Asociatia pentru studii Reno-Metabolice si Nutritionale - www.asrmn.ro

1. BOALA RENALĂBOALA RENALĂ
DIABETICĂ, MAREADIABETICĂ, MAREA
PROVOCARE MEDICALĂPROVOCARE MEDICALĂ
A SECOLULUI XXIA SECOLULUI XXI
CONF DR CRISTIAN SERAFINCEANU
INDNBM N PAULESCU
BUCURE TIȘ

2. Istoria naturală a bolii renaleIstoria naturală a bolii renale
diabeticediabetice
De Boer IH, ADA 2012

3.  Riscul de mortalitate cre teș
odată cu progresia BDR, dar
este prezent de la debut
 Reversibilitatea este
completă numai de la micro-
la normoalbuminurie
 Noile terapii sunt eficiente
În stadiile avansate ale BDR
Noua paradigmă aNoua paradigmă a
istoriei naturale a BDRistoriei naturale a BDR
Adler S et al., ADA, 2012

5.  RFG este suma ratelor de filtrare ale tuturor nefronilor func ionaliț
 RFG NU este de obicei măsurată, ci ESTIMATĂ prin formule
rezultate din studii popula ionale (ex.: formula MDRD2);ț
 Aceste formule se bazează pe creatinina serică+ factori de
”corec ie”;ț
 Valorile ”normale” ale eRFG rezultă din următoarea aproximare:
-debitul cardiac: 6 l/min;
- 20% fluxul sanguin renal: 1,2 l/min;
- 50% fluxul plasmatic renal: 0,6 l/min;
- 20% frac ia de filtrare: 120 ml/min.ț
Ce este rata de filtrare glomerulară?Ce este rata de filtrare glomerulară?

6.  Albuminuria este:
- cel mai frecvent i mai fiabil marker de boală renalăș diabetică,
indiferent de valoarea eRFG;
- microalbuminuria (30-300mg/zi): marker de disfunc ieț
endotelială generalizată (marker precoce de boală
cardiovasculară).
 Măsura standard a albuminuriei este raportul
urinar albumină/creatinină (RUAC)
- se poate efectua dintr-o probă aleatorie de urină;
- corelează precis cu albuminuria totală;
- limita superioară a ”normalului” este considerată
30mg/g
Ce este albuminuria?Ce este albuminuria?

7. Prevalența BDR (USA)Prevalența BDR (USA)
de Boer IH, JAMA, 2011

8. Reducerea eRFG se asociază cuReducerea eRFG se asociază cu
dezvoltarea complica iilor caracteristice Ițdezvoltarea complica iilor caracteristice Iț
USRDS Annual Data Report, 2010

9.  Anemia este mai precoce la pacien ii cu diabetț
zaharat
 Principalele mecanisme fiziopatologice sunt
scăderea eritropoietinei i ingestia/absorb iaș ț
inadecvate ale Fe
Reducerea eRFG se asociază cuReducerea eRFG se asociază cu
dezvoltarea complica iilor caracteristicețdezvoltarea complica iilor caracteristiceț
II - anemiaII - anemia
USRDS Annual Data Report, 2010

10. Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltareaReducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complica iilor caracteristice III- hyperkaliemiațcomplica iilor caracteristice III- hyperkaliemiaț

11.  Hipoalbuminemia asociată BRD este multifactorială:
- inflama ie acută sau cronică (ex. picior diabetic);ț
- albuminuria (sdr nefrotic);
- acidoza metabolică (inh sintezei hepatice);
- insulino-rezisten a;ț
- scăderea aportului proteic i caloric (denutri ia)ș ț
- spontană (inapeten ă)ț
- gre uriț
- depresie
- iatrogenă (ra ie calorică redusă inadecvat).ț
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltareaReducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complica iilor caracteristice IV-hipoalbuminemiațcomplica iilor caracteristice IV-hipoalbuminemiaț

12. Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltareaReducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complica iilor caracteristice V- acidoza metabolicățcomplica iilor caracteristice V- acidoza metabolicăț
Procentul de pacienți cu bicarbonatemie < 20,5 mEq/l
USRDS 2009 Annual Data Report

13.  Acidoza metabolică:
- accelerează catabolismul proteic (sarcopenia);
- inhibă sinteza hepatică de albumină;
- exacerbează demineralizarea osoasă (boala osoasă
renală);
- agravează insulinorezisten a;ț
- accelerează progresia BRD;
- stimulează ac iunile citokinelor inflamatoriiț
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltareaReducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complica iilor caracteristice V- acidozațcomplica iilor caracteristice V- acidozaț
metabolicămetabolică

14. Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltareaReducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complica iilor caracteristice VI- tulburărilețcomplica iilor caracteristice VI- tulburărileț
metabolismului fosfo-calcicmetabolismului fosfo-calcic
USRDS Annual Data Report, 2009

15.  Anomaliile metabolismelor minerale – dg:
- alterarea nivelurilor plasmatice ale Ca, Pi, PTHi, vit.D;
- anomalii osoase: turnover, densitate, cre tere;ș
- calcificarea mediei arteriolare (coronare) i alte calcificări ectopice.ș
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltareaReducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complica iilor caracteristice VI- tulburărilețcomplica iilor caracteristice VI- tulburărileț
metabolismului fosfo-calcicmetabolismului fosfo-calcic

