1. Боль в горле: эффективное взаимодействие медицинского сообщества
обеспечивает улучшение диагностики, усовершенствование самостоя-
тельного лечения и более рациональное применение антибиотиков

2. 1
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Э. В. Ван дер Велден,1 Дж. Велл,2 А. Сесса,3 М. Дуерден,4 А. Алтинер5*
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16 doi: 10.1111/ijcp.12336
Резюме
Большинство инфекций глотки имеют вирусную этиологию и разрешаются без исполь-
зования антибиотиков. Несмотря на это, распространенность применения антибиотиккова
по поводу инфекций глотки остается высокой, отчасти вследствие трудности определе-
ния случаев, при которых антибиотики могут быть полезны, на основании только данных
физикального осмотра. В определенных клинических и эпидемиологических обстоятель-
ствах антибиотики могут оказать положительное действие при бактериальных инфекциях
глотки. Тем не менее, многие из таких инфекций, в развитии которых участвуют бактерии,
в действительности разрешаются так же быстро без применения антибиотиков. Кроме
того, важными стимулами использования антибиотика являются не медицинские фак-
торы, такие как ожидания пациента и его настойчивость. Для решения данных вопросов
требуется изменить поведение, чему может способствовать налаживание контакта врача
с пациентом. В настоящей статье мы предоставляем врачам, медицинским сестрам и
фармацевтам, работающим в области первичной медицинской помощи или в социальной
сфере, структурированный подход к лечению боли в горле с целью обучения пациентов к
проведению самостоятельного лечения. Первая составляющая данного подхода включает
определение и рассмотрение ожиданий и опасений пациентов по поводу боли в горле и
установление их мнения относительно антибиотиков. Вторая часть посвящена практиче-
ской оценке тяжести состояния, уделяя особое внимание угрожающим симптомам и фак-
торам риска развития серьезных осложнений. Вместо того, чтобы концентрировать вни-
мание только на причине (бактериальная или вирусная) инфекций верхних дыхательных
путей в качестве обоснования применения антибиотика, медицинские работники должны
1 Центр медицинских наук и первичной
медицинской помощи Джулиуса,
университетский медицинский центр
Утрехта, Хеиделберглаан 100, Утрехт,
Нидерланды
2 Фармацевтическая школа,
технологический университет Сиднея,
Бродвей, Австралия
3 Итальянский колледж врачей общей
практики, Флоренция, Италия
4 Служба медицинского директора
BCUHB, Рексхэм, Великобритания
5 Институт общей практики,
университетский медицинский центр
Ростока, Росток, Германия
Переписка: Элайк ван дер Велден, центр
медицинских наук и первичной медицинской
помощи Джулиуса, университетский медицин-
ский центр Утрехта, Хеиделберглаан 100, 3584
CX, Утрехт, Нидерланды
Телефон: +31-0-88-756-8511
Факс: +31-0-88-756-8099.
E-mail: a.w.vandervelden@umcutrecht.nl
* Совместно с глобальным объединением
по инфекциям дыхательных путей:
Аттила Алтинер (Германия),
Джон Белл (Австралия),
Мартин Дуерден (Великобритания),
Сабиха Ессак (Южная Африка),
Роман Козлов (Россия),
Джон Оксфорд (Великобритания),
Антонио Карлос Пигнатари (Бразилия),
Аурелио Сесса (Италия),
Элайк ван дер Велден (Нидерланды).
Что нового
• Глобальное объединение по инфекциям
дыхательных путей разработало набор
программ, включающий учебные материалы
для медицинских работников в области
первичной медицинской помощи и пациентов.
• Материалы: www.GRIP-initiative.com
• Ожидается, что внедрение набора программ
повысит уровень самостоятельного лечения
пациентов при боли в горле, ограничивая
тем самым прием антибиотиков.
Что известно
• Антибиотики имеют весьма ограниченную
эффективность при лечении боли в горле.
• Улучшение общения между медицинским
работником и пациентом могло бы
способствовать изменению поведения
в направлении надлежащего применения
антибиотиков по поводу боли в горле.
Боль в горле: эффективное взаимодействие медицинского сообщества
обеспечивает улучшение диагностики, усовершенствование самостоя-
тельного лечения и более рациональное применение антибиотиков

3. 2
рассматривать тяжесть состояния пациента и то, находится ли он в группе
риска развития осложнений. Третья часть включает рекомендации пациентам
по вариантам эффективного самостоятельного лечения и предоставление
информации по ожидаемому течению болезни. Такого рода структурирован-
ный подход к лечению боли в горле с использованием сочувствующего, не
отеческого, языка в сочетании с письменной информацией поможет вселить
уверенность в пациентов относительно самостоятельного лечения – важ-
ные этапы на пути к улучшению стратегии использования антибиотиков при
острых инфекциях глотки.
