Выбор лечения в зависимости от клинической симптоматики.

2. 54 Les Nouvelles Esthetiques Украина
ЭСТЕТИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА
инъекционныеметоды
Фотопредоставленыавторами
К сожалению, руки постоянно
подвергаются воздействию
факторов, повреждающих
кожный барьер, таких как
сезонные колебания температуры
и влажности, ультрафиолетовое
излучение, агрессивные
компоненты бытовой химии и т. д.
При этом сальных желез на коже
рук мало, эпидермис тонкий,
а объем подкожно-жировой
клетчатки незначителен. Поэтому
руки первыми проявляют признаки
старения. С возрастом развивается
повышенная чувствительность
к действию экзогенных
и эндогенных факторов, кожа рук
становится пигментированной,
сухой, морщинистой,
с подчеркнутым кожным рисунком,
на ней формируются лентиго,
актинический и себорейный кератоз
ВОЗРАСТНЫЕИЗМЕНЕНИЯ
КОЖИ КИСТЕЙ
Выборлечениявзависимостиотклиническойсимптоматики
Яна ЮЦКОВСКАЯ,
д. м. н., профессор, врач высшей
категории, владелец сети клиник
ООО «Профессорская клиника
Юцковских» (Владивосток)
и ООО «Клиника профессора Юцковской»
(Москва), член совета директоров НАДК,
внештатный эксперт Росздравнадзора
(Россия)
Марина РЕМЕНЮК,
врач-дерматокосметолог ООО
«Профессорская клиника Юцковских»
(Владивосток) (Россия)
Александра СУХАНОВА,
студентка VI курса лечебного
факультета ГБОУ ВПО ТГМУ
Минздрава России (Россия)
П
роблема старения кожи ки-
стей является чрезвычайно
актуальным вопросом в со-
временной косметологии. Руки, как
и лицо, шея и декольте, относятся к от-
крытым частям тела, подверженным
инсоляции [1]. Омолаживающие про-
цедуры будут носить незавершенный
характер, если без внимания останутся
руки с выраженной сухостью и атро-
фией кожи, инволюцией подкожно-
жировой клетчатки и обилием пиг-
ментных пятен.
Руки входят в число тех областей, на
которых признаки старения появляют-
ся первыми и проявляются наиболее
ярко [2]. Это связано с особенностями
строения кожи тыльной поверхности
кисти, среди которых тонкий эпидер-
мис с низким содержанием воды и по-
верхностных липидов в роговом слое,
истонченная дерма с небольшим коли-
чеством сальных желез, а также незна-
чительный объем подкожно-жировой
клетчатки, которая выполняет функцию
механического барьера, защищая вены
и сухожилия от повреждений [3–5].
ИНВОЛЮЦИЯ
АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР
КИСТЕЙ РУК
Учитывая, что кожа кистей тонкая, со-
держит мало сальных желез и пос-
тоянно подвергается агрессивному
воздействию внешней среды (уль-
трафиолетовое излучение, низкие
температуры, контакт с бытовой хими-
ей), процессы инволюции организма
приводят к изменениям, затрагиваю-
щим все анатомические структуры рук
(фото 1):
• эпидермис истончается, в результа-
те дегенерации меланоцитов разви-
вается дисхромия в виде участков
с гипо- и гиперпигментацией, фор-
мируются лентиго, актинический
и себорейный кератоз;
• в дерме наблюдаются качественные
и количественные изменения колла-
гена и эластина, процессы формиро-
вания очагов эластоза, снижается спо-
собность волокон к регенерации [1];
• наступающий дефицит гиалуроно-
вой кислоты проявляется выражен-
ной сухостью кожи: она шелушится,
складки не расправляются. При на-
рушении целостности ткани наблю-
дается замедленное заживление
вследствие сниженной репарацион-
ной способности кожи;
• повышается хрупкость капилляров,
что обусловливает формирование
точечных кровоизлияний;
• на уровне подкожных тканей жиро-
вая атрофия способствует визуали-
зации сухожилий, суставов и вен.

3. Нувель Эстетик 3 (91)/2015 55
По данным ООО «Профессорская
клиника Юцковских» (Владивосток),
наиболее часто пациенты обраща-
ются в клинику с жалобами на такие
возрастные изменения кожи рук, как
лентиго, актинический или себорей-
ный кератоз, утрата объема тыльной
поверхности кистей (фото 2).
