pt studenti/rezidenti pneumo

1. SINDROMULSINDROMUL
HEPATORENALHEPATORENAL
DR.JOGHIU TEODORADR.JOGHIU TEODORA
DR. LAZAR DIANADR. LAZAR DIANA
DR. TARNA ANDREEADR. TARNA ANDREEA

2. Sindromul hepatorenal esteSindromul hepatorenal este
definit drept aparitiadefinit drept aparitia
insuficientei renale la uninsuficientei renale la un
pacient cu boala hepaticapacient cu boala hepatica
avansata sau insuficientaavansata sau insuficienta
hepatica fulminantahepatica fulminanta

3.  Marca sindromului hepatorenal (SHR)Marca sindromului hepatorenal (SHR)
este vasoconstrictia renala care apareeste vasoconstrictia renala care apare
devreme la pacientii cu boala hepaticadevreme la pacientii cu boala hepatica
chiar inaintea disfunctiei renalechiar inaintea disfunctiei renale
evidenteevidente
 Daca anterior se credea caDaca anterior se credea ca
vasoconstrictia renala se datoreazavasoconstrictia renala se datoreaza
doar vasodilatatiei arteriale, recent adoar vasodilatatiei arteriale, recent a
fost demonstrat ca si deteriorareafost demonstrat ca si deteriorarea
progresiva a functiei cardiace participaprogresiva a functiei cardiace participa

4. MODIFICARIMODIFICARI
HEMODINAMICEHEMODINAMICE
1.1. Vasodilatatia splahnicaVasodilatatia splahnica
2.2. Reducerea efectiva a volumului arterialReducerea efectiva a volumului arterial
circulantcirculant
3.3. Disfunctia cardicaDisfunctia cardica
4.4. Reducerea rezistentei vasculare sistemiceReducerea rezistentei vasculare sistemice
5.5. Vasoconstrictia patului extrasplahnic (renal siVasoconstrictia patului extrasplahnic (renal si
cerebral)cerebral)
6.6. Cresterea activitatii sistemului reninaCresterea activitatii sistemului renina
angiotensina aldosteron si al sistemului nervosangiotensina aldosteron si al sistemului nervos
sistemicsistemic
7.7. Eliberarea nonosmotica de vasopresina.Eliberarea nonosmotica de vasopresina.

7. Modificarile hemodinamice ce apar laModificarile hemodinamice ce apar la
un pacient cu CH incepand cu fazaun pacient cu CH incepand cu faza
pre-ascita pana la SHRpre-ascita pana la SHR

8.  In conditii normale autoreglarea renalaIn conditii normale autoreglarea renala
mentine constant fluxul renal sangvin inmentine constant fluxul renal sangvin in
ciuda fluctuatiilor tensionaleciuda fluctuatiilor tensionale
 La pacientii cirotici relatia dintre fluxulLa pacientii cirotici relatia dintre fluxul
sangvin renal si presiunea de perfuziesangvin renal si presiunea de perfuzie
este alterata datorita stimuliloreste alterata datorita stimulilor
vasoconstrictori cu devierea la dreapta avasoconstrictori cu devierea la dreapta a
curbei de autoreglare renalacurbei de autoreglare renala
 Fluxul sangvin renal devine cu atat maiFluxul sangvin renal devine cu atat mai
dependent de tensiunea arteriala cu catdependent de tensiunea arteriala cu cat
boala hepatica progreseaza.boala hepatica progreseaza.

9.  Relatia dintre fluxul renal si presiuneaRelatia dintre fluxul renal si presiunea
perfuzie renala in conditii normale (liniaperfuzie renala in conditii normale (linia
groasa) si in SHR (linia punctata) in oricegroasa) si in SHR (linia punctata) in orice
moment cele doua constante sunt maimoment cele doua constante sunt mai
scazute in SHR decat in conditii normalescazute in SHR decat in conditii normale

