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矢状縫合早期癒合症の術後発達に関する検討
- 1. 国立成育医療研究センターにおける 矢状縫合早期癒合症の 術後発達に関する検討 彦坂 信１、金子 剛１、櫻井洸貴１、荻原英樹２、師田信人３ １ 国立成育医療研究センター 形成外科 ２ 国立成育医療研究センター 脳神経外科 ３ 東京都立小児総合医療センター 脳神経外科 ＊利益相反はありません。 2016年 日本頭蓋顎顔面外科学会 教育講演
- 3. ① 頭蓋縫合早期癒合症とは Plastic Surgery, third edition. Volume 3: Craniofacial, Head and Neck Surgery and Pediatric Plastic Surgery. Ed: Neligan PC. Genetics Home Reference. https://ghr.nlm.nih.gov/. Accessed on 2016/10/8. Up to Date. http://www.uptodate.com/home, Buchanan EP, and Holllier LH. “Overview of Carniosynostosis” Accessed on 2016/11/8. DynaMed. http://www.ebsco.co.jp/medical/dynamed/. Accessed on 2016/11/8.
- 6. 病型：形態に基づく分類 癒合する縫合 標準的な 癒合開始月齢 頭蓋形態 頻度 (非症候群性のうち） 矢状縫合 22 長 / 舟状頭蓋 50%（男 : 女= 4:1） 両側冠状縫合 24 短頭蓋 20％ 片側冠状縫合 24 前斜頭蓋 10％（男 : 女= 2:3） 前頭縫合 2 三角頭蓋 10％（～20%） 片側ラムダ縫合 26 後斜頭蓋 5％
- 7. 病型：症候群の有無に基づく分類 非症候群性 – 頭蓋内圧亢進：5-20% 症候群性 – 発生学的に頭蓋とは異なる領域に異常を合併する。 – 1/10,000～100,000出生 – 頭蓋内圧亢進：50%前後 – 精神発達遅滞：より高率
- 8. 主な症候群性 頭蓋縫合早期癒合症 症候群 頻度 遺伝子異常 頭蓋形態 主な合併異常 Crouzon 1/25,000- 67,000 FGFR2 短頭蓋、尖頭 特異顔貌 Apert 1/160,000 FGFR2 塔状頭蓋 骨性合指趾症 Pfeiffer 1/200,000 FGFR1, FGFR2 短 / ｸﾛｰﾊﾞｰﾘｰﾌ 頭蓋 幅広母指・趾 Saethre- Chotzen TWIST1 塔状頭蓋 眼瞼下垂 Muenke FGFR3 短 /前斜頭蓋 (表現型が多彩） Carpenter RAB23 短頭蓋 橈側列多指症
- 9. 症状 頭蓋の成長の抑制 – 頭蓋内圧亢進、精神発達遅滞、失明 頭蓋の変形 – 整容的な問題 中顔面の低形成 – 眼球突出、上気道狭窄、咬合不整、整容的な問題 その他の合併異常 括弧内は症候群性の頭蓋縫合早期癒合症
- 10. 主な治療法 術式 概要 形態の改善の 原動力 縫合（および頭蓋骨） 切除術 癒合した縫合（および変形 した頭蓋骨）を切除する。 脳の成長 頭蓋形成術 一期的に目標の形態に 形成する （手術により形成する） 延長法 延長器により拡大を図る 延長器 縫合切除＋ヘルメット 縫合切除後にヘルメットで 形状誘導する 脳の成長＋ヘルメット Spring Springにより拡大を図る バネ
- 12. Clinical Question 「頭蓋縫合早期癒合症の手術は、 整容のためなんですか？ 発達のためなんですか？」 ↓ 発達面で最も影響が少ないと考えられる、 矢状縫合早期癒合症を対象に検討した。
- 13. 最近の報告 Patel A, Persing JA et al. – 矢状縫合早期癒合症 ７０例 – 6か月未満で手術した症例で、6か月以後に手術した症例より も平均１０歳時のＩＱが統計的有意に高かった。 Patel A et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4):608e-17e
- 14. 最近の報告 Patel A, Persing JA et al. – 矢状縫合早期癒合症 ７０例 – 6か月未満で手術した症例で、6か月以後に手術した症例より も平均5歳時のＩＱが統計的有意に高かった。 Patel A et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4):608e-17e この報告に基づいて、 インフォームドコンセントが行えるのか？
- 16. 対象 矢状縫合単一の早期癒合症 ４歳以後の知能・発達評価が行われている 除外： – 症候群性 – 水頭症 – 発達に影響する併存疾患（けいれんなど） – 頭蓋を拡大する追加手術を要した症例 – 明らかな複数縫合の早期癒合症（BLSSなど） 4歳以後とした理由：比較的多数の症例が該当したため。