Среди пациентов преобладают жен-
щины – 98%, пик посещаемости прихо-
дится на возраст от 40 до 50 лет (фото
3–4).
Оптимальная программа коррекции
возрастных изменений чаще всего
подразумевает проведение комплекса
процедур. Современная косметоло-
гия располагает множеством методов
коррекции возрастных изменений
рук. К ним относятся различные виды
профессионального косметического
ухода, химические пилинги, мезоте-
рапия, биоревитализация, лазерное
и фотоомоложение, термолифтинг, во-
люметрическая коррекция. Все пере-
численные методы могут назначаться
как отдельно, так и комбинированно.
При составлении плана коррек-
ции возрастных изменений кожи рук
врач в первую очередь должен обра-
тить внимание на степень выражен-
ности атрофических процессов (сни-
жение тургора кожи, эластичности,
наличие или отсутствие морщин, их
Фото 1. Валидированная шкала возрастных изменений кистей рук Lamperle, адаптированная Merz Aesthetic (Plastic and Reconstructive Breast Surgery
An Atlas. Authors: Lemperle, Gottfried, Nievergelt, Jürg, 1991)
Фото 2. Обращаемость пациенток в ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток)
в 2012–2014 годах
Фото 3. Посещаемость пациентов в зависимости от пола в ООО «Профессорская клиника
Юцковских» (Владивосток) за 2012–2014 годы
Нет потери жировой ткани.
Вены и сухожилия не визуали-
зируются
0 1 2 3 4
Незначительная потеря жиро-
вой ткани. Слабая видимость
вен
Умеренная потеря жировой ткани.
Незначительная видимость вен
и сухожилий
Большая потеря жировой ткани. Уме-
ренная видимость вен и сухожилий
Очень большая потеря жировой
ткани. Четкая видимость вен
и сухожилий
40
Обращаемость,%
2012 год
Актинический
кератоз
2014 год
35
30
25
20
15
10
5
0
Себорейный
кератоз
Лентиго
Коррекция
утраченного
объема
2%
98%
МужчиныЖенщины

4. 56 Les Nouvelles Esthetiques Украина
ЭСТЕТИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА
инъекционныеметоды
выраженность и количество), на нали-
чие очагов гиперпигментации, а также
на то, имеются ли новообразования.
Необходимо оценить степень выра-
женности подкожно-жировой клетчат-
ки и визуализации сухожилий и вен [1].
НОВООБРАЗОВАНИЯ НА КОЖЕ
РУК: МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ
Себорейные кератомы, очаги гипо-
и гиперпигментации, лентиго на коже
кистей рук являются жалобой, с ко-
торой пациентки часто обращаются
к врачу-дерматологу. Кроме того, об-
разования часто встречаются на коже
лица и тыльной поверхности кисти
(фото 5).
Для удаления образований мож-
но применять серии поверхностных
и поверхностно-срединных пилингов,
например 10–15% растворы гликоле-
вой кислоты, ее комбинации с трети-
ноином, и другие методы. Среди них:
• криодеструкция;
• электрокоагуляция;
• радиоволновая хирургия;
• фотодинамическая терапия;
• если себорейные кератомы имеют
выраженный экзогенный рост, в на-
шей практике чаще всего использу-
ется радиоэксцизия (сургитрон 4 мг).
Как эффективный и безопасный ме-
тод коррекции мы рекомендуем ис-
пользовать в комбинации Easy ТСА
Peel (Skin Tech, Испания) на основе 15%
трихлоруксусной кислоты (ТСА) и ло-
кальный пилинг Only Touch Peel (Skin
Tech, Испания) на основе 40% трихло-
руксусной кислоты. Инновацией этих
продуктов является специально моди-
фицированный раствор для проведе-
ния пилинга, позволяющий замедлить
скорость проникновения ТСА в кожу,
что позволяет дифференцировать глу-
бину воздействия.
Часто для устранения эстетических
недостатков требуется 1–2 процедуры,
в индивидуальных случаях – 2–4 сеанса.
Перед нанесением пилинга на кожу
кистей можно провести дермароллер-
терапию (с иглами малого диаметра).
