spontane în lipsa unui tratament.

34. 34
Vindecarea secundară este lentă şi presupune mai multe etape evolutive după cum
urmează:
- Imediat dupa producerea fracturii apare lezarea vaselor de sânge cu formarea unui
hematom în focarul de fractură , uşoară hipoxie şi o reacţie inflamatorie nonseptică care
induce proliferarea capilarelor sanguine de neoformaţie şi a fibroblaştilor;
- Se formează un calus iniţial fibro-cartilaginos la exteriorul şi interiorul focarului de
fractură . Condroblastele se vor matura în condrocite.
- Calusul cartilaginos nou-format se va osifica treptat printr-un proces asemănător osificării
encondrale.Astfel vasele de neoformaţie vor pătrunde în interiorul calusului fibro-
cartilaginos , aducând totodată şi osteoblaste cu osteoclaste producând os de neoformaţie.
- Osul tânăr se va reorganiza în formă de os lamelar prin acţiunea osteoclastelor . Osul se
va modifica structural şi arhitectural sub influenţa stimulilor funcţionali .
Astfel în principiu întregul proces de vindecare secundară osoasă în condiţiile unui tratament
optim, adecvat şi bine condus durează aproximativ 4-6 săptămâni la adult. La copil însă
vindecarea este mai rapidă datorită osteoregenerării accelerate a acestora şi durează aproximativ
3-4 săptămâni . La persoanele vârstnice vindecarea este mai lentă datorită caracteristicilor
structurale osoase şi metabolice corespunzatoare vârstei , precum şi eventualelor boli asociate.
Ca principiu mijloacele terapeutice care asigură toate condiţiile unei vindecări primare
scurtează timpul de consolidare osoasă cu 1 sau 2 săptămâni [4,9,40,73,74,75,76].
5.2 Factorii care influenţează vindecarea şi consolidarea osoasă în fracturile de
mandibulă
Factori care sunt dependenţi conduita şi terenul biologic al bolnavului :
- Prezentarea bolnavului cu întârziere în serviciul de specialitate produce persistenţa
mobilităţii în focarul de fractură care produce liza neregulată a bonturilor osoase
pierzăndu-se astfel cheie reducerii corespunzătoare , scade regenerarea osoasă la nivelul
focarului , iar bonturile vor deveni instabile în momentul reducerii consecutive rotunjimii
lor.
- Nerespectarea indicaţiilor date de către medicul curant;
- Autosuprimarea blocajului intermaxilar înainte de termen facilitează neconsolidarea
fracturii sau refracturarea acesteia .
- Vârsta precum şi patologii asociate sistemice sau metabolice sau condiţii fiziologice pot
îngreuna conduita terapeutică şi prelungi timpul de regenerare şi restructurare osoasă;
Factori care sunt dependenţi de medicul curant :

35. 35
- Reducerea inadecvată a fracturii de mandibulă.
- Imobilizarea deficitară.
- Pastrarea unor focare de infecţie la nivelul focarului sau cavităţii orale.
- Lipsa condiţiilor necesare efectuării unui tratament corespunzător.
Factori care ţin de complexitatea traumatismului : Este bine cunoscut faptul că
traumatismele grave , cu fracturi cominutive , cu lipsă de substanţă osoasă sau de părţi mor , cu
leziuni asociate cu sau fară risc vital , cu afectare poliorganică necesitate un tratament mult mai
complex multidisciplinar şi o perioadă de vindecare şi recuperare locală şi generală mult
crescută faţă de fracturile simple [4,41,42,43,44,40,54,72,73,74,75,76].
5.2 Complicaţiile fracturilor de mandibulă
Complicaţiile fracturilor de mandibulă sunt o patologie aparte , variată şi uneori numeroasă.
Acestea se împart în 3 mari categorii : imediate , secundare şi tardive [4,40,54,73,75].
