SlideShare a Scribd company logo

Scalone dokumenty (33)

•
•
G
gemix gemix

Education
1 of 56
Download to read offline
Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ Katarzyna Kędzierska Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych 321[11].Z3.01 Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 1 Recenzenci: dr inż. Jolanta Czarnocińska dr inż. Grzegorz Galiński Opracowanie redakcyjne: mgr inż. Ewa Superczyńska Konsultacja: dr hab. inż. Henryk Budzeń Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 321[11].Z3.01 „Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu dietetyk. Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 2 SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7 4.1. Dieta podstawowa 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 13 4.1.3. Ćwiczenia 13 4.1.4. Sprawdzian postępów 15 4.2. Choroby wynikające z niedoborów pokarmowych 16 4.2.1. Materiał nauczania 16 4.2.2. Pytania sprawdzające 29 4.2.3. Ćwiczenia 29 4.2.4. Sprawdzian postępów 31 4.3. Interakcje leków z pożywieniem 32 4.3.1. Materiał nauczania 32 4.3.2. Pytania sprawdzające 39 4.3.3. Ćwiczenia 39 4.3.4. Sprawdzian postępów 41 4.4. Metody oceny jadłospisów 42 4.4.1. Materiał nauczania 42 4.4.2. Pytania sprawdzające 46 4.4.3. Ćwiczenia 46 4.4.4. Sprawdzian postępów 48 5. Sprawdzian osiągnięć 49 6. Literatura 54
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 3 1. WPROWADZENIE Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o planowaniu podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych. W poradniku zamieszczono: − wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane, abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika, − cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem, − materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki modułowej, − zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś określone treści − ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować umiejętności praktyczne, − sprawdzian postępów, − sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi opanowanie materiału całej jednostki modułowej, − literaturę uzupełniającą.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 4 Schemat układu jednostek modułowych 321[11].Z3.01 Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych 321[11].Z3.02 Planowanie diety lekko strawnej 321[11].Z3.05 Planowanie diety bogatobiałkowej i diety niskobiałkowej 321[11].Z3.06 Planowanie diety z ograniczeniem tłuszczu oraz diety z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów 321[11].Z3 Żywienie dietetyczne 321[11].Z3.04 Planowanie diety z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego oraz diet w zaburzeniach czynnościowych jelit 321 [11].Z3.03 Planowanie diety ubogoenergetycznej 321[11].Z3.07 Planowanie diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji 321[11].Z3.09 Prowadzenie dokumentacji żywieniowej pacjentów 321[11].Z3.08 Planowanie diet niestandardowych
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 5 2. WYMAGANIA WSTĘPNE Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − posługiwać się podstawowymi pojęciami dietetyki, − charakteryzować działanie podstawowych składników mineralnych i witamin na organizm człowieka, − określać potrzeby energetyczne organizmu człowieka na różnych etapach rozwoju człowieka, − orientacyjnie określać zawartość podstawowych składników odżywczych, − przeliczać wartości odżywcze, − obliczać wartość energetyczną produktu na podstawie zawartości podstawowych składników odżywczych, − posługiwać się tabelami wartości odżywczych, − korzystać z różnych źródeł informacji, − obsługiwać komputer w stopniu podstawowym, − korzystać z aktów prawnych, − komunikować się z pacjentem, − postępować zgodnie z przyjętymi systemami wartości etycznych, − dobierać metody oceny jadłospisu, − posługiwać się technologią informacyjną, − współpracować w grupie z uwzględnieniem podziału zadań, − korzystać z różnych źródeł informacji.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 6 3. CELE KSZTAŁCENIA W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − określić cele, założenia i zastosowanie diety podstawowej, − scharakteryzować produkty i potrawy zalecane w diecie podstawowej, − określić produkty niewskazane w diecie podstawowej, − zaplanować dietę podstawową z uwzględnieniem stosowanej farmakoterapii, − dobrać produkty i potrawy zalecane w diecie podstawowej, − scharakteryzować choroby na tle niedoborów pokarmowych, − określić przyczyny oraz skutki niedożywienia i wyniszczenia organizmu, − scharakteryzować zmiany zachodzące w organizmie człowieka na skutek niedożywienia oraz niedoborów witaminowych i składników mineralnych, − określić cele i założenia żywienia dietetycznego w chorobach na tle niedoborów pokarmowych, − zaplanować żywienie w chorobach na tle niedoborów pokarmowych, − dobrać produkty i potrawy zalecane w chorobach na tle niedoborów pokarmowych, − określić produkty przeciwwskazane w żywieniu dietetycznym chorób na tle niedoborów pokarmowych, − dokonać oceny zaplanowanych jadłospisów, − posłużyć się oprogramowaniem komputerowym do oceny sposobu żywienia, − przekonać pacjenta o konieczności i celowości stosowania diety.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 7 4. MATERIAŁ NAUCZANIA 4.1. Dieta podstawowa 4.1.1. Materiał nauczania Odżywianie w bardzo ogólnym ujęciu, jest to dostarczanie do organizmu: 1) związków organicznych, które – spalane w komórkach ciała – stanowią dla nich źródło energii, 2) aminokwasów, które służą do: a) uzupełniania części puli wolnych aminokwasów, b) syntezy nowych białek we wszystkich komórkach istniejących aktualnie oraz w stale powstających nowych komórkach, c) syntezy wielu hormonów oraz innych związków biologicznie czynnych, 3) kwasy tłuszczowe. Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, są prekursorami wielu substancji czynnych oraz stanowią budulec błon komórkowych, 4) składników mineralnych, które służą do budowy m.in. kośćca, wchodzą w skład niektórych enzymów, odgrywają dużą rolę w transporcie tlenu, homeostazie organizmu oraz wielu procesach biochemicznych i fizjologicznych, 5) witamin, które wchodzą w skład wielu enzymów oraz pełnią rozmaite funkcje regulacyjne w organizmie. Większość procesów związanych z funkcjonowaniem organizmu wymaga stałego dostarczania energii swobodnej. Do takich procesów należą: skurcze wszystkich mięśni (szkieletowych, gładkich oraz serca), synteza różnego rodzaju składników strukturalnych i funkcjonalnych naszego ciała, transport aktywny przez błony komórkowe (w przewodzie pokarmowym, nerkach i innych narządach wewnętrznych), przewodzenie impulsów w układzie nerwowym. Organizm ludzki nie umie wykorzystywać energii promieniowania słonecznego ani energii cieplnej otaczającego go środowiska. Jedynym, bezpośrednim „dostarczycielem” energii swobodnej dla wszystkich procesów tego wymagających są tzw. związki wysokoenergetyczne, głównie – adenozynotrifosforan (ATP), a także trifosforany guanozyny (GTP), urydyny (UTP) i cytydyny (CTP), które – w czasie odłączania grupy fosforanowej – uwalniają stosunkowo duże ilości energii swobodnej, mimo że całkowita ilość energii uwalnianej w czasie tego rozpadu jest niewielka. Synteza ATP i innych związków wysokoenergetycznych zachodzi we wszystkich komórkach naszego ciała w procesie utleniania związków organicznych, głównie – glukozy, kwasów tłuszczowych i reszt aminokwasowych, dlatego też związki te stanowią źródło energii dla każdej komórki. Natężenie procesów utleniania komórkowego zależy bezpośrednio od tempa rozpadu ATP oraz nagromadzania się w komórce adenozynodifosforanu (ADP), adenozynomonofosforanu (AMP) i fosforanu (P). W każdej żywej komórce naszego ciała zachodzi nieustannie rozpad białek już istniejących i – na to miejsce – synteza białek nowych. Ten proces wymiany białek nazywany jest powszechnie turnover i związany jest ze zmniejszającym się nieustannie zapotrzebowaniem komórek na poszczególne enzymy oraz z potrzebą usuwania białek wadliwie zsyntetyzowanych lub obcych, które wniknęły do komórki. Większość białek syntetyzowanych w komórce w procesie turnover powstaje z aminokwasów uwalnianych z rozpadających się w tym samym czasie białek komórkowych, ale część tych uwalnianych aminokwasów ulega zawsze nieodwracalnej degradacji, a ponadto skład nowo syntetyzowanych białek nie jest identyczny ze składem białek rozpadających się, z tych względów zachodzi potrzeba nieustannego dostarczania aminokwasów pochodzących –
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 8 w ostatecznym bilansie – z pożywienia, bowiem nasz organizm nie umie syntetyzować (ani utleniać) grup aminowych. Poza tym, wiele komórek w ciele produkuje nieustannie białka wydzielane na zewnątrz: do krwi, do światła przewodu pokarmowego, do wytwarzanego mleka, jak też hormony, neuroprzekaźniki i inne związki czynne zbudowane z aminokwasów lub stanowiące ich metabolity. Niezależnie od tego wiele komórek ulega stale niszczeniu, dotyczy to białych i czerwonych ciałek krwi, komórek nabłonka przewodu pokarmowego, naskórka czy włosów. Wszystkie te procesy wymagają stałego dostarczania aminokwasów, ogromną rolą pożywienia jest systematyczne ich dostarczanie. Układ kostny jest w dużym stopniu zmineralizowany, tzn. zawiera dużo wapnia w postaci fosforanów i węglanów, a także innych soli mineralnych. Jest oczywiste, że składniki te nie są wytwarzane w organizmie i dlatego muszą być do niego dostarczone. Ogromna ilość tzw. związków czynnych w organizmie, regulujących jego funkcje (jak enzymy, hormony czy neuroprzekaźniki), wymaga również dostarczania odpowiednich ich prekursorów lub części składowych (witamin, składników mineralnych) z zewnątrz organizmu, a więc – z pożywienia. W świetle powyższych przesłanek jest oczywiste, że pożywienie odgrywa zasadniczą rolę w organizmie, a odżywianie się jest podstawową cechą życia. Pojęcie diety i jej rola w żywieniu ludzi chorych Obecnie słowo dieta jest pojęciem ogólnym oznaczającym codzienne pożywienie (racja pokarmowa, sposób żywienia się) jednostek lub całych populacji. Wyróżnia się wiele terminów szczegółowych oddzielnie definiowanych, w których słowo dieta występuje w połączeniu z określonym przymiotnikiem np. dieta: alternatywna, bezglutenowa, doświadczalna, ketogeniczna, lecznicza, oszczędzająca itp. Dietetyka jest nauką o prawidłowym i racjonalnym żywieniu, zwłaszcza podczas choroby. Jest ona ściśle związana z wieloma dziedzinami nauki jak, np.: zasady żywienia, fizjologia trawienia i przyswajania pokarmów, medycyna kliniczna, technologia przygotowania posiłków, towaroznawstwo. Żywienie lecznicze w całokształcie opieki nad chorym zajmuje równorzędne miejsce z leczeniem farmakologicznym, a często nawet pierwszoplanowe. Celem postępowania dietetycznego jest zapewnienie choremu dobrego stanu odżywienia poprzez dostarczenie wszystkich składników pokarmowych w ilości odpowiadającej zapotrzebowaniu. Dieta w żadnym schorzeniu nie może powodować niedoborów składników pokarmowych. Dlatego każda dieta lecznicza jest opracowana na podstawie zasad żywienia człowieka zdrowego i polega na zmianach i przystosowaniu tego żywienia poprzez różne modyfikacje do potrzeb chorego ustroju. Najszersze zastosowanie, szczególnie w lecznictwie schorzeń układu pokarmowego, ma tzw. dieta łatwostrawna, z której wykluczono produkty trudno strawne oraz sposoby przyrządzania potraw czyniące je trudno strawnymi. Dieta ta zawiera składniki energetyczne, budulcowe oraz regulujące w ilościach zalecanych w żywieniu dla ludzi zdrowych. W zasadzie obecnie obowiązuje niewiele diet specjalistycznych dotyczących poszczególnych schorzeń, a i one wszystkie wywodzą się z założeń diety łatwostrawnej. Na specjalne podkreślenie zasługuje postępowanie dietetyczne w tzw. metabolicznych chorobach cywilizacyjnych ze względu na powszechność występowania i szkodliwość społeczną tych schorzeń. Miażdżyca, otyłość i cukrzyca stanowią obok chorób nowotworowych największe zagrożenie dla sprawności fizycznej i życia człowieka. Ważną rolę w leczeniu i profilaktyce tych chorób odgrywa odpowiednio prowadzone żywienie dietetyczne. Osoby pracujące cierpiące na wymienione schorzenia są często konsumentami stołówek przyzakładowych oraz zakładów gastronomicznych i jadłodajni dietetycznych. Z tego powodu placówki te powinny w swoich jadłospisach uwzględnić potrawy dla dużej liczby konsumentów z tego rodzaju schorzeniami oraz dla osób, które prowadzą profilaktykę tych chorób.