2. 2
Telaah kritis atau criticals appraisal adalah cara atau
metode untuk mengkritisi secara ilmiah terhadap
penulisan ilmiah.
Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas
(kebenaran) dan kegunaan dari suatu artikel atau journal
ilmiah.
Untuk menentukan validitas diperlukan “beberapa
pertanyaan “ dan dijawab oleh pembaca artikel ataupun
journal.
Pemecahan masalah klinik dan keputusan klinik
tergantung pada penelitian klinik yang oleh seorang
klinisi diperlukan telaah kritis terhadap hasil-hasil
penelitian klinik.
Pendahuluan
3. 3
Aspek yang diperhatikan dalam penelitan adalah
“Bagaimana menentukan” :
Normalitas / abnormalitas.
Diagnosis.
Kekerapan.
Risiko.
Prognosis.
Terapi atau pengobatan.
Pencegahan.
Kausa.
yang diterbitkan dalam tulisan ilmiah (Journal atau artikel).
Cara yang terbaik untuk mengkritisi journal atau artikel
adalah kita harus belajar tentang Evidence-based
Medicine (EBM).
4. 4
Perbedaan standart diagnosis suatu penyakit akan
merubah prevalensi penyakit dan terapi suatu
penyakit.
Perubahan kriteria diagnostik berhubungan
dengan peningkatan jumlah penyakit.
Misal :
Definisi AIDS yang dipakai sebagi dasar diagnosis
pada tahun 1987 selam 2 tahun hanya ditemukan kasus
sekitar 50 %.
Tetapi sejak 1993 dengan dimasukannya kriteria baru
yaitu CD+ 4 maka penemuan penderita AIDS
meningkat secara nyata ( 85%).
5. 5
5 step Evidence- base practice
1. Asking Focused Question ( Patien’s problem).
Prevention,diagnosis,prognosis,therapi, causation, et
al
2. Finding the Evidence (Clinical article).
Penemuan terbaru untuk menjawab pertanyaan
penelitian.
3. Critical Appraisal
Validity dan usefulness
4. Making a Decision.
Integrasi kejadian klinik dengan pasien.
5. Evaluating Performance
Efektifitas dan efisiensi dari step 1 s/d step 4 dan
untuk memperbaiki waktu yang akan datang.
6. 6
Pertanyaan Klink “Clinical
question”dalam EBM meliputi :
Bagaimana menilai atau assesment
Diagnostik.
Terapi.
Bagaimana kegunaannya atau manfaat yang dapat
diterapkan di klinik.
9. 9
Pendahuluan.
Upaya menegakkan diagnosis suatu penyakit
adalah:
Suatu proses yang tidak sempurna dan
menghasilkan hanya suatu probabilitas dari pada
suatu kepastian dan kebenaran.
Seorang klinisi sering sulit untuk memperoleh
informasi tentang uji diagnosis terbaru bila tidak
mau belajar.
Uji diagnosis berkembang sesuai dengan zamanya.
10. 10
Pendahuluan…..
Suatu uji diagnosis pada awalnya sangat bagus, tetapi
dengan perkembangan tehnologi akan menjadi
ketinggalan, karena telah ditemukan uji diagnosis
terbaru.
Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi harus
mempertimbangkan seberapa besar sensitifitas dan
spesifitas terhadap uji diagnosis baru dibandingkan uji
diagnosis lama.
11. 11
Pedoman membaca artikel Uji
Diagnosis.
1. Apakah terdapat ketersamaan antara uji diagnosis
yang sedang diteliti dengan baku emas [Gold
Standart] ?
2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi
spektrum penyakit dari yang ringan sampai
berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat
terobati ?
3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan jelas
?
4. Apakah presisi uji diagnosis dan variasi pengamat
dijelaskan ?
12. 12
5.Apakah istilah “ normal “ dijelaskan ?
6. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan
bagian dari suatu kelompok uji diagnosis,
apakah kontribusinya pada kelompok uji
diagnosis tersebut dijelaskan ?
7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis
yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat
direplikasi ?
8. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang
diteliti disebutkan ?
13. 13
1. Apakah terdapat ketersamaan antara uji
diagnosis yang sedang diteliti dengan baku
emas [Gold Standart] ?