Complicaţii imediate sunt datorate leziunilor asociate cu risc vital :
- Leziuni de ordin neurologic sau neurochirurgical care în ultimele studii sunt cele mai
frecvente leziuni ce însoţesc traumatismele mandibulare [44]. Acestea pot fi de la simple
comoţii cerebrale cu pierderea scurtă a conştienţei , până la leziuni ale coloanei cervicale,
leziuni cu dilacerare de ţesut cerebral , hemoragie intracraniană sau edem cerebral
postraumatic în care pacienţii pot sucomba în câteva ore , respectiv chiar minute.
- Insuficienţa respiratorie acută este o urgenţă imediata viaţa bolnavului depinzând de
atitutinea terapeutică promptă pentru eliberarea cailor respiratorii superioare. Cauzele
acesteia sunt multiple cele mai frecvente în practica curentă fiind următoarele :
• Corpi străini aspiraţi;
• Maxilar superior fracturat şi deplasat posterior care pensează căile aeriene
superioare;
• Pierderea inserţiilor anterioare alea limbii fie prin dilaceraţii de planşeu fie prin
fractura regiunii mentoniere bilateral , urmate de glosoptoză;
• Edemul oro-faringo-laringian;
• Hematomul disecant de planşeu anterior;
- Hemoragia cu risc vital apare rareori în traumatismele maxilo-faciale însă nu este de
neglijat. Cel mai frecvent se produce prin secţionări de arteră linguală sau facială , mai rar
temporală superficială.

36. 36
- Şocul hipovolemic este o complicaţie extrem de gravă a hemoragiei masive reprezentând
perfuzia insuficientă generalizată de organ .
- Alte complicaţii imediate de însă fără risc vital mai enumerăm : secţionarea de duct
parotidian Stenon , duct submandibular Wharton , nerv facial , nerv auriculo-temporal ,
nerv lingual sau hipoglos ,pachet vasculo-nervos alveolar inferior şi nu în ultimul rând
leziuni dento-parodontale [4,41,42,43,44,30,40,54, 72,73,74,75,76].
- Leziuni asociate la politraumatizat în asociere cu fractura de mandibulă mai enumerăm în
ordinea frecvenţei : leziuni ale membrelor superioare,inferioare şi a bazinului, leziuni
toracice şi abdominale [44] .
Complicaţiile secundare sunt complicaţii in general infecţioase şi se datoresc principial
contaminării focarului de fractură cu bacterii care pot avea multiple situri de provenienţă .
Complicaţiile infecţioase pot îmbraca apoi diferite forme de la simple osteite la nivelul focarului
de fractură , la osteomielita, supuraţii de spaţii periosoase , supuraţii de spaţii fasciale primare
sau secundare . La bolnavi taraţi compromişi imunologic şi general sau bolnavi aflaţi în coma
cu imobilizare îndelungată la pat pot să apară complicaţii septice grave la nivel bronho-
pulmonar prin aspiraţia continuă a secreţiilor buco-faringiene [4,41,42,43,44,30,40,54,
72,73,74,75,76].
Complicaţiile tardive ale fracturilor de mandibulă se datoresc fie complexităţii şi gravităţii
traumatismului sau actului terapeutic incorect efectuat.
Consolidarea întârziată este definită unanim în literatura de specialitate ca fiind persistenţa
mobilităţii la nivelul focarului de fractură peste 6-8 săptămâni de la efectuarea tratamentului .
Cauzele acestei complicaţii sunt multiple şi pot fi împărşite în locale şi generale:
Pseudartroza se defineşte ca fiind persistenţa mobilităţii la nivelul focarului de fractură la
6-9 luni de la efectuarea tratamentului. Acestea în funcţie de gradul de mobilitate din focarul
de fractură se împart în : strânse , laxe şi balante .
Consolidarea vicioasă reprezintă consolidarea fragmentelor fracturate însă într-o poziţie
vicioasă, neanatomică . Cauzele sunt multiple reducere incompletă, incorectă şi neadecvată şi
imobilizarea lor în această poziţie , sau poate apărea în lipsa tratamentului în special la copii şi
tineri cu capacitate mare şi rapidă de osteoregenerare .