- 18. 当センターでの治療方針 術前評価 灰色：矢状縫合早期癒合症では行っていない。 CT MRI 血流シンチグラフィ 頭蓋骨の 形態と癒合 の評価 脳の構造異常 小脳扁桃下垂 の有無 脳の血流の評価 発達検査 眼科診察 ポリソムノグラフィ 発達 の評価 眼底鬱血 の有無 中枢性無呼吸 の有無
- 19. 当センターでの治療方針 手術 連携体制 脳神経外科：皮弁挙上、頭蓋骨切り 形成外科：骨切りデザイン、延長器装着、閉創 術式 2002年～2007年：頭蓋形成術 2008年～現在： Hybrid法（頭蓋形成＋側方延長） （3ヶ月齢以下： 縫合切除術を行うこともある）
- 20. 当センターでの治療方針 hybrid法 Morota N et al. Childs Nerv Syst (2012) 28:1353–1358 側頭部： 側方に延長・拡大 後頭部： 摘出・平坦化して 戻し移植 (non-rigid fixation)
- 21. 発達に関する仮説 要因１：頭蓋内圧亢進や * →頭蓋内容積 要因２：異常な頭蓋形態が →cranial index 要因３：長期間続くほど →手術時年齢 ↓ 結果：発達への悪影響が大きい→術後の発達 * Renier D, et al. J Neurosurg. 1982 Sep;57(3):370-7.
- 22. 発達に関する仮説 要因１：頭蓋内圧亢進や →頭蓋内容積 要因２：異常な頭蓋形態が →cranial index 要因３：長期間続くほど →手術時年齢 ↓ 結果：発達への悪影響が大きい→術後の発達
- 23. 頭蓋内圧 Intracranial pressure 頭蓋内容積 Intracranial volume 頭蓋変形の程度 Degree of deformation 社会経済的状況 Socioeconomic status 手術時年齢 Age at operation 術前の発達 Preoperative development 術後の発達 発達に影響すると考えられる要因
- 24. 頭蓋内圧 Intracranial pressure 頭蓋内容積 Intracranial volume 頭蓋変形の程度 Degree of deformation 測定は困難 ＣＴで計測 Cranial Index 社会経済的状況 Socioeconomic status 手術時年齢 Age at operation 術前の発達 Preoperative development 情報なし 術後の発達 検討する要因 灰色：本研究では対象外
- 25. 頭蓋内容積 計測方法 GE Healthcare社 Volume Viewer 隣接する類似の ＣＴ値の領域を 自動選択する。
- 26. 頭蓋内容積 健常者のデータ Abbott AH, et al. J Craniofac Surg. 2000 May;11(3):211-23. CT-determined intracranial volume for a normal population. n=157 ０ ～ ２０歳 オーストラリア在住の白人
- 27. Cranial Index 測定方法 CT画像上で最大断面で計測 Cranial index (CI) = width / length ×100
- 28. 発達・知能の評価 ～1歳： 診察での評価 １～５歳：新版Ｋ式 (DQ)＊ / 田中ビネー (IQ)＊ ５歳～： WISC-IV (IQ) ＊ ＊当院の発達評価センターにて施行
- 29. 発達・知能検査について Fletcher RH and Fletcher SW. 福井次矢 監訳。臨床疫学: EBM実践のための必須知識 第2版。ﾒﾃﾞｨｶﾙ ｻｲｴﾝｽ ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙ、2006年。 宮本信也 知的発達障害 母子保健情報 55: 24-27、2007 平均：100点 1標準偏差=15点 境界領域知能：71～84 知的障害：<=70
- 30. 結果
- 31. 結果：患者背景 (n=19) 性別 – 男：１５例 – 女： ４例 合併異常 – McCune Albright症候群 疑い （頭蓋骨の病変なし） – 多発性嚢胞腎 各１例
- 32. 結果：術前検査 (n=19) 小脳扁桃下垂、脳の構造異常： ０例 シンチでの脳の局所血流低下： ０例 水頭症 ０例 ＊頭蓋内圧亢進が示唆される症例は無かった。 スリープスタディ、眼底評価：施行せず
- 33. 結果：手術 (n=19) 術式 – 頭蓋形成術： 6例 – 縫合切除術： 2例 – Hybrid法： 11例 手術時月齢： 最高 47ヶ月 中央値 7ヶ月 75%ile17ヶ月 25%ile 5ヶ月 最低 1ヶ月
- 34. 結果：発達の評価 (n=19) 術前に発達評価あり – １１例 （含 新版Ｋ式、田中ビネー各1例） 術後の発達/知能検査 – 新版Ｋ式 (DQ)： ５例 – 田中・ビネー (IQ)：５例 – WISC IV (IQ)： ８例 – WISC III (IQ)： １例 術後の発達評価時年齢 年 最高 11歳 中央値 5歳 75%ile 6歳 最低 4歳
