4. Этиология
Травматическое САК обычно наблюдается при переломе
костей черепа или ушибе головного мозга. Может быть
обусловлено как непосредственным повреждением
сосудов, расположенных в подпаутинном пространстве
(пиальных артерий и вен), так и тяжелыми
вазомоторными нарушениями.
5. Патогенез
Патогенез травматического САК и его клиническое течение
отражает три стадии процесса:
• излившаяся в субарахноидальное пространство кровь
распространяется по системе ликвороносных каналов.
Появление крови в субарахноидальном пространстве приводит
к увеличению объёма ликвора с развитием внутричерепной
гипертензии.
• свёртывание крови в ликворе с образованием сгустков.
Свёртки крови могут приводить к частичной или полной блокаде
ликворных путей. Это приводит к дальнейшему нарушению
ликвороциркуляции и нарастанию внутричерепной гипертензии.
• лизис свёртков крови сопровождается развитием явлений
асептического воспаления и появлением менингеального
синдрома
6. Клиника
характерно сочетание общемозговой, менингеальной и
очаговой неврологической симптоматики.
Общемозговая симптоматика нередко сопровождается
психопатологическими симптомами (психомоторного
возбуждения, дезориентировки, спутанности сознания).
Менингеальные симптомы (светобоязнь, болезненное
ограничение движений глазных яблок, ригидность
затылочных мышц)
Также головные боли, часто дополняемые
головокружением, тошнотой, рвотой.
7. Оценка тяжести кровоизлияния:
В зависимости от тяжести состояния пациента с субарахноидальным кровоизлиянием
выделяют следующие степени тяжести (шкала Hunt-Hess 1968 год):
• - 1 степень: выраженные неврологические нарушения отсутствуют, имеется только
незначительная головная боль и легкая ригидность (напряжение) затылочных мышц;
• - 2 степень: умеренная или выраженная головная боль со светобоязнью (болезненные
ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в
освещенном помещении), возможной рвотой, отмечается также ригидность
затылочных мышц, из неврологических нарушений может отмечаться поражение
глазодвигательных нервов (косоглазие, неполные движения глазных яблок);
• - 3 степень: легкие нарушения сознания (сонливость, замедленный ответ при
обращении к больному) в дополнение к головной боли, выраженное напряжение
затылочных мышц. Кроме того, возможны незначительные очаговые симптомы
(связанные с нарушением функции коры головного мозга и черепно-мозговых нервов –
косоглазие, слабость в конечностях);
• - 4 степень: значительное нарушение сознания (больной не отвечает на вопросы, не
реагирует на боль), имеются признаки грубой неврологической патологии (косоглазие,
слабость в конечностях, нистагм (колебательные движения глазных яблок)),
выраженное напряжение затылочных мышц;
• - 5 степень: развитие глубокой комы (полное отсутствие сознания, отсутствие
произвольных движений, ответной реакции на оклик и болевое раздражение),
децеребрационная ригидность (резко выраженное повышение тонуса мышц, при этом
все тело вытягивается, руки и ноги разогнуты, руки прижаты к телу).
8. Шкала Фишера использует классификацию,
основанную на визуализации САК при
компьютерной томографии. Эта шкала была
модифицирована Клаассеном с соавторами с
учётом объема кровоизлияния и наличия крови в
желудочках головного мозга.
Уровень Визуализация кровоизлияния
1 Не визуализируется
2 Толщина менее 1 мм
3 Толщина более 1 мм
4 Любая толщина с внутрижелудочковым
кровоизлиянием или распространением на
паренхиму головного мозга
9. Диагностика
• Люмбальная пункция (травматическое САК
обусловливает ксантохромию ЦСЖ,
достигающую наибольшей интенсивности на
3-5-е сутки. Исчезновение ксантохромии
отмечается в пределах 1-3 недели после ЧМТ.)
• КТ или МРТ (повышение плотности в области
базальных цистерн, цистерн моста,
сильвиевого водопровода и
субарахноидальных пространств)
10. 1 сутки после ЧМТ средней степени тяжести: А — субарахноидальное кровоизлияние
локализующееся в базальных цистернах (межножковая, охватывающая цистерны); Б
— субарахноидальное кровоизлияние локализующееся в левой боковой и
межполушарной щелях
11. Лечение
• остановка кровотечения
• интенсивная санация ЦСЖ
(периодически проводимые
люмбальные пункции с выведением
больших количеств измененной ЦСЖ)
12. Осложнения
• Вазоспазм (спазм сосудов) - может послужить
причиной ишемического повреждения вещества
головного мозга (так называемой «отсроченной
ишемии»), в тяжёлых случаях приводящего к
летальному исходу.
• Рецидив кровоизлияния
• Гидроцефалия
