Tb hiv coinfection

2. PREVALENSI HIV DI ASIA

3. HIV Prevalence in the South-East Asia
Region : 2008
Nepal
70.000
Myanmar
242.000
Thailand
610.000India
2.300.00
Indonesia
293.000
Five countries account
for the majority of PLHIV in
the Region
Four of these countries are
among the countries with the
highest burden of TB

4. Perkiraan HIV di Jakarta

5. ISTC Training Modules 2008
Estimated TB Incidence Rates
Rate per 100 000
0-9
10 - 24
25 - 49
50 - 99
100 - 300
300 or more
No Estimate
The countries of SEAR account for over
a third of the global burden of TB;
>90% in five high TB burden countries

6. Progress of HIV testing for notified TB
patients Global
Proportion of TB Patients
Tested for HIV
Key
No reported activity
< 15%
15 to 50%
51 to 75%
More than 75%
2004 2005
2006 2007
3 %
12 % 16 %
9 %

7. Progress of HIV testing for notified TB patients
Asia Pacific
Proportion of TB Patients
Tested for HIV
Key
No reported activity
< 15%
15 to 50%
51 to 75%
More than 75%
0.2 of 3.1 million notified TB patients
were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007
2004
2005
2006
2007
0.3 %
1.9 %
3.7 %
6.0 %

8. ISTC Training Modules 2008
5.7 Source: UNGASS data provided by countries, 2008.
Oceania
(2) (10)
East
Asia
(12)
Eastern
Asia
(12)
America Europe
(14) and
North
Africa
and
Middle
East
(3)
(Number of countries reporting)
GLOBALCaribbean Latin
(76)
South
and
South-
Central East Asia
(8)
Sub-
Saharan
Africa
(22)
Western
and
Central
Europe
(3)
Percentage of incident tuberculosis cases
in people living with HIV receiving both antiretroviral
and anti-tuberculosis medications, 2007
100
80
60
%
40
20
0
(Note: No data from North America)

9. 22 negara yg terbeban: 80% dari semua kasus baru
0
500
1000
1500
2000
India
China
Indonesia
Bangladesh
Nigeria
Pakistan
Philippines
SouthAfrica
RussianFederation
Ethiopia
DRCongo
VietNam
Kenya
URTanzania
Brazil
Thailand
Myanmar
Zimbabwe
Uganda
Cambodia
Afghanistan
Mozambique
EstimasikasusbaruTB(x1000)

10. Infeksi TB
TB aktif
HIV dgn risiko
HIV + dgn TB aktif
HIV +

11. ISTC Training Modules 2008
TB merupakan
penyebab kematian
utama bagi penderita
HIV di seluruh dunia
Mortalitas TB dan HIV

12.  Jumlah kasus TB HIV meningkat 2 kali
lipat pada tahun 2007
 Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta
 Perhatian terhadap pencegahan dan
penatalaksanaan kasus TB HIV perlu
ditingkatkan

13. Efek TB terhadap progresifitas
Infeksi HIV
TB meningkatkan progresifitas HIV
 Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral
loads HIV yang tinggi
 Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup
bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil
 Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup
lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah
kena TB
 ART menurunkan tingkat kematian pada pasien
TB/HIV

14. Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV
1/3 ODHA terinfeksi TB
TB merupakan IO terbanyak dan
penyebab kematian utama pada ODHA
40 % kematian ODHA terkait dengan TB

15. Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV
 3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia
Selatan & Tenggara
 Diperkirakan dalam 3-5 tahun
mendatang, 20-25% kasus TB pada
beberapa negara di Asia Selatan &
Tenggara berhubungan langsung dengan
HIV

16. Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)
 Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat
dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi
orang lain
 Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
 Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi
10-15 orang/tahun

17. Kapan infeksi TB menjadi penyakit?
 Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun
pertama setelah infeksi
 Jika orang menjadi immunocompromised
 HIV
 Kanker
 Khemoterapi
 Diabetes yang tidak terkontrol
 Malnutrisi

18. Interaksi TB-HIV
 HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan
TB aktif
 Jumlah progresi menjadi TB aktif:
 > 40 % pada pasien dengan HIV
 5 % pada pasien tanpa HIV
 Risiko reaktifasi infeksi TB:
 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV
 < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

19.  TB mempercepat perjalanan infeksi HIV
 Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai
viral load sekitar 1 log lebih besar daripada
pasien tanpa TB
 Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV
k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan
hanya TB sendiri
Interaksi TB-HIV

20. Boom, 2001
MTB replication
(reactivation/
persistance)
MTB mediated
imm. activation
Increased HIV
replication
CD4 depletion
HIV progression
CD4 loss
due to HIV
Intervention Inhibit MTB
Reduce HIV
Replication
TNF-
IL-6 IL-10
TGF- IL-1
Interaksi TB-HIV

