Surat keterangan pindah sekolah diterbitkan oleh Kepala SD Negeri 4 Awan Rantekarua untuk seorang siswa bernama Novita, kelas V, yang pindah ke SDN 23 Awan di Tana Toraja atas permohonan orang tuanya, Jamaluddin. Alasan perpindahan adalah lokasi sekolah yang lebih dekat dengan tempat kerja orang tua. Surat ini ditandatangani pada 28 Januari 2016.

1. PEMERINTAH KABUTAPEN TORAJA UTARA
CABANG DINAS PENDIDIKAN RINDINGALLO
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 AWAN RANTEKARUA
Alamat : Kampung Baru, Kecamatan Awan Rantekarua
Nomor Statistik Sekolah
101191803053
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 53 / CDP-RIA/SDN 4 AR/ ST/ I /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Awan Rantekarua
Kecematan Awan, Kabupaten Toraja Utara, Propinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :
Nama : NOVITA
NISN/NIS : 0043934284
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut di bawah ini :
Nama : JAMALUDDIN
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : Batu Lotong lemb. Awan Kec. Awan Rantekarua
Telah mengajukan surat permohonan pindah ke Cabang Limbong, SDN 23 Awan, Lemb.
Limbong Sangpolo Kec. Kurra, Kab. Tana Toraja, Dengan alasan lebih dekat dari tempat kerja
Orang Tua
Kampung Baru, 28 Januari 2016
Kepala Sekolah
BENYAMIN KUPPANG, S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 065
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan
lembaran kedua segera dikirim pada kami
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :
Kepala Sekolah