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 9 Rola dietetyka w zakładzie żywienia zbiorowego Dietetyk powinien służyć radą i pomocą współpracownikom oraz prowadzić dokształcanie personelu, który nie ma odpowiednich wiadomości i umiejętności związanych z żywieniem dietetycznym. Postępuje on zawsze tak, aby nie urazić ambicji, często starszych wiekiem i stażem pracowników. Dietetyk powinien dążyć do wyrobienia w całym personelu zrozumienia dla roli żywienia dietetycznego w żywieniu zbiorowym. Zakłady gastronomiczne prowadzące żywienie dietetyczne umożliwiają bowiem ludziom cierpiącym na przewlekłe schorzenia układu pokarmowego, układu krążenia, czy rekonwalescentom kontynuowanie leczenia dietą w warunkach pozaszpitalnych. Klasyfikacja diet Nazwy diet są uzależnione od takich czynników, jak np. stopień strawności, skład chemiczny, konsystencja, charakterystyczne dla danego schorzenia potrawy i inne. W wielu krajach świata stosuje się jednolity dla wszystkich zakładów leczniczych system żywienia dietetycznego. W Polsce czyni się jednak dopiero próby opracowania i wprowadzenia takiego systemu klasyfikacji diet, ma on bowiem duże znaczenie praktyczne w lecznictwie. Umożliwia nie tylko jednolity sposób żywienia chorych w różnych zakładach leczniczych, ale również ułatwia organizację pracy działów żywienia. Tabela 1. Klasyfikacja diet [2, s. 223] Nazwa diety Charakterystyczna cecha diety Stosowanie diety 1. Dieta podstawowa określa racjonalny sposób żywienia ludzi nie wymagających diet, służy za podstawę do planowania diet leczniczych u chorych nie wymagających żywienia dietetycznego, będących w szpitalach sanatoriach i innych zakładach leczniczych 2. Dieta bogato resztkowa powinna zawierać powyżej 35- 40[g] błonnika pokarmowego W zaparciach nawykowych w postaci atonicznej oraz w zaburzeniach czynnościowych jelit 3. Dieta łatwo strawna charakteryzuje się doborem produktów, potraw i technik sporządzania posiłków łatwo strawnych, stanowi podstawę do planowania diet pozostałych w stanach zapalnych błony śluzowej żołądka i jelit, w nadmiernej pobudliwości jelita grubego, w nowotworach przewodu pokarmowego, w wyrównanych chorobach nerek i dróg moczowych, w zaburzeniach układu krążenia, w okresie rekonwalescencji po zabiegach chirurgicznych, dla osób w wieku starszym 4. Dieta łatwo strawna z ograniczeniem tłuszczu tłuszcz w diecie zredukowany jest do połowy normy fizjologicznej, wykazuje cechy diety łatwo strawnej w przewlekłym zapaleniu i kamicy pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych, w przewlekłym zapaleniu wątroby, marskości wątroby, przewlekłym zapaleniu trzustki 5. Dieta łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego wykazuje cechy diety łatwo strawnej, ogranicza produkty i potrawy wzmagające wydzielanie żołądkowe w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przewlekłym nadkwaśnym nieżycie żołądka, w refleksie żołądkowo- przełykowym, dyspepsjach czynnościowych żołądka 6. Dieta łatwo strawna o zmienionej konsystencji: – papkowata – płynna – płynna wzmocniona – do żywienia określa konsystencję płynną lub papkowatą papkowata- w chorobach jamy ustnej i przełyku, w przypadku utrudnionego gryzienia i połykania w chorobach przebiegających z gorączką Płynna- gdy występują wymioty, nudności, biegunka, u innych chorych wg wskazań lekarza. Płynna wzmocniona-
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 10 przez zgłębnik lub przetokę w chorobach jamy ustnej i przełyku, u chorych nieprzytomnych, wg wskazań lekarza Dieta do żywienia przez zgłębnik lub przetokę- u chorych nieprzytomnych, po oparzeniach jamy ustnej, przełyku żołądka, w nowotworach przełyku, żołądka, niedrożności górnej części przewodu pokarmowego 7. Dieta ubogo energetyczna ma zredukowaną liczbę kalorii, najczęściej o 1000 ma zastosowanie podczas redukcji masy ciała u osób z otyłością i z nadwagą. 8. Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych charakteryzuje się zwiększeniem ilości tłuszczów roślinnych i rybich kosztem tłuszczów zwierzęcych w hyperlipidemii, w miażdżycy, w praktyce niedokrwiennej choroby serca 9. Dieta łatwo strawna bogato białkowa dieta dostarcza powyżej 100[g] białka na dobę u osób wyniszczonych, w chorobach nowotworowych, w rozległych oparzeniach, zranieniach, w chorobach przebiegających z gorączką, u rekonwalescentów 10. Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów w diecie ogranicza się, a nawet wyklucza, produkty zawierające węglowodany szybko wchłaniające się, jak: cukier, miód, dżemy wysoko słodzone, słodycze w cukrzycy w przypadku upośledzonej tolerancji glukozy 11. Dieta łatwo strawna nisko białkowa zawartość białka w diecie sięga do 40[g] i poniżej lecz nie mniej niż 20[g], mniejsze wartości prowadzą do rozpadu białek ustrojowych w chorobach nerek i wątroby przebiegających z niewydolnością tych narządów Dieta podstawowa Dieta podstawowa, zwana też dietą ogólną lub normalną, która zawiera wszystkie składniki pokarmowe w ilościach zalecanych w normach żywieniowych człowieka zdrowego. Dieta ogólna jest więc dietą fizjologiczną, którą stosuje się zarówno w żywieniu ludzi zdrowych, jak i chorych, którzy nie wymagają specjalnego żywienia leczniczego. Około 60% osób leczonych w szpitalach i sanatoriach jest żywionych zgodnie z założeniami diety podstawowej. Dieta ogólna obejmuje pokarmy spożywane normalnie przez ludzi zdrowych, z wyłączeniem pokarmów trudno strawnych i wzdymających. Dla zapewnienia w diecie odpowiedniej ilości składników odżywczych: białka, tłuszczów, węglowodanów, składników mineralnych i witamin, należy w żywieniu ludzi zdrowych i chorych uwzględniać produkty ze wszystkich grup produktów spożywczych. Dieta podstawowa łatwostrawna może być modyfikowana i dostosowywana do zalecanych ograniczeń spożycia produktów żywnościowych lub potraw bądź technik sporządzania pokarmów w poszczególnych jednostkach chorobowych. Modyfikacje diety podstawowej łatwostrawnej dotyczą przede wszystkim zawartości poszczególnych składników odżywczych, konsystencji oraz wyłączenia lub ograniczenia ilości produktów spożywczych czy potraw, które zawierają nadmiar substancji resztkowych (np. błonnika), oraz tych, które pobudzają np. wydzielanie soków trawiennych (przykładem może być dieta oszczędzająca). Zwiększając lub zmniejszając ilość poszczególnych składników odżywczych w diecie podstawowej łatwostrawnej, tworzy się jej modyfikacje, np. dietę bogato- czy ubogobiałkową, ubogotłuszczową, ubogowęglowodanową, ubogoenergetyczną i inne. Zmiana
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 11 konsystencji diety lekkostrawnej pozwala na otrzymanie diety płynnej, półpłynnej, papkowatej itp. Przykładem modyfikacji diety podstawowej ogólnej (żywienia racjonalnego ludzi zdrowych lub żywienia zdrowego dorosłego człowieka) może być najczęściej stosowana dieta łatwo strawna. Porównanie wartości odżywczej diety przykładowej i jej założenia. Przy większych odchyleniach wartości odżywczej od normy należy zmienić jadłospis lub dokonać przesunięć ilościowych w produktach zaproponowanych (tabela 2 oraz tabela 3). Zasadą diety łatwostrawnej jest dbanie o przewód pokarmowy. Wyłącza się potrawy ostre, pobudzające nadmierne wydzielanie soku żołądkowego, potrawy tłuste, ciężko strawne oraz zawierające dużo błonnika. Dieta podstawowa zawiera ok. 70 g białka. Zgodnie z założeniem, dieta przeznaczona jest dla osób chorych, polega na podawaniu pokarmów, które dzięki swemu składowi wyrównują zaburzenia wywołane przez proces chorobowy. Omawiany sposób żywienia mógłby być podstawą wyjściową do wielu diet, wymagających zwiększenia lub zmniejszenia poszczególnych składowych pokarmów. Cechą charakterystyczną diety podstawowej łatwostrawnej jest jej lekkostrawność. Zastosowanie jest stosunkowo częste, gdyż dotyczy stanów gorączkowych, okresów rekonwalescencji oraz stanów zejściowych ostrych zapaleń błony śluzowej żołądka. Wymienione stany chorobowe przebiegają z reguły ze znacznym zmniejszeniem łaknienia i następczym osłabieniem ogólnym. W obawie przed ewentualnym wyniszczeniem należy żywić tych chorych pokarmami łatwo strawnymi i łatwo wchłaniającymi się. Należy zwrócić uwagę na rozdrobnienie potraw i ich gotowanie. Pokarmy surowe, wędzone, smażone lub pieczone są przeciwwskazane. W takim okresie – na ogół krótkim, nie przekraczającym kilku dni – należy wstrzymać się od podaży surowych owoców i warzyw. Można je podawać w formie gotowych i przetartych warzyw i owoców, w kompocie – zgodnie z niżej załączonymi przykładami. Pokarmy przygotowywane dla osób wymagających diety łatwo strawnej powinny być przyrządzane ze szczególnym uwzględnieniem warunków higieny. Produkty spożywcze muszą być zawsze świeże i nie mogą być zbyt długo przetrzymywane nawet w chłodniach. Zakażenia pokarmowe, będące następstwem spożycia żywności o złym stanie higienicznym, są bardzo szkodliwe dla ludzi chorych. Pokarmy powinny być dobrze ugotowane, miękkie, smaczne, nie mogą zawierać związków drażniących błonę śluzową żołądka, nie mogą być np. zbyt słodkie, słone, kwaśne, pikantne. Jednorazowa racja pokarmowa powinna mieć małą objętość. Dlatego należy jeść często w małych ilościach. Zazwyczaj zaleca się 5 posiłków na dobę, ważne jest ażeby spożywać je zawsze o tej samej porze oraz dbać o estetyczny sposób podania. Należy pamiętać, że jedzenie w pośpiechu i w stanie napięcia nerwowego jest szkodliwe. Stosunek ilościowy poszczególnych składników pokarmowych powinien być dostosowany do potrzeb zdrowego ustroju w zależności od wieku i masy należnej, przy braku aktywności fizycznej. Należy się liczyć z tym, że nie zawsze osiągnie się minimalną podaż, ze względu na znaczny brak łaknienia, ale już po kilku dniach sytuacja ta na ogół się poprawia. W przypadku bardzo wysokiej gorączki, towarzyszących wymiotów i bardzo dużego osłabienia należy na krótko przejść na żywienie pozajelitowe. Po uzyskanej poprawie, oprócz żywienia pozajelitowego, stosuje się przejściowo dietę płynną w postaci herbaty, naparu z mięty lub rumianku, a po ustąpieniu np. wymiotów – dietę płynną węglowodanową. W miarę poprawy stanu ogólnego włącza się białko w postaci rozcieńczonego mleka, twarożku lub chudego, rozdrobnionego ugotowanego mięsa oraz małe ilości surowego masła.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 12 Tabela 2. Przykładowy jadłospis dekadowy diety podstawowej łatwo strawnej (Anna Rościszewska-Stoyanow) [6, s. 106] Dzień Śniadanie I Śniadanie II Obiad Podwieczorek Kolacja I II III IV V VI VII VIII Kasza jęczmienna przecierana na mleku. Bułka z masłem, gotowane mięso na zimno, herbata. Kasza manna na mleku. Bułka z masłem, jajko na miękko, kawa zbożowa z mlekiem. Zupa mleczna. Kasza kukurydziana na mleku. Bułka z masłem i miodem, kawa z mlekiem. Makaron na mleku. Bułka z masłem i miodem, jogurt. Bułka z masłem, i z białym serem, kompot z wiśni przetarty. Bułka z masłem i szynką, herbata. Bułka z masłem, twarożek z koperkiem i śmietanką, herbata. Bułka z masłem i polędwicą, sok z pomidorów. Bułka z masłem i białym serem, herbata. Bułka z masłem i szynką, herbata. Bułka z masłem, twarożek z koperkiem, sok z marchwi. Zupa ziemniaczana, przecierana ze śmietanką, potrawka z brojlera, w sosie koperkowym, ryż, marchew gotowana w całości, kompot z jabłek. Zupa z dyni, przecierana, zaprawiona zawiesiną z mąki i mleka, potrawka