1. หนัง สือ มอบอำำ นำจ
ทำำที่บริษัท…………………………………….. จำำกัด
วันที่………เดือน…………………….พ.ศ………….
โดยหนังสือฉบับนี้
บริษัท…………………………………….จำำกัดโดย
นำย……………….
……………………..ผู้มีอำำนำจลงนำมผูกพันบริษัทฯ ตำมหนังสือ
รับรองของสำำนักงำนทะเบียนหุ้นส่วน ทะเบียนเลข
ที่…………………………………ลงวัน
ที่………………………………….
ขอมอบอำำนำจให้ นำย จิรศักดิ์ ชัยวรรณจินดำหมำยเลขบัตร
ประชำชน 3 5299 00002 18 1 อยู่บ้ำนเลขที่ 11 ถนน วัง
ทำน ตำำบล หัวเวียง อำำเภอ เมือง จังหวัด ลำำปำง รหัสไปรษณีย์
52000
มีอำำนำจดำำเนินกำรยื่นขออนุญำตใช้สถำนีก๊ำซปิโตรเลียม
เหลวต่อกระทรวง พลังงำน รวมทั้งให้ถ้อยคำำต่ำง ๆ และมีอำำนำจ
ลงนำมในเอกสำรต่ำง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับกำรมอบหมำยนี้
ข้ำพเจ้ำขอรับผิดชอบซึ่งอำจจะมีขึ้นเนื่องจำกกำรรับมอบ
อำำนำจนี้โดยสิ้นเชิง
เพื่อเป็นหลักฐำน จึงได้ลงลำยมือชื่อและประทับตรำห้ำงหุ้น
ส่วนจำำกัดไว้เป็นสำำคัญ
ลงชื่อ………………
……………………………ผู้มอบอำำนำจ
( )
ลงชื่อ………………
……………………………ผู้มอบอำำนำจ
( )

2. ลงชื่อ………………………………………..ผู้รับมอบอำำนำจ
( นำย จิรศักดิ์ ชัยวรรณจินดำ
)
ลงชื่อ……………….
……………………………พยำน
( )
ลงชื่อ……………….
……………………………พยำน
( )