Введение
В первой части данного дополнения глобальное объединение по инфек-
циям дыхательных путей (GRIP - Global Respiratory Infection Partnership)
предлагает общую схему лечения инфекций верхних дыхательных путей (URTI
- upper respiratory tract infection) без применения антибиотиков. В настоящей
статье мы применяем основные принципы к лечению боли в горле (в каче-
стве примера распространенного симптома URTI), предлагая практические
рекомендации структурам первичной медицинской помощи в отношении
того, как внедрить руководство в свою повседневную практику.
Боль в горле входит в число 10 наиболее частых причин обращения па-
циентов за амбулаторной помощью (1), при этом широко распространено
применение антибиотиков (2). Тем не менее, до 95% инфекций у взрослых
людей имеют вирусную этиологию (3). Данные инфекции обычно излечивают-
ся самостоятельно, при этом симптомы, как правило, исчезают в течение 1–2
недель (4), и осложнения возникают редко (5).
При подавляющем большинстве инфекций глотки антибиотики не оказы-
вают какого-либо влияния на тяжесть симптомов или течение заболевания,
а также не предотвращают развитие осложнений (6). В последнем обзоре, в
котором оценивался эффект антибиотиков при боли в горле по прошествии
одной недели, описано, что для подтверждения положительного эффекта
курса антибиотикотерапии необходимо исследование на группе, включающей
минимум 21-го пациента. (7). Более того, в систематическом обзоре обна-
ружено, что антибиотики относятся к наименее эффективным средствам
лечения боли в горле (8). В отличие от этого, эффективность симптоматиче-
ских методов лечения, таких как НПВС (нестероидные противовоспалитель-
ные средства) и парацетамол, была на 93% выше, чем у плацебо. Инфекции,
обусловленные бета-гемолитическим стрептококком группы А, являются
самой распространенной причиной боли в горле, хотя бактериальные инфек-
ции обусловливают только 10% ее случаев (3). Такие инфекции относятся к
тем случаям, в которых антибиотики могут быть полезны в плане укорочения
продолжительности течения болезни и предотвращения осложнений (напр.,
ревматическая лихорадка), особенно при высоком риске их развития (9).
Тем не менее, общеизвестно, что в клинической практике сложно провести
различие между URTI вирусной и бактериальной этиологии, поскольку фи-
зические признаки и симптомы сходны при обоих типах инфекций (9 - 11).
Уверенности в диагнозе можно достичь путем посева из зева на микрофлору
(3, 9). В связи с тем, что данная манипуляция задерживает лечение и точно
не прогнозирует положительный эффект применения антибиотиков, врачи
во многих странах имеют склонность основывать свое решение относительно
лечения на прочих факторах (не медицинских).
По этой причине многие авторы рекомендуют способы лечения боли в
горле на основании степени тяжести инфекции в сочетании с тем, насколько
нездоровым выглядит человек, а также на основании оценки риска для паци-
ента (4). Было разработано несколько правил по прогнозированию течения
заболевания, в которых применяется комбинация признаков и симптомов
для оценки риска бактериальной инфекции, при которой может быть показа-
но лечение антибиотиком. Наиболее часто используется шкала Сентор (1, 9).
В данной шкале учитываются следующие симптомы: экссудат на миндалинах;
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков

4. 3
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
болезненная аденопатия передней группы шейных лимфоузлов; отсутствие
кашля и наличие лихорадки в анамнезе (> 38,0°C). Пациенты, удовлетворя-
ющие трем или четырем критериям Сентора, имеют более высокую веро-
ятность развития стрептококковой инфекции (12). Тем не менее, несмотря
на прогноз вероятности развития стрептококковой инфекции по критериям
Сентор, они не прогнозируют ответ пациента на лечение антибиотиком.
Также существуют определенные подгруппы пациентов, за которыми
следует проводить более тщательное наблюдение или лечение, поскольку у
них имеется повышенный риск развития тяжелой патологии легких. Факторы,
связанные с повышенным риском, включают пожилой возраст, сопутствую-
щую патологию органов дыхания или ослабленный иммунитет, а также дли-
тельное сохранение симптомов (13, 14).
Уверенность в диагнозе можно повысить путем использования портатив-
ного набора для быстрого анализа на стрептококк группы А при боли в горле,
если таковой имеется. Портативный набор для исследования также может
оказаться полезным в качестве доказательства для пациентов и внесение
ясности относительно тактики ведения (2, 15).
Наконец, необходимо, чтобы любое решение по назначаемому лечению
включало рассмотрение рисков и недостатков, связанных с лечением анти-
биотиком. Они включают такие нежелательные эффекты, как диарея, тошнота
и сыпь (4, 16, 17), а также нарушение здоровой микрофлоры различных
слизистых. Wilton et al. отмечали повышенный риск развития кандидоза
влагалища после антибиотикотерапии (17). В дополнение, бактерии могут
приобрести устойчивость к применяемому антибиотику (16, 18); устойчивые
бактерии обнаруживаются у человека на протяжении до одного года (18). Это
может привести к тому, что в будущем инфекции будут сложнее поддавать-
ся лечению не только у данного конкретного пациента, но также и в общей
популяции, поскольку устойчивые бактерии могут передаться членам семьи,
коллегам по работе и друзьям. Устойчивость к противомикробным средствам
представляет значительную проблему для здоровья населения, так как это
приводит к тому, что инфекции сложнее поддаются лечению или даже не
лечатся (18, 19).