- 35. 1 1 6 7 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 結果：術後の発達 (n=19) 平均遅滞 境界 例数 術後 IQ/DQ
- 36. 術後発達 ① 手術時年齢 ② 術前の発達 ③④ 術前後の頭蓋内容積 ⑤⑥ 術前のcephalic index
- 37. ①手術時年齢 vs 術後発達 (n=19) 2002年～2016年6月までに手術を施行：３２例 知的発達に影響のある疾患：４例 けいれん: 2 例, 染色体以上: 2 例 頭蓋を拡大する追加手術：１例 4歳以後の発達検査なし：８例 対象症例：１９例
- 38. 0 20 40 60 80 100 120 140 0 12 24 36 48 平均 遅滞 境界 手術時年齢 vs 術後発達 (n=19)術後のIQ/DQ 手術時月齢 手術時月齢と 術後のIQ/DQには 明らかな関連性を 認めない。
- 39. ② 術前発達 vs 術後発達 (n=12) 2002年～2016年6月までに手術を施行：３２例 知的発達に影響のある疾患：４例 けいれん: 2 例, 染色体以上: 2 例 頭蓋を拡大する追加手術：１例 4歳以後の発達検査なし：８例 対象症例：術前の発達評価あり：１２例 術前の発達評価なし：７例
- 40. 平均 遅滞 境界 術前発達 vs 術後発達 (n=12) 0 20 40 60 80 100 120 140 0 1 2 3 術後IQ/DQ 術前発達 遅滞あり 正常範囲 術前発達に 遅滞ありの症例で 術後ＩＱが 低い症例が多い。
- 41. ③④ 頭蓋内容積 vs 術後発達 (n=12) 2002年～2016年6月までに手術を施行：３２例 知的発達に影響のある疾患：４例 けいれん: 2 例, 染色体以上: 2 例 頭蓋を拡大する追加手術：１例 4歳以後の発達検査なし：８例 対象症例：直近の発達検査の1年以内にＣＴあり：１２例 直近の発達検査の1年以内にCTなし：７例
- 42. 0 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 0 1 2 3 4 5 術前の頭蓋内容積 vs 術後発達 (n=12)術前の頭蓋内容積 容積計測時の月齢 ml ■：症例男児 ●：症例女児 〇：境界・遅滞例 健常者男児 健常者女児 術前の頭蓋内容積と 術後発達には 明らかな 関連性は認めない
- 43. 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 術後の頭蓋内容積 vs 術後発達 (n=12)術後の頭蓋内容積 容積計測時の月齢 ml 健常者男児 健常者女児 術後の頭蓋内容積と 術後発達には 明らかな 関連性は認めない ■：症例男児 ●：症例女児 〇：境界・遅滞例
- 44. ⑤⑥cranial index vs 術後発達 (n=19) 2002年～2016年6月までに手術を施行：３２例 知的発達に影響のある疾患：４例 けいれん: 2 例, 染色体以上: 2 例 頭蓋を拡大する追加手術：１例 4歳以後の発達検査なし：８例 対象症例：１９例
- 45. 平均 遅滞 境界 術前のcranial index vs 術後発達 (n=19) 0 20 40 60 80 100 120 140 55% 65% 75% 85% 術前のCranial Index 術前の長頭の程度と 術後発達には 明らかな 関連性を認めない。 術後のIQ/DQ
- 46. 平均 遅滞 境界 術後のcranial index vs 術後発達 (n=19) 術後の長頭の程度と 術後発達には 明らかな 関連性を認めない。 0 20 40 60 80 100 120 140 55% 65% 75% 85% 術後のCranial Index 術後のIQ/DQ
- 47. 結果のまとめ 検討項目 術後の発達 手術時年齢 関連無し 術前の発達 関連あり？ 術前の頭蓋内容積 関連無し 術後の頭蓋内容積 関連無し 術前のcranial index 関連無し 術後のcranial index 関連無し
- 49. 本研究の限界と今後の展望 症例数が少ない。 →多施設共同研究 発達に影響しうる要因が排除されていない。 例：社会経済的状況など →十分な情報を収集するデザインでの前向き研究 学習障害、発達障害(自閉症スペクトラム等）などが評価されていない。 →評価方法の追加 ＩＱ，ＤＱが混在している。
- 51. 過去の報告：文献検索 Pubmedで検索（2016/10/10） scaphocephaly OR sagittal craniosynotosis AND mental development OR neuropsychological Keywords: : 91件 : 61件 英文以外 単一症例の報告 矢状縫合早期癒合症を対象としないもの 対象：30 件 矢状縫合早期癒合症に限定しない研究については、 可能な範囲で情報を抽出した。
- 52. 過去の報告 ① 手術すると／しないと、どうなるのか？ ② 手術時年齢 ③ 術前の発達 ④ 頭蓋内容積 ⑤ 変形の程度 ⑥ 頭蓋内圧 ⑦ 術式
