тромбоэмболия лёгочной артерии

2. Тромбоэмболия — острая закупорка
кровеносного сосуда тромбом оторвавшимся от места своего образования (на
стенке сердца, сосуда) и попавшим в
циркулирующую кровь. В результате
тромбоэмболии кровоток в сосуде
прекращается, возникает ишемия ткани в
бас-сейне окклюзированного сосуда,
часто завершающаяся ишемическим
инфарк-том.

3. Тромбоэмболия — самый частый вид эмболии
сосудов. Тромбоэмболии предшествует тромбоз,
чему способствуют повреждение эндокарда (например, при эндокардите, инфаркте миокарда) или эндотелия сосудов (при аневризме аорты, аортите, тромбофлебите, васкулите, атеросклерозе и др.), повышение свѐртывающей активности крови с торможением
фибринолиза и замедление кровотока. Образованию
и отрыву тромбов в полостях сердца способствуют
аритмии сердца, особенно мерцательная с пароксизмальным течением.
Чаще всего тромбы образуются в венах большого
круга кровообращения, что создает угрозу тромбоэмболии лѐгочных артерий

4. Тромбоэмболия лёгочной
— закупорка
легочной артерии
или еѐ ветвей
тромбами, которые
образуются чаще в
крупных венах
нижних конечностей
или таза (эмболия).
рии (ТЭЛА)

5. Источником тромбов при ТЭЛА
чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних
конечностей и правые отделы сердца.
Нарушение кровотока обусловлено
варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью,
кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесѐнного флеботромбоза, а также иммобилизацией,
которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей.

6. Последствия иммобилизации
Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации(послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической.

7. Длительная иммобилизация как в до-,
так и в послеоперационном периоде
приводит к существенному ухудшению
показателей венозной гемодинамики.
Острый венозный тромбоз развивается у
30% оперированных общехирургических
больных, у 70-80% после травматологических и ортопедических вмешательств

9. Отрываются и переносятся с током крови в
малый круг кровообращения главным образом так
называемые флотирующие тромбы, имеющие
единственную точку фиксации в своѐм дистальном отделе. Длина таких тромбов достигает иногда 15- 20 см. При тромбах, окклюзирующих просвет
сосуда, ТЭЛА не развивается.

10. Согласно
рекомендациям
Европейского
общества кардиологов 2008 года больных
стратифицируют на группы высокого и
невысокого риска. Невысокую подразделяют
на подгруппы умеренного и низкого риска.
Высокий риск — риск ранней смерти (в
стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА)
более 15%, умеренный — не более 15%, низкий
— менее 1%.

11. Вероятность ТЭЛА (шкала Уэллса 2001 г.)
 клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних







конечностей (объективная припухлость нижней
конечности, причиняющая боль пальпация) — 3 балла;
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии — 3 балла;
тахикардия >100 ударов/мин — 1,5 балла;
иммобилизация или хирургическое вмешательство на
протяжении последних 3 дней — 1,5 балла;
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА
в анамнезе — 1,5 балла;
кровохарканье — 1 балл;
Онкологическая патология в настоящее время или
давностью до 6 мес — 1 балл.
Если сумма баллов < 2 — вероятность ТЭЛА низкая; 2—6
баллов — умеренная; > 6 баллов — высокая.

12. Вероятность ТЭЛА (Женевская шкала 2006 г.)
Бал
лы
Показатель
Возраст >65 лет
1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе
3
Хирургическое вмешательство
последнего месяца
2
или
перелом
на
протяжении
Онкологическая патология
2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в
одной конечности)
3
Кровохарканье
2
Тахикардия 75—94 уд/мин
3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин
5
Боль при пальпации вены + отѐк одной конечности
4
Если сумма баллов < 3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов —
умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.

13. Классификация ТЭЛА
 массивная — поражено более 50 % объѐма сосудистого русла лѐгких (эмболия лѐгочного ствола
и/или главных лѐгочных артерий) и заболевание
проявляется шоком и/или системной гипотен-зией;
 субмассивная — поражено 30 — 50 % объѐма сосудистого русла лѐгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лѐгочных артерий) и
проявляется симптомами правожелудочковой
недостаточности;
 немассивная — поражено менее 30 % объѐма сосудистого русла лѐгких (эмболия мелких дистальных лѐгочных артерий), проявления отсутствуют
либо минимальны (инфаркт лѐгкого).

14. Клиника ТЭЛА
Жалобы
 Одышка в покое,
 Боли в грудной клетке;
 Кашель непродуктивный;
 Кровохарканье

15. Физикальное обследование
 Цианоз с бледностью (пепельный отте-
нок),
 Иногда выраженный «чугунный цианоз»
 В легких ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация, шум трения плевры (инфаркт
лѐгкого, инфарктная пневмония)

16. Сердечно-сосудистая система
 Тахикардия
 Акцент II тона на лѐгочной артерии
 Снижение АД
 Парадоксальный пульс
 Набухание шейных вен
 Патологический III тон (правожелудочковый
протодиастолический ритм галопа)
 Смещение вправо правой границы относительной тупости

17. Церебральные расстройства
 Головокружения,
 кратковременная потеря сознания,
 выраженная адинамия или наоборот
возбуждение,
 непроизвольное мочеиспускание или
дефекация, судороги в конечностях

18. Немассивная тромбоэмболия протекает «под
маской» других заболеваний
 Повторных «пневмоний»
 Быстропроходящих сухих плевритов
 Экссудативных плевритов
 Повторных «необъяснимых» обмороков, коллапсов с та-
хикардией и одышкой
 Внезапно возникающего чувства сдавления в груди, затруднения дыхания и повышения температуры тела
 «Беспричинной» лихорадки
 Появлениям или прогрессрованием сердечной недостаточности
 Появлением или прогрессироваием симптомов подострого или хронического лѐгочного сердца

19. Профилактика ТЭЛА
1) Сбор анамнеза;
2) Выделение групп риска;
3) Гепаринопрофилактика в до- и послеоперацион-
ном периоде ;
4) Эластическая компрессия нижних конечностей;
5) Ранняя активизация в послеоперационном
периоде

20. В качестве профилактики тромбозов, и
как их следствие, тромбоэмболии легочной артерии, пациентам с факторами
риска рекомендуется эластическое бинтование ног или ношение специальных
эластических чулок. Данная процедура
обязательно рекомендована пациентам и
во время тяжелых длительных операций.

21. Важную роль в профилактике тромбоэмболических осложнений играет эластическая компрессия нижних конечностей. Этот метод заключается в создании внешнего давления (компрессии) на
мягкие ткани для уменьшения диаметра
вен. Сужение просвета вены приводит к
ускорению движения крови, препятствуя
формированию тромбов.

22. Следует помнить!!!
СУЩЕСТВУЕТ ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ
ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

23. СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!