21. Kerentanan
Presentasi
Progresi Penyakit
Mortalitas
TBHIV
Interaksi TB-HIV

22. CD4+/uL
Relativelifetimerisk
oftuberculosis
1.0
2.0
3.0
4.0
0 200 400 600 800

23. Efek jumlah CD4 terhadap risiko TB
di antara ODHA
0
5
10
15
20
Italia AS Afrika Selatan
>350 200-350 <200
Insidens TB (per 100 /thn)
Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059

24. TB dan AIDS
Risiko TB
selama hidup
10%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

25. Relationship between CD4 and clinical
and pathological form of TB

26. Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?
Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggi
Siapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena
infeksi HIV
Bagaimana - Pasien TB dengan keluhan
tanda/gejala yg menimbulkan
dugaan HIV

27. Daerah dengan prevalensi tinggi:
• Sub-Sahara Afrika
• Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:
Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali,
Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan
Sumatera Utara
Kelompok orang dengan risiko tinggi:
 Pengguna narkoba suntik
 Pekerja seks komersial
 Biseksual
 Homoseksual
 Narapidana

28. Gambaran Klinis TB dengan
suspek HIV
Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini:
• Penurunan berat badan >10 kg (atau > 20%
dari berat badan) dalam 4 bulan
• Diare >1 bulan
• Nyeri saat menelan (odynophagia)
• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

29. Tanda :
• Bekas herpes zoster
• Skin rash yg gatal
• Lesi kulit atau membran
mukosa yg berwarna gelap
atau kemerahan (Kaposi’s
sarcoma)
• Limfadenopati generalisata
• Oral Candidiasis
• Oral hairy leukoplakia
• Necrotizing gingivitis
• Aphthous ulcers (severe or
recurrent)
• Persistent painful genital
ulceration
•Angular chelitis

30. Hasil X-foto Toraks pasien TB
dengan infeksi HIV
HIV awal
HIV lanjut
(severe immuno-compromise)

31. Infiltrat interstitial

32. Limfadenopati hilar

33. Perbandingan gambaran klinis TB pada
penderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV
Gambaran HIV (+) HIV (-)
Keluhan respirasi +++ +++
Penyakit ekstra paru +++ +
Kavitas + +++
Foto toraks atipikal +++ +
PPD neg ++ +
Efek samping obat ++ +
Angka mortalitas +++ +
Relaps ++ +

34. Diagnosis TB pada Penderita HIV
Tidak sama dengan gejala umum TB
 Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala
yang penting
 Batuk bukan gejala yang umum
 Banyak variasi pada gambaran foto toraks
 Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata
 Diagnosis diferensial lebih luas

35. Lokasi TB Ekstra paru
yang sering ditemukan
 Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal
 Serosal disease: pleural, pericardial
 Genitourinary tract
 Central nervous system:
meningitis, tuberculoma
 Bone and joint
 Soft tissue abscesses
 Disseminated disease

36. TB Ekstra paru: Diagnosis
 Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi
jarum halus, ultrasonografi, biopsi
 Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan
klinis, jika penyakit lain dapat disingkirkan
dan spesimen dari lesi sulit didapat
 PadaTB Ekstra paru, perlu diperiksa apakah
disertai dengan TB paru berdasarkan
sputum BTA dan foto torak
 Pada HIV, TB ekstra paru merupakan tanda
bahwa penyakitnya sudah lanjut (advanced)

37. Kolaborasi TB/HIV
Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :
 Mencegah HIV pada pasien TB
 Mencegah TB pada pasien HIV
 Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan
HIV )
 Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

38. Paduan OAT pada pasien TB HIV
Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi
HIV) yg belum pernah diobati harus diberi
paduan obat lini pertama yang disepakati
secara internasional :
• Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB
• Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau
• 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan
pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)
• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran
Internasional
• Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan

39. Pemberian OAT dan ARV
Pada pemberian OAT dan ARV perlu
dipertimbangkan:
Interaksi antara obat-obat yang digunakan
Peran antiretroviral therapy (ART)
Overlap efek samping obat
Immune-reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS)
Masalah kepatuhan pengobatan

40. Pemberian ART pada pasien TB HIV
Indikasi pemberian ART pada pasien TB/HIV
berdasarkan: Status penyakit HIV (kadar CD4)
 Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT
yang sedang dilakukan
 Kepatuhan pengobatan dan efek samping
 Jika belum diobati dengan ART pada saat
diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART
didasarkan faktor2 berikut.

41. Obat ARV di Indonesia
Nama Generic Grup Nama Merek
Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir
Lamivudine/3TC NRTI Hiviral
Stavudine NRTI Stavir, Zerit
Didanosine NRTI Videx
Nevirapine NNRTI Neviral
Nelfinavir PI Nelvex
Efavirenz/EFZ NNRTI Evafir
Zidovudine + Lamivudine Duviral
Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3*
Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir

42. Obat ARV pilihan:
• ZDV/3TC/EFV
• d4T/ 3TC/ EFV
• ZDV/3TC/SQV/r (1600/200)
• d4T/3TC/SQV/r (1600/200)
• ZDV/3TC/LVP/RTV (400/400)
• d4T/3TC/LVP/RTV (400/400)
• ZDV/3TC/ABC
• d4T/ 3TC/ ABC
• ZDV/3TC/SQV/RTV (400/400)
• d4T/ 3TC/ SQV/RTV (400/400)
Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP
(2 minggu I 200 mg/hari, selanjutnya 2 x 200
mg)
Obat ARV yang digunakan

43. Kapan Memulai Antiretroviral pada
pasien TB HIV dalam OAT
ISTC Training Modules 2008
Jika pemeriksaan CD4 tersedia :
Nilai CD4
< 200
200 - 350
> 350
ART
Mulai ART begitu pengobatan
TB tidak disertai efek
samping
( 2 – 8 minggu OAT)
Mulai ART setelah OAT fase
intensif selesai
Tunda ART sampai
pengobatan TB selesai

44. Kapan Memulai Antiretroviral pada
pasien TB HIV dalam OAT
Gambaran klinis ART
Adanya TB paru dan tanda HIV
advanced , atau tidak ada
perbaikan secara klinis; adanya
TB ekstra paru
Mulai ART begitu pengobatan TB
tidak disertai efek samping
( 2 – 8 minggu OAT)
TB paru BTA negatif, berat
badan bertambah dengan
pengobatan, tanpa tanda/gejala
HIV advanced
Mulai ART setelah OAT fase
intensif selesai
TB paru BTA positif, berat badan
bertambah dgn pengobatan,
tanpa tanda/gejala HIV
advanced
Tunda ART sampai pengobatan
TB selesai
Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :

45. Terapi ko-infeksi TB-HIV
Status klinis Tidak ada CD4 Ada CD4
Hanya TB paru (tidak ada
tanda lain Stad 3 atau 4)
OAT diberikan sampai
selesai, baru dilanjutkan
dengan ART
Jika CD4 > 350:
Mulai dan selesaikan OAT, lalu
mulai ART kecuali jika timbul
tanda2 Stad 4 non-TB (mulai lebih
dini, tergantung penilaian klinis)
Jika CD4 200-350:
Mulai OAT. Mulai ART setelah fase
intensif (mulai lebih cepat jika
toleransi baik)
Jika CD4 < 200
Mulai OAT. Mulai ART segera jika
OAT dapat ditoleransi (2 minggu –
2 bulan)
TB paru disertai tanda2
Stad 3 atau 4 lainnya
Mulai OAT
Waktu pemberian ART
tergantung penilaian klinis
yg berkaitan dgn tanda2 lain
imuno defisiensi
TB ekstra paru Mulai terapi TB
Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu – 2 bulan)
tanpa melihat jumlah CD4

46. TB-HIV apa yg diberikan pertama kali?
 AZT/3TC/ABC
 AZT (d4T)/3TC/EFZ
 d4T (AZT) 3TC/NVP
 2NRTI/ SQV/rtv
 2NRTI/LPV/rtv
 Jumlah pil sedikit, kurang poten
Hypersensitifitas  IRIS?
 Kehamilan! Neuropati
 EFZ 600-800 mg
 Neuropati, hepatotoksik, dosis?
 Dosis yg digunakan: 1000/100 BID
(jumlah pil banyak) atau
1200/200 mg 1x/hari
 LOP 400mg/rtv 400 mg 2x/hari,
efek samping!!

47. Dgn HAART
Tidak Ya
CD4 <200 CD4 200-350 CD4 > 350
Mulai
HAART
dlm 2 minggu
Mulai rejimen
TB
Mulai
HAART
dlm 2 bulan
Tanpa
HAART
Teruskan
dan sesuaikan
dosisnya
Terapi ko-infeksi TB-HIV

48. Efek Rifampisin terhadap obat2
anti HIV
 Protease inhibitor
 Saquinavir 80 % berkurang
 Ritonavir 35 % berkurang
 Indinavir 92 % berkurang
 Nelfinavir 82 % berkurang
 Amprenavir 81 % berkurang
 Nonnucleoside reverse
transcriptase inhibitor (NNRTI)
 Nevirapine 37 % berkurang
 Efavirenz 26 % berkurang
 Reverse transcriptase inhibitor
 Tidak ada efek

49. TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs ditunda
Alasan menunda terapi HIV sampai TB diobati:
1. HIV merupakan penyakit kronis.
2. Adherence dapat bermasalah.
3. Manajemen toksisitas lebih rumit.
4. Immune restoration dapat menimbulkan
“paradoxical reactions.”

50. Alasan memulai terapi HIV pada awal TB:
1. TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan
replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit
HIV.
2. Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi
jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan
memperlambat progresi penyakit HIV.
3. Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang
lain.
TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs ditunda

51. Masalah terapi:
• Adherence / jumlah pil banyak
• Efek toksisitas yang tumpang tindih
 mual muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
• Interaksi obat
 Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
• ‘Paradoxical worsening’ TB
 Reaksi Immune reconstitution
 Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB
 Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
Terapi ko-infeksi TB-HIV

52. Efek samping
 HAART
- demam
- ruam kulit
- gangguan hati
- neuropati
 Terapi TB
- demam
- ruam kulit
- gangguan hati
- neuropati
Sering terjadi dan sama

53. Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)

54. TB Immune reconstitution
 Infeksi TB yang sebelumnya tenang
menjadi nyata 2-3 minggu setelah
memulai ART akibat meningkatnya
respons inflamasi
 Gejala meliputi
demam, limfadenopati, abses, lesi paru
yang bertambah buruk dan meluasnya
lesi sus. saraf pusat, artritis

55. Rujukan dan perawatan TB-HIV
Program AIDSProgram TB
ProfilaksisIO
TerapiIO
ART
PerawatanPallatif
Intensive
Phase
Dukunganpsiko-sosio-ekonomi
PencegahanHIV
Entry point/T&C
Terapi TB (DOT)
Fase lanjutan
Penemuan kasus/
diagnosis
Fase intensif

56. Multi-drug Resistant (MDR) TB
• MDR-TB terjadi jika timbul resistensi
terhadap isoniazid dan rifampisin
• Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap
tahun
• Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap
paling sedikit 3 atau 4 OAT
• Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak
sesuai dan adherence yang buruk

57. Multi-drug Resistant (MDR) TB
• Secara bermakna meningkatkan angka
morbiditas dan mortalitas
• Memerlukan penggunaan terapi lini kedua
yang mahal dan toksik
• Strategi DOTS penting dalam mencegah
terjadinya MDR-TB

58. Hal penting - HIV-TB
 TB adalah penyebab IO terbesar
 TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
 HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk
terjadinya TB aktif
 Semakin lanjut tahapan dari HIV semakin tidak
khas gambaran TB
 Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring
dengan menurunnya CD4

59.  Terapi jangka pendek adekuat untuk
pengobatan
 Profilaksis INH efektif tetapi masih kontroversi
 Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
 ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,
tetapi dengan pilihan ART terbatas jika
digunakan rifampisin
Hal penting - HIV-TB

60. Pemberian Kotrimoksazol pada
pasien TB/HIV
 Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi
kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya
 Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya
menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT)
tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama
dalam pengobatan TB
 CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah
sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3
[Anjuran WHO]

61. Efek Samping OAT/ARV
Efek Samping OAT ARV
Skin rash PZA, RIF, INH
Nevirapine
Efavirenz
Abacavir
Mual, muntah PZA, RIF, INH
Zidovudine
Ritonavir
Amprenavir
Indinavir
Hepatitis
PZA, RIF, INH
Nevirapine
Protease
inhibitors
Leukopenia,
anemia
RIF Zidovudine
Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

62. IRIS
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)
 Perburukan klinis pada saat respons yang
baik terhadap ART
Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi
lebih parah saat respon ART baik
Waktu timbulnya IRIS
 Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian
ART (sering dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapat
juga beberapa bulan setelah memulai ART)
 Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS

64. WHO Policy on TB/HIV
+ the “4th I”
“Integrated case management”
+ D. Systems strengthening
 Establish regular interaction
 Resource mobilization
 Capacity building
 Involve communities, NGOs
Strategy for
TB- HIV in the
SEA Region
3 I’s

65. The 3 “I’s”
(+ The 4th “I”)
1. Intensified TB case finding (ICF)
2. Isoniazid preventive therapy ( IPT)
3. Infection control (IC) for TB in HIV
care ( + )
4. Integrated Case Management (ICM)

66. Implementation of IPT
(2005-2007)
2005 (10 countries, 26000 cases)
2006 (25 countries, 27000 cases)
2007 (45 countries, 29000 cases)
Progressing but still poor implemented…

67. RINGKASAN
 TB meningkatkan progresifitas HIV
 HIV meningkatkan progresifitas TB
 Jika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV
pada pasien TB, lakukanlah uji HIV
 Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis
dan foto toraks dari TB bisa tidak khas(atypical)
 PengobatanTB standard umumnya menyembuhkan
TB dengan ko-infeksi HIV
 ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat
meningkatkan immunitas.
 Diperlukan penerapan "The 4 I’s”
 Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV