Surat keterangan kuasa ini memberikan hak penuh kepada Suhaemah untuk mengurus pensiunan almarhum Moch Gojali atas nama keluarga. Surat ini ditandatangani oleh 4 anak almarhum sebagai ahli waris dan 2 saksi. Surat ini dimaksudkan untuk membebaskan pihak berwenang dari segala risiko yang mungkin timbul akibat pelaksanaan surat kuasa ini.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN GUNUNGKENCANA
KANTOR DESA GUNUNGKENCANA
Jl.Raya Gunungkencana-Cirinten Km.02 Kab Lebak
email : desagunungkencana@gmil.com Kode Pos 42353
SURAT KETERANGAN KUASA
Nomor : / /KEP/ VI /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Adalah sebagai ahli waris dari Almarhun MOCH GOJALI
No Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Pekerjaan Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
4
5.
SUHAEMAH
AGUS SETIAWAN
MOCH.SOLIHIH
MULYA KENCANA
BELA ANGGRAENI
LEBAK, 04-07-1965
LEBAK, 10-08-1983
LEBAK, 14-07-1987
LEBAK, 08–04-1992
LEBAK, 06-06-2004
IRT
WIRASWASTA
WIRASWASTA
WIRASWASTA
PELAJAR
ISTRI
ANAK
ANAK
ANAK
ANAK
Dengan ini memberikan hak kuasa penuh atas kepada :
Nama : SUHAEMAH
Tempat/Tgl Lahir : 04-07-1965
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Gunungbarat RT 04 RW 02 Ds.Gunungkencana Kec. Gunungkencan Kab.Lebak-
Banten
Untuk mengurus Pensiunan Almarhum Moch. Gojali dan dengan kuasa ini maka kami akan
Membebaskan pihak berwenang dari segala resiko dan atau tuntutan apapun yang mungkin timbul di
kemudian hari akibat pelaksanaan surat kuasa ini .
Demikian surat Kuasa ini di buat dengan sebenar-benarnya.
Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. AGUS SETIAWAN (.....................)
2. MOCH. SOLIHIN (.....................)
SUHAEMAH 3. MULYA KENCANA (.....................)
SAKSI-SAKSI 4. BELA ANGGARENI (.....................)
1. JAMALUDIN (.......................)
2. M.USUP (.......................)
Gunungkencana, 24 juni 2022
Mengetahui
Camat Gunungkencana Kepala Desa Gunungkencana
FIRMAN ARIF HIDAYAT, S.STP.M.SI HJ. SUNGKAWATI
NIP. 198507052003121003