Makalah Sistem Imun

1. BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Ginjal merupakan salah satu organ dalam tubuh yang mempunyai peran
vital dan tidak tergantikan. Meskipun begitu masih banyak yang tidak menyadari
bahwa setiap saat akan selalu ada penyakit yang dapat merusak ginjal, sampai
pada akhirnya akan jatuh dalam kondisi gagal ginjal. Secara sederhana gagal
ginjal merupakan kondisi di mana ginjal tidak lagi dapat menjalankan fungsi
normalnya sehingga menyebabkan gangguan fungsi tubuh. Fungsi ginjal normal
antara lain membuang zat yang berbahaya atau beracun dari dalam tubuh,
mengatur keseimbangan cairan, memproduksi sejumlah hormon, serta mengatur
keseimbangan asam basa dan elektrolit dalam tubuh.
Gagal ginjal sendiri terbagi menjadi dua, yakni Gagal Ginjal Kronik
(GGK), dan juga Gagal Ginjal Akut. GGK merupakan kondisi dimana terdapat
penurunan fungsi ginjal akibat berbagai sebab. Penurunan fungsi itu biasanya
terjadi secara perlahan namun progresif dan ireversibel berlangsung lebih dari tiga
bulan, hingga pada suatu waktu ginjal pun tidak dapat menjalankan fungsinya.
Sedangkan gagal ginjal akut kemunculannya bersifat mendadak, umumnya dapat
membaik kembali seperti sedia kala, namun jika tidak ditangani dengan tepat akan
berakhir menjadi GGK.
Hemodialisis merupakan salah satu jenis terapi pasien gagal ginjal yang
banyak dijalani oleh penderita di Indonesia. Hemodialisis digunakan untuk
‘menggantikan’ sebagian fungsi ginjal. Walau tidak sesempurna fungsi asli ginjal,
hemodialisis dapat membantu menormalkan kembali keseimbangan cairan,
membuang sisa metabolisme tubuh, menyeimbangkan asam-basa-elekterolit
dalam tubuh, dan membantu mengendalikan tekanan darah. Hanya saja
hemodialisis tidak dapat memproduksi sejumlah hormon yang dibutuhkan untuk
metabolisme tubuh.
Pada pasien GGK dengan kadar ureum dan kreatinin yang sangat tinggi,
selain transplantasi ginjal, tindakan dialisis merupakan satu-satunya cara untuk
mempertahankan kelangsungan hidup pasien dengan tujuan menurunkan kadar

2. ureum, kreatinin dan zat-zat toksik lainnya di dalam darah. Tindakan dialisis harus
dilakukan secara rutin satu sampai dua kali per minggu.
Pada hemodialisis, darah pasien dipompa keluar dari pembuluh darah,
masuk ke dalam suatu alat tempat terjadinya proses difusi melalui membran
semipermeabel untuk membuang zat-zat toksik dalam darah. Tindakan
hemodialisis sendiri merupakan tindakan invasif yang mempunyai risiko untuk
terjadinya infeksi. Pada pasien GGK terjadi perubahan sistem imun yang
menyebabkan daya tahan tubuh menurun dan keadaan ini mempermudah
terjadinya infeksi.
Peralatan hemodialisis yang mahal menyebabkan penggunaan ulang
komponen pada unit hemodialisis makin meningkat. Penggunaan ulang komponen
tersebut dapat menyebabkan risiko terjadinya infeksi meningkat beberapa kali
lipat jika penanganannya tidak dilakukan sesuai prosedur yang dianjurkan.
Infeksi merupakan penyebab utama meningkatnya angka kesakitan dan
angka kematian pada pasien hemodialisis. Beberapa penelitian menunjukkan 12
sampai 20 % kematian pada pasien hemodialisis disebabkan oleh infeksi.
Penyebab tingginya infeksi pada pasien GGK selain menurunnya sistem imun,
juga disebabkan oleh adanya penyebab sekunder seperti adanya diabetes dan
penyakit jantung paru pada GGK yang akan memperberat risiko infeksi.
Penurunan sistem imun pada pasien GGK didukung oleh ditemukannya reaksi
cutaneous anergy, menurunnya respons terhadap vaksinasi, memanjangnya masa
penolakan alograf kulit dan ginjal serta delayed response leukosit pada tempat
terjadinya inflamasi.
Perubahan sistem imun pada penderita GGK diduga akibat adanya
keadaan uremia, defisiensi vitamin D, penimbunan besi yang berlebihan dan
akibat tindakan hemodalisis itu sendiri.
Pada kesempatan ini, akan dibahas mengenai sistem imun secara umum,
respons imun yang terjadi pada penderita GGK serta tindakan pencegahan yang
mungkin dilakukan. Pengetahuan ini nantinya diharapkan dapat memperbaiki
penatalaksanaan pasien GGK serta mengurangi angka kematian akibat infeksi
pada pasien GGK yang melakukan hemodialisis.

