Download to read offline
ว อ 7
- 1. หนังสือนาสงแบบคําขอประกอบกิจการกาซปโตรเลียมเหลว ํ ตามพระราชบัญญติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ั เขียนที่................................................... วันที่............เดือน..................................พ.ศ. ................... เรื่อง ขอสงแบบคําขอเกียวกับสถานประกอบกิจการกาซปโตรเลียมเหลว ่ เรียน ดวยขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว).......................................................................................................................................... มีความประสงคจะขอ รับใบอนุญาตฯ ตามแบบ วอ.๗ ตออายุใบอนุญาตฯ ตามแบบ วอ.๙ แจงสถานที่เก็บ ตามแบบ ธพ.กจ.๑ อืน ๆ ........................................................................... ่ เพ่ือการ จําหนาย ใชเอง ประเภทของสถานประกอบการ สถานที่ใชกาซ ปริมาณการครอบครองซึ่งวัตถุอันตรายสูงสุด.........................เมตริกตัน/ป รานจําหนายกาซ ปริมาณการครอบครองซึ่งวัตถุอันตรายสูงสุด.........................เมตริกตน/ป ั โรงเก็บกาซ ปริมาณการครอบครองซึ่งวัตถุอันตรายสูงสุด.........................เมตริกตัน/ป ถังกาซหุงตม ขนาด..........................กิโลกรัม จํานวน........................................ถัง ถังเก็บและจายกาซ ความจุ..............................ลิตร จํานวน........................................ถัง ความจุ..............................ลิตร จํานวน........................................ถัง ความจุ..............................ลิตร จํานวน........................................ถัง ชื่อทางการคา................................................................................................................................................................................................................................. ตั้งอยูเลขที.่ ........................................ หมูที่.......................... ตรอก/ซอย.............................................................. ถนน.......................................................... แขวง/ตําบล ..........................................................................เขต/อําเภอ ..............................................................จังหวัด....................................................... โดยมีรายละเอียดที่แนบมาพรอมคําขอฯ ฉบับนี้ สถานที่ติดตอ .............................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดําเนินการตอไป ขอแสดงความนับถือ (ลงชื่อ) ...................................................... (...................................................) ผูขอรับใบอนุญาต ผูรับมอบอํานาจ หมายเหตุ ในกรณีผูรับมอบอํานาจใหแนบใบมอบอํานาจติดอากรแสตมปดวย
- 2. วอ.๗ คําขออนุญาตมีไวในครอบครองซึ่งวัตถุอันตราย วันที่...............เดือน.............................พ.ศ. ............... ขาพเจา............................................................................ อายุ ..............ป สัญชาติ ................................. (บุคคลธรรมดา / นิติบุคคล) สถานที่ติดตอของขาพเจาตั้งอยูเลขที่.................... หมูที่ ................. ตรอก / ซอย ................................................ ถนน .................................... ตําบล / แขวง .................................... อําเภอ / เขต ............................................... จังหวัด...............................รหัสไปรษณีย..................... โทรศพท. .............................. โทรสาร................................ ั สถานที่เก็บรักษาวัตถุอันตรายชื่อ ........................................................................................................................... ตั้งอยูเลขที่ .................... หมูที่ ............. ตรอก / ซอย .................................. ถนน ............................................... ตําบล / แขวง ...................................... อําเภอ / เขต ..................................... จังหวัด ......................................... รหัสไปรษณีย................................ โทรศพท ................................................... โทรสาร ........................................ ั ชื่อผูเชี่ยวชาญหรือบุคลากรเฉพาะรับผิดชอบสําหรับการเกบรกษา (ในกรณีที่มีประกาศตามมาตรา ๒๐ (๒)็ ั แหงพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ บังคับใหตองมี) ............................................................................. ................................................................................................................................................................................. ขออนุญาตมีไวในครอบครองซึ่งวัตถุอันตราย โดยมีวัตถุประสงคในการครอบครองเพื่อ ขาย ขนสง ใช อื่นๆ (ระบุ) ................................... ชื่อวัตถุอันตรายที่ขออนุญาตมีไวครอบครอง กาซปโตรเลียมเหลว ชื่อทางการคาของวัตถุอันตราย ที่ขออนุญาตมีไวในครอบครอง.............................................................................. ทะเบียนเลขที่ ................................................................................. ปริมาณการครอบครองสูงสุด........................................................... พื้นที่เฉพาะในสวนของการครอบครองสูงสุด...................................ตารางเมตร พรอมกันนี้ขาพเจาไดสงมอบเอกสารประกอบคําขออนุญาต ดังตอไปนี้ สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน / สําเนาใบสําคัญประจําตัวคนตางดาว สําเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเปนนิติบุคคล สําเนาใบทะเบียนภาษีมูลคาเพิ่ม (ภ.พ. ๒๐) สําเนาใบสําคัญการขึ้นทะเบียนวัตถุอันตราย หลักฐานแสดงการไดวัตถุอันตรายไวในครอบครอง รายชื่อวัตถุอันตรายที่มีไวในครอบครองในกรณีที่มีมากกวาหนึ่งรายการ แผนที่สังเขปแสดงสถานที่เก็บรักษาวัตถุอันตรายและบริเวณขางเคียง แผนผังภายในของอาคารที่ใชเปนสถานที่เก็บรักษาวัตถุอันตราย (ในกรณีที่มีประกาศออกตามความใน มาตรา ๒๐ (๑) แหงพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ใหสถานที่เก็บรักษาวัตถุอันตรายตอง เปนไปตามหลักเกณฑที่กําหนด)
- 3. -๒- เอกสารแสดงความรูความชํานาญของผูเชี่ยวชาญหรือบุคลากรเฉพาะรับผิดชอบสําหรับ การเกบรกษา ็ ั เอกสารแสดงระบบ / กรรมวิธี การปองกัน และอุปกรณในการบรรเทาความรุนแรงของอุบัติภัย ของสถานที่เก็บรักษาวัตถุอันตราย เอกสารแสดงวิธีการเก็บรักษาวัตถุอันตราย เอกสารแสดงขอมูลความปลอดภัยของวัตถุอันตราย เชน Materials Safety Data Sheet อื่นๆ ระบุ หนังสือแตงตั้งใหเปนตัวแทนจําหนายกาซปโตรเลียมเหลว จากผูคาน้ํามันตามมาตรา ๗ มาเพื่อประกอบการพิจารณาดวย (ลายมือชื่อ) ............................................. ผูขออนุญาต
- 4. แผนผังสังเขปแสดงที่ตั้งสถานที่เก็บกาซปโตรเลียมเหลว สถานที่ใชกาซปโตรเลียมเหลว /รานจําหนายกาซ / โรงเก็บกาซ ชื่อสถานที่ใชกาซปโตรเลียมเหลว/รานจําหนายกาซ/โรงเก็บกาซ.............................................................................................................. ตั้งอยูเลขที่........................... หมูที่ .......................... ถนน ...............................................แขวง/ตําบล ..................................... เขต/อําเภอ .................................................จังหวัด ...................................................................................................................