10. CRITERII DECRITERII DE
DIAGNOSTIC AL SHRDIAGNOSTIC AL SHR

11. SHR- Forme cliniceSHR- Forme clinice
SHR tip 1 (forma acuta)SHR tip 1 (forma acuta)
--Cresterea rapida a creatininei peste 2,5 mg% sau scaderea cuCresterea rapida a creatininei peste 2,5 mg% sau scaderea cu
peste 50% a Cl Creatinina de baza in mai putin de 2 sapt.(hepatitapeste 50% a Cl Creatinina de baza in mai putin de 2 sapt.(hepatita
alcoolica, ciroza hepatica decompesataalcoolica, ciroza hepatica decompesata,, icter intens+coagulopatii)icter intens+coagulopatii)
--Factori de precipitareFactori de precipitare (in 70% din cazuri)(in 70% din cazuri): infectii bacteriene: infectii bacteriene
(peritonita spontana), hemoragii GI, diuretice, paracenteze(peritonita spontana), hemoragii GI, diuretice, paracenteze
evacuatorievacuatori))
-Asociata cu disfunctii multipla de organ-Asociata cu disfunctii multipla de organ
-Progn-Prognoostic severstic sever

12.  SHR tip 2 (forma cronica)SHR tip 2 (forma cronica)
--Deteriorare lent progresiva a functiei renaleDeteriorare lent progresiva a functiei renale sisi
paralela cu gradul de deteriorare hepaticaparalela cu gradul de deteriorare hepatica (icter(icter
mai putin intens, ascita refractara la tratamentmai putin intens, ascita refractara la tratament))
--Afectarea hepatica si renala sunt documetateAfectarea hepatica si renala sunt documetate
concomitent, spre deosebire de SHR, undeconcomitent, spre deosebire de SHR, unde
pacientul este cunoscut cu afectare hepaticapacientul este cunoscut cu afectare hepatica
veche.veche.
- Supravietuirea SHR 1 - 10% la 90 de zile- Supravietuirea SHR 1 - 10% la 90 de zile
SHR 2 - 6 luniSHR 2 - 6 luni

13. Principalele diferenţePrincipalele diferenţe dintre noile criterii dedintre noile criterii de
diagnostic şi cele elaborate in 1996 sunt:diagnostic şi cele elaborate in 1996 sunt:
 - clearence-ul creatininei a fost exclus din criteriile de- clearence-ul creatininei a fost exclus din criteriile de
diagnostic deoarece estediagnostic deoarece este mai complicat şi pretabil erorilor falsmai complicat şi pretabil erorilor fals
pozitive comparativ cu determinareapozitive comparativ cu determinarea creatininei sericecreatininei serice
 - insuficienţa renală apărută la pacienţii cu ciroză hepatică şi- insuficienţa renală apărută la pacienţii cu ciroză hepatică şi
infecţiiinfecţii bacteriene, in absenţa şocului septic, trebuiebacteriene, in absenţa şocului septic, trebuie
considerată SHR; tratamentulconsiderată SHR; tratamentul farmacologic (albumină, agenţifarmacologic (albumină, agenţi
vasoconstrictori) al SHR trebuie iniţiat fără avasoconstrictori) al SHR trebuie iniţiat fără a aştepta rezoluţiaaştepta rezoluţia
completă a infecţieicompletă a infecţiei
 - se recomandă ca expansiunea volumului plasmatic să se- se recomandă ca expansiunea volumului plasmatic să se
realizeze prinrealizeze prin administrare de albumină, preferată soluţiiloradministrare de albumină, preferată soluţiilor
saline datorită efectului săusaline datorită efectului său superiorsuperior
 - criteriile minore (adiţionale) nu sunt esenţiale pentru- criteriile minore (adiţionale) nu sunt esenţiale pentru
diagnostic şi au fost excluse.diagnostic şi au fost excluse.