- 53. 未手術例 Boltshauser E, et al. Neuropediatrics. 2003 Dec;34(6):293- 文献 例数 評価時年齢 （平均） 発達 Boltshauser E, et al. Neuropediatcis 2003 30 9歳3か月 正常範囲内だが 6例： 学習・記憶が低い 12例：注意が低い
- 54. 手術による変化 文献 手術 例数 評価時 年齢 （平均） 発達（前） 発達（後） Bellew M, et al. J Neurosurg Ped 2011 あり 32 5歳4か月 正常範囲内 （運動面が低い*） 正常範囲内 （運動面も改善*） なし 23 3歳6か月 正常範囲内 正常範囲内 （微細運動が悪化*） Arnaud E, et al. J Neurosurg. 1995 あり 59 6歳0ヶ月 正常範囲内 正常範囲内 なし 41 6歳4か月 正常範囲内 正常範囲内 Bellew M, et al. J Neurosurg Pediatr. 2011 Feb;7(2):121-.. Arnaud E, et al. J Neurosurg. 1995 Sep;83(3):476-9. * 有意差あり
- 55. 手術時年齢 文献 症例数 手術時年齢 評価時年齢 発達 Speltz ML. Cleft Palate Craniofac J. 1997 19 1-8か月 2歳 有意差なし （早期で良い傾向） Patel A. Plast Reconstr Surg. 2014 70 <6か月 6-12ヶ月 >12ヶ月 の3群比較 平均１０歳 いずれも正常範囲内 だが 早期で良い* Speltz ML, et al. Cleft Palate Craniofac J. 1997 34(5)374Sep;34(5):374-9. Patel A et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4):608e-17e * 有意差あり
- 56. Patel A. et al. Plast Reconstr Surg. 2014 多施設共同研究 ： ①Yale ②University of Virginia ③ University of Pittsburgh. ④Connecticut Children’s Medical Center 術式：vault modeling OR strip craniectomy 症例： n=70 矢状縫合早期癒合症 調整：術式、性別、社会経済的背景 評価項目： ①IQ ②学業成績 ③視覚運動統合発達 ④適応行動 ⑤学習障害 Patel A et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4):608e-17e
- 57. 結果：n=70 6か月未満での手術例で、 IQ、学業成績、視覚運動統合機能が有意に高かった。 ＊ただし低い群でも正常範囲内にある！ Patel A. et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Patel A et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4):608e-17e
- 58. 術前の発達 文献 症例数 評価時 年齢 結果 Arnaud E, et al. J Neurosurg. 1995 59 6歳 有意な相関あり Speltz ML. Cleft Palate Craniofac J. 1997 19 2歳 有意な相関なし (術後早期と2年目で相関あり）
- 60. 変形の程度 VS 術前の発達 文献 症例数 評価時年齢 結果 Ruiz-Correa S. Cleft Palate Craniofac J. 2007 75 1m-2y 長頭の程度と 術前発達に関連なし。 Ruiz-Correa S et al. Cleft Palate Craniofac J. 2007 Sep;44(5):548-
- 61. 頭蓋内圧 文献 症例数 評価時年齢 結果 Arnaud E, et al. J Neurosurg. 1995 142 11ヶ月 （2ヶ月～2歳） 有意差なし （関連あり） Arnaud E, et al. J Neurosurg. 1995 Sep;83(3):476-9.
- 62. 過去の報告：まとめ 検討課題 術後の発達 手術による変化 手術有・無の両群で正常範囲内 手術時年齢 正常範囲内であるが 6か月未満でより良い（n=70） 術前の発達 統一見解なし 頭蓋内容積 報告なし 変形の程度 報告なし (術前発達とは相関関係なし） 頭蓋内圧 相関関係なし ＊矢状縫合早期癒合症に限定した論文に限る
- 63. 当科での方針：今回の研究を踏まえて 患者家族への説明 – 矢状縫合早期癒合症で発達遅滞が有意に多いエビデンスは無い。(手術を しなくても発達は正常範囲との報告がある） – 早期の治療で術後発達に好影響がある可能性がある。 – より遅い時期でも、正常範囲内の発達が得られる。 治療方針 – 術前の発達評価を行う。→発達予後の予測 – 6か月齢ころに、hybrid法による手術を行う。（より低年齢では延長器の 脱落のリスクが高い）