SlideShare a Scribd company logo
ใบสมัครสมาชิก
                            สหภาพแรงงาน ผู้บังคับบัญชาออโต้อัลลายแอนซ์ ประเทศไ
เลขที่สมาชิก ………………………….
ชื่อผู้สมัคร นาย / นาง / นางสาว ……...………………. นามสกุล …………………………..
หมายเลขประจำาตัวพนักงาน ………………………………………………………………
เลขประจำาตัวบัตรประชาชน ……………………………………………………………………
เกิดวันที่ ……………. เดือน ………………………. พ.ศ. ………………………………..
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ….…… หมู่ที่ .….… ตรอก / ซอย ...........................ถนน …………………
แขวง / ตำาบล ……….……………. เขต / อำาเภอ ……………………………….. จังหวัด …………………………
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่….…… หมู่ที่ …… ตรอก / ซอย …….. ถนน ……………………………………………
แขวง / ตำาบล ………………………อำาเภอ …………….……………. เขต / ……………จังหวัด ……............
วุฒิการศึกษา …...อ…………………………… จากสถาบัน …..........................................................
สถานที่ทำางานปัจจุบัน บริษัท ออโต้ อัลลายแอนซ์ (ประเทศไทย) จำากัด
ตำาแหน่ง …Leader……… หน่วยงาน ……………แผนก ……… ………………
วันที่เข้าทำางานกับบริษัทฯ วันที่ …………เดือน …....................…… พ.ศ. ……………
          ข้าพเจ้ายินดีที่จะปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับของสหภาพฯทุกประการและข้าพเจ้าถือว่าการ
ที่สหภาพฯ ได้กระทำาลงไปเป็นการกระทำาแทนข้าพเจ้าทุกประการ
ลงชื่อ ………………………………. กรรมการผู้รับรอง                    ลงชื่อ ………………………………. ผู้สม
        (…………………..……………)                                         (…...................................
     วันที่ ……………………………                                        วันที่ ……………………………
ลงชื่อ ……………………………………………                                 ลงชื่อ ………………………………………
        (…………………..……………)                                         (…………………..……………)
             ประธานกรรมการผู้อนุมัติ                                        เหรัญญิกรับค่าสมัคร
     วันที่ ……………………………                                        วันที่ ……………………………
                              ลงชื่อ ……………………………………………
                                      (………………………………….)
                                             นายทะเบียนสหภาพฯ
                                   วันที่ ……………………………

หลักฐานในการสมัครสมาชิกสหภาพฯ
    1. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว จำานวน 2 รูป
    2. ค่าสมัครเป็นสมาชิก 100 บาท
ครสมาชิก
ญชาออโต้อัลลายแอนซ์ ประเทศไทยรูปถ่าย 1 นิ้ว




ย ...........................ถนน ……………………………
……………….. จังหวัด ………………………………………………
. ถนน ………………………………………………….
…. เขต / ……………จังหวัด ……...........................
.................................................................................................




สหภาพฯทุกประการและข้าพเจ้าถือว่าการกระทำาใดๆ


      ลงชื่อ ………………………………. ผูสมัคร              ้
              (…...............................................………..)
            วันที่ ……………………………
      ลงชื่อ ……………………………………………
              (…………………..……………)
                         เหรัญญิกรับค่าสมัคร
            วันที่ ……………………………

More Related Content

What's hot

แบบฟอร์มใบสำคัญรับเงิน
แบบฟอร์มใบสำคัญรับเงินแบบฟอร์มใบสำคัญรับเงิน
แบบฟอร์มใบสำคัญรับเงินNan NaJa
 
หนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจหนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจChawan Lax
 
เอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้า
เอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้าเอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้า
เอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้าApichaya Savetvijit
 
วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6
วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6
วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6Katsarin Jomkam
 
หนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจหนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจPatthananth Charoensiri
 
หนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจหนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจsan aye
 
คู่มือพัสดุ1
คู่มือพัสดุ1คู่มือพัสดุ1
คู่มือพัสดุ1chalermchaisub
 
ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
KruKaiNui
 
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
Nadeewittaya School
 
แผนการจัดการเรียนรู้ที่ 1 ใบงาน2
แผนการจัดการเรียนรู้ที่  1 ใบงาน2แผนการจัดการเรียนรู้ที่  1 ใบงาน2
แผนการจัดการเรียนรู้ที่ 1 ใบงาน2
jirupi
 
ใบตอบรับการสนับสนุน
ใบตอบรับการสนับสนุนใบตอบรับการสนับสนุน
ใบตอบรับการสนับสนุนChanabodee Ampalin
 
ใบสมัครปริญญาโท
ใบสมัครปริญญาโทใบสมัครปริญญาโท
ใบสมัครปริญญาโทchetbouw
 
แบบรายงานการเดินทาง
แบบรายงานการเดินทางแบบรายงานการเดินทาง
แบบรายงานการเดินทางkrutatee2499
 
แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1
แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1
แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1
Nootdle Phakawan
 

What's hot (20)