Взаимодействие между врачами, фармацевтами и пациентом
На решения, касающиеся лечения, влияют не только медицинские факто-
ры; на тактику врача акже оказывают влияние такие немедицинские факторы,
как вопросы культуры или ожидания и давление со стороны пациента (20).
Поэтому решение проблемы чрезмерного использования антибиотиков при
лечении боли в горле требует более широкого подхода, который концентриру-
ется на взаимоотношении между медицинским работником и пациентом.
В данных взаимоотношениях обязанностью врача в первую очередь яв-
ляется определение потребности в антибиотике с учетом того, что большин-
ство URTI имеют вирусную этиологию и разрешаются самостоятельно (14,
21). Врачи, имеющие право выписывать рецепт, могут помочь в борьбе с
чрезмерным использованием антибиотиков для лечения боли в горле путем
разрешения вопросов, связанных с неправильными представлениями и ожи-
даниями в отношении антибиотиков, которые пациент может озвучить на при-
еме (2, 20, 22). В действительности, требование назначить антибиотик может
являться основной причиной обращения пациента к своему врачу по поводу
боли в горле. Основные причины обращения к врачу пациентов с инфекция-
ми дыхательных путей включают следующие:
• Установление причины симптомов и заболевания
• Исключение серьезного заболевания (и вселение уверенности)
• Достижение облегчения симптомов
• Получение дополнительной информации по течению
и продолжительности заболевания (20).
Фармацевты обычно встречают пациентов, которые уже выбрали самосто-
ятельное лечение. Их роль является важной и разнообразной. Им необходимо
поддержать данный подход, подбадривая и консультируя пациентов по надле-
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков

5. 4
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
жащему лечению для повышения шансов оптимального облегчения симпто-
мов и удовлетворения пациента. Более того, они должны обладать необхо-
димыми знаниями для того, чтобы посоветовать конкретному пациенту при
необходимости проконсультироваться с другим медицинским специалистом.
Применение структурированного подхода к консультациям пациента
может помочь врачам эффективнее подбирать тактику ведения.Такого рода
структурированный подход может иметь следующие составляющие: (i) рас-
смотрение опасения пациента; (ii) бдительность; оценка тяжести состояния;
(iii) рекомендации по эффективному самостоятельному лечению.
Рассмотрение опасений пациента
Первостепенной задачей врачей и фармацевтов является установление
опасений и ожиданий пациента (4). Критичным является не упростить жало-
бы пациента, а выслушать с интересом и дать пациенту необходимые реко-
мендации (23).
Для врачей особенно важно определить основную причину возникновения
боли в горле у пациентов и их ожидания от лечения. На практике, принимать
антибиотики хочет меньшее количество пациентов, чем считают некоторые
врачи (4). В исследовании, выполненном Driel et al., более 80% пациентов,
обратившихся к врачу по поводу боли в горле, сделали это в качестве первой
меры и в первую очередь для исследования причины возникновения у них
симптомов, для достижения уменьшения боли и/или для получения инфор-
мации по течению их состояния (20). Антибиотики занимали 11-ое место
среди, в целом, 13-ти причин. Дополнительный анализ указывал на то, что
многие пациенты, просившие назначить антибиотик, в действительности
могли желать эффективный лекарственный препарат для уменьшения боли,
все еще ошибочно полагая, что они могут быстро этого достичь, принимая
антибиотик.
Быть бдительным; оценить тяжесть состояния
В качестве следующего этапа медицинские работники в сфере первичной
медицинской помощи должны оценить тяжесть инфекции и риск развития
осложнений. Это подразумевает физикальный осмотр на предмет наличия
настораживающих симптомов, вопросы о факторах риска развития ослож-
нений и продолжительности симптомов. Фармацевты не дают полноценную
консультацию; тем не менее, они должны быть осведомлены о повышенном
риске развития серьезной инфекции и, при необходимости, направлять па-
циента к лечащему врачу для дополнительной оценки, т.е. в случае ухудшения
симптомов или их продолжительности более 2 недель.
Сбор анамнеза и физикальный осмотр врачом, могут быть дополнены
экспресс-тестом при его доступности, с целью подтверждения правильной
тактики лечения без антибиотиков. В исследовании, проведенном в Голлан-
дии, отмечено, что пациенты с симптомами со стороны дыхательных путей,
которые были тщательно обследованы во время приема у терапевта, чаще
были удовлетворены своим посещением вне зависимости от того, назначили
им антибиотики или нет (13).