Uji diagnosis baru harus dilakukan pada
kelompok penyakit baik yang mempunyai baku
emas maupun yang tidak mempunyai baku emas.
Hasil uji diagnosis harus bisa digunakan oleh
seorang klinisi untuk menentukan bahwa
seseorang benar-benar sakit atau tidak.
Uji diagnosis baru harus diabndingkan dengan uji
diagnosis baku emas.
14. 14
Cara menentukan Uji diagnosis baru.
Cara yang paling banyak dipakai untuk
membandingkan uji diagnosis baru dengan uji
diagnosis baku emas adalah dengan menggunakan
tabel 2x2.
Dengan melihat tabel tersebut dapat dihitung:
Sensitifitas.
Spesifitas.
Nilai prediksi.
15. 15
Tabel 2x2 tentang perbandingan uji diagnosis
baru dengan uji diagnosis baku emas.
Baku emas
Pasien dengan
penyakit
Pasien tanpa
penyakit
Hasil
test
Positif :
Pasien dengan
penyakit
Positif sejati
a
Positif palsu
b
a+ b
Negatif :
Pasien tanpa
penyakit
False positif
c
True negatif
d
c+d
a + c b+d a+b+c+d
16. 16
Positif palsu diakibatkan karena kesalahan dalam
menginterpretasi alat diagnostik yang sebenarnya
penderita tersebut sehat.
Bila hasil test makin rendah prosentase positif
palsu dikatakan spesifitasnya makin tinggi.
Negatif palsu diakibatkan karena kesahan dalam
menginterpretasikan alat diagnostik yang
sebenarnya pendeita tersebut sakit.
Jika hasil tes makin rendah prosentase negatif
palsu dikatakan sensitifitasnya makin tinggi
17. 17
Menentukan nilai
Sensitifitas = a
a + c
Adalah indek prosentase yang menunjukkan kemampuan
uji diagnosis baru dalam mendeteksi adanya penyakit
kalau memang ada penyakitnya berdasarkan uji diagnosis
baku emas.
Spesifitas = d
b + d
Adalah indek yang menunjukkan kemampuan uji
diagnosis yang sedang diteliti dalam mendeteksi tidak
adanya penyakit bila memang tidak ada penyakit
berdasarkan uji diagnosis baku emas.
18. 18
Uji diagnosis pada
penyakit demam tiphoid
Sensitifitas
(%)
Spesifitas
(%)
Multi-Test Dip-S Ticks
for Seotype Typhi
89 50
TyphiDot 79 89
TUBEX 78 94
Widal testing in the
hospital
64 76
Widal testing at the
Pasteur Institute
61 100
19. 19
Nilai prediksi positif = a
a + b
Adalah seberapa besar kemampuan uji diagnosis yang
sedang diteliti dalam memprediksi benar-benar adanya
penyakit apabila hasil uji diagnosis tersebut positif.
Nilai Prediksi negatif = d
c + d
Adalah seberapa besar kemampuan uji diagnosis yang
sedang diteliti dalam memprediksi benar-benar tidak ada
penyakit apabila hasil uji diagnosis tersebut negatif
20. 20
Akurasi = a+d
a+b+c+d
Adalah kesesuaian secara keseluruhan antara uji
diagnosis baru yang sedang diteliti dengan uji
diagnosis baku emas
Prevalensi = a+c
a+b+c+d
Nilai prevalensi dipengaruhi oleh nilai prediksi
dan relatif stabik terhadap sensitifitas dan
spesifitas.
21. 21
Disagreements in chest roentgen interpretation
100 chest X ray
5 resident
Senior
radiology
41% potentially
Significant
errors
56 percent
Indeterminate
disagreements
78 %:
false negatives
22 % :
false positives
Herman et al. Chest 1975;68;278-282
22. 22
2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi
spektrum penyakit dari yang ringan sampai
berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat
terobati ?
Penyakit demam berdarah biasanya tidak sulit
untuk menentukan diagnosisnya.
Arti klinis sesungguhnya dari suatu uji diagnosis
baru adalah terletak pada nilai prediksinya dari
kasus yang samar-samar.