Gn26
Gn26Gn26
Gn26
 
ว อ 7
ว อ 7ว อ 7
ว อ 7
 
แบบฟอร์มใบสำคัญรับเงิน
แบบฟอร์มใบสำคัญรับเงินแบบฟอร์มใบสำคัญรับเงิน
แบบฟอร์มใบสำคัญรับเงิน
 
แบบใบสำคัญรับเงิน
แบบใบสำคัญรับเงินแบบใบสำคัญรับเงิน
แบบใบสำคัญรับเงิน
 
หนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจหนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจ
 
เอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้า
เอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้าเอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้า
เอกสารหมายเลข 6 ใบรับฝากขายสินค้า
 
วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6
วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6
วิเคราะห็ข้อสอบติวโอเน็ตป.6
 
หนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจหนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจ
 
หนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจหนังสือมอบอำนาจ
หนังสือมอบอำนาจ
 
คู่มือพัสดุ1
คู่มือพัสดุ1คู่มือพัสดุ1
คู่มือพัสดุ1
 
เอกสารหมายเลข 2
เอกสารหมายเลข 2เอกสารหมายเลข 2
เอกสารหมายเลข 2
 
ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
ใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
 
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
03ใบสมัครครูอัตราจ้างคณิตศาสตร์
 
แผนการจัดการเรียนรู้ที่ 1 ใบงาน2
แผนการจัดการเรียนรู้ที่  1 ใบงาน2แผนการจัดการเรียนรู้ที่  1 ใบงาน2
แผนการจัดการเรียนรู้ที่ 1 ใบงาน2
 
ใบตอบรับการสนับสนุน
ใบตอบรับการสนับสนุนใบตอบรับการสนับสนุน
ใบตอบรับการสนับสนุน
 
1(1)
1(1)1(1)
1(1)
 
ใบสมัครปริญญาโท
ใบสมัครปริญญาโทใบสมัครปริญญาโท
ใบสมัครปริญญาโท
 
แบบรายงานการเดินทาง
แบบรายงานการเดินทางแบบรายงานการเดินทาง
แบบรายงานการเดินทาง
 
แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1
แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1
แบบสำรวจความคิดเห็นของนักเรียนที่เกี่ยวกับครู 1
 
Pow att gen
Pow att genPow att gen
Pow att gen
 

Similar to ใบสมัครสมาชิก สร.

ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่
ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่
ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่thelolitaworld
 
สัญญายืมเงิน
สัญญายืมเงินสัญญายืมเงิน
สัญญายืมเงิน
Sangtian Intasan
 
Rc.101
Rc.101Rc.101
Rc.101
rcloan
 
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)
niralai
 
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
Know Mastikate
 
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
Surathampitak School
 
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)
niralai
 
Book1-1
Book1-1Book1-1
Book1-1
Suthep Lahan
 
ตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็ค
ตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็คตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็ค
ตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็ค
tumetr1
 
ใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย doc
ใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย docใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย doc
ใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย docthnaporn999
 
แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001
แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001
แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001Aim Boonsarawung
 
แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี
แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี
แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี
Chor Chang
 

Similar to ใบสมัครสมาชิก สร. (20)

แบบคำร้องขอย้าย
แบบคำร้องขอย้ายแบบคำร้องขอย้าย
แบบคำร้องขอย้าย
 
เอกสารหมายเลข 1
เอกสารหมายเลข 1เอกสารหมายเลข 1
เอกสารหมายเลข 1
 
ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่
ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่
ใบสมัครโครงการอีนซีนอันดามันแฟมิลี่แรลลี่
 
สัญญายืมเงิน
สัญญายืมเงินสัญญายืมเงิน
สัญญายืมเงิน
 
Rc.101
Rc.101Rc.101
Rc.101
 
ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)
ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)
ใบสมัคร(ปวช. ปวส.)
 
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนามใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
 
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนามใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
ใบสมัครงานครูอัตราจ้างเวียดนาม
 
การงาน ป.6 ชุด 1
การงาน ป.6 ชุด 1การงาน ป.6 ชุด 1
การงาน ป.6 ชุด 1
 
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(3วัน)
 
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
แบบฟอร์มใบสมัครงาน แบบที่ 2
 
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
ใบสมัคร "๑ อำเภอ ๑ ทุน รุ่น ๓"
 
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)
คู่มือเข้าค่ายมัธยม(4วัน)
 
Book1-1
Book1-1Book1-1
Book1-1
 
เอกสารหมายเลข 7
เอกสารหมายเลข 7เอกสารหมายเลข 7
เอกสารหมายเลข 7
 
ตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็ค
ตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็คตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็ค
ตัวอย่างกิตติกรรมประกาศ เล่มโปรเจ็ค
 
ใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย doc
ใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย docใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย doc
ใบกิจกรรมที่ 1.กฎหมายไทย doc
 
แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001
แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001
แบบสำรวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ 09.04.2556 edit001
 
แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี
แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี
แบบฟอร์มถอดถอนรัฐมนตรี
 
1 st car 2
1 st car 21 st car 2
1 st car 2
 

More from Saatunion

Demand of year 2011
Demand of year 2011Demand of year 2011
Demand of year 2011Saatunion
 