3. 1.2. Rumusan Masalah
A. Sistem imun manusia secara umum
B. Perubahan respons imun pada penderita gagal ginjal kronik
C. Pencegahan infeksi pada penderita gagal ginjal kronik dengan hemodialisis

4. BAB II
ISI
A. Sistem Imun Manusia Secara Umum
Manusia dapat terlindung dari invasi mikroorganisme karena adanya
pertahanan lokal yang bersifat mekanis dan biokimiawi pada kulit dan selaput
lender serta adanya flora lokal bersifat komensal. Selaput lendir ditutupi oleh
lendir yang akan melindungi dari trauma fisik dan kimiawi. Lendir ini bersifat
hidrofilik sehingga mudah dilalui oleh zat antimikroba yang dihasilkan tubuh
seperti lisozim dan peroksidase. Sekresi lisozim, kelenjar keringat,
mikroorganisme bersifat komensal yang hidup di usus dan vagina termasuk
pertahanan lokal yang bersifat biokimiawi. Mukus, silia pada trakea, asam
lambung dan kulit merupakan jenis pertahanan lokal yang dapat bersifat fisik
maupun biokimiawi.
Gambar 1. Pertahanan lokal tubuh yang bersifat fisik dan biokimiawi

5. Gangguan pertahanan lokal dapat terjadi akibat pemakaian alat seperti
infus dan kateter serta pembedahan. Pada keadaan seperti ini, penyebab infeksi
umumnya adalah flora normal pada tempat tersebut, misalnya Staphylococcus
epidermidis yang masuk ke dalam aliran darah melalui luka infus kemudian
menimbulkan septikemia.
Berbagai jenis sel dan molekul terlarut yang disekresikan berperan pada
respons imun. Walaupun leukosit merupakan pusat dari seluruh respons imun, sel
lain dalam jaringan juga ikut berperan dengan memberi isyarat kepada limfosit
serta bereaksi terhadap sitokin yang dilepaskan oleh limfosit T dan makrofag.
Basofil, sel mast dan trombosit akan menghasilkan mediator radang, demikian
juga sel jaringan akan menghasilkan sitokin interferon.
Gambar 2. Sel utama dalam komponen sistem imun
Bila pertahanan lokal terganggu, neutrofil akan memegang peranan
penting untuk mencegah penyebaran infeksi. Gangguan ini dapat berupa
berkurangnya jumlah fagosit, gangguan respons kemotaktik atau menurunnya
kemampuan untuk membunuh mikroorganisme.
Gangguan aktivitas neutrofil akan memudahkan terjadinya infeksi oleh
berbagai jenis bakteri dan jamur. Neutropenia akan memudahkan terjadinya
infeksi, dan semakin rendah jumlah jumlah neutrofil, semakin besar pula
kemungkinan infeksi. Perlindungan utama terhadap infeksi oleh Stafilokokus adalah
sistem fagositosis yang memadai. Bila terjadi infeksi oleh Stafilokokus pada penderita
granulosito-penia dan gangguan fagositosis serta penghancuran sel oleh leukosit maka
infeksi ini akan menjadi lebih berat dibandingkan penderita tanpa gangguan ini.
Pada respons imun humoral, antigen akan ditangkap oleh makrofag atau antigen
presenting cell (APC), kemudian masuk ke dalam sel dengan cara endositosis atau pinositosis.

6. Setelah diolah oleh sel-sel itu maka antigen tersebut akan dipaparkan di permukaan sel APC
bersama molekul Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II. Sel T penolong akan
mengenali kompleks antigen MHC kelas II tersebut melalui reseptor permukaannya dan
sel ini akan teraktivasi. Sel T penolong yang sudah teraktivasi akan mengeluarkan sitokin
dan merangsang sel B untuk berproliferasi menjadi sel plasma yang dapat menghasilkan
immunoglobulin.
Gambar 3. Respons imun seluler dan humoral
Respons imun seluler didahului oleh interaksi antara sel T penolong
dengan antigen yang disajikan oleh APC. Sel T penolong yang sudah teraktivasi
akan memacu sel efektor yaitu sel T sitotoksik dan sel B. Selanjutnya melalui
limfokin yang dihasilkan, sel T akan memicu sel natural killer (NK), makrofag,
granulosit dan antibody dependent cytotoxic cell (ADCC) atau cell killer (sel K)
untuk menghancurkan antigen. Penurunan jumlah dan fungsi makrofag serta sel T
akan menyebabkan meningkatnya risiko infeksi bakteri intrasel, virus, jamur atau
protozoa.