Мезороллером обрабатывается вся
Фото 4. Посещаемость пациенток в зависимости от возраста в ООО «Профессорская клиника
Юцковских» (Владивосток) за 2012–2014 годы
Фото 5. Себорейные кератомы
Фото 6. Результат процедуры сочетанного применения Easy ТСА Peel и Only Touch Peel (Skintech,
Испания). Фотографии из архива доктора Филиппа Депре (Испания)
40
45
50
Обращаемость,%
20–30 лет 30–40 лет 40–50 лет 50–60 лет Больше 60 лет
35
30
25
20
15
10
5 3%
14%
20%
18%
45%
0

5. Нувель Эстетик 3 (91)/2015 57
кожа тыльной поверхности кисти,
и с помощью дополнительных насадок
возможна дополнительная, локальная
обработка кератом. Во время прока-
тывания дермароллера происходит
множественное повреждение кожи
иглами, что обеспечивает улучшение
всасывания веществ с поверхности,
усиление регенерации в поврежден-
ных участках ткани, стимулирование
кровообращения и деления клеток
(фото 6–7).
ИЗМЕНЕНИЯ ТЕКСТУРЫ
КОЖИ: ИНЪЕКЦИОННАЯ
КОРРЕКЦИЯ
При коррекции таких проблем, как су-
хость, нарушение цветности, текстуры
кожи, снижение ее эластичности, мы
отдаем предпочтение интрадермаль-
ным инъекциям стабилизированной
гиалуроновой кислоты (ГК). Заслужи-
вает внимания препарат Belotero Soft
(Merz Aesthetic, Германия), который
вводится папульной техникой. Часто-
та процедур в основном зависит от
гидрорезерва кожи и в среднем со-
ставляет 1 раз в 3–6 месяцев. В реаби-
литационный период могут быть крат-
косрочные нежелательные явления
в виде экхимозов и петехий (фото 8).
Цель подобных инъекций – восстанов-
ление физиологической среды в ма-
триксе дермы.
Принцип биоревитализации, глав-
ным образом в возрасте до 35 лет,
сводится к стимуляции синтетиче-
ской и пролиферативной активности
фибробластов, улучшению метабо-
лических процессов как в дерме, так
и в эпидермисе. Значительную роль
здесь играет взаимодействие различ-
ных фрагментов молекулы гиалуро-
новой кислоты с рецепторами CD44:
связывание высокомолекулярной ГК
на поверхности фибробластов обеспе-
чивает активное функционирование
и пролиферацию клеток [6].
Уровни CD44 и гиалуроновой кис-
лоты в стареющей коже, в сравнении
с молодой, значительно ниже, поэто-
му в возрасте старше 35 лет пред-
почтительно использовать комби-
нированную методику: проведение
ТСА-пилинга и введение стабилизиро-
ванной гиалуроновой кислоты сред-
ней и высокой плотности с помощью
гибких канюль. Целью данной инъек-
ции является замещение эндогенного
возрастного дефицита гиалуроновой
кислоты (фото 9).
В протоколы реабилитации после
химического пилинга, выраженного
фотоповреждения, а также при сухо-
сти, снижении тургора и эластичности
кожи кистей может быть дополнитель-
но включена PRP-терапия. Инъекции
тромбоцитарной аутоплазмы повыша-
ют эластичность кожи, улучшают тур-
гор, в результате чего происходит об-
новление кожи, нормализуется синтез
меланина.

6. 58 Les Nouvelles Esthetiques Украина
ЭСТЕТИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА
инъекционныеметоды
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
УТРАЧЕННЫХ ОБЪЕМОВ
Такие недостатки, как контурирующие
кровеносные сосуды, сухожилия, су-
ставы, могут быть откорректированы
с помощью метода волюметрической
коррекции. В результате введения
филлеров восполняется недостающий
объем, кожа расправляется, становят-
ся менее заметными сосуды, сухожи-
лия, суставы (фото 10).
Накопленныйнамиклиническийопыт
свидетельствует и о высокой эффектив-
ности гидроксилапатита кальция в вос-
полнении утраченного объема и тонуса
тканей тыльной поверхности кистей
рук. Помимо решения основной зада-
чи – восполнения объема мягких тканей
(филлинговое действие) – гидроксил-
апатит кальция (Radiesse) способен
восстанавливать нарушенные реге-
неративные механизмы в стареющей
коже, что можно считать его преиму-
ществом. С появлением гибких канюль
мы получили возможность менее трав-
матичного введения инъекционного
материала. При этом процедура стала
практически безболезненной. Реко-
мендуемый размер канюль – 25 и 27 G
(38 и 50 мм). Выбор точек введения ка-
нюли определяется расположением
зон наиболее выраженной дистрофии
подкожно-жировой клетчатки и длиной
самой канюли, причем возможны как
дистальный, так и проксимальный до-
ступы [3] (фото 11–12). В зависимости
от выраженности инволюционных из-
менений кожи препарат Radiesse может
использоваться в различных техниках.
