1. SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MAIMUNAH
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tualang Kampung Tanjung Genteng
Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa : Tanjung Genteng
Kecamatan : Kejuruan Muda
Kabupaten : Aceh Tamiang
Luas Meter Persegi : 2597 M2 (Dua Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Tujuh)
Status Tanah : Tanah Darat / Sawah
Dipergunakan Untuk : Tapak Rumah / Ladang
Batas-batas Tanah :
Utara : Dengan Tanah Mian ......................................................... 144 Meter
Timur : Dengan Tanah Ponimin...................................................... 144 Meter
Selatan : Dengan Tanah Nasib........................................................... 18 Meter
Barat : Dengan Tanah Jalan Desa .................................................. 23 Meter
Bidang tanah tersebut saya peroleh berdasarkan dari ayah saya yang bernama Sulaiman Sekitar Tahun
2009 dengan surat keterangan Hibah. Dan Sulaiman memperoleh tanah tersbut berdasarkan pemberian dari
Almarhum ayahnya yang bernama Mat Nur Sekitar tahun 1975 tanpa surat menyurat. bahwa tanah tersebut
yang sampai saat ini saya kuasaisecaraterus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dantidak
dalam sengketa dan belum dibuatkan akta/sertifikatnya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. Nama : RUSLAN
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun
Alamat : Kampung Tanjung Genteng
Kecamatan Kejuruan Muda
2. Nama : SELAMET
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Khatib Dusun Tualang
Alamat : Kampung Tanjung Genteng
Kecamatan Kejuruan Muda
Kampung Tanjung Genteng, 22 Agustus 2016
Yang Membuat Pernyataan
MAIMUNAH
Saksi-saksi :
1. RUSLAN ( ………………… )
2. SELAMET ( ………………… )
Mengetahui,
Datok Penghulu
Kampung Tanjung Genteng
SARTU