14.  A. Prima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată deA. Prima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată de
demonstrareademonstrarea insuficienţei renale, nu intotdeauna uşoară in cazulinsuficienţei renale, nu intotdeauna uşoară in cazul
pacienţilor cu ciroză hepaticăpacienţilor cu ciroză hepatică decompensată. Aceştia pot prezentadecompensată. Aceştia pot prezenta
valori normale sau uşor crescute ale creatininei sericevalori normale sau uşor crescute ale creatininei serice in prezenţain prezenţa
unei rate reduse de filtrare glomerulară datorită:unei rate reduse de filtrare glomerulară datorită:
1) reducerii masei musculare,1) reducerii masei musculare,
2) scăderii producţiei de creatinină endogenă şi2) scăderii producţiei de creatinină endogenă şi
3) reducerii sintezei hepatice de uree3) reducerii sintezei hepatice de uree datorită insuficienţei hepatice.datorită insuficienţei hepatice.
De aceea, SHR poate fi subdiagnosticat in practică.De aceea, SHR poate fi subdiagnosticat in practică.
 B. Cea de a doua etapă in diagnosticul SHR este reprezentatăB. Cea de a doua etapă in diagnosticul SHR este reprezentată ddee
excluderea altorexcluderea altor cauze de insuficienţă renală la pacientul cu cirozăcauze de insuficienţă renală la pacientul cu ciroză
hepatică şi ascită.hepatică şi ascită.
 C. Ultima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată de stabilireaC. Ultima etapă in diagnosticul SHR este reprezentată de stabilirea
formei cliniceformei clinice de SHR: SHR tip 1 sau SHR tip 2, deoarecede SHR: SHR tip 1 sau SHR tip 2, deoarece
severitatea, prognosticul şiseveritatea, prognosticul şi supravieţuirea diferă intre cele 2 entităţisupravieţuirea diferă intre cele 2 entităţi

15. Evolutie naturalaEvolutie naturala
 Pacientii cirotici dezvolta SHR la 1 anPacientii cirotici dezvolta SHR la 1 an
in proportie de 18% si 39% la 5 ani.in proportie de 18% si 39% la 5 ani.
 Mortalitate in absenta tratamentul esteMortalitate in absenta tratamentul este
de 90%, datorita insuficientei renalede 90%, datorita insuficientei renale
sau insuficientei hepatice severesau insuficientei hepatice severe
(sepsis, coagulopatii)(sepsis, coagulopatii)

16. PrognosticPrognostic
 Mortalitatea este crescuta la pacientii cirotici careMortalitatea este crescuta la pacientii cirotici care
dezvolta sdr. hepatorenal.dezvolta sdr. hepatorenal.
 Dar prognosticul acestor pacienti este legat direct deDar prognosticul acestor pacienti este legat direct de
reversibilitatea / trat afectiunii hepatice.(transplantreversibilitatea / trat afectiunii hepatice.(transplant
hepatic)hepatic)
 Recapatarea functiei renale dupa transplant hepatic.Recapatarea functiei renale dupa transplant hepatic.
 Probabilitatea apariţiei sindromului hepato-renal laProbabilitatea apariţiei sindromului hepato-renal la
pacienţii cupacienţii cu ciroză şi ascită este 18% la 1 an, 39% la 5ciroză şi ascită este 18% la 1 an, 39% la 5
ani şi peste 40% peste 5 ani,ani şi peste 40% peste 5 ani, prognosticul fiind extremprognosticul fiind extrem
de rezervat in absenţa transplantului hepaticde rezervat in absenţa transplantului hepatic
 In cazul pacienţilor cu ciroză şi SHR tip 2 transplantulIn cazul pacienţilor cu ciroză şi SHR tip 2 transplantul
hepatic ortotopichepatic ortotopic este singurul tratament in aşteptareaeste singurul tratament in aşteptarea
căruia se poate justifica orice efortcăruia se poate justifica orice efort terapeutic (cauzeterapeutic (cauze
reversibile sau tratabile de insuficienţă renală).reversibile sau tratabile de insuficienţă renală).

17. Managementul sindromuluiManagementul sindromului
hepato-renalhepato-renal
Prevenirea SHRPrevenirea SHR
 Identificarea rapidă a infecţiei şi antibioterapiaIdentificarea rapidă a infecţiei şi antibioterapia
adecvată a scăzut rata mortalităţii in peritonitaadecvată a scăzut rata mortalităţii in peritonita
bacteriană spontană de la 50% la aprox. 18-20%bacteriană spontană de la 50% la aprox. 18-20%
 Infecţia bacteriană, prezentă la aprox. 50% dinInfecţia bacteriană, prezentă la aprox. 50% din
pacienţii cu hemoragipacienţii cu hemoragiee variceală, este o cauzăvariceală, este o cauză
importantă de disfuncţie renală la pacientul cuimportantă de disfuncţie renală la pacientul cu
ciroză.ciroză.
 La pacienţii cu ciroză şi SHR se recomandăLa pacienţii cu ciroză şi SHR se recomandă
paracenteza cu scopul evaluăriiparacenteza cu scopul evaluării precoce aprecoce a
prezenţei peritonitei bacteriene spontaneprezenţei peritonitei bacteriene spontane