Так, например, при 4–5-й степени вы-
раженности возрастных изменений по
валидированной шкале Lamperle, адап-
тированной Merz Aesthetic, с целью сти-
муляции экстрацеллюлярного матрикса
препарат используется в разведении
1:1 в объеме от 0,8 до 1,5 мл с частотой
1 раз в год или 6 месяцев. При более вы-
раженных изменениях гидроксилапатит
инъецируется в основной концентра-
ции в объеме 3 мл с частотой 1 раз в 1–2
года. Количество инъекционного мате-
риала на «шаг» – 0,05–0,1 мл, после чего
Фото 7. Результат процедуры сочетанного применения Only Touch Peel DHEA и Easy ТСА Peel
с последующим применением Phyto/Blending Bleaching. Фотографии из архива доктора Филиппа
Депре (Испания)
Фото 9. Результат процедуры коррекции возрастных изменений кожи кистей рук с применением
стабилизированной гиалуроновой кислоты: А) до процедуры; В) через 1 месяц после процедуры.
Фотографии из архива Юцковской Я. А.
Фото 8. Результат процедуры биоревитализации кожи кистей рук: А) до процедуры;
В) через 1 месяц. Фотографии из архива Юцковской Я. А.
A B
A B

7. Нувель Эстетик 3 (91)/2015 59
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шембен А. Т. Комбинированные протоколы омоло-
жения рук // Инъекционные методы в косметологии. –
№ 4. – 2011. – С. 58–62.
2. Райцева С. С. Коррекция возрастных изменений ки-
стей рук с помощью филлеров на основе гиалуроновой
кислоты // Инъекционные методы в косметологии. –
№ 1. – 2010.
3. Эрнандес Е. И., Марголина А. А., Петрухина А. О. Ли-
пидный барьер кожи и косметические средства. – М.:
ООО «Фирма Клавель». – 2003. – 304 с.
4. Дейл М. М., Формен Дж. К. Руководство по иммуно-
фармакологии. – М: Медицина, 1998. – С. 113–124.
5. Blank I. H., Invest J. Factors which influence the water
content of stratum corneum // Dermatol. – 1995. – № 18.
6. Calikoglu E. et. al. UVB Decrease the Expression of CD44
and Hyaluronate in Mouse Epidermis, which is Counteracted
by Topical Retinoids // Photochemistry and Photobiology. –
2006. – 82, 5: 1 342–1 347.
7. Yutskovskaya Y. (MD), Kogan E. (MD) and Leshunov E.
(MD). A Randomized, Split-Face, Histomorphologic Study
Comparing a Volumetric Calcium Hydroxylapatite and
a Hyaluronic Acid-Based Dermal Filler // Journal of Drugs in
Dermatology. – 2014. – 13 (9): 1 047–1 052.
он разминается легкими массирующи-
ми движениями до полного сглажива-
ния контура. Результат стимуляции оце-
нивается на 4–9-й месяц, в соответствии
с полученными данными исследования
стимуляции 1-го, 3-го типа коллагена
и эластина [7].
Эстетический эффект от процедуры
заметен сразу. После завершения ма-
нипуляции обязательно проводится
легкий массаж обработанных участков,
возможно применение геля или крема
«Траумель» в зависимости от исходно-
го состояния кожи. Всех пациентов
следует информировать о необходи-
мости клинического контроля через
1 месяц после процедуры – для оценки
первичного результата и на 4–9-й ме-
сяц – для индивидуального подбора
кратности протокола.
***
Таким образом, использование
простых малоинвазивных методов
в протоколах коррекции возрастных
изменений рук позволяет получить
прогнозируемый и стабильный резуль-
тат с минимальным реабилитацион-
ным периодом. Выбор тактики лечения
определяется степенью возрастных
изменений кожи рук, выраженностью
дефицита подкожно-жировой клетчат-
ки и пожеланиями пациента.
Фото 10. Возрастные изменения кожи кистей рук с преобладанием контурирования кровеносных
сосудов, сухожилий и суставов. Фотографии из архива доктора Филиппа Депре (Испания)
Фото 11. Дистальный доступ
Фото 12. Проксимальный доступ