แถลงการณ์
แถลงการณ์แถลงการณ์
แถลงการณ์Saatunion
 
Demand of year 2011
Demand of year 2011Demand of year 2011
Demand of year 2011Saatunion
 
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2 บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2 Saatunion
 
ใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่างใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่างSaatunion
 
หนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงาน
หนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงานหนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงาน
หนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงาน
Saatunion
 
สหภาพแรงงานตาม พรบ
สหภาพแรงงานตาม พรบสหภาพแรงงานตาม พรบ
สหภาพแรงงานตาม พรบSaatunion
 
ใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่างใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่างSaatunion
 
Unino administration
Unino administrationUnino administration
Unino administrationSaatunion
 
Document 2552
Document 2552Document 2552
Document 2552Saatunion
 
บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553
บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553
บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553Saatunion
 
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)Saatunion
 

More from Saatunion (12)

Demand of year 2011
Demand of year 2011Demand of year 2011
Demand of year 2011
 
แถลงการณ์
แถลงการณ์แถลงการณ์
แถลงการณ์
 
Demand of year 2011
Demand of year 2011Demand of year 2011
Demand of year 2011
 
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2 บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 2
 
ใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่างใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่าง
 
หนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงาน
หนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงานหนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงาน
หนังสือยินยอมให้หักค่าบำรุงสมาชิกสหภาพแรงงาน
 
สหภาพแรงงานตาม พรบ
สหภาพแรงงานตาม พรบสหภาพแรงงานตาม พรบ
สหภาพแรงงานตาม พรบ
 
ใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่างใบลาออก สร ล่าง
ใบลาออก สร ล่าง
 
Unino administration
Unino administrationUnino administration
Unino administration
 
Document 2552
Document 2552Document 2552
Document 2552
 
บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553
บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553
บันทึกข้อตกลงสภาพการจ้าง 2553
 
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)
บันทึกการเจรจาครั้งที่ 6 (สรุป)
 

ใบสมัครสมาชิก สร.

  • 1. ใบสมัครสมาชิก สหภาพแรงงาน ผู้บังคับบัญชาออโต้อัลลายแอนซ์ ประเทศไ เลขที่สมาชิก …………………………. ชื่อผู้สมัคร นาย / นาง / นางสาว ……...………………. นามสกุล ………………………….. หมายเลขประจำาตัวพนักงาน ……………………………………………………………… เลขประจำาตัวบัตรประชาชน …………………………………………………………………… เกิดวันที่ ……………. เดือน ………………………. พ.ศ. ……………………………….. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ….…… หมู่ที่ .….… ตรอก / ซอย ...........................ถนน ………………… แขวง / ตำาบล ……….……………. เขต / อำาเภอ ……………………………….. จังหวัด ………………………… ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่….…… หมู่ที่ …… ตรอก / ซอย …….. ถนน …………………………………………… แขวง / ตำาบล ………………………อำาเภอ …………….……………. เขต / ……………จังหวัด ……............ วุฒิการศึกษา …...อ…………………………… จากสถาบัน ….......................................................... สถานที่ทำางานปัจจุบัน บริษัท ออโต้ อัลลายแอนซ์ (ประเทศไทย) จำากัด ตำาแหน่ง …Leader……… หน่วยงาน ……………แผนก ……… ……………… วันที่เข้าทำางานกับบริษัทฯ วันที่ …………เดือน …....................…… พ.ศ. …………… ข้าพเจ้ายินดีที่จะปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับของสหภาพฯทุกประการและข้าพเจ้าถือว่าการ ที่สหภาพฯ ได้กระทำาลงไปเป็นการกระทำาแทนข้าพเจ้าทุกประการ ลงชื่อ ………………………………. กรรมการผู้รับรอง ลงชื่อ ………………………………. ผู้สม (…………………..……………) (…................................... วันที่ …………………………… วันที่ …………………………… ลงชื่อ …………………………………………… ลงชื่อ ……………………………………… (…………………..……………) (…………………..……………) ประธานกรรมการผู้อนุมัติ เหรัญญิกรับค่าสมัคร วันที่ …………………………… วันที่ …………………………… ลงชื่อ …………………………………………… (………………………………….) นายทะเบียนสหภาพฯ วันที่ …………………………… หลักฐานในการสมัครสมาชิกสหภาพฯ 1. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว จำานวน 2 รูป 2. ค่าสมัครเป็นสมาชิก 100 บาท
  • 2. ครสมาชิก ญชาออโต้อัลลายแอนซ์ ประเทศไทยรูปถ่าย 1 นิ้ว ย ...........................ถนน …………………………… ……………….. จังหวัด ……………………………………………… . ถนน …………………………………………………. …. เขต / ……………จังหวัด ……........................... ................................................................................................. สหภาพฯทุกประการและข้าพเจ้าถือว่าการกระทำาใดๆ ลงชื่อ ………………………………. ผูสมัคร ้ (…...............................................………..) วันที่ …………………………… ลงชื่อ …………………………………………… (…………………..……………) เหรัญญิกรับค่าสมัคร วันที่ ……………………………