18.  Profilaxia antibiotică se recomandă in douăProfilaxia antibiotică se recomandă in două
situaţii clinice: hemoragia dinsituaţii clinice: hemoragia din varicelevaricele
esofagiene şi antecedente de peritonităesofagiene şi antecedente de peritonită
bacteriană spontanăbacteriană spontană
 Prezenţa peritonitei bacteriene spontane vaPrezenţa peritonitei bacteriene spontane va
impune administrarea preventiimpune administrarea preventiva deva de
albumina 20% 1 g/kg initial , apoi 1,5 g/kg inalbumina 20% 1 g/kg initial , apoi 1,5 g/kg in
ziua 3ziua 3

19.  Utilizarea judicioasă a diureticelor (efectulUtilizarea judicioasă a diureticelor (efectul
nefrotoxic apare la aprox. 20-50% din pacienţii cunefrotoxic apare la aprox. 20-50% din pacienţii cu
ascită) inseamnă utilizarea dozelor minime eficienteascită) inseamnă utilizarea dozelor minime eficiente
care să evite ca diureza să depăşească ritmul decare să evite ca diureza să depăşească ritmul de
reabsorbţie al ascitei şi săreabsorbţie al ascitei şi să se ajungă la hipovolemiese ajungă la hipovolemie
Se va utiliza cea mai mică doză eficientăSe va utiliza cea mai mică doză eficientă intrucatintrucat
SHR poate fi precipitat prin acţiunea directă renalăSHR poate fi precipitat prin acţiunea directă renală
a drogului saua drogului sau prin crearea unui dezechilibruprin crearea unui dezechilibru
volemic (diureza depăşeşte rata de absorbţievolemic (diureza depăşeşte rata de absorbţie aa
lichidului de ascită).lichidului de ascită).

20. Tratamentul iniţial al SHRTratamentul iniţial al SHR
 Riscul apariţiei SHR la pacienţii cu boală hepatică avansatăRiscul apariţiei SHR la pacienţii cu boală hepatică avansată
impune inimpune in primul rand un management lichidian optim pentruprimul rand un management lichidian optim pentru
a evita hipovolemia:a evita hipovolemia: -- excluexcluzandu-sezandu-se astfel o insuficienţăastfel o insuficienţă
renalărenală funcţională.funcţională.
 Repleţia volemică se va face sub strictă monitorizare.Repleţia volemică se va face sub strictă monitorizare.
 Se vor trata, de asemenea, toţi factoriiSe vor trata, de asemenea, toţi factorii precipitanţi precumprecipitanţi precum
hemoragia sau sepsisul şi se vor intrerupe drogurilehemoragia sau sepsisul şi se vor intrerupe drogurile
nefrotoxice.nefrotoxice. Abordarea sepsisului se va face prin terapieAbordarea sepsisului se va face prin terapie
antibacteriană precoceantibacteriană precoce cu spectru larg şi nonnefrotoxică,cu spectru larg şi nonnefrotoxică,
culturi din sange, urină şi lichidul deculturi din sange, urină şi lichidul de ascităascită..

21. TERAPIA VASOCONSTRICTOARETERAPIA VASOCONSTRICTOARE
Optimizarea hemodinamiciiOptimizarea hemodinamicii
 Tratamentul medical adresat indirectTratamentul medical adresat indirect
vasoconstricţiei renale prin creştereavasoconstricţiei renale prin creşterea rezistenţeirezistenţei
vasculare splanhnice a fost prima oară utilizatvasculare splanhnice a fost prima oară utilizat
pentru SHR inpentru SHR in 1998: analogi de vasopresină1998: analogi de vasopresină
(terlipresină, ornipresină), octreotid (ana(terlipresină, ornipresină), octreotid (analog delog de
somatostatină) şi agonişti alfa-adrenergicsomatostatină) şi agonişti alfa-adrenergicii
(noradrenalină, midodrină)(noradrenalină, midodrină) in combinaţie cuin combinaţie cu
albumina ca plasma expanderalbumina ca plasma expander
 Tratamentul va aveaTratamentul va avea ca scop creşterea presiuniica scop creşterea presiunii
arteriale medii la aprox. 85-90 mm Hg sauarteriale medii la aprox. 85-90 mm Hg sau
ameliorareaameliorarea debitului urinar cu normalizareadebitului urinar cu normalizarea
retenţiei azotateretenţiei azotate..

22.  TerlipresinaTerlipresina (glypressin) este un analog sintetic al(glypressin) este un analog sintetic al
vasopresinei cu acţiunevasopresinei cu acţiune vasoconstrictoare la nivelulvasoconstrictoare la nivelul
receptorilor V1 splanhnici. Efectul posibil asupra excreţieireceptorilor V1 splanhnici. Efectul posibil asupra excreţiei
de potasiu la nivelde potasiu la nivel tubular poate contribui la ameliorareatubular poate contribui la ameliorarea
hiperpotasemiei asociate SHRhiperpotasemiei asociate SHR..
 Exista studii care au demonstrat imbunatatiri aleExista studii care au demonstrat imbunatatiri ale
parametrilor clinici (tensiune arteriala , diureza ,parametrilor clinici (tensiune arteriala , diureza ,
hiponatremia) precum si ameliorarea anomaliilorhiponatremia) precum si ameliorarea anomaliilor
neurohormonale la 50 din cei 70% de pacientu tratati cuneurohormonale la 50 din cei 70% de pacientu tratati cu
terlipresina in asociatie cu albumina.terlipresina in asociatie cu albumina.
Chiar si la pacientii ciroticii cu ascita dar fara SHRChiar si la pacientii ciroticii cu ascita dar fara SHR
administrarea terlipresinei s-a asociat cu imbunatatireaadministrarea terlipresinei s-a asociat cu imbunatatirea
functiei renale si cresterea diurezei.functiei renale si cresterea diurezei.

23. Prevenirea SHRPrevenirea SHR
1. Profilaxia infecţiei bacteriene ca factor precipitant al SHR este1. Profilaxia infecţiei bacteriene ca factor precipitant al SHR este
recomandată in cazulrecomandată in cazul hemoragiei din varicele esofagiene sauhemoragiei din varicele esofagiene sau
antecedente de peritonită bacteriană spontanăantecedente de peritonită bacteriană spontană
2. Expansiunea volemică cu albumină 20%2. Expansiunea volemică cu albumină 20%
3. Utilizarea judicioasă a diureticelor: se va utiliza cea mai mică doză3. Utilizarea judicioasă a diureticelor: se va utiliza cea mai mică doză
eficientă, furosemideficientă, furosemid in asociere cu spironolactonă obligatoriu inin asociere cu spironolactonă obligatoriu in
proporţie de 40 mg:100 mgproporţie de 40 mg:100 mg
 HiponatremiaHiponatremia sub 120-125 mEq/l va impune restricţia de apă (<sub 120-125 mEq/l va impune restricţia de apă (<
1000 ml/zi), valori mai mari ale1000 ml/zi), valori mai mari ale sodiului plasmatic fiind relativ binesodiului plasmatic fiind relativ bine
tolerate de pacienttolerate de pacient..

24.  4. Evitarea medicamentelor nefrotoxice:4. Evitarea medicamentelor nefrotoxice:
aminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidieneaminoglicozide, antiinflamatoare nesteroidiene
 55. T. TIPS va fi luat in considerare la pacienţii cuIPS va fi luat in considerare la pacienţii cu
ascită refractară care necesită paracentezeascită refractară care necesită paracenteze
repetate sau ar putea beneficia de transplantrepetate sau ar putea beneficia de transplant
hepatichepatic
 66. Şuntul peritoneo-venos va fi indicat la pacienţii cu. Şuntul peritoneo-venos va fi indicat la pacienţii cu
ascită refractară care nu sunt candidaţiascită refractară care nu sunt candidaţi pentrupentru
paracenteză, TIPS sau transplant hepaticparacenteză, TIPS sau transplant hepatic

25.  Administrarea de agenţi vasoconstrictori (vasopresină,Administrarea de agenţi vasoconstrictori (vasopresină,
ornipresină, terlipresină,ornipresină, terlipresină, noradrenalină) intravenos sau anoradrenalină) intravenos sau a
combinaţiei midodrină (combinaţiei midodrină (α-α-agonist adrenergic) per os şiagonist adrenergic) per os şi
octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămani seoctreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămani se
asociază cu o rată de răspunsasociază cu o rată de răspuns terapeutic (scădereaterapeutic (scăderea
creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176
dede pacienţi cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1) (1). Dupăpacienţi cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1) (1). După
intreruperea tratamentului,intreruperea tratamentului, SHR recidivează intr-o minoritateSHR recidivează intr-o minoritate
de cazuri comparativ cu pacienţii trataţide cazuri comparativ cu pacienţii trataţi nespecific (corecţienespecific (corecţie
volemică cu soluţie salină sau albumină, dopamină, octreotid).volemică cu soluţie salină sau albumină, dopamină, octreotid).
Ca oCa o consecinţă, supravieţuirea pacienţilor cu SHR tip 1 esteconsecinţă, supravieţuirea pacienţilor cu SHR tip 1 este
semnificativ mai mare insemnificativ mai mare incazul pacienţilor trataţi cucazul pacienţilor trataţi cu
vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienţilor carevasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienţilor care auau
primit alt tip de tratament (41.6% şi 30% la o lună, respectiv 3primit alt tip de tratament (41.6% şi 30% la o lună, respectiv 3
luni, comparativluni, comparativ cu numai 3%, respectiv 0%).cu numai 3%, respectiv 0%).

26.  Experienţa clinică largă, eficienţa şi profilul de siguranţăExperienţa clinică largă, eficienţa şi profilul de siguranţă
superior, fac casuperior, fac ca terlipresina să fie considerată primaterlipresina să fie considerată prima
opţiune terapeutică la pacienţii cu SHR tip 1.opţiune terapeutică la pacienţii cu SHR tip 1.
 In administrare singulară, eficienţa terlipresinei inIn administrare singulară, eficienţa terlipresinei in
rezoluţia SHR este inferioarărezoluţia SHR este inferioară administrării combinate deadministrării combinate de
terlipresină plus albumină, sugerand faptul că albuminaterlipresină plus albumină, sugerand faptul că albumina
este o componentă obligatorie in schema terapeutică.este o componentă obligatorie in schema terapeutică.
Studii recente sugerează căStudii recente sugerează că mecanismul de acţiune almecanismul de acţiune al
albuminei nu se rezumă la efectul de expansiunealbuminei nu se rezumă la efectul de expansiune
plasmatică, ciplasmatică, ci se asociază cu un efect vasoconstrictor inse asociază cu un efect vasoconstrictor in
circulaţia arterială periferică.circulaţia arterială periferică.

27. Efectele diferitelorEfectele diferitelor
vasoconstrictoare invasoconstrictoare in
SHRSHR
 Studiile nu demonstreaza un avantaj inStudiile nu demonstreaza un avantaj in
folosirea unui anumit vasoconstrictorfolosirea unui anumit vasoconstrictor
TERLIPRESINA avand o rata de recuperare aTERLIPRESINA avand o rata de recuperare a
functiei renala si o supravietuire mai lungafunctiei renala si o supravietuire mai lunga
in comparatie cu cei tratati cu OCTREOTIDin comparatie cu cei tratati cu OCTREOTID
+ MIDODRINA+ MIDODRINA
 O metaanaliza care a analizat pacienti cuO metaanaliza care a analizat pacienti cu
SHR (tip I sau tip II) a aratat caSHR (tip I sau tip II) a aratat ca
vasoconstrictorii singuri sau in asociatie cuvasoconstrictorii singuri sau in asociatie cu
albumina sunt mai eficienti pe termen scurtalbumina sunt mai eficienti pe termen scurt
decat albumina singura sau fara niciundecat albumina singura sau fara niciun
tratamenttratament

28. Suntul transjugularSuntul transjugular
portosistemic intrahepaticportosistemic intrahepatic
 Este documentat faptul ca insertia TIPS imbunatatesteEste documentat faptul ca insertia TIPS imbunatateste
excretia urinara de sodiu si functia renala la pacientiiexcretia urinara de sodiu si functia renala la pacientii
cirotici cu ascita refractara.cirotici cu ascita refractara.
 La pacientii cu TIPS s-a observat o recuperare maiLa pacientii cu TIPS s-a observat o recuperare mai
lenta a functiei renala (2-4 sapt) in comparatie culenta a functiei renala (2-4 sapt) in comparatie cu
terapia cu vasoconstrictoare.terapia cu vasoconstrictoare.
 In concluzie TIPS este o varianta intermediara pana laIn concluzie TIPS este o varianta intermediara pana la
realizarea transplantului hepatic.realizarea transplantului hepatic.