Constricţia mandibulară este o complicaţie tardivă care apare consecutiv plăgilor care se
asociăză fracturilor mandibulare în special cele situate la nivelul ramului vertical mandibular .
Prin vindecarea acestora apar bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau musculare retractile , care
limitează deschiderea gurii .

37. 37
Anchiloza temporo-mandibulară apare cu preponderenţă post-traumatic dupa fracturi
intracapsulare ale condilului mandibular închise sau deschise , în special în fracturile
cominutive ne tratate la timp sau tratate necorespunzător. Din punct de vedere al localizării
anchiloza temporo-mandibulară este de 3 tipuri :
- Anterioară – între apofiza coronoidă şi osul malar ;
- Posterioară – între apofiza condiliană şi cavitatea glenoidă;
- Totală .
Asociate cu anchilozele temporo-mandibulare la copii apar tulburările de creştere ale
mandibulei prin distrucţia şi inactivarea centrilor de creştere la acest nivel.
[4,41,42,43,44,30,40,54, 72,73,74,75,76].

38. 38
CAPITOLUL VI
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
PRINCIPII FUNDAMENTALE
Indiferent de tipul traumatismul , de tipul anatomo-clinic al fracturii sau de metoda de
tratament aleasă tratamentul fracturilor de mandibulă are mai multe obiective binedefinite ,
logice şi fundamentale :
• Reducerea corectă a fragmentelor osoase deplasate în poziţie anatomică;
• Imobilizarea şi contenţia fragmentelor osoase pâna se realizează consolidarea
completă;
• Refacerea anatomiei şi fizionomiei etajului inferior facial;
• Restabilirea şi refacerea unei ocluzii intermaxilare normale;
• Restabilirea mişcarilor la nivelul articulţiei temporo-mandibulare;
• Creerea unor condiţii optime pentru instituirea unui tratament protetic ulterior , în
cazul pacienţilor edentaţi;
• Restabilirea masticaţiei , fonaţiei , deglutiţiei [4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54,
72,73,74,75,76].
Din punct de vedere al managementului pacienţilor traumatizaţi şi al ordinii priorităţilor
lezionale tratamentul fracturilor de mandibulă se împarte în 3 mari categorii :
- Tratamentul de urgenţă care poate fi imediată sau amânată;
- Tratamentul definitiv ;
- Tratamentul complicaţiilor;
6.1 Tratamentul de urgenţă al fracturilor de mandibulă
Există traumatisme soldate cu fracturi de mandibulă ca şi leziune principală , însă de multe
ori în accidente complexe sau vătmări corporale majore pacientul este politraumatizat.
Pacienţilor politraumatizaţi l-i se va aplica principiul priorităţii lezionale în funcţie de
gravitatea leziunilor asociate . În funcţie de acest principiu acceptat la nivel mondial în medicina

39. 39
de urgenţa pacienţii politraumatizaţi ce prezintă şi fracturi de mandibulă se împarte în 3
categorii :
• Pacient politraumatizat în iminenţă de stop cardio-respirator;
• Pacient cu fractură de mandibulă cu leziuni asociate cu risc vital;
• Pacient cu fractura de mandibulă fară leziuni asociate cu risc vital;
6.1.1 Tratamentul pacientului politraumatizat în iminenţă de stop cardio-respirator
Criteriile clinice pe care se bazează diagnosticul de stop cardio-respirator în urgenţă sunt
orientative şi se bazează pe observarea mişcarilor repiratorii sau percepţiei aerului expirat la
nivelul foselor nazale , coloraţia tegumentelor şi prezenţa sau absenţa pulsului carotidian .
Se aplică protocolul de urgenţa basic life support de resuscitare cardio-respiratorie care constă
în urmatoarele etape :
1. Eliberarea cailor respiratorii primează în ierarhia terapeutică şi presupune evidenţierea
şi îndepartarea cauzelor de obstrucţie la nivelul căilor respiratorii superioare . Obstrucţia poate
fi dată de corpi străni , eschile osoase , dinţi sau fragmente de dentare, fragmente de proteze sau
lucrări protetice , sânge , vomismente, mucus , lambouri mucozale de la nivelul bazei limbii sau
pereţilor orofarigieni care plonjează la nivelul tractului laringian .