z cielęciny w sosie cytrynowym, ziemniaki purée, szpinak purée, pieczone jabłko. Rosół z makaronem, klopsiki wołowe, ziemniaki purée, marchew purée, sałata ze śmietanką, kisiel żurawinowy. Zupa - krem z marchwi, gotowane filety z dorsza, ziemniaki purée, sałata ze śmietanką, kompot z jabłek. Zupa z kaszy manny na wywarze z włoszczyzny z dodatkiem surowego masła i koperku, pulpety wołowe, ziemniaki purée, szpinak purée, galaretka owocowa. Zupa jabłkowa przecierana podprawiona śmietanką, mięso brojlera pieczone w folii, ziemniaki z wody, marchew purée, kisiel wiśniowy. Bulion z żółtkiem i sucharkiem, pulpety z ryby, ziemniaki purée, sałatka z pomidora bez skóry i pestek, kompot z jabłek. Lane kluski z jajka i mąki na wywarze z mięsa i włoszczyzny, potrawka cielęca w sosie cytrynowym, ryż, szpinak purée, kisiel żurawinowy. Kisiel malinowy, sucharki. Kefir, biszkopty. Bułka maślana, kompot z jabłek. Bułka z masłem i miodem, bawarka. Kefir, sucharki. Koktajl z jogurtu i syropu owocowego, bułka. Galaretka owocowa, biszkopty. Bułka maślana, kompot przecierany z malin. Budyń z białego sera, napar z rumianku. Pulpety z ryby, ziemniaki z wody, sałata ze śmietanką, napar z mięty. Leniwe pierogi, napar z rumianku. Ryż na mleku z cukrem i cynamonem Makaron nitki z twarogiem, napar z mięty. Ryba w galarecie, sok z cytryny, bułka z masłem, napar z rumianku. Leniwe pierogi, napar z mięty. Ziemniaki z wody, masło, zsiadłe mleko.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 13 IX X Kasza krakowska na mleku. Bułka z masłem i miodem, bawarka. Bułka z masłem, gotowane mięso na zimno, herbata z cytryną. Bułka z masłem i polędwicą, kompot z jabłek. Zupa jarzynowa ze śmietanką, jajo sadzone na parze, ziemniaki purée, marchew gotowana w całości, galaretka owocowa. Zupa szpinakowa na wywarze z chudego mięsa i włoszczyzny z ryżem i śmietanką, sztuka mięsa, ziemniaki z wody, sałatka z pomidora bez skóry i pestek, kisiel cytrynowy. Kefir, sucharki. Bułka maślana, jogurt. Budyń z białego sera, napar z rumianku. Makaron nitki z białym serem i masłem, napar z mięty. Zwykle już po kilku dniach przechodzi się na żywienie łatwo strawne proponowane w tym rozdziale. Sytuacja komplikuje się, jeśli np. gorączka nakłada się na współistniejącą inną chorobę. Wówczas należy, w miarę możliwości, uwzględnić zasadnicze wskazania dietetyczne, obowiązujące w aktualnym stanie zdrowia. 4.1.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jaka jest rola pożywienia? 2. Jaka jest rola diety w żywieniu ludzi chorych? 3. Jaka jest rola dietetyka? 4. Jakie są rodzaje diet? 5. Co to jest i czym charakteryzuje się dieta podstawowa? 6. Jakie są założenia diety podstawowej? 7. Jakie produkty i potrawy zalecane są w diecie podstawowej? 8. Jakie produkty są niewskazane w diecie podstawowej? 4.1.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Zaplanuj jednodniowy jadłospis diety podstawowej. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej, 2) wypisać produkty i potrawy, które są wskazane w diecie podstawowej, 3) wypisać produkty i potrawy, które są niewskazane w diecie podstawowej, 4) zaplanować potrawy do jadłospisu. Wyposażenie stanowiska pracy: − arkusze papieru formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 14 Ćwiczenie 2 Zaplanuj jednodniowy jadłospis diety podstawowej. Zbilansuj wartość odżywczą i kaloryczną poszczególnych składników zaproponowanych dań. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie podstawowej, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie podstawowej, 4) zestawić dania, 5) wypisać składniki zaproponowanych dań, 6) zbilansować wartość odżywczą i kaloryczną składników dań. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia, − tabele wartości odżywczych, − kalkulator. Ćwiczenie 3 Przypomnij sobie i zapisz Twój wczorajszy jadłospis. Zielonym flamastrem zaznacz produkty zalecane w diecie podstawowej łatwostrawnej, a kolorem czerwonym zaznacz produkty niewskazane w diecie podstawowej łatwostrawnej. Co byś zmienił w tym jadłospisie dla poprawienia diety? Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej łatwostrawnej, 2) wypisać potrawy i produkty z Twojego wczorajszego jadłospisu, 3) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie podstawowej, 4) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie podstawowej, 5) wypisać zmiany w jadłospisie. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry kolorowe, − poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 4 Przypomnij sobie i zapisz Twój wczorajszy jadłospis. Uwzględnij ilość oraz wartość odżywczą poszczególnych składników. Zbilansuj wartość odżywczą i kaloryczną. Ze względu na proporcje poszczególnych składników odżywczych oceń, czy Twój jadłospis jest prawidłowy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 15 Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej, 2) wypisać potrawy i produkty z Twojego wczorajszego jadłospisu, 3) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie podstawowej, 4) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie podstawowej. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − tabele wartości odżywczych, − poradnik dla ucznia. 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) określić rolę pożywienia?   2) sklasyfikować diety?   3) zdefiniować pojęcie diety?   4) zdefiniować pojęcie diety podstawowej?   5) określić zastosowanie diety podstawowej?   6) dobrać produkty zalecane w diecie podstawowej?   7) dobrać produkty niewskazane w diecie podstawowej?   8) określić założenia diety podstawowej?   9) określić rolę dietetyka w planowaniu jadłospisu?   10) określić właściwe proporcje między podstawowymi składnikami odżywczymi?   11) ułożyć jadłospis diety podstawowej?   12) zbilansować jadłospis?   13) określić zastosowanie diety łatwo strawnej?   14) wskazać produkty bogate w poszczególne składniki odżywcze żywności?   15) wskazać produkty najmniej wartościowe pod względem odżywczym?  