7. B. Perubahan Sistem Imun pada Penderita Gagal Ginjal Kronik
Pada gagal ginjal kronik terbukti adanya penurunan respons imun tubuh
terhadap infeksi. Hal ini dapat diketahui dengan tingginya angka infeksi,
tingginya insidens tuberkulosis, infeksi virus dan neoplasma. Perubahan respons
imun pada penderita gagal ginjal kronik dapat dikelompokkan menjadi 4
yaitu akibat uremia, akibat defisiensi vitamin D, akibat penimbunan besi yang
berlebihan dan akibat tindakan hemodialisis.
1. Akibat Uremia
Uremia merupakan gejala atau tanda yang berhubungan dengan GGK.
Gejala klinik yang dijumpai pada uremia antara lain ditandai dengan terjadinya
gangguan keseimbangan air dan elektrolit, gangguan metabolisme dan kelenjar
endokrin, gangguan gastrointestinal, kelainan kardiopulmonar, kelainan kulit,
kelainan neuromuskular dan kelainan hematologic serta imunologi. Pada penderita
GGK kemampuan ginjal untuk membuang ureum dan sisa metabolisme lainnya
menurun sehingga menimbulkan keadaan uremia.
Infeksi pada pasien dengan uremia disebabkan oleh beberapa hal yaitu
faktor ketahanan tubuh pejamu yang menurun akibat kadar ureum yang tinggi
yang bersifat toksik, adanya metabolisme abnormal yang mencakup metabolisme
protein, trace metal, dan defisiensi vitamin akibat pengobatan yang dipergunakan.
Pada uremia, penurunan respons imun disebabkan penurunan fungsi
fagositosis leukosit polimorfonuklear (PMN) dan monosit. Fagositosis adalah
suatu proses dilapisinya partikel asing oleh subtansi opsonin terutama IgG.
Fagosit mempunyai reseptor spesifik diantaranya Fc domain IgG. Aktivasi
reseptor Fc oleh partikel yang diopsonisasi menyebabkan partikel asing dapat
ditelan oleh fagosit dan memicu oxygen dependent killing mechanisms.
Dari penelitian ini diketahui bahwa respons metabolik terhadap fagositosis
akan memburuk sejalan dengan makin beratnya uremia. Pada uremia ditemukan
peptida yang mirip dengan ubiquitin yang dapat menghambat kemotaksis neutrofil
dan penurunan kemampuan PMN untuk berikatan dengan C5a, suatu faktor
kemotaktik. Adanya hambatan kemotaksis ini menyebabkan penurunan fungsi
fagositosis, sehingga menurunkan kemampuan respons imun nonspesifik.Selain

8. itu penurunan respons imun pada uremia disebabkan penekanan cell mediated
immunity yang disebabkan oleh memendeknya umur limfosit, limfopenia,
hambatan pada transformasi limfosit, dan penekanan aktivitas limfosit T.
2. Akibat Defisiensi Vitamin D
Sumber vitamin D adalah dari kulit maupun dari makanan yang diserap di
usus. Vitamin D3 disintesis pada kulit dari 7 dehidrokolesterol dengan
bantuan sinar ultraviolet. Mula-mula terjadi proses hidroksilasi vitamin D3
menjadi 25 hidroksi-vitamin D3 (25 (OH)D3) pada hati. Selanjutnya terjadi
proses hidroksilasi pada ginjal menjadi 1,25 dihidroksi-vitamin D3 (1,25
(OH)2D3) atau 24,25 dihiroksi-vitamin D3 (24,25 (OH)2 D3). Perubahan 25 (OH)
D3 menjadi 1,25 (OH)2D3 dipengaruhi oleh hormon paratiroid , kadar fosfat,
kalsium dan lain-lain.
Peran 1,25 dihidroksi-vitamin D 1,25 (OH)2D3 = calcitriol = vitamin D
pada respons imun telah dilaporkan walaupun belum diketahui mekanismenya
dengan jelas. Pada pasien dengan GGK dapat dijumpai penurunan kadar vitamin
D karena proses hidroksilasi dari 25 (OH) D3 menjadi 1,25 (OH)2D3 terjadi pada
ginjal, sehingga penurunan massa ginjal pada pasien GGK menyebabkan
rendahnya kadar vitamin D.
Hasil penelitian yang dilakukan terhadap 8 pasien uremia yang menjalani
hemodialisis menunjukkan peningkatan aktivitas sel NK setelah pemberian
kalsitriol selama 28 hari. Diperkirakan defisiensi kalsitriol merupakan faktor yang
berperan terhadap penurunan sel NK. Penemuan ini menunjukkan kalsitriol
merupakan suatu hormon imunostimulator in vivo.
Di dalam tubuh vitamin D berperan dalam merangsang perkembangan dan
pematangan fungsi makrofag, meningkatkan ekspresi reseptor Fc dan C3 (yang
menunjukkan adanya aktivasi sel dan peningkatan fungsi respons imun), dan
meningkatkan kemotaksis dan fagositosis leukosit PMN. Disamping itu vitamin D
juga berperan dalam produksi interleukin 2.
Pada pasien hemodialisis transformasi limfosit berkurang dibanding
pada orang normal, tetapi pemberian prekursor vitamin D secara oral selama 4
minggu dapat memperbaiki fungsi transformasi limfosit menjadi normal.

9. Disamping itu pemberian vitamin D pada pasien hemodialisis akan meningkatkan
rasio sel T penolong / sel T sitotoksik yang akan meningkatkan jumlah sel T CD4
+
dan penurunan jumlah sel T CD8
+ sehingga akan meningkatkan daya imunitas
tubuh. Vitamin D juga berperan meningkatkan produksi interleukin 2 (IL-2), suatu
sitokin yang berperan merangsang pembelahan sel T, pertumbuhan sel B dan
merangsang aktivitas monosit dan sel NK. Selain itu vitamin D juga berperan
pada produksi gamma interferon yang berfungsi dalam imunoregulasi terhadap
pertumbuhan dan diferensiasi sel B, aktivasi makrofag dan peningkatan efek
ekspresi antigen.
3. Akibat Penimbunan Besi
Sebelum ditemukannya terapi eritropoietin sebagai pengganti suplementasi
besi dan transfusi yang berulang, pada pasien hemodialisis sering dijumpai
penimbunan besi yang berlebihan. Keadaan ini akan meningkatkan risiko
terjadinya infeksi. Parameter yang dipergunakan untuk mengetahui adanya
penimbunan besi yang berlebihan adalah bila kadar ferritin serum > 1000 ug/L.
Mekanisme terjadinya infeksi pada keadaan penimbunan besi yang
berlebihan kemungkinan disebabkan adanya kemampuan besi untuk merangsang
pertumbuhan bakteri dan meningkatkan virulensi bakteri. Penimbunan besi yang
berlebihan juga berperan terhadap fungsi fagositosis neutrofil dan aktivitas
mieloperoksidase. Toksisitas besi terhadap neutrofil disebabkan terbentuknya
oksidan radikal yang berlebihan yang berpengaruh terhadap fungsi fagositosis
melalui peroksidasi membran lipid neutrofil.
Kemampuan fagositosis neutrofil menjadi normal kembali bila pada
pasien hemodialisis diberikan desferioksamin sebagai chelating agent yang akan
mengikat kelebihan besi sehingga akan menurunkan risiko infeksi. Saat ini dengan
makin meningkatnya penggunaan eritropoietin maka pemberian transfusi packed
red cell dapat dikurangi sehingga penimbunan besi yang berlebihan dapat
dihindari.

10. 4. Akibat Tindakan Hemodialisis
Hemodialisis merupakan suatu proses difusi melalui membran
semipermiabel untuk membuang substansi dalam darah yang tidak diinginkan
dengan penambahan komponen tertentu. Aliran darah yang konstan pada satu
bagian dari membran dan cairan dialisat sebagai pembersih pada sisi lainnya
menyebabkan sisa metabolisme dari darah dapat disingkirkan ke dalam cairan
dialisat. Hal ini mirip dengan proses yang terjadi pada filtrasi glomerulus. Dengan
mengatur komposisi cairan dialisat, kecepatan terpaparnya darah dengan dialisat,
tipe dan luas permukaan membran dialisis, frekuensi serta lamanya pemaparan,
pasien dengan GGK dapat dipertahankan pada kondisi relatif sehat.
Reaksi biokimia di dalam tubuh menghasilkan zat-zat yang disebut
metabolit. Ginjal membantu mengatur keseimbangan zat-zat dalam darah dengan
cara mencegah penimbunan metabolit dan air. Darah difiltrasi dan dibersihkan
secara teratur pada ginjal. Sisa metabolisme dikumpulkan dan dieksresi ke dalam
urin sedangkan zat yang masih berguna seperti air dan elektrolit direabsorbsi
kembali. Dialyzer menggunakan prinsip yang terjadi pada ginjal manusia.
Tindakan hemodialisis pada pasien dengan GGK yang bertujuan untuk
membuang ureum dan sisa metabolisme lainnya di dalam tubuh ternyata
membawa dampak terjadinya penurunan respons imun pada pasien tersebut.
Penurunan respons imun yang terjadi terutama disebabkan oleh jenis membran
dialisis yang dipakai. Membran dialisis ada 2 macam berdasarkan efek terhadap
respons imun yaitu pertama, membran dialisis yang menyebabkan penurunan
respons imun misalnya cuprophan; kedua, membran dialisis yang tidak
menyebabkan penurunan respons imun/penurunan minimal yaitu
polymethylmetacrylate (PMMA), poliakrilnitril dan polisulfon sehingga
dianjurkan untuk menggunakan membran dialisis yang efek terhadap penurunan
respons imun seminimal mungkin.
Pada pasien uremia dengan kadar kreatinin melampaui 6 mg/dL terjadi
penurunan bermakna kemampuan leukosit untuk melakukan fagositosis. Hal ini
diperberat apabila digunakan membran dialisis yang mengaktifkan sistem
komplemen misalnya cuprophan. Penggunaan cuprophan sebagai membran

11. dialisis akan menyebabkan penurunan fungsi fagositosis yang jauh lebih besar
(60%).
Pada pasien hemodialisis dengan meng-gunakan membran cuprophan
dijumpai pe-nurunan aktivitas sitotoksik limfosit natural killer. Adanya
peningkatan jumlah limfosit natural killer dan penurunan aktivitas sel tersebut
merupakan hal yang kontradiktif. Penjelasan dari hal tersebut di atas adalah
bahwa peningkatan jumlah limfosit natural killer merupakan mekanisme
kompensasi sistem imun untuk meningkatkan produksi sel oleh karena fungsinya
yang menurun.
C. Tindakan Pencegahan Terjadinya Infeksi pada Penderita Gagal Ginjal
Kronik
Adanya respons imun yang menurun pada GGK merupakan keadaan yang
sangat tidak menguntungkan. Oleh karena itu perlu tindakan pencegahan agar
kondisi pasien yang sudah demikian rentan terhadap infeksi tidak dengan mudah
terkena infeksi. Upaya pencegahan yang dianjurkan antara lain:
1. Penanganan pasien secara steril dengan menggunakan sarung tangan dan
masker serta melakukan tindakan asepsis dan antisepsis
2. Menghindari penggunaan kateter/protesa sementara yang dipakai terlalu
lama untuk akses vascular pada tindakan hemodialisis
3. Vaksinasi penderita terutama untuk pencegahan infeksi virus hepatitis B
4. Tindakan eradikasi Staphylococcus aureus dengan mupirosin pada nasal
carriage
5. Penanganan yang sesuai prosedur untuk semua alat hemodialisis yang
dipergunakan ulang
6. Perlunya pengobatan/pencegahan penimbunan besi yang berlebihan
dengan penggunaan iron chelating agent yang dalam penggunaannya juga
perlu dimonitor untuk mencegah intoksikasi
7. Pemakaian eritropoetin untuk mengatasi anemia sebagai tindakan untuk
mengurangi kebutuhan transfusi darah pada GGK yang dapat
menyebabkan penimbunan besi yang berlebihan
8. Pemberian kalsitriol pada penderita GGK

12. BAB III
PENUTUP
Penderita GGK merupakan penderita yang rentan terhadap infeksi. Hal ini
disebabkan oleh terjadinya penurunan respons imun yang diakibatkan antara lain
oleh keadaan uremia yang menyebabkan penurunan fagositosis PMN dan
monosit, penekanan imunitas seluler, keadaan defisiensi vitamin D yang berperan
dalam merangsang perkembangan dan pematangan fungsi makrofag, peningkatan
ekspresi reseptor Fc dan C3, peningkatan kemotaksis dan fagositosis PMN serta
penimbunan besi yang berlebihan dan akibat tindakan hemodialisis. Dengan
penanganan penderita secara steril dan penggunaan ulang alat dialisis sesuai
standar yang dianjurkan serta pemberian vaksinasi, chelating agent dan calcitriol,
penderita GGK diharapkan dapat dipertahankan dalam kondisi yang relatif sehat.

13. DAFTAR PUSTAKA
PUSPARINI. 2000. Perubahan respons imun pada penderita gagal ginjal kronik
yang menjalani hemodialisis. J Kedokter Trisakti. Vol.19 No.3: 115 – 124.