16. BDR i riscul de hipoglicemii în DZ2șBDR i riscul de hipoglicemii în DZ2ș
(studiul ACCORD)(studiul ACCORD)
Miller ME et al, BMJ, 2010

17.  Proteinuria clinică este
puternic asociată cu
mortalitatea prin uremie
i evenimente CVș
 Excesul de risc apare
din etapa microalbuminurică
Asocierea dintre proteinurie și riscul de mortalitate în DZ1Asocierea dintre proteinurie și riscul de mortalitate în DZ1
Borch-Johnson K et al., 1985

18. Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2
Adler A et al, Kidney Int, 2003

19. Asocierea dintre BDR și mortalitate în studiul CHSAsocierea dintre BDR și mortalitate în studiul CHS
(Cardiovascular Health Study, n=691)(Cardiovascular Health Study, n=691)
Matsushita K et al, Lancet, 2010

20. Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2 (StudiulAsocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2 (Studiul
FIELD)FIELD)
Ting RD et al., Diabetes Care, 2011

21. Mortalitatea cardiovasculară și renală în DZ1Mortalitatea cardiovasculară și renală în DZ1
Durata DZ1
Orchard TJ et al, Diabetes, 2010

22. Excesul de mortalitate în DZ este dat de pacienții cuExcesul de mortalitate în DZ este dat de pacienții cu
BDRBDR
Orchard TJ et al., Diabetes, 2009

23. Noile terapii pentru BDR I – blocantele AGE (pot contracaraNoile terapii pentru BDR I – blocantele AGE (pot contracara
efectele hiperglicemiei cronice?)efectele hiperglicemiei cronice?)
Adler S, ADA 2012

24.  Asocierea aliskiren + losartan
a demonstrat un efect antiprotein
superior fiecăruia separat.
 Rata de declin a eRFG la 6 luni
de urmărire a fost redusă numai
la pacien ii cu HTA necontrolatăț
la baseline.
Noile terapii pentru BDR II – blocantele directe deNoile terapii pentru BDR II – blocantele directe de
renină (aliskiren)+ sartanirenină (aliskiren)+ sartani
Parving HH et al., NEJM, 2008

25.  Mecanism de ac iune: activator al Nrf2- factor de transcrip ie careț ț
induce expresia unor gene ale enzimelor antioxidative (catalaza,
SOD2).
 Rezultate: cre tere sus inută a eRFG de 10 ml/min la 4 săptămâniș ț
- hiperfiltrare glomerulară?
- modificarea feed-back glomerulo-tubular?
- modificarea metabolismului creatininei?
Bardoxolone methyl: o nouă clasă de anti-inflamatoareBardoxolone methyl: o nouă clasă de anti-inflamatoare
cu efecte antioxidantecu efecte antioxidante
Pergola S et al., NEJM, 2011

26.  Mecanism: antagonizează/captează radicalii liberi hidroxil
 Efecte experimentale:
- inhibă factorii de cre tere profibrotici (TGF, PDGF);ș
- inhibă efectele mediatorilor inflama iei (PAI1, IL6).ț
 Cre te expresia metaloproteinazei 2(antifibrotică)ș
 Efecte directe antiproliferative asupra fibroblastelor
 Inhibă fbroza pe modele experimentale de rinichi
Pirfenidona: antifibrotic cu moleculă micăPirfenidona: antifibrotic cu moleculă mică

27. Programul Healthy People 2020 (obiectivProgramul Healthy People 2020 (obiectiv): creșterea la 45% a): creșterea la 45% a
proporției pacienților cu boală cronică de rinichi luați în evidențăproporției pacienților cu boală cronică de rinichi luați în evidență
de către nefrolog și nutriționist cu minimum 12 luni înainte dede către nefrolog și nutriționist cu minimum 12 luni înainte de
inițierea dializeiinițierea dializei

28.  Identificarea i testarea grupurilor la risc (anual):ș
- obezi, peste 45 de ani, fumători, HTA;
- glicemie bazală, creatinina, uree (eRFG);
- screening pentru: anemie (Hb; Ht), denutri ie (albuminemie, SGA),ț
boală osoasă (Ca, Pi).
 Reducerea riscului CV: HTA, fumat; HbA1c,
colesterol
 Trimitere la nutri ionist: dieta hipoproteicăț
 Educa ie terapeutică pentru boala renalăț
cronică-dializă
Rolul medicinei primare în profilaxia bolii renale diabeticeRolul medicinei primare în profilaxia bolii renale diabetice

29.  Boala renala diabetică identifică o popula ie de pacien i cuț ț
DZ cu risc foarte ridicat de mortalitate i alte complica ii.ș ț
 Prevalen a bolii renale este în cre tere în ciuda terapiilor deț ș
renoprotec ie adoptate pe scară largă.ț
 Boala renală diabetică determină în bună măsură indica iileț
terapeutice cât i răspunsul la terapie al pacien ilor cu DZ.ș ț
 Noile terapii sunt promi ătoare – trialuri randomizate înț
desfă urareș
Concluzii IConcluzii I