1. ใบสมัครเขารวมกิจกรรม “Unseen Andaman Family Rally ”
วันที่ 10,11,12 มีนาคม 2555 เสนทาง กรุงเทพฯ - ระนอง - ภูเก็ต - พังงา – กระบี่ – ตรัง
เลขที่ใบสมัคร ...............................
รายละเอียดของผูเขารวมกิจกรรม
∗ ผูขับขี่ ………………………………………….……………….……………………………………………….…………………… เพศ .………………. อายุ ………….… ป
ที่อยูที่ตดตอสะดวก
 ิ ……………………..………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….
เบอรโทรศัพทบาน ………………………………………………..…. โทรศัพทมือถือ ……………………………………e-mail ..………………………….……………….
∗ ผูนําทาง ………………………….……………………….….…….…………………………………………………………….… เพศ .………………. อายุ ………….… ป
เบอรโทรศัพทบาน ……………………………………….…………. โทรศัพทมือถือ …………………………………… e-mail ..………………………….……………….
∗ ผูรวมเดินทาง *ผูขับขี่
1. ………………………….……………………..……………..….…… อายุ .…………. ป ใบขับขี่เลขที่........................................
2. ………………………….……..……………...………….………….. อายุ .…………. ป หมดอายุวนที……………………………………
ั ่
3. …………………………..…………………………….... ………..… อายุ……………. ป
4. …………………………..…………………………….... ………..… อายุ……………. ป
5. …………………………..…………………………….... ………..… อายุ……………. ป
.
รายละเอียดของรถยนตเขารวมกิจกรรม
ยี่ฮอรถ……………….……………. รุน ……………………………………… สี …………….……………. หมายเลขทะเบียน ……………………….
ขอตกลงในการเขารวมกิจกรรมรถยนตแรลลี่
ขาพเจาในนามของผูขับขี่และผูสมัคร ยินดีที่จะปฏิบัติตามกฎระเบียบของการเขารวมกิจกรรมในครั้งนี้ และจะขับขี่รถยนตตามที่กฎหมายจราจร
กําหนดไวอยางเครงครัด ซึ่งในระหวางการเขารวมกิจกรรม ขาพเจาจะไมเรียกรองความรับผิดชอบหรือคาเสียหายทั้งทางทรัพยสินและรางกาย
ใดๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นแกตัวขาพเจา , ผูนําทาง และผูรวมเดินทางทุกคน จากคณะกรรมการผูจัด และผูควบคุมดูแลกิจกรรมในครั้งนี้ โดยขาพเจา
ยินดีเปนผูรับผิดชอบตอความเสียหายทั้งหมดที่อาจจะเกิดขึ้นแกตัวขาพเจา , ผูนําทาง และผูรวมเดินทางทุกคน ทั้งนี้ขาพเจาไดอานและเขาใจ
ในขอตกลงการเขารวมกิจกรรมรถยนตแรลลี่ครั้งนี้อยางดีแลว จึงลงลายมือชื่อไวเพื่อเปนหลักฐาน
ลงชื่อผูขับขี่และผูสมัคร
 …………………………………….…………………. ลงชื่อผูรับสมัคร …………………………………….………………….
(…..…………………………………………………) (…..…………………………………………………)
สําหรับเจาหนาทีรับสมัคร
่
จํานวนผูเขารวมกิจกรรม จํานวนเงิน (บาท) หมายเหตุ
สมัครฟรี จํานวนผูเขารวมกิจกรรม ……………….…………… คงเหลือตองโอน .....................บาท
ทาน รวมบริจาคทานละ 999 / ทาน รวมทั้งสิ้น..................บาท ภายในวันที่ 8 มีนาคม 2555
สมทบทุนมูลนิธิชัยพัฒนา (ในกรณีผูเขารวมการแขงขัน ผูรับเงิน ….......………………..……..
เกิน 2 ทาน จะตองเสียคาใชจายในสวนคาทีพักและ
 ่
คาอาหารเชาเพิ่มเติม)
วันที่รับสมัคร ....................................
บริษัท สยามแทรเวิลเลอร.คอม จํากัด โทร. 02-5139697
หมายเหตุ 1. การสงใบสมัคร คลับตางๆรวมรวมสง พรอมเงินคาสมัคร ติดตอผูประสานงาน
2. ดาวนโหลดใบสมัครไดทางเฟสบุค Unseen Andaman กรุณาโอนเงินเขามาที่
ธนาคารไทยพานิชย บัญชีออมทรัพย สาขาบิกซี ลาดพราว ชื่อบัญชี นาย ณฐ วิเศษศิริ เลขที่ 928-204012-1
๊
โอนแลวกรุณาแจงที่โทร 02-513-9697 02-513-7327 หรือ 088-950-7297 คุณรชตะ จักขอบพระคุณเปนอยางยิ่ง
3.สงใบสมัครและหลักฐานการโอนเงินมาที่อีเมล Rallyunseenandaman@hotmail.com หรือ Fax 02-513-7327
จุดปลอยตัว พระราชวังรังสรรค อ.เมือง จ.ระนอง