2. Menţinerea permeabilităţii căilor aerine superioare se efectuează prin una din
metodele ce urmează a fi prezentate succint :
• Aşezarea pacientului în poziţia de siguranţă clasică , decubit lateral cu
gura deschisă , pentru facilitarea eliminării secreţiilor endoorale;
• Pipa Guedel sau tub nazo-faringian;
• Intubaţie nazo- sau oro- traheală procedeu destinat numai medicului
specialist de anestezie şi terapie intensivă ;
• Intervenţii chirurgicale de tipul puncţiei traheala , cricotirotomiei sau
traheostomiei;
Metodele chirurgicale sunt indicate atunci când nu se reuşeşte permeabilizarea cailor aeriene
superioare prin metodele convenţionale deja enumerate . Situaţiile sunt multiple dintre care vom
enumera cele mai frecvente din practica curentă :
- Glosoptoza prin pierderea inserţiilor anterioare a limbii;
- Retrudarea maxilarului superior în fracturi LeFort concomitente;
- Hemoragie fudroiantă care nu poate fi stăpînită imediat;
- Dispnee de cauză centrală.

40. 40
Puncţia traheală constă defapt în puncţionarea membranei cricotiroidiene cu un trocar.
Aceasta este o metodă de urgenţă , temporară putând fi menţinută 30-45 minute după care este
necesară repermeabilizarea căilor aeriene.
Cricotirotomia presupune incizia de 1 sau 2 cm între proeminenţa cartilajului tiroid şi
cartilajul cricoid . După disecţia planurilor fasciale se incizează membrana cricotiroidiană , se
aplică canula endotraheală şi se poate conecta la o sursă de oxigen 15L-min.
Traheotomia presupune incizia mai lungă între cartilajul cricoid al laringelui şi manubriul
sternal . După disecţia planurilor fasciale se secţionează şi ligaturează istmul glandei tiroide.
Apoi se vor secţiona în T inele traheale numărul 2 ,3 şi 4 care se vor sutura apoi la tegument ,
se aplică canula endotraheală şi se conectează la o sursă de oxigen.
3. Asistarea respiraţiei este necesară doar la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană
după primii 2 timpi prezentaţi anterior . Se poate efectua prin următoarele metode :
- Respiraţie gură la gură sau gură la nas – 10-12 insuflaţii pe minut .
- Balon Ruben – medicul specialist ATI;
- Ventilaţie asistată prin intubaţie tot doar de către medicul ATI.
4. Menţinerea circulaţiei sanguine se instituie în absenţa pulsului carotidian sau femural şi
constă în masajul cardiac extern [4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54, 72,73,74,75,76].
6.1.2 Tratamentul pacientului politraumatizat care prezintă leziuni asociate cu risc
vital
Pacienţii politraumatizaţi cu fracturi de mandibulă asociază cel mai frecvent leziuni de ordin
neurologic sau neurochirurgical sau ambele [44]. Acestea pot fi leziuni ale coloanei cervicale
, fracturi ale bazei craniului , dar şi leziuni de o gravitate deosebită cum ar fi hemoragia
intracraniană şi edemul cerebral [44] .
Diagnosticul se pune în urgenţă pe baza simptomatologiei bine cunoscute deja a fiecarei
leziuni asociate în parte urmând ca atitudinea terapeutică să fie urmatoarea :
• În cazul pacienţilor care prezintă sau sugerează o fractură de cutie craniană , a bazei
craniului , o hemoragie cerebrală , edem cerebral sau hematom intracranian va fi
obligatoriu transportat de urgenţă în serviciul de neurochirurgie .