29. Terapia combinataTerapia combinata
 Studiile demonstreaza ca terapiaStudiile demonstreaza ca terapia
vasoconstrictoare (Midodrina +vasoconstrictoare (Midodrina +
Octreotid ) impreuna cu TIPS cresteOctreotid ) impreuna cu TIPS creste
supravietuirea pana la 30 de luni.supravietuirea pana la 30 de luni.

30. Terapii de substitutieTerapii de substitutie
renalarenala Decizia de a initia o metoda de substitutie renalaDecizia de a initia o metoda de substitutie renala
este conditionata de prezenta encefalopatiei,este conditionata de prezenta encefalopatiei,
hipotensiunei si a tulburarilor de coagulare totusihipotensiunei si a tulburarilor de coagulare totusi
intarzierea ei se coreleaza cu un risc mare deintarzierea ei se coreleaza cu un risc mare de
mortalitate (90%)mortalitate (90%)
 Terapia continua de substitutie renala este maiTerapia continua de substitutie renala este mai
bine tolerata decat cea intermitenta oferind obine tolerata decat cea intermitenta oferind o
stabilitate cardiovasculara mai buna, corectiastabilitate cardiovasculara mai buna, corectia
gradata a hiponatremiei si o mai mica oscilatie agradata a hiponatremiei si o mai mica oscilatie a
presiunii intracraniene.presiunii intracraniene.
 Initierea timpurie si mentinerea unui bilant negativInitierea timpurie si mentinerea unui bilant negativ
a fluidelor imbunatateste supravietuirea.a fluidelor imbunatateste supravietuirea.

31. Terapii de substitutieTerapii de substitutie
renalarenala
 MARSMARS (molecular absorbent recirculating system)(molecular absorbent recirculating system)
este o forma de epurare extrarenala moderna aeste o forma de epurare extrarenala moderna a
substantelor cu toxicitate sistemica si hepaticasubstantelor cu toxicitate sistemica si hepatica
legate de albumina.legate de albumina.
 PrometheusPrometheus (fractional plasma separation,(fractional plasma separation,
adsorbtion and dialysis system) –varianta aadsorbtion and dialysis system) –varianta a
sistemului MARS acesta este un dispozitiv care sesistemului MARS acesta este un dispozitiv care se
bazeaza pe separarea fractionata a plasmei sibazeaza pe separarea fractionata a plasmei si
absorbtie eliminand toxinele legate de albumina siabsorbtie eliminand toxinele legate de albumina si
pe cele hidrosolubile in 2 pasi distincti.pe cele hidrosolubile in 2 pasi distincti.

32. MARS (molecular adsorbentMARS (molecular adsorbent
recirculating system)recirculating system)

33. Transplantul hepato-Transplantul hepato-
renalrenal
 Este ultima optiune terapeutica!!!!!Este ultima optiune terapeutica!!!!!
 Excretia renala de sodiu, creatinina serica siExcretia renala de sodiu, creatinina serica si
nivelele neurohormonale normalizandu-se la 1nivelele neurohormonale normalizandu-se la 1
luna posttransplant.luna posttransplant.
 Recuperarea completa renala aparand intreRecuperarea completa renala aparand intre
zilele 4-110 post transplant hepatic ortotopiczilele 4-110 post transplant hepatic ortotopic
 Un factor predictor important posttransplantUn factor predictor important posttransplant
hepatic este durata substitutiei renale (> 8sapthepatic este durata substitutiei renale (> 8sapt
creste sansa necesitatii supleerii cronicecreste sansa necesitatii supleerii cronice
renale)renale)
 Astfel incat cei care au fost dializati >8Astfel incat cei care au fost dializati >8

34.  Va multumim!Va multumim!