Surat keterangan ini menerangkan bahwa siswa bernama [NAMA] dari kelas [KELAS] dengan NIS/NISN tertentu yang lahir di [TEMPAT/TANGGAL LAHIR] berjenis kelamin [JENIS KELAMIN] adalah siswa SMA Negeri 5 Kota Cilegon yang berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat narkoba atau penyimpangan perilaku selama menjadi siswa di sekolah tersebut.

1. SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 422/224/SKet/TU
Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri (SMAN) 5 Kota Cilegon, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
NAMA :
KELAS :
NIS / NISN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
Adalah benar nama tersebut diatas Siswa SMA Negeri 5 Kota Cilegon, Sepanjang pengetahuan
kami menjadi siswa di SMA Negeri 5 Kota Cilegon, anak tersebut di atas berkelakuan baik dan
belum pernah terlibat masalah Narkoba/Penyimpangan perilaku.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilegon, 08 April 2014
Kepala SMAN 5 Kota Cilegon
ASEP MANSUR, M. Pd.
Pembina
NIP. 19620101 198512 1 004