berbagi

1. CONTOH SURAT LAMARAN
(DIKETIK DENGAN KOMPUTER DAN DITANDA TANGANI DENGAN TINTA HITAM)
SOFIFI,………………2021
LAMPIRAN : 1 (SATU BERKAS)
PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
UTARA
KEPADA YTH.
BAPAK GUBERNUR MALUKU UTARA
CQ. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
DI –
S O F I F I
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ......................................................................................
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
PENDIDIKAN / JURUSAN : .......................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................
NOMOR TELEPON/HP : ........................................................................................
ALAMAT E-MAIL : .......................................................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT
DITERIMA MENJADI CALON *....................... DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
UTARA PADA JABATAN FORMASI ..........................................
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN
SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp 10.000 DIAJUKAN KEPADA GUBERNUR MALUKU
UTARA DI SOFIFI;
2. KARTU PENDUDUK (KTP) ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN REKAMAN
KEPENDUDUKAN;
3. ASLI IJAZAH TERAKHIR YANG TERAKREDITASI **;
4. ASLI TRANSKIP NILAI;
5. FOTO UKURAN 3X4 CM (BERWARNA) BERLATAR BELAKANG MERAH ;
6. ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) (KHUSUS BAGI PELAMAR FORMASI TENAGA
KESEHATAN, YANG MASIH BERLAKU);
7. SURAT AKREDITASI UNIVERSITAS DAN PROGRAM STUDI;
8. SURAT PERNYATAAN INSTANSI (9 POIN);
9. SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN DIBIDANG KERJA SELAMA 3 TAHUN;
10. SURAT KETERANGAN DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS YANG
MENERANGKAN JENIS KEDISABILITASAN KHUSUS BAGI PELAMAR PENYANDANG
DISABILITAS.
DEMIKIAN KAMI SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
TTD
(.........................................)
NAMA PELAMAR
CATATAN :
 * : PESERTA HARUS MENGISI PILIHAN YANG INGIN DILAMAR ANTARA CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL ATAU CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA SESUAI
FORMASI
 POIN 3 ** KHUSUS KUALIFIKASI TENAGA KESEHATAN PROFESI DAN DOKTER
DITAMBAHKAN PENULISAN ”TERMASUK IJAZAH PROFESI”
 POIN 6 KHUSUS DITULIS BAGI CALON PELAMAR TENAGA KESEHATAN YANG
DIPERSYARATKAN STR / BUKAN INTERNSHIP
 POIN 8 KHUSUS DITULIS BAGI CALON PELAMAR PPPK NON GURU YANG DITANDATANGANI
OLEH PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA/DIREKTUR/ KEPALA DIVISI
 POIN 9 KHUSUS DITULIS BAGI PELAMAR FORMASI KHUSUS DISABILITAS
Materai
Rp.10.000

2. CONTOH SURAT PERNYATAAN
(DIKETIK DENGAN KOMPUTER DAN DITANDA TANGANI DENGAN TINTA HITAM)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia, dan Taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obat
terlarang atau sejenisnya;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
8. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Provinsi Maluku Utara, sebelum memiliki
masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat PNS;
9. Sanggup membayar denda sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) kepada Panitia
Pengadaan CASN Pemerintah Provinsi Maluku Utara Tahun 2021, apabila saya dinyatakan lulus
dan mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sofifi … Juli 2021
Yang membuat pernyataan
(.........................................)
Nama Pelamar
Materai
Rp.10.000