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 16 4.2. Choroby wynikające z niedoborów pokarmowych 4.2.1. Materiał nauczania Niedożywienie jest konsekwencją zbyt małego pobierania pożywienia przez dłuższy czas bądź niedostatecznego przyswajania składników energetycznych, witamin i składników mineralnych zawartych w racjach pokarmowych. Niedobory żywieniowe, nie usuwane w porę, stają się przyczyną wielu chorób. Według danych niemieckich na tle żywienia niedoborowego, nadkonsumpcji bądź żywienia niezbilansowanego możemy wyróżnić 83 jednostki chorobowe. Według Goldena niedobory żywieniowe w okresie wzrostu można podzielić na dwa typy. W pierwszym dochodzi do spadku tkankowego stężenia danego składnika, ale początkowo wzrost jest normalny. Drugi typ niedoborów żywieniowych powoduje upośledzenie wzrostu, bez zaburzeń w zawartości danego składnika w tkankach. Przykładem może być niedobór wapnia, który powoduje zaburzenia mineralizacji kośćca, ale nie wpływa na wzrost. Natomiast niedobór cynku szybko powoduje upośledzenie wzrostu bez zmian stężenia tego pierwiastka w tkankach. Niedobory żywieniowe w okresie życia płodowego, a także dzieciństwa pozostawiają, jak się obecnie sądzi, ujemne skutki dla zdrowia w całym okresie życia osobniczego. Uważa się, iż ryzyko powstawania miażdżycy, nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, podwyższonego poziomu cholesterolu we krwi jest znacznie większe u osób, które miały małą urodzeniową masę ciała, nie były karmione piersią bądź miały nieprawidłową masę i wysokość ciała w chwili ukończenia pierwszego roku życia. Żywienie dietetyczne ludzi wychudzonych i rekonwalescentów Niedobory masy ciała w granicach ok. 15% określa się jako niedowagę. Natomiast stan, w którym masa ciała obniży się więcej niż o 15% masy należnej trzeba uznać jako wyniszczenie ustroju. Niedowaga jest spowodowana przede wszystkim niedoborem energetycznym. Tak więc niedowaga występuje wtedy kiedy podaż składników energetycznych pożywienia nie pokrywa w pełni zapotrzebowania energetycznego. Wyniszczenie natomiast charakteryzuje się nie tylko niedoborem energetycznym, lecz także niedoborami białek, witamin i niektórych składników mineralnych. Niedowaga może dotyczyć ludzi zdrowych, bardzo aktywnych, pobudliwych, mało wypoczywających. Czasami nieregularne przyjmowanie pokarmów oraz ich nieprawidłowy dobór są odpowiedzialne za niedostateczną podaż energii. Należy pamiętać, że wzmożone zapotrzebowanie występuje w takich stanach fizjologicznych, jak okres wzrostu, ciąży i karmienia. Także ciężka praca fizyczna wymaga większego dostarczania energii w pożywieniu. Bardzo często jednak niedowaga i wyniszczenie pojawiają się w różnych chorobach. Wzmożone zapotrzebowanie na składniki energetyczne występują, np. u osób z podwyższoną ciepłotą ciała, z nadczynnością tarczycy, z psychozami, którym towarzyszy pobudzenie. Do wychudzenia i wyniszczenia mogą również prowadzić zaburzenia trawienia, wchłaniania i wykorzystania pokarmów, istniejące w chorobach układu pokarmowego. Tak więc niedowaga i niedobory innych składników pokarmowych mogą występować w następujących schorzeniach: − bezkwaśność, − choroby przebiegające z biegunką, − stany po resekcji żołądka, − stany po resekcji jelita cienkiego, choroby jelit,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 17 − przewlekłe zapalenie trzustki, − zapalenie wątroby, marskość wątroby, − nowotwory. Różnego stopnia niedowaga może występować także w niedoczynności przedniego płata przysadki mózgowej oraz w niektórych przypadkach cukrzycy. Przed zastosowaniem diety tuczącej lekarz musi rozpoznać przyczynę wychudzenia. Równolegle z leczeniem przyczynowym należy zastosować właściwe żywienie. Celem diety ludzi wychudzonych i rekonwalescentów jest: − wyrównanie niedoboru masy ciała, − uzupełnienie niedoborów białkowych, witaminowych i składników mineralnych u pacjentów wyniszczonych. Ogólne właściwości diety. W diecie ludzi wychudzonych i rekonwalescentów stosuje się dietę wysokoenergetyczną, aby zapewnić dodatni bilans energetyczny. Wartość energetyczna produktów wchodzących w skład diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów musi przekraczać dzienne zapotrzebowanie pacjenta. Dieta taka powinna zawierać około 14 600 kJ (3500 kcal) na dobę. Podaje się w niej ponad 150 g białka, ok. 120 g tłuszczu, ok. 450 g węglowodanów. Dodatkowe spożywanie dziennie pokarmów o wartości energetycznej o 2092 kJ (500 kcal) większej niż wynosi dzienne zapotrzebowanie powoduje przyrost masy ok. 700 g tygodniowo. Poniżej podano przykłady wymienników energetyczno–białkowych zawierających 2092 kJ (500 kcal) i 25–28 g białka. Wymienniki takie można podawać między zasadniczymi posiłkami: − 950 cm³ pełnotłustego mleka, tj. ok. 4 szklanek, − 4 kawałki chleba, 1 jajo, ½ szklanki śmietanki, − 3 kawałki chleba, 1 szklanka pełnotłustego mleka, 1 łyżka masła. W stanach wyniszczenia, w których istnieją także niedobory witamin i składników mineralnych, należy je uzupełnić. Można zwiększyć w diecie ilość produktów, w których są zawarte brakujące składniki. Lekarz może zlecić również w takich przypadkach przyjmowanie farmakologicznych preparatów witaminowych oraz preparatów zawierających składniki mineralne. Zasady diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów są następujące: 1. Stopniowe zwiększanie wartości energetycznej diety aż do uzyskania diety wysokoenergetycznej. 2. Rozłożenie dziennej racji pokarmowej na 5 lub 6 posiłków spożywanych zawsze o tej samej porze. Posiłki powinny być wysokoenergetyczne i niewielkie objętościowo. 3. Stosowanie urozmaiconego pożywienia. Jeśli nie ma wskazań lekarskich dotyczących eliminowania z diety niektórych produktów czy potraw lub jeśli nie istnieje zalecenie stosowania diety łatwo strawnej, to w diecie wysokoenergetycznej wykorzystuje się wszystkie produkty spożywcze i wszystkie obróbki termiczne. 4. Potrawy muszą mieć atrakcyjny wygląd, aby działały pobudzająco na apetyt. Pacjent powinien jadać takie pokarmy, które lubi.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 18 Tabela 3. Przykładowy jadłospis diety w wychudzeniu i dla rekonwalescentów (białka 182 g, tłuszcze 120 g, węglowodany 410 g, wit. C 185 mg) [2, s. 185] Wartość energetyczna Posiłek Nazwa potrawy Nazwa produktu Ilość g kJ kcal 300 30 10 670 439 167 145 105 40 I posiłek zupa mleczna mleko ryż cukier 1213 290 80 50 20 30 30 20 10 824 527 623 485 351 21 167 197 126 149 116 84 5 40 I śniadanie pieczywo mieszane masło polędwica ser żółty papryka herbata chleb bułka masło polędwica ser żółty papryka herbata, cukier 2998 717 50 5 50 10 20 20 100 527 159 314 79 17 21 218 126 38 75 19 4 5 52 II śniadanie bułka z masłem twaróg z rzodkiewkami i szczypiorkiem owoce bułka masło twaróg śmietanka szczypiorek rzodkiewki brzoskwinie 1335 319 50 100 20 10 15 150 10 250 100 30 20 20 30 30 10 10 100 70 3 15 10 88 113 169 146 100 1690 318 690 159 71 71 84 71 17 377 67 197 142 46 251 146 21 27 38 35 24 404 76 165 38 17 17 20 17 4 90 16 47 34 11 60 35 Obiad zupa pomidorowa z lanymi kluskami schab pieczony ziemniaki fasola szparagowa sałatka jarzynowa gruszki w kremie waniliowym włoszczyzna pomidory śmietanka mąka jajo schab masło ziemniaki fasola szparagowa marchew pietruszka groszek jabłka ogórek kwaszony oliwa jajo gruszki mleko mąka ziemniaczana cukier żółtko 5003 1196 150 5 10 30 347 96 167 628 83 23 40 150 Podwieczorek kakao ciasto drożdżowe mleko kakao cukier ciasto drożdżowe 1238 296
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 19 80 5 200 30 10 1184 159 406 21 79 283 38 97 5 19 Kolacja kasza gryczana mleko zsiadłe sałata kasza gryczana masło mleko zsiadłe sałata śmietanka 1849 442 Razem 13 636 3 260 Zasada diety. Właściwe leczenie zmierza do usunięcia przyczyny wychudzenia. Każdego pacjenta należy traktować indywidualnie. Dietę układa się biorąc za podstawę masę należną. Postępowanie dietetyczne zmierza do ustalenia dodatniego bilansu energetycznego. Dla sporządzenia bilansu konieczne jest codzienne obliczenie wartości odżywczej pokarmu przyjętego przez chorego. Należy przy tym pamiętać o uwzględnieniu wartości energetycznej i odżywczej resztek pozostałych na talerzu. Dietę należy tak zestawić, aby zawierała 40–50 kcal na 1 kg należnej masy ciała. Nie należy przeciążać organizmu tłuszczem, chorzy wychudzeni źle znoszą zbyt tłuste pokarmy. Ilość białka w diecie zwiększa się powyżej normy fizjologicznej, przyrost masy mięśni jest bowiem możliwy pod warunkiem optymalnego dowozu białka, zawierającego aminokwasy, których organizm sam nie może wytworzyć. Dieta tucząca początkowo ma na celu nagromadzenie materiału rezerwowego. Po pewnym czasie optymalnego dowozu białka i wystarczającej ilości materiału energetycznego dochodzi do przyrostu masy mięśniowej. Przyrostu masy można oczekiwać jedynie wówczas, gdy wychudzony osobnik waży wieczorem przed pójściem spać o 1300 g więcej niż tego samego dnia rano na czczo po opróżnieniu pęcherza. Pożywienie dla chorego wychudzonego powinno być wysokowartościowe, a zarazem o stosunkowo małej objętości. Sposób przyrządzania potraw Przy sporządzaniu posiłków można posłużyć się wszystkimi znanymi metodami technologicznymi. Zaleca się planowanie w jadłospisach potraw gotowanych, smażonych, pieczonych i duszonych. Potrawy należy dobrze przyprawić i szczególnie smacznie przyrządzać – uwzględniając życzenia pacjentów. Ważne jest regularne podawanie posiłków. Założenia diety. Zalecane normy energii i składników pokarmowych Energia 40–50 kcal/kg masy należnej Wapń 1 g Białko 1,5 g/kg masy należnej Żelazo 15 mg Tłuszcz 1,5 g/kg masy należnej Witamina A i karoteny Węglowodany uzupełniają przeliczone na wit. A 5000 j.m. zapotrzebowanie energetyczne Witamina B1 1,5–2,0 mg Witamina B2 1,5–2,0 mg Witamina C powyżej 75 mg Przykład diety Dane: 1. Masa rzeczywista pacjenta 40 kg 2. Wzrost pacjenta 165 cm 3. 40 kcal na 1 kg masy należnej
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 20 Tabela 4. Jadłospis przykładowy [9, s. 156] Nazwa posiłku Godzina Nazwa potrawy Nazwa produktu Ilość w g Śniadanie I Śniadanie II Posiłek III Obiad Podwieczorek 7:30 9:30 11:30 14:00 16:30 sok z pomidorów pieczywo mieszane z masłem pasta z jaj kawa jarzyny zapiekane pod beszamelem bułka zupa, krem z selerów z grzankami befsztyk buraczki sałata zielona ziemniaki kawa czarna koktajl owocowo – mleczny biszkopty pomidory chleb pszenno-żytni bułka masło jajko masło szczypiorek kawa mleko cukier włoszczyzna olej mleko mąka żółtka cukier bułka masło włoszczyzna selery kości mąka żółtko bułka wołowina margaryna cebula buraki śmietana mąka cukier sałata śmietana białko jajka cukier ziemniaki margaryna zielona pietruszka kawa cukier mleko owoce jagodowe cukier biszkopty 100 50 50 20 50 10 10 5 100 15 100 5 50 5 10 3 50 5 50 100 50 3 10 50 200 10 20 100 20 5 3 50 10 30 2 200 5 2 5 10 200 100 10 30
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 21 Kolacja 18:30 kwaśne mleko z kaszą gryczaną jabłko pieczone mleko kasza margaryna jabłka dżem cukier 200 50 10 100 10 5 Tabela 5. Ocena diety na podstawie obliczenia wartości odżywczej [9, s. 158] Posiłki Ogółem i porównanie Lp. Składniki pokarmowe ŚniadanieI ŚniadanieII PosiłekIII Obiad Podwieczorek Kolacja Dieta przykładowa Założeniediety 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kalorie Białko ogółem g Białko zwierzęce g Tłuszcz g Węglowodany g Wapń mg Żelazo mg Witamina A i karoteny przelicz. na Wit. A j.m. Witamina B1 μg Witamina B2 μg Witamina C 630 15,8 8,9 25,9 77,0 109 3,7 2169 405 362 24 320 7,6 3,1 14,5 38,9 116 2,0 4726 266 188 18 268 7,4 2,5 10,3 39,3 108 2,1 2670 259 137 13 642 40,6 34,9 24,3 65,5 98 6,6 486 436 589 54 292 10,1 6,0 5,9 49,7 273 1,6 338 141 394 59 455 12,6 6,0 15,5 67,5 272 3,7 360 275 363 6 2607 94,1 61,4 96,4 337,9 1057 19,7 10749 1782 2033 174 2600 97,5 97,5 334 1000 15 5000 1500-2000 1500-2000 powyżej 75 Niedożywienie energetyczno-białkowe u dzieci objawia się przede wszystkim opóźnieniem rozwoju psychofizycznego. Na szybkość wzrastania wpływa niekorzystnie niedostateczne pobranie z pożywieniem zarówno składników energetycznych, jak i witamin, czy też składników mineralnych. Wydaje się również, iż niedobory pokarmowe powodują opóźnienie wystąpienia skoku pokwitaniowego. W badaniach na zwierzętach wykazano, że niedobór energii i białka wpływa niekorzystnie na wzrost. U niedożywionych obserwowano redukcję szybkości wzrastania o 25%, z 30-procentowym scieńczeniem płytek wzrostu. W pierwszych latach życia żywienie pełni znaczącą rolę i determinuje wielkość wzrostu danej osoby. Wiele badań wykazuje, iż niewystarczająca podaż pożywienia łącznie ze zwiększoną częstością chorób wśród dzieci z rodzin o niskim poziomie socjoekonomicznym przyczynia się do wyraźnego opóźnienia rozwoju, co znajduje wyraz w znacznie mniejszej wysokości ciała w porównaniu z dziećmi z rodzin o wysokim standardzie życia. W wielu badaniach dzieci stwierdzono, że największa różnica w osiągniętej wysokości ciała występuje między dziećmi z ubogich i bogatych rodzin. W badaniach Quinn i wsp. do 24. miesiąca życia różnica ta wynosiła w mieście prawie 7 cm, na wsi – 9 cm. Skrajnym wyrazem niedożywienia energetyczno-białkowego jest marazm i kwashiorkor. Marazm jest wyrazem niedoborów energii i białka, kwashiorkor natomiast – białka (tabela 7). Oczywiście trudno ostro oddzielić te dwa zespoły, gdyż niedobory te zwykle współistnieją.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 22 Tabela 6. Różnice między kwashiorkorem i marazmem [5, s. 143] Objawy Kwashiorkor Marazm Obrzęki Hipoalbuminemia Stłuszczenie wątroby Stężenie insuliny w osoczu Stężenie adrenaliny Zaniki mięśni szkieletowych Zawartość tłuszczu w organizmie + + + + + ↑ N lub ↓ - + ↓ - + - ↓ ↑ + + + ↓ ↓ ↓ N = norma + = obecny ↓ = zmniejszony - = nieobecny ↑ = zwiększony Dieta doprowadzająca do kwashiorkoru charakteryzuje się małą zawartością białka, a dużą – węglowodanów, oraz niedoborami witamin i składników mineralnych. W sytuacji długotrwałego niedoboru białka duże spożycie węglowodanów może być jednym z istotnych powodów zmian hormonalnych w organizmie – wysokich stężeń insuliny, a niskich – kortyzolu. Objawami tego zespołu są obrzęki, wodobrzusze, stłuszczenie wątroby, biegunki, łuszcząca skóra, suche i łamliwe włosy. Rysunek 1 przedstawia mechanizmy uczestniczące w powstawaniu kwashiorkoru. Rys. 1. Mechanizmy uczestniczące w powstaniu kwashiorkoru [5, s. 145] Zarówno marazm, jak i kwashiorkor nie występują w Polsce na skalę epidemiologiczną. Wydaje się, iż mogą pojawiać się w stanach chorobowych prowadzących do wyniszczenia organizmu. Sposób żywienia wpływa również na funkcje układu rozrodczego. Zaobserwowano, że okres głodu jest związany ze zmniejszoną płodnością. Karol Darwin stwierdził, że zwierzęta domowe są bardziej płodne niż żyjące dziko. Badania Sadlier i wsp. wykazały, że zwierzęta
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 23 żyjące dziko, którym dostarczano żywność, częściej zachodziły w ciążę, szczególnie w pierwszym roku rozmnażania. Badania epidemiologiczne wśród ludzi sugerują, że na początek okresu dojrzewania płciowego wpływa podaż składników odżywczych. Ogólnie można stwierdzić, że niedożywienie, podobnie jak niski poziom życia i stresy, opóźnia dojrzewanie. U niedożywionych kobiet maleją stężenia gonadotropin, estradiolu i progesteronu, co doprowadza do zahamowania funkcji jajników, przedłużonych cyklów miesiączkowych, a nawet bezpłodności. U mężczyzn przewlekłe niedożywienie może prowadzić do supresji wydzielania testosteronu i w efekcie do zmniejszonej płodności. Mechanizm, w którym niedożywienie doprowadza do zaburzeń płodności polega, jak się wydaje, na spadku dostępności krążącej energii, nie zaś na zmniejszeniu jej zapasów tkankowych. Oczywiście te dwa zjawiska są ze sobą związane: u osób ze zmniejszoną ilością energii zmagazynowanej nie będzie ona prawidłowo mobilizowana, a jej dostępność na obwodzie zmaleje. Ponieważ owa dostępność krążącej energii odgrywa zapewne kluczową rolę w zaburzeniach płodności na tle żywieniