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L’incertezza e la ... partecipasalute 23/11/09 variabilità biologica ed epidemiologica in medicina Simonetta Pagliani Zadig
La medicina è la scienza dell’incertezza e l’arte della probalità  (W. Osler) <ul><li>quadri biologici modificati da genet...
Variabilità dei dati biologici <ul><li>Possono variare di giorno in giorno o anche di ora in ora: </li></ul><ul><li>freque...
partecipasalute 23/11/09 Distribuzione dei valori pressori
partecipasalute 23/11/09 Variabile normale (curva di Gauss)
Eterogeneità e uniformità <ul><li>l’eterogeneità rende la specie flessibile per adattarsi alle condizioni ambientali e all...
Colesterolemia giapponese e finnica partecipasalute 23/11/09
Il confine tra salute e malattia <ul><li>*  I termini salute e malattia non sono una dicotomia; non designano, cioè, entit...
Accettare il rischio <ul><li>Rischio continuo, senza soglia: fumo, radiazioni </li></ul><ul><li>Rischio accettabile: radia...
Fissare le soglie d’intervento <ul><li>Soglia di patologia o soglia di rischio: </li></ul><ul><li>screening (diagnosi prec...
Alcol e incidenti partecipasalute 23/11/09
Relazioni tra fattore di rischio   e malattia partecipasalute 23/11/09
Paradosso del rischio <ul><li>Se molte persone sono esposte a un rischio piccolo vi sono più casi che se poche persone son...
NNT <ul><li>Il NNT (number needed to treat) è il numero di pazienti che è necessario trattare, affinché una singola person...
“ Basta a ciascun giorno il suo affanno” (Matteo 6,34) <ul><li>Dare maggior peso all’esperienza che alla teoria (“riconosc...
Spostare non gli estremi   ma la media <ul><li>Il traguardo della medicina preventiva è spostare verso un rischio minore l...
I devianti sono figli della norma <ul><li>In una popolazione, l’assunzione media di alcol predice il numero degli alcolizz...
Consequenzialità inevitabile? <ul><li>ipertensione arteriosa  ictus </li></ul><ul><li>ipercolesterolemia  ischemia  </li><...
Variabilità delle posizioni scientifiche <ul><li>Soglie di normalità :  se i valori di una misurazione si esprimono in un ...
partecipasalute 23/11/09 Normalità al ribasso 120/80 140/90 160/90 Pressione arteriosa mmHg 126 140 160 Glicemia a digiuno...
Variabilità del giudizio clinico e riproducibilità dell’osservazione <ul><li>Possono dipendere da: </li></ul><ul><li>esami...
Epidemiologia dell’ignoranza <ul><li>    quello che so di non sapere; </li></ul><ul><li>                                ...
Ciò che il medico deve conoscere <ul><li>    9.200 malattie </li></ul><ul><li>    2 0.000 anormalità (sintomi, segni, ri...
partecipasalute 23/11/09
Variabilità nella diagnosi <ul><li>Non sempre si arriva a una diagnosi che sia </li></ul><ul><li>corretta, precoce (quando...
partecipasalute 23/11/09 Test positivo= malattia?
Test positivo = malattia? <ul><li>Valore predittivo positivo : probabilità di segnalare una malattia davvero esistente nel...
Il nodo di Gordio del PSA  <ul><li>Un’eccessiva medicalizzazione è sempre in agguato come prodotto dell’estensione a tappe...
Variabilità biologica dell’esaminato <ul><li>Manifestazioni di infezione renale a seconda dell’età : </li></ul><ul><li>Adu...
Variabilità emotiva dell’esaminato <ul><li>Al di fuori delle condizioni sperimentali, i pazienti reali arrivano negli ambu...
Variabilità negoziale… <ul><li>Domanda di salute e convinzioni personali del paziente:  racconto dell’infermità </li></ul>...
… alleanza di cura <ul><li>In condizioni teoriche sperimentali : pazienti selezionati; sfondo pulito  </li></ul><ul><li>Ne...
Variabilità delle terapie <ul><li>Eterogeneità dei comportamenti clinici </li></ul><ul><li>Linee guida (non sufficiente ga...
Conclusioni partecipasalute 23/11/09 “ La conoscenza è una navigazione in un oceano di incertezze attraverso arcipelaghi d...
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Pagliani - Le incertezze in medicina

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L'incertezza e la variabilità biologica ed epidemiologica in medicina

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Pagliani - Le incertezze in medicina

  1. 1. L’incertezza e la ... partecipasalute 23/11/09 variabilità biologica ed epidemiologica in medicina Simonetta Pagliani Zadig
  2. 2. La medicina è la scienza dell’incertezza e l’arte della probalità (W. Osler) <ul><li>quadri biologici modificati da genetica e ambiente </li></ul><ul><li>contraddizione tra individuo e collettività </li></ul><ul><li>soggettività del medico </li></ul><ul><li>relazione tra medico e paziente </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  3. 3. Variabilità dei dati biologici <ul><li>Possono variare di giorno in giorno o anche di ora in ora: </li></ul><ul><li>frequenza cardiaca, peso, altezza, pressione arteriosa </li></ul><ul><li>parametri ecocardiografici come la frazione di eiezione e la pressione ventricolare </li></ul><ul><li>A causa di: posizione, clima, dieta, fatica, assunzione di liquidi, terapie, malattie, fenomeno della regressione verso la media </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  4. 4. partecipasalute 23/11/09 Distribuzione dei valori pressori
  5. 5. partecipasalute 23/11/09 Variabile normale (curva di Gauss)
  6. 6. Eterogeneità e uniformità <ul><li>l’eterogeneità rende la specie flessibile per adattarsi alle condizioni ambientali e alla diversificazione dei ruoli sociali </li></ul><ul><li>è vantaggiosa solo se resta lontana dagli estremi </li></ul><ul><li>non solo gli individui, ma anche le popolazioni sono eterogenee tra loro </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  7. 7. Colesterolemia giapponese e finnica partecipasalute 23/11/09
  8. 8. Il confine tra salute e malattia <ul><li>* I termini salute e malattia non sono una dicotomia; non designano, cioè, entità separate l’una dall’altra, ma entità unite da un continuum di situazioni intermedie </li></ul><ul><li>* La medicina preventiva e curativa pongono, però, l’esigenza di stabilire quale sia il momento di passaggio </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  9. 9. Accettare il rischio <ul><li>Rischio continuo, senza soglia: fumo, radiazioni </li></ul><ul><li>Rischio accettabile: radiazioni, additivi nei cibi, inquinamento </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  10. 10. Fissare le soglie d’intervento <ul><li>Soglia di patologia o soglia di rischio: </li></ul><ul><li>screening (diagnosi precoce): gravidanza >35 anni e s. di Down; </li></ul><ul><li>diagnosi di malattia: glicemia 126 mg/dL e diabete </li></ul><ul><li>terapia preventiva: 21 mmHg di pressione oculare e glaucoma </li></ul><ul><li>provvedimenti repressivi (tassso alcolemico 0,5 g/L e sanzioni) </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  11. 11. Alcol e incidenti partecipasalute 23/11/09
  12. 12. Relazioni tra fattore di rischio e malattia partecipasalute 23/11/09
  13. 13. Paradosso del rischio <ul><li>Se molte persone sono esposte a un rischio piccolo vi sono più casi che se poche persone sono esposte a un rischio grande. </li></ul><ul><li>Però, ridurre in molte persone questo rischio piccolo creerà pochissimo beneficio individuale. </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  14. 14. NNT <ul><li>Il NNT (number needed to treat) è il numero di pazienti che è necessario trattare, affinché una singola persona ottenga un beneficio terapeutico o un singolo evento patologico venga prevenuto. </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  15. 15. “ Basta a ciascun giorno il suo affanno” (Matteo 6,34) <ul><li>Dare maggior peso all’esperienza che alla teoria (“riconosco il problema, ma è lontano e non mi riguarda”) protegge dall’ansia quotidiana, ma è un ostacolo al miglioramento della salute </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  16. 16. Spostare non gli estremi ma la media <ul><li>Il traguardo della medicina preventiva è spostare verso un rischio minore la media della popolazione: se molte persone ricevono un piccolo beneficio, in termini di diminuzione del rischio, il beneficio totale, a livello di popolazione, sarà grande </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  17. 17. I devianti sono figli della norma <ul><li>In una popolazione, l’assunzione media di alcol predice il numero degli alcolizzati </li></ul><ul><li>la pressione media predice il numero degli ipertesi </li></ul><ul><li>l’indice di massa corporea medio predice il numero degli obesi </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  18. 18. Consequenzialità inevitabile? <ul><li>ipertensione arteriosa ictus </li></ul><ul><li>ipercolesterolemia ischemia </li></ul><ul><li>cardiaca </li></ul><ul><li>osteoporosi fratture </li></ul><ul><li>ipertensione oculare glaucoma </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  19. 19. Variabilità delle posizioni scientifiche <ul><li>Soglie di normalità : se i valori di una misurazione si esprimono in un continuum, fissare dove comincia la patologia può dipendere da: </li></ul><ul><li>- dati scientifici (risultati di trial clinici), ma anche da: </li></ul><ul><li>- spinte del mercato (interessi di industria e di lobbies specialistiche) </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  20. 20. partecipasalute 23/11/09 Normalità al ribasso 120/80 140/90 160/90 Pressione arteriosa mmHg 126 140 160 Glicemia a digiuno mg/dl oggi ’ 80-90 anni ’70 Soglie di normalità
  21. 21. Variabilità del giudizio clinico e riproducibilità dell’osservazione <ul><li>Possono dipendere da: </li></ul><ul><li>esaminatore (inferenze diagnostiche,distorsioni da aspettativa, bassa riproducibilità, basso indice kappa) </li></ul><ul><li>esame </li></ul><ul><li>esaminato </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  22. 22. Epidemiologia dell’ignoranza <ul><li>   quello che so di non sapere; </li></ul><ul><li>                                 quello che non so di non sapere; </li></ul><ul><li>                                 quello che pensavo di sapere, ma, invece, non sapevo (gli errori); </li></ul><ul><li>                                 quello che non ricordavo di sapere; </li></ul><ul><li>                                 quello che è troppo difficile da sapere, così non mi ci metto </li></ul>partecipasalute 23/11/09 Epidemiologia dell’ignoranza Paul Glasziou
  23. 23. Ciò che il medico deve conoscere <ul><li>   9.200 malattie </li></ul><ul><li>    2 0.000 anormalità (sintomi, segni, risultati di laboratorio, risultati di esami strumentali) </li></ul><ul><li>    3.200 principi attivi (pari a 18.283 farmaci registrati) </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  24. 24. partecipasalute 23/11/09
  25. 25. Variabilità nella diagnosi <ul><li>Non sempre si arriva a una diagnosi che sia </li></ul><ul><li>corretta, precoce (quando ciò è utile) o almeno tempestiva, anche se si accumulano esami diagnostici per: </li></ul><ul><li>* medicina difensiva </li></ul><ul><li>* regret bias (rimorso per non aver fatto tutto il possibile per il paziente) </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  26. 26. partecipasalute 23/11/09 Test positivo= malattia?
  27. 27. Test positivo = malattia? <ul><li>Valore predittivo positivo : probabilità di segnalare una malattia davvero esistente nel soggetto positivo al test </li></ul><ul><li>Valore predittivo negativo : probabilità di escludere la malattia nel soggetto negativo al test </li></ul><ul><li>Prevalenza Valore predittivo positivo </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  28. 28. Il nodo di Gordio del PSA <ul><li>Un’eccessiva medicalizzazione è sempre in agguato come prodotto dell’estensione a tappeto dei test diagnostici </li></ul><ul><li>Il test del PSA scopre effettivamente un gran numero di cancri e perciò diminuisce la mortalità (20%) </li></ul><ul><li>Il 50% dei cancri scoperti non avrebbe dato né morte né segno di sé </li></ul><ul><li>Facendo il PSA c’è un 50% di probabilità di rovinarsi la vita (impotenza e incontinenza) </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  29. 29. Variabilità biologica dell’esaminato <ul><li>Manifestazioni di infezione renale a seconda dell’età : </li></ul><ul><li>Adulto : disuria, dolore lombare, febbre alta </li></ul><ul><li>Lattante : perdita di peso, anemia, non sempre febbre </li></ul><ul><li>Vecchio : nessun sintomo dichiarato, perdita di appetito, confusione mentale </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  30. 30. Variabilità emotiva dell’esaminato <ul><li>Al di fuori delle condizioni sperimentali, i pazienti reali arrivano negli ambulatori con un’individualità che pesa sul giudizio clinico: </li></ul><ul><li>- percezione di rilevanza di sintomi vaghi </li></ul><ul><li>- aspettative precedenti la consultazione </li></ul><ul><li>- paure che influenzano la consultazione </li></ul><ul><li>- anamnesi con falsa riorganizzazione dei </li></ul><ul><li>ricordi o con omissione di segni e sintomi </li></ul><ul><li>importanti </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  31. 31. Variabilità negoziale… <ul><li>Domanda di salute e convinzioni personali del paziente: racconto dell’infermità </li></ul><ul><li>Convinzioni del medico, selezione degli elementi credibili e importanti per una certa ipotesi diagnostica: modifica del racconto </li></ul><ul><li>Negoziato = nuovo racconto condiviso = alleanza di cura </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  32. 32. … alleanza di cura <ul><li>In condizioni teoriche sperimentali : pazienti selezionati; sfondo pulito </li></ul><ul><li>Nella realtà : molteplici confonditori (genere, età, presenza di più patologie, priorità, irrazionalità, paura) </li></ul><ul><li>Esito del processo negoziale : </li></ul><ul><li>- istanze del paziente sacrificate alle ragioni dell’EBM </li></ul><ul><li>- loro accoglimento, autoconvincendosi della scientificità </li></ul><ul><li>dell’operato (in questo caso avviene una dissonanza </li></ul><ul><li>cognitiva per il conflitto tra azione professionale </li></ul><ul><li>suggerita dalla teoria e azione professionale effettiva) </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  33. 33. Variabilità delle terapie <ul><li>Eterogeneità dei comportamenti clinici </li></ul><ul><li>Linee guida (non sufficiente garanzia delle </li></ul><ul><li>migliori cure possibili) </li></ul><ul><li>EBM: insidie negli studi clinici controllati </li></ul>partecipasalute 23/11/09
  34. 34. Conclusioni partecipasalute 23/11/09 “ La conoscenza è una navigazione in un oceano di incertezze attraverso arcipelaghi di certezze” Edgar Morin … ma si naviga sempre avanti

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