Рекомендации по эффективному самостоятельному лечению
На данном этапе консультации после рассмотрения опасений пациентов,
сбора анамнеза и проведения физикального обследования основной задачей
участкового терапевта является убеждение пациентов в том, что их состояние
излечивается самостоятельно, рекомендация симптоматического лечения и
советы по дальнейшим действиям.
Врачи настоятельно рекомендуют пациентам из группы низкого риска ле-
чить себя без применения антибиотиков. В зависимости от ожиданий пациен-
та, установленных в начале приема, может быть полезным более подробное
обсуждение надлежащего применения антибиотиков, также подчеркивающее
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков

6. 5
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
преимущества отказа от антибиотиков, такие как избегание нежелательных
эффектов и снижение риска развития антибиотикорезистентности при необ-
ходимости лечения серьезного заболевания в будущем (23). Другим полез-
ным подходом является акцентирование внимания на самостоятельно изле-
чивающемся характере состояния и объяснение пациенту, что его иммунная
система может сама справиться с инфекцией. Пациенты также будут ну-
ждаться и оценят конкретные рекомендации по вариантам и лекарственным
формам для симптоматического лечения (таблица 1), которые соответствуют
их индивидуальным предпочтениям. Наконец, пациенты извлекут пользу из
информации по предполагаемому течению болезни и по настораживающим
симптомам, которые требуют повторного посещения врача (4, 23). В данном
процессе может помочь письменная информация, подкрепляющая личное
объяснение терапевта.
Значение времени, проведенного с пациентом, предоставления инфор-
мации и внушения уверенности нельзя недооценивать (23, 24). В обзоре
Welschen et al. указанные факторы были в значительной степени связаны с
удовлетворенностью пациента (25). Кроме того, указания пациенту в отноше-
нии эффективного самостоятельного лечения и предоставление информации
по предполагаемой продолжительности симптомов уменьшает число случаев
повторных консультаций (23, 26).
Аналогичным образом, фармацевты должны информировать пациен-
тов, что симптомы, как правило, разрешаются в пределах одной недели. Они
должны вселять уверенность в пациентов, предлагая более подробные ре-
комендации по вариантам симптоматического лечения в соответствии с их
первичными жалобами (лихорадка, боль, отек) и предпочтениями. Это вклю-
чает информацию по пригодным лекарственным формам (таблица 1) и по
надлежащему применению любого приобретенного средства.
Общение с пациентом
Для изменения среды в направлении надлежащего применения антибиоти-
ков при лечении боли в горле медицинским работникам необходимо эффек-
тивно доносить информацию по самостоятельному излечению заболевания,
надлежащему лечению и устойчивости к антибиотикам, а также работать в
направлении создания сотрудничества с пациентом (22). Исследование про-
демонстрировало, что то, каким образом медицинские работники взаимо-
действуют с пациентами, оказывает значительное влияние на исход лечения
и удовлетворенность пациента. Например, Thomas et al. сообщают, что более
внимательное общение врача с пациентом (с увеличением времени консуль-
тации с 6 минут до 10 минут и вежливым обращением врача) приводило к
ускорению лечения боли в горле (8). В другом исследовании у пациентов,
посетивших врача по поводу симптомов со стороны дыхательных путей (24),
не наблюдалось связи между выписанным рецептом на антибиотики и удов-
летворенностью пациента.
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков

7. 6
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков
Таблица 1 Организация лечения боли в горле
Лекарственная
форма
Целенаправленная
доставка препарата
Уменьшение
боли
Противовоспали-
тельное действие
Смягчающее
действие
Низкая доза, сниженный
риск развития нежела-
тельного эффекта
Примечание по лекарственной форме
Пероральные НПВС Нет Да (28, 29) Да Нет Нет
Более медленное действие по сравнению с местными
средствами лечения (30)
Прочие обезболиваю-
щие средства
Нет Да (31, 32) Нет Нет Нет
Более медленное действие по сравнению с местными
средствами лечения (30)
Местное НПВС в
форме таблеток для
рассасывания
Да Да (33–36) Да (34, 35) Да (33, 34) Да (33–36)
Более быстрое действие по сравнению с системными
методами лечения (30) Может уменьшить боль за 2
минуты, и эффект длится до 4–6 часов (35, 35)
Местное НПВС в фор-
ме спрея или жидко-
сти для полоскания
Да Да (37) Да (37) Нет Да (37)
Более быстрое действие по сравнению с системными
методами лечения (28) Растворы для полоскания часто
проглатываются, и активные ингредиенты не достигают
горла (38)
Антисептическая или
обезболивающая
таблетка для рассасы-
вания
Да Да (39) Нет Да (39) Да (39)
Более быстрое действие по сравнению с системными
методами лечения (30) Таблетки для рассасывания
медленно растворяются с высвобождением активных
ингредиентов (30)
Антисептический или
обезболивающий
спрей или жидкость
для полоскания
Да Да (30, 40) Нет Нет Да (30)
Более быстрое действие по сравнению с системными
методами лечения (30)
Антисептические или
обезболивающие
ушные капли
Да Да (41) Нет Нет Да (30)
предпочтительно при остром заболевании на ранней
стадии по сравнению с местными или пероральными
противомикробными веществами (35)
Сироп от кашля Да Нет Нет Да (30) Да Противокашлевой эффект

8. 7
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков
Тем не менее, удовлетворенность сочеталась с пониманием пациентом
своего заболевания и достаточным количеством времени, которое врач про-
вел с пациентом, подтверждая значимость эффективного общения и объяс-
нения.