Jadi penulis harus menjelaskan spektrum
penyakit dari subyek yang diteliti.
23. 23
3.Apakah lokasi penelitian disebutkan
dengan jelas ?
Nilai prediksi sangat dipengaruhi oleh prevalensi.
Pasien yang datang ke puskesmas tentunya berbeda
dengan pasien yang datang ke rumah sakit tipe A.
Dalam artikel harus di cantumkan lokasi penelitian dan
seleksi pasien, sehingga pembaca dapat menghitung nilai
prediksi bila ingin diterapkan di tempat kerjanya.
Seleksi harus dicantumkan, sebab pembaca sepantasnya
menerima jaminan bahwa hasil uji diagnosis disebabkan
oleh mekanisme penyakit bukan oleh perbedaan sifat
seperti umur, jenis kelamin, diet dari subyek penelitian.
24. 24
4.Apakah presisi uji diagnosis dan
variasi pengamat dijelaskan ?
Validitas suatu uji diagnosis menuntut tidak
adanya bias dan adanya presisi.
Deskripsi dari suatu uji diagnosis harus jelas agar
pembaca dapat mengulanginya dengan cara yang
sama.
25. 25
5.Apakah istilah “ normal “ dijelaskan ?
Dalam makalah penulis harus menjelaskan apa yang
dimaksud dengan “normal” dan pembaca harus puas
bahwa istilah yang dipakai oleh penulis memang
mempunyai arti klinis.
Beberapa istilah yang dipakai sebagi standar normal
adalah :
1.Percentil.
2.Faktor resiko ( resiko terhadap kesakitan atau kematian)
3 Kriteria kultur ( lebih baik langsing dari pada gemuk)
4.Suatu rentang harga dimana suatu terapi memberikan hasil
yang bermanfaat diabnding kerugiannya
Misal harga normal tekanan darah adalah 130/80 mmHg
26. 26
6. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan
bagian dari suatu kelompok uji diagnosis,
apakah kontribusinya pada kelompok uji
diagnosis tersebut dijelaskan ?
Kebanyakan suatu uji diagnosis hanya menguji
satu dari beberapa manifestasi klinis dari suatu
penyakit.
Apakah penulis menjelaskan kontribusi
manifestasi klinis yang diuji tersebut terhadap
manifestasi penyakit yang sesungguhnya.
27. 27
7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji
diagnosis yang sedang diteliti dijelaskan,
sehingga dapat direplikasi ?
Penulis harus menerangkan dengan jelas
mengenai bagaimana mengerjakan uji diagnosis
tersebut yang meliputi :
Bagaimana melakukan dan bagaimana
mengisterpretasikan hasilnya,
Apakah ada persyaratan khusus seperti diet atau
aktifitas fisik tertentu.
Obat apa yang harus dihindari.
Bagaimana tranports dari spesimen dan penyimpanan
untuk analisis lebih banyak.
28. 28
8. Apakah kegunaan uji diagnosis yang
sedang diteliti disebutkan ?
Kriteria utama dari uji diagnosis atau tindakan klinis
adalah apakah pasien menjadi lebih baiak atau tidak?
Apakah kelainan dapat terdeteksi atau tidak.
Apakah tindakan lebih lanjut dapat dikurangi atau tidak?
Apak pasien atau dokter mendapat keuntungan dengan uji
diagnosis baru tersebut ?
Bila tidak ada sebaiknya pembaca mencermati bagai
mana akurasi, presisi terhadap uji diagnosis baru tersebut.
29. 29
Lembar kerja Uji diagnostik
1.Apakah terdapat ketersamaan dengan baku emas ? Ya Tidak Tidak
diketahui
2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit
dari yang ringan sampai berat, penyakit yang terobati dan tidak
dapat diobati ?
Ya Tidak Tidak
diketahui
3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan jelas ? Ya Tidak Tidak
diketahui
4.Apakah presisi uji diagnostik dan variasi pengamat dijelaskan ? Ya Tidak Tidak
diketahui
5.Apakah istilah “normal” dijelaskan ? Ya Tidak Tidak
diketahui
6. Apabila uji diagnostik yang diteliti merupakan bagian dari
suatu kelompok uji diagnostik, apakah kontribusinya pada
kelompok uji diagnostik tsb dijelaskan ?
Ya Tidak Tidak
diketahui
7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnostik yang sedang
diteliti dijelaskan, sehingga dapat direplikasi.
Ya Tidak Tidak
diketahui
8. Apakah kegunaan uji diagnostik yang sedang diteliti
disebutkan ?
Ya Tidak Tidak
diketahui
31. 31
Pendahuluan
Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum memilih terapi yang
terbaik yaitu
1. Menentukan tujuan terapi
2. Memilih terapi yang spesifik.
3. Menentukan target terapi.
Di Amerika serikat semua obat sebelum digunakan oleh seorang klinisi
harus dilakukan uji klinik tentang efeketifitas obat tersebut.
Contoh pemberian terapi captoril pada penderita hipertensi.
Tujuan terapi : mencegah kerusakan target organ seperti otak,
jantung, mata, ginjal ayng dapat menyebabkan kematian atau
kerusakan permanen.
Pilihan terapi spesifik: berdasarkan uji klinik tersamar ganda.
Target terapi : tekanan sistolik 130 mmHg dan diastolik 80 mmHg.
32. 32
Ada 3 kemungkinan setelah memlilih terapi:
1. Berdasarkan pengalaman tanpa kontrol dari dokter
yang bersangkutan.
2. Berdasarkan rekomendasi dari guru /
senior/konsultan/ kolega dokter.
3. Berdasarkan berdasarkan suatu uji klinik tersamar
ganda yang formal.
Mana yang terbaik dalam menentukan terapi ?
Jawab : dalam memilih obat adalah berdasarkan
uji klinik tersamar ganda ( Randomized
controlled clinical trial/ RCT).
33. 33
Makna “ controlled” mempunyai arti bahwa
pasien (subyek penelitian) menerima obat baru
dibandingkan dengan pasien kontrol (placebo)
yang tidak menerima obat baru atau tetap
menerima obat sebelumnya.
Makna “ randomized” subyek dibagi menjadi 2
kelompok yaitu kelompok subyek penelitian dan
placebo dengan dilakukan random alokasi.
34. 34
Cara memilih terapi yang baik
Klinisi harus membaca jurnal / artikel kedokteran
tentang terapi.
Klinisi harus memilih jurnal yang baik dengan
cepat.
Klinisi harus mengetahui pedoman telaah kritis
tentang terapi.
35. 35
Pedoman telaah kritis tentang
terapi
1. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok terapi
atau kontrol betul betul secara acak (random) atau tidak
?
2. Apakah semua keluaran ( autcome) dilaporkan ?
3. Apakah studi menyerupai lokasi anda bekerja atau tidak ?
4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan ?
5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan
ditempat anda bekerja atau tidak ?
6. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan dalam
kesimpulan ?
36. 36
1. Apakah alokasi subyek penelitian ke
kelompok terapi atau kontrol betul betul
secara acak (random) atau tidak ?
Subyek penelitian harus mempunyai probabilitas
yang sama pada alokasi kelompok terapi atau
kontrol.
Istilah ” randomized trial” atau “random
allocation” harus ada dalam abstrak pada jurnal
tersebut.
Dengan “random allocation “(alokasi random)
bertujuan untuk menghilangkan bias pada hasil
penelitian.
37. 37
Dua langkah dalam membaca artikel/
jurnal tentang terapi yaitu
1. Telusuri artikel yang mencantumkan
“randomized clinical trial”
2.Bila tidak ditemukan artikel tentang
“randomized clinical trial” , maka klinisi
dianjurkan memilih artikel yang memuat
investigasi subeksperimental.
38. 38
2. Apakah semua keluaran ( autcome)
dilaporkan ?
plasebo clofibrat
Rerata perubahan pada kolesterol serum +1 -9
Infark miokard non fatal per 1000 subyek 7,2 5,3
Infark miokard fatal dan non fatal per 1000
subyek
8,9 7,4
Total kematian per 1000 subyek 5.2 6.2
Hasil uji klinis secara random alokasi clofibrat pada penyakit
jantung koroner
39. 39
Interpretasi hasil penelitian diatas
Pemberian clofibrat akan menurunkan kolesterol
sebesar 9%.
Infark miokard baik fatal dan non fatal menurun
lebih sedikit dari pada placebo ( 5,8: 7,2 dan 7,4:
8,9)
Keluaran secara keseluruhan pada kematian total
terapi clofibrat lebih tinggi dari pada placebo (
6,2:5,2) sehingga dapat diambil kesimpulan
bahwa terapi clofibrat lebih banyak kerugiannya.
40. 40
3. Apakah studi menyerupai lokasi anda
bekerja atau tidak ?
Subyek penelitian harus diketahui secara
demografi sosial dan secara klinis, sehingga
klinisi dapat membandingka dengan situasi
tempat bekerja.
Subyek penelitian harus mirip dengan tempat
bekerja klinisi.
Kalau semua jawaban diatas ya, berati artikel
tersebut bisa digunakan untuk pedoman terapi.
41. 41
4. Apakah kemaknaan statistik maupun
klinis dipertimbangkan atau dilaporkan ?
Kemaknaan klinis berhubungan dengan seberapa
manfaat klinis terhadap terapi obat tertentu.
Kemaknaan statistik berhubungan dengan hasil
kesimpulan penelitian benar-bernar bermakna
secara statistik tanpa memperitmbangkan
kepentingan klinis.
42. 42
Tabel 1 Hasil penelitian terapi captopril
terhadap komplikasi kematian, atau stroke
Rata kejadian Relative Risk
Reductin (RRR)
Jenis penelitian Placebo
P
Tx captopril
A
(P-A) =RRR
P
Hipertensi dng
kerusakan target
organ
2.2 0.8 2.2-0.8 = 64%
22
Hipertensi tanpa
kerusakan target
organ
1.0 0.4 1.0 - 0.4 = 60%
10
43. 43
Tabel 2 Hasil penelitian terapi captopril
terhadap komplikasi kematian, atau stroke
Rata kejadian
Jenis penelitian Placebo Tx
captop
ril
RRR Absolut Risk
Reduction
(ARR)
Kerusakan target
organ
2.2 0.8 64% 2.2-0.8 = 0.14
Tanpa kerusakan
target organ
1.0 0.4 60% 1.0-0.4 = 0.6
44. 44
Kemaknaan klinis dapat dilihat pada RRR atau ARR
Tabel 2 dapat dilihat bahwa terapi captopril dapat
menurunkan komplikasi target organ sebesar 0,8
dibanding 2,2 dengan RRR sebesar 64.
Sedangkan komplikasi tanpa kerusakan target organ 0,04
diabnding 1,0 dengan RRR sebesar 64%
Bila RRR> 50% menunjukan bermakna secara klinis.
Tabel 2 captopril dapat menurunkan komplikasi sebesar
0.14 dan 0.6.
45. 45
5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat
dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ?
Terdapat 4 pokok :
1. Perlakuan harus dijelaskan dengan terperinci agar dapat
direplikasi.
2. Perlakuan harus punya arti biologis dan klinis.
3. Perlakuan harus tersedia dan dapat diterima penderita.
4. Peneliti harus dapat menjelaskan bagaimana cara
menghindari kontaminasi atau co-intervensi.
46. 46
6. Apakah semua subyek penelitian
diperhitungkan dalam kesimpulan ?
Pembaca harus jeli mencatat berapa subyek penelitian
yang termasuk kelompok perlakuan (terapi) atau
kelompok kontrol.
Tabel 3 dari hasil penelitian uji klinis acak( randomized
clinical trial) jumlah kasus sebesar 151 penderita dengan
rincian : pembedahan versus medikamentosa ( 79
dioperasi vs 72 medikamentosa ) setelah dihitung terdapat
penurunan reduction in risk sebesar 27 % (p=0,02), tetapi
Setelah diteliti jumlah kasus sebesar 167, dan ada 16
kasus meninggal karena stroke atau meninggal waktu
masuk sehingga bila dihitung penurunan reduction in risk
hanya 16 % (p=0.09) berarti tidak bermakna.
47. 47
Tabel 3. Hasil penelitian operasi jantung Vs
medikamentosa
TIA,sroke atau
kematian
terapi ya tidak Total pasien
Operasi jantung 43 36 79
medikamentosa 53 19 72
Redution risk dari operasi jantung adalah = (53/72 )- (43/79) = 27%
(53/72)
X 2 = 5,98 dan p=0,02 ( bermakna bila p< 0.05)
48. 48
Tabel 3 Tetapi yang benar adalah
TIA,sroke atau
kematian
terapi ya tidak Total pasien
Operasi jantung 58 36 94
medikamentosa 54 19 73
Redution risk dari operasi jantung adalah = (54/73 )- (58/94) = 16%
(54/73)
X 2 = 2,80 dan p=0,09 ( tidak bermakna karena p>0.05)
49. 49
Lembar kerja telaah kritis terapi
1. Apakah lokasi subyek penelitan ke kelompok terapi atau
kontrol betul betul secara acak (random) atau tidak ?
ya Tidak Tidak
diketahui
2.Apakah semua keluaran (outcome) dilaporkan ? ya Tidak Tidak
diketahui
3.Apakah lokasi penelitian menyerupai lokasi anda bekerja
atau tidak ?
ya Tidak Tidak
diketahui
4.Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan ?
ya Tidak Tidak
diketahui
5.Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan
ditempat anda bekerja atau tidak ?
ya Tidak Tidak
diketahui
6.Apakah semua subyek penelitian dipertimbangkan dalam
kesimpulan ?
ya Tidak Tidak
diketahui
50. 50
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
Background
Cardiovascular morbidity is a major burden in patients with type 2 diabetes. In the Steno-2
Study, we compared the effect of a targeted, intensified,multifactorial intervention with that
of conventional tretment on modifiabel risk factors for cardiovascular disease in patients
with type 2 diabetes and microalbuminuria.
Methods
The primary end point of this open, paralled trial was acomposide of death
fromcardiovascular causes, nonfatal myocardial infartion, non stroke, revascularization. And
amputation…..
Results
The mean age of the patients was 55.1 years, and the mean follow-up was 7.8 years…….
Conclutions
A target-driven, long-term,intensified intervention aimed at multiple risk factor in patients
with type 2 diabetes and microalbuminuria reduces the risk of cardiovacular and
microvascular evnts by about 50 persent
ESTABLISHED IN 1812 JANUARI 30.2003 VOL.348 NO.5
Multifactorial Intervention andd cardiovascular
Disease in patients with Type 2 Diabetes
Peter Gaede.M.D., Pernile Vedel.M.D.Ph.D.,Nicolai Larsen.M.D.Ph.D.,Gunnar
V.H.,Jensen.M.D.,Ph.D., Hans-henrik Parving.M.D.D.M.Sc, and Oluf Pedersen.M.D.D.M.Sc.
ABSTRACT
51. 51
Kesimpulan
Telaah kritis merupakan suatu keharusan bagi seorang klinisi
untuk menerapkan pengetahuan baru dalam praktek sehari-
hari.
Telaah kritis merupakan metode untuk berpikir kritis terhadap
artikel atau journal penelitian.
Pengetahuan telaah kritis merupakan bagian atau tahapan dari
evidence-base medicine.
Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi harus
mempertimbangkan seberapa besar sensitifitas dan spesifitas
terhadap uji diagnosis baru dibandingkan uji diagnosis lama
Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum memilih terapi
yang terbaik yaitu bagaimana menentukan tujuan terapi,
memilih terapi yang spesifik dan menentukan target terapi.
52. 52
Kepustakaan.
Gaede P, et al. 2003. Multifactorial Intervention and
Cardiovascular Disease in Patient with type 2
Diabetes;348 :383-393
Greenberg, et al, 2001 . Medical Epidemiology. Edisi 3
Lange Medical Books/ MCGraw-Hill.Toronto
Hawkins R. 2005. The Evidence Based Medicine
Approach to Diagnostic Testing : Practicalities and
limitations. Clin Biochem Rev:Vol 25.
http://en.Wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine
Soeparto ,dkk. 1998. Epidemiologi Klinis Gramik FK
UNAIR.
