Surat pernyataan ini menyatakan bahwa penandatangan bukan perokok aktif dan tidak akan merokok selama menerima beasiswa. Penandatangan bersedia menerima sanksi jika ditemukan melanggar pernyataan tersebut.

1. SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Sehubungan dengan pengajuan ..................................................................saya yang
bertandatangan di bawah in :
Nama : ………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………
Fakultas/Program Studi : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok
aktif selama menjadi penerima Beasiswa .................................................................. Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Depok, …………………….2011
Hormat Saya
(……………………….)