Surat pernyataan penghasilan orang tua yang menyatakan penghasilan Rp[jumlah]/bulan dan jumlah tanggungan [jumlah] orang untuk memenuhi syarat permohonan beasiswa untuk anaknya bernama [nama] yang kuliah di [jurusan] Universitas Tanjungpura.

1. SURAT PENGHASILAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa, penghasilan saya sebesar Rp…………………/bulan
dengan jumlah tanggungan sebanyak …….orang. Adapun surat pernyataan penghasilan
ini dibuat sebagai syarat untuk mengajukan Beasiswa BPP - PPA Tahun 2016 kepada
anak kami :
Nama : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
Jurusan : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/mengesahkan : Pontianak,
Yang membuat pernyataan
___________________________ ___________________________
Catatan :
Surat Penghasilan Orang Tua ini diisi bagi Orang Tua mahasiswa yang pekerjaannya tidak tetap
(seperti : tani, buruh,swasta, dagang ,sopir,dsb)

2. SURAT PERNYATAAN
SURAT PENGHASILAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa, penghasilan saya sebesar Rp…………………/bulan
dengan jumlah tanggungan sebanyak …….orang. Adapun surat pernyataan penghasilan
ini dibuat sebagai syarat untuk mengajukan Beasiswa PPA Tahun 2016 kepada anak
kami :
Nama : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
Jurusan : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pontianak,
Yang membuat pernyataan
___________________________
Catatan :
Surat Penghasilan Orang Tua ini diisi bagi Orang Tua mahasiswa yang pekerjaannya tidak tetap
(seperti : tani, buruh,swasta, dagang ,sopir,dsb)

3. Perihal : Permohonan Beasiswa BBM
Yth. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Tanjungpura
Pontianak
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
IPK : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………...
Telepon/HP : ……………………………………….
Email : ……………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dekan Fakultas Ekonomi
Universitas Tanjungpura, untuk dapat kiranya direkomendasikan guna
mendapatkan Beasiswa Bantuan Belajar mahasiswa (BBM)Tahun 2013,
mengingat kondisi ekonomi orang tua saya tidak/kurang mampu.
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya
diucapkan terimakasih.
Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,
______________________ _____________________
NIM
Lampiran :
1. Fhotocopy KTM 1 lembar
2. Formulir Beasiswa
3. Fhotocopy Kartu Keluarga
4. Surat peryataan sedang tidak menerima beasiswa
5. Slip Gaji Orang Tua
Catatan :
Semua berkas yang tersedia harus menggunakan ketikan atau huruf kapital

4. Perihal : Permohonan Direkomendasikan
Yth. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Tanjungpura
Pontianak
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
IPK : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………...
Telepon/HP : ……………………………………….
Email : ……………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu dapat kiranya
direkomendasikan guna mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik
(PPA) Tahun 2016.
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya
diucapkan terimakasih.
Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,
______________________ _____________________
NIM
Lampiran :
1. Fhotocopy KTM 1 lembar
2. Formulir Beasiswa
3. Fhotocopy Kartu Keluarga
4. Surat peryataan sedang tidak menerima beasiswa
5. Slip Gaji Orang Tua
Catatan :
Semua berkas yang tersedia harus menggunakan ketikan atau huruf kapital

5. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ......................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................
Jurusan : .....................................................................
Semester : .....................................................................
Total SKS/IK Kumulatif : ....................................................................
Alamat : .....................................................................
No. Telepon/HP : .....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau mengusulkan beasiswa
dari pihak/instansi lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari persyataan saya ternyata tidak benar, maka saya bersedia untuk
menerima sanksi dari Fakultas.
Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,
______________________ _____________________
NIM

6. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ......................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................
Jurusan : .....................................................................
Semester : .....................................................................
Total SKS/IK Kumulatif : ....................................................................
Alamat : .....................................................................
No. Telepon/HP : .....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau mengusulkan beasiswa
dari pihak/instansi lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari persyataan saya ternyata tidak benar, maka saya bersedia untuk
menerima sanksi dari Fakultas.
Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,
______________________ _____________________
NIM