Многие пациенты не осведомлены о надлежащих показаниях к примене-
нию антибиотиков. Полезная стратегия, на которой стоит сконцентрировать
внимание, состоит в эффекте лечения симптомов, а не в объяснении бак-
териальных или вирусных особенностей. Тем не менее, важно отметить, что
антибиотики не активны против вирусной инфекции, не облегчают симптомы
или не помогают пациенту быстрее выздороветь даже в большинстве случаев
бактериальной инфекции. Более того, антибиотики могут причинить больше
вреда, чем пользы, вызывая нежелательные эффекты (23). Многие пациенты
также не осведомлены о связи между злоупотреблением антибиотиками и
развитием устойчивости к антибиотикам (18). Медицинские работники долж-
ны информировать пациентов о том, что устойчивость к антибиотикам может
иметь серьезные последствия, как для отдельного пациента, так и для обще-
ства в целом вследствие распространения устойчивых бактерий среди членов
семьи, коллег по работе и друзей (19).
В дополнение к предоставленной пациенту информации по надлежащему
применению антибиотиков, медицинские работники и пациенты должны дей-
ствовать вместе, чтобы достигнуть соглашения относительно плана лечения в
зависимости от конкретных потребностей и опасений пациентов.
Использование не отеческого, ориентированного на конкретного пациента
языка как выписывающими рецепт врачами, так и фармацевтами являет-
ся ключевым в процессе становления такого рода партнерских отношений.
Общение с сочувствием убеждает пациентов, что их опасения были приняты
всерьез, и поддерживает их уверенность в самостоятельном лечении. Паци-
енты с большей вероятностью воспримут обоснование симптоматического
подхода к лечению и поймут риски, связанные с использованием антибиоти-
ков.
Для того, чтобы быть партнером, принимающим участие в лечении сим-
птомов боли в горле, пациентов необходимо стимулировать на следующее:
• Оценивать свои симптомы,
• Бороться со своими симптомами и
• Заботиться о себе.
На практике это означает, что пациентов следует стимулировать оценивать
свои симптомы, чтобы быть способными дать своему лечащему врачу хоро-
шее описание своего состояния и любых жалоб.
Кроме того, пациентов следует стимулировать подбирать наилучшие
лекарственные препараты для лечения имеющихся у них конкретных симпто-
мов. Для того, чтобы помочь им в данном процессе, участковым терапевтам
следует объяснить пациентам, что существует широкий спектр вариантов
лечения, обеспечивающих облегчение симптомов, и что фармацевты могут
помочь в определении лекарственных препаратов и лекарственных форм, ко-
торые будут наилучшим образом отвечать их потребностям и предпочтениям.
Наконец, пациентов необходимо стимулировать самостоятельно заботить-
ся о себе. В дополнение к рекомендациям по эффективному уменьшению
симптомов можно посоветовать покой и/или пребывание дома и воздержа-
ние от похода в школу или на работу.
Успешное воздействие в таком случае может означать, что в будущем
пациент будет способен самостоятельно справиться с симптомами боли в
горле.
Обучение и поддержка медицинских работников, оказывающих первичную
медицинскую помощь: набор программ 1, 2, 3
Кампания с целью надлежащего применения антибиотиков для лечения
боли в горле будет эффективной только при условии исполнения изложен-
ных стратегий в соответствие с местными потребностями и единого подхода
медицинских работников. Существует стойкая потребность в направленном

9. 8
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков
обучении медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую
помощь, в соответствии с локальной тактикой лечения, консультирования и
назначения препаратов. Во-вторых, пациентам, обращающимся к врачу или
в аптеку, должна быть предоставлена письменная информация по лечению
боли в горле без применения антибиотиков. Наконец, необходима целена-
правленная политика правительства и/или местных органов здравоохранения
для поддержания и пропагандирования пользы самостоятельного лечения
симптоматическими средствами и концепции стратегии использования анти-
биотиков при лечении острых инфекций глотки.
В качестве средств донесения данной информаци до пациентов могут
быть полезны национальные рекомендации и рекламные компании через
средства массовой информации по надлежащему применению антибиотиков
при ОРЗ. В конце 1990-х годов в Финляндии такая рекламная компания пока-
зала, уменьшение не только количества назначаемых антибиотиков, но также
уменьшение числа случаев устойчивости к эритромицину (27).
Кроме того, желательно стимулировать местные образовательные про-
граммы, в которых медицинские работники могут делиться данными о
назначении препаратов и затратах на лечение ОРЗ, а также узнавать меди-
цинские стратегии, которые должны быть приняты. Медицинские работники
должны использовать единообразные средства общения с пациентами для
повышения уверенности пациента в полученной им рекомендации. Несогла-
сующиеся между медицинскими работниками сообщения, вероятно, привели
бы к обращению пациентов к третьему медицинскому работнику за получе-
нием третьего мнения, что могло обусловить неэффективное лечение ОРЗ и
неудовлетворенность.
Для обеспечения практической поддержки в данном комплексном про-
цессе команда GRIP разработала набор программ (рисунок 1) с шаблонными
материалами для медицинских работников и пациентов, которые можно
скорректировать для удовлетворения локальных потребностей. Материалы
включают следующее:
• Модуль непрерывного повышения квалификации бригад
первичной медицинской помощи
• Планшет-палатка для аптеки (брошюра типа откидного плаката),
которую фармацевты могут использовать при обучении сотрудников
аптеки, или она может служить в качестве общего ресурса
информации по лечению ОРЗ для сотрудников аптеки.
Рисунок 1 Набор программ GRIP, включая шаблонные материалы для работников здравоохранения
и пациентов, которые можно приспособить для удовлетворения местных потребностей

10. 9
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков
• Различные ориентированные на пациента материалы
(информационный листок и плакат), обеспечивающие руководство
по URTI, включая предполагаемую продолжительность симптомов
и информацию по самостоятельному лечению.
• Алгоритмы общения с пациентом с графиками, подтверждающими
утверждения, для выписывающих рецепт медицинских работников
при объяснении пациентам причин отказа в рецепте на антибиотики.
• Блокнот с отрывными листками по «препаратам безрецептурного
отпуска», который следует использовать медицинским работникам,
выписывающим рецепт, для предоставления пациентам общей
информации, а также индивидуализированной рекомендации.
Материалы набора программ и дополнительная информация по GRIP
представлена на интернет-сайте GRIP (www.GRIP-initiative.com).
Выводы
Для решения проблемы нецелесообразного применения антибиотиков на
этапе первичной медицинской помощи многие страны в настоящее время
пропагандируют подход самостоятельного лечения заболеваний, проходящих
самостоятельно (4, 23). Ярким примером является боль в горле, поскольку
у большинства пациентов состояние обусловлено вирусом, разрешается в
течение одной недели без необходимости применения антибиотиков, и для
уменьшения симптомов существуют эффективные методы лечения.
Как первый пункт помощи пациентам, обращающимся к врачу по поводу
боли в горле и других самоизлечивающихся ОРЗ, участковые врачи и сотруд-
ники аптеки должны активно направлять пациентов в сторону тактики само-
стоятельного лечения. Они играют важную роль в просвещении пациентов
относительно надлежащего применения антибиотиков; убеждении в том, что
их состояние не является серьезным и самостоятельно излечивается; и реко-
мендации в отношении того, что наиболее подходящим способом действия
является симптоматическое лечение. Им следует работать совместно с паци-
ентами для разработки индивидуального плана самостоятельного лечения,
согласующегося с предпочтениями пациента. Для этого необходимо опре-
делить и рассмотреть ожидания и опасения пациентов, а также исключить
наличие серьезной инфекции. Структурированный подход к консультации
пациента ((i) рассмотреть опасения пациента; (ii) быть бдительным, оценить
серьезность состояния; (iii) порекомендовать эффективное самостоятельное
лечение) поможет работникам здравоохранения использовать единый подход
к лечению боли в горле и сконцентрироваться на конкретном пациенте во
время консультации. Данный подход, дополненный письменной информа-
цией для пациента, поможет укрепить его уверенность в самостоятельном
лечении и, в конечном итоге, усилит деятельность по снижению назначения
антибиотика по поводу ОРЗ на этапе первичной медицинской помощи.
Раскрытие конфиденциальной информации
Публикация данной дополнительной статьи получила поддержку в рамках
неограниченного образовательного гранта «Рекитт Бенкизер Груп ПиЭлСи».
Редакторская помощь во время написания и проверки данной статьи была
предоставлена «Маш Хелс Лимитед» и поддержана «Рекитт Бенкизер Груп
ПиЭлСи».
Вклад автора
Авторы внесли значительный вклад в написание и проверку рукописи и
утвердили окончательный вариант рукописи.

11. 10
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков
Список литературы
1. Centor R.M., Samlowski R.
Avoiding sore throat morbidity and
mortality: when is it not “just a sore
throat?”. Am Fam Physician 2011; 83
(26): 28.
2. Oxford J.S., Goossens H.,
Schedler M., Sefton A., Sessa A.,
van der Velden A. Factors influencing
inappropriate antibiotic prescription in
Europe. Educ Prim Care 2013; 24: 291 –
293.
3. Worrall G.J. Acute sore throat.
Can Fam Physician 2007; 53: 1961 –
1962.
4. National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE). Clinical
Guideline 69. Respiratory tract infections
– antibiotic prescribing. Prescribing of
antibiotics for self-limiting respiratory
tract infections and in adults and children
in primary care, July 2008. http://
www.nice.org.uk/cg069 (accessed 12
September 2013).
5. Francis N.A., Butler C.C., Hood
K., Simpson S., Wood F., Nuttall J. Effect
of using an interactive booklet about
childhood respiratory tract infections
in primary care consultations on
reconsulting and antibiotic prescribing: a
cluster randomised controlled trial. BMJ
2009; 339: b2885.
6. Centers for Disease Control
and Prevention. Adult appropriate
antibiotic use summary. http://www.
cdc.gov/getsmart/campaign-materials/
info-sheets/adult-approp-summary.pdf
(accessed September 2013).
7. Spinks A., Glasziou P., Del Mar
C.B. Antibiotics for sore throat. Cochrane
Database Syst Rev 2006; (4) Art. No.:
CD000023. DOI: 10.1002/14651858.
CD000023.pub3.
8. Thomas M, Del Mar C, Glasziou
P. How effective are treatments other
than antibiotics for acute sore throat? Br
J Gen Pract 2000; 50: 817 – 820.
9. Aalbers J., O’Brien K.K., Chan
W.S. et al. Predicting streptococcal
pharyngitis in adults in primary care:
a systematic review of the diagnostic
accuracy of symptoms and signs and
validation of the Centor score. BMC Med
2011; 9: 67.
10. Shephard A, Smith G, Aspley
S, Schachtel B. Efficacy of Flurbiprofen
8.75 Mg Lozenges for Streptococcal and
Non-Streptococcal Sore Throat: Pooled
Analysis of Two Randomised, Placebo-
Controlled Studies. Berlin, Germany:
ECCMID, 2013; P2085.
11. Bisno A.L., Gerber M.A.,
Gwaltney J.M. Jr, Kaplan E.L., Schwartz
R.H. Diagnosis and management of
group A streptococcal pharyngitis: a
practice guideline. Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 1997;
25: 574 – 583.
12. Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone
C et al. Guideline for the management of
acute sore throat. Clin Microbiol Infect
2012; 18(Suppl. 1): 1 – 28.
13. van Duijn H.J., Kuyvenhoven
M.M., Schellevis F.G., Verheij T.J. Illness
behaviour and antibiotic prescription in
patients with respiratory tract symptoms.
Br J Gen Pract 2007; 57: 561 – 568.
14. Borchardt R.A., Rolston K.V.
Respiratory tract infections: emerging
viral pathogens. JAAPA 2012; 25: 19 –
20.
15. Cals J.W., Butler C.C., Hopstaken
R.M., Hood K., Dinant G.J. Effect of point
of care testing for C reactive protein
and training in communication skills on
antibiotic use in lower respiratory tract
infections: cluster randomised trial. BMJ
2009; 338: b1374.
16. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics
for the common cold and acute purulent
rhinitis. Cochrane Database Syst Rev
2013; 6: CD000247.
17. Wilton L, Kollarova M, Heeley
E, Shakir S. Relative risk of vaginal
candidiasis after use of antibiotics
compared with antidepressants in
women: postmarketing surveillance data
in England. Drug Saf 2003; 26: 589 –
597.
18. Costelloe C, Metcalfe C,
Lovering A, Mant D, Hay A.D. Effect of
antibiotic prescribing in primary care
on antimicrobial resistance in individual
patients: systematic review and meta-
analysis. BMJ 2010; 340: c2096.
19. Hildreth C.J., Burke A.E., Glass
R.M. JAMA patient page. Inappropriate
use of antibiotics. JAMA 2009; 302: 816.
20. van Driel M.L., De Sutter A,
Deveugele M et al. Are sore throat
patients who hope for antibiotics actually
asking for pain relief? Ann Fam Med
2006; 4: 494 – 499.
21. van Gageldonk-Lafeber A.B.,
Heijnen M.L., Bartelds A.I., Peters M.F.,
van der Plas S.M., Wilbrink B. A case-
control study of acute respiratory tract
infection in general practice patients in
The Netherlands. Clin Infect Dis 2005;
41: 490 – 497.
22. van der Velden A, Duerden
M.G., Bell J et al. Prescriber and patient
responsibilities in treatment of acute

12. 11
respiratory tract infections – essential for
conservation of antibiotics. Antibiotics
2013; 2: 316 – 327.
23. NPS. NPS News 63: Managing
expectations for antibiotics in respiratory
tract infections. June 2009. http://
www.nps.org.au/__data/assets/pdf_
file/0009/71478/news_63.pdf (accessed
12 September 2013).
24. Hamm R.M., Hicks R.J.,
Bemben D.A. Antibiotics and respiratory
infections: are patients more satisfied
when expectations are met? J Fam Pract
1996; 43: 56 – 62.
25. Welschen I, Kuyvenhoven M,
Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute
respiratory tract symptoms: patients’
expectations, GPs’ management and
patient satisfaction. Fam Pract 2004; 21:
234 – 237.
26. Little P, Gould C, Williamson I,
Warner G, Gantley M, Kinmonth A.L.
Reattendance and complications in a
randomised trial of prescribing strategies
for sore throat: the medicalising effect of
prescribing antibiotics. BMJ 1997; 315:
350 – 352.
27. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-
Varkila J et al. The effect of changes in
the consumption of macrolide antibiotics
on erythromycin resistance in group A
streptococci in Finland. Finnish Study
Group for Antimicrobial Resistance. N
Engl J Med 1997; 337: 441 – 446.
28. Burian M, Geisslinger G. COX-
dependent mechanisms involved in
the antinociceptive action of NSAIDs at
central and peripheral sites. Pharmacol
Ther 2005; 107: 139 – 154.
29. Rainsford K.D. Ibuprofen:
from invention to an OTC therapeutic
mainstay. Int J Clin Pract Suppl 2013;
178: 9 – 20.
30. Oxford J.S., Leuwer M. Acute
sore throat revisited: clinical and
experimental evidence for the efficacy
of over-the-counter AMC/DCBA throat
lozenges. Int J Clin Pract 2011; 65: 524 –
530.
31. Graham G.G., Scott K.F.
Mechanism of action of paracetamol. Am
J Ther 2005; 12: 46 – 55.
32. Derry S, Moore R.A., McQuay
H.J. Single dose oral codeine, as a single
agent, for acute postoperative pain in
adults. Cochrane Database Syst Rev
2010; (4). Art. No.: CD008099. DOI:
10.1002/14651858.CD008099.pub2.
33. Blagden M, Christian J, Miller K,
Charlesworth A. Multidose flurbiprofen
8.75 mg lozenges in the treatment of
sore throat: a randomised, double-blind,
placebo-controlled study in UK general
practice centres. Int J Clin Pract 2002;
56: 95 – 100.
34. Watson N, Nimmo W.S.,
Christian J, Charlesworth A, Speight
J, Miller K. Relief of sore throat with
the anti-inflammatory throat lozenge
flurbiprofen 8.75 mg: a randomised,
double-blind, placebo-controlled study of
efficacy and safety. Int J Clin Pract 2000;
54: 490 – 496.
35. Benrimoj S.I., Langford F.H.,
Christian F., Charlesworth A., Steans
A. Efficacy and tolerability of the
anti-inflammatory throat lozenges
Flurbiprofen 8.75mg in the treatment of
sore throat. A randomised, double-blind,
placebo-controlled study. Clin Drug
Invest 2001; 21: 183 – 193.
36. Schachtel B.P., Aspley S.,
Sternberg M. et al. Onset of demulcent
and analgesic activity of flurbiprofen
lozenge. Int J Clin Pharm 2012; 34: 143
– 258.
37. Passali D., Volonte M., Passali
G.C., Damiani V., Bellussi L., Group MIS.
Efficacy and safety of ketoprofen lysine
salt mouthwash versus benzydamine
hydrochloride mouthwash in acute
pharyngeal inflammation: a randomized,
single-blind study. Clin Ther 2001; 23:
1508 – 1518.
38. Limb M, Connor A, Pickford M et
al. Scintigraphy can be used to compare
delivery of sore throat formulations. Int J
Clin Pract 2009; 63: 606 – 612.
39. Wade A.G., Morris C., Shephard
A., Crawford G.M., Goulder M.A. A
multicentre, randomised, double-blind,
single-dose study assessing the efficacy
of AMC/DCBA Warm lozenge or AMC/
DCBA Cool lozenge in the relief of acute
sore throat. BMC Fam Pract 2011; 12: 6.
40. Buchholz V, Leuwer M, Ahrens J,
Foadi N, Krampfl K, Haeseler G. Topical
antiseptics for the treatment of sore
throat block voltage-gated neuronal
sodium channels in a local anaesthetic-
like manner. Naunyn Schmiedebergs
Arch Pharmacol 2009; 380: 161 – 168.
41. Prasad S, Ewigman B. Use
anesthetic drops to relieve acute otitis
media pain. J Fam Pract 2008; 57: 370 –
373.
Статья получена в сентябре 2013
года, принята в сентябре 2013 года.
Боль в горле: стимулировать самостоятельное лечение, снизить прием антибиотиков
Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 10–16