Surat pernyataan talaq ini menyatakan bahwa Adi Sumarto dan Sri Ningsih sepakat bercerai secara kekeluargaan sesuai syariat Islam. Adi Sumarto mengucapkan talaq satu kepada Sri Ningsih, yang menerima ucapan cerai tersebut. Sejak surat ini ditandatangani, hubungan suami istri di antara mereka berakhir dan masing-masing bertanggung jawab atas tindakannya sendiri.