• În cazul leziunilor coloanei cervicale nu se va mobiliza sub nici o formă capul
bolnavului şi se va aplica în condiţiile în care este posibil guler cervical Minerva ,
după care pacientul va fi transportat de urgenţă în serviciul de neurologie –
neurochirurgie.

41. 41
• În cazul în care nu putem diagnostica clinic cu certitudine una din complicaţiile
enumerate mai sus , însă pacientul prezintă o alterare a stării de conştienţă cu un scor
Glasgow scăzut se va impune oricum transferul de urgenţă într-un serviciu de
neurologie sau neurochirurgie [4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54, 72,73,74,75,76].
Pacientul politraumatizat poate prezenta o complicaţie extrem de gravă cum ar fi insuficienţa
respiratorie superioară de cauză obstructivă . Apare mai puţin frecventă ca şi leziunile de
ordin neurologic , însă poate sa producă moartea pacientului în câteva minute [30] . Cauzele şi
tratamentul acesteia au fost discutate pe larg la punctul 6.1.1.
Hemoragia cu risc vital apare într-un număr relativ redus de cazuri [30] după ultimele
statistici . Aceasta poate produce decesul pacientului fie prin exsanghinare datorită calibrului
mare al vasului lezat [ artera linguală , facială , carotida externă mai rar ] , fie prin insuficienţă
respiratorie superioară şi aspiraţiei traheo-bronşice în cazul hemoragiile endo-orale sau endo-
faringiene . Este obligatorie localizarea vasului de calibru major lezat şi ligatura acestuia ,
pacientul urmând în cazul pierderii unei cantităţi mari de sânge într-un serviciu de terapie
intensivă [4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54, 72,73,74,75,76].
Şocul hipovolemic apare consecutiv unei hemoragii masive netratate la timp , fiind destul de
rar [44] . Ca şi atitudine terapeutică este obligatorie hemostaza după care este obligatoriu
transportul pacientului într-un serviciu de terapie intensivă pentru reechilibrare volemică şi
pentru combaterea şocului .
În toate carurile prezentate mai sus , după stabilizarea şi rezolvarea cazurilor cu risc vital se
va reevalua pacientul din punctul de vedere al leziunilor din sfera oro-maxilo-facială şi se va
stabili de comun acord împreuna cu medicul anestezist , neurochirurg , neurolog etc. , un
moment optim pentru transferul şi interveţia chirurgicală din sfera maxilo-facială
[4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54, 72,73,74,75,76].
6.1.3 Tratamentul de urgenţă al pacientului cu fractură de mandibulă fară leziuni asociate
cu risc vital
După o anamneză şi un examen clinic obiectiv care sa excludă orice leziune asociată care ar
putea pune în pericol viaţa bolnavului sau care ar avea prioritate de tratament faţa de fractura
mandibulară , se vor preciza etiologia traumatismului , momentul producerii , locul producerii
acestuia , tipul anatomo-clinic al fracturii precum şi leziunile asociate dentare , ale părţilor moi
stabilindu-se astfel diagnosticul la prezentare al pacientului .
Principial dacă pacientul prezintă plăgi deschise la nivel cervico-facial , transfixiante oro-
tegumentare , contaminate cu pământ ,zgură , corpi străini sau orice alţi factori cu potenţial

42. 42
tetanigeni este obligatorie sero-profilaxia antitetanică . Aceasta se va efectua în cazul în care
pacientul nu a primit sero-profilaxie în ultimele 6 luni incidentului
[4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54, 72,73,74,75,76].
6.1.3.1 Conduita terapeutică asupra plăgilor teritoriului oro-maxilo-facial
Plăgile teritoriului oro-maxilo-facial se împart în :
• Plăgi neinfectate care prezintă margini regulate , fără anfracţiuni şi sunt
necomtaminate cu pământ , salivă de animal sau rugină şi prin definiţie sa fie mai
recente de 6 ore ;
• Plăgi infectate vor fi considerate cele contuze , zdrobite , contaminate , comunicările
oro-tegumentare cu sau fară pierdere de substanţă , asociate cu arsuri şi prin definiţie
cele mai vechi de 12 ore ;
Înainte de sutura plagilor este obligatorie decontaminarea şi debridarea acestora . Acest
deziderat se realizează sub anestezie loco-regională prin infiltaţie şi prezintă următorii timpi
chirurgicali :
- Toaleta mecanică a plăgii se realizează cu ser fiziologic , apă oxigenată , cloramină şi
nu în ultimul rând cu betadină ;
- Hemostaza prin identificarea şi ligaturarea vaselor de calibru mare care inundă plaga;
- Explorarea instrumentală care va urmări :
• identificarea şi îndepărtarea corpilor străini ;
• identificarea şi îndepărtarea eschilelor osoase deperiostate;
• depistarea lezării ductelor glandelor salivare mari ;
• depististarea lezării nervului facial;
• depistarea lambourilor sigur necrozate;
- Debridarea excizională a marginilor sigur necrozate de 1-2 mm maxim , linia de secţiune
fiind perpendiculară pe planul cutanat ;
- Disecţia boantă a planurilor cutanate sau musculo-cutanate , controlată şi limitată astfel
încât să permită o sutură fară tensiune [4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54,
72,73,74,75,76];
În funcţie de timpul scurs de la producerea traumatismului şi momentul efectuării suturii
plăgii , suturile se împart în :
1. Sutura primară imediată practicată în primele 24 ore de la traumatism;
2. Sutura primară întârziată practicată în intervalul 1-6 zile ;
3. Sutura secundară precoce practicată între 6-12 zile post-traumatism;

43. 43
4. Sutura secundară întârziată practicată la 20 – 30 zile de la accident;
6.1.3.2 Conduita în urgenţă asupra dinţilor din focarul de fractură
Dinţii din focarul de fractură se va practica obligatoriu extracţia dinţilor , urmată de sutura
alveolelor postextracţionale în următoarele cazuri :
• Dinţi ce prezintă fractură radiculară verticală , irecuperabili;
• Dinţi cu luxaţi total cu mobilitate grad 3 sau 2/3 ;
• Dinţi care împiedică reducerea fracturii de mandibulă
[4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54, 72,73,74,75,76] .
6.1.3.3 Reducerea în urgenţă a fracturilor de mandibulă se efectuează prin repoziţionare
manuală a fragmentelor osoase . Succesul reducerii bonturilor osoase se va aprecia palpatoric
prin prezenţa continuităţii osoase la nivelul marginii bazilare precum şi la nivelul feţei externe
mandibulare [4,6,41,42,56,57,43,44,48,30,40,54, 72,73,74,75,76] .
6.1.3.4 Contenţia în urgenţă a fragmentelor osoase reduse este necesară pentru a putea
transporta bolnavul în serviciul de specialitate , unde se regasesc condiţiile necesare efectuării
tratamentului definitiv al fracturii. Rolul reducerii şi contenţiei provizorii este de a reduce
septicitatea din focarul de fractură şi reducerea durerii .
Contenţia provizorie se realizează prin dispozitive confecţionate extemporaneu chiar la
locul accidentului daca este nevoie sau în cel mai bun caz în cabinetul medicului de familie
sau cel stomatologic
Mijloacele de imobilizare sunt multiple , urmând sa le enumerăm pe cele mai utilizate în
practica curentă :
Bandajul mentocefalic;
Capelina cu frondă mentonieră;
Ligaturi dentare monomaxilare din sârmă :
- Ligatura hipocratică
- Ligatura în scară Ponroy
- Ligatura în punte
- Procedeul Risdon;
Ligaturi dentare intermaxilare din sârmă : Ivy , Ernst , LeBlanc . Acestea reprezintă cea
mai indicată şi sigură metodă de imobilizare provizorie dacă statusul dento-parodontal al
bolnavului îl permite . Reprezintă ligaturi individuale de sârmă care leagă împreună în ocluzie
o pereche [LeBlanc] sau 2 perechi [Ivy , Ernst] de dinţi antagonişti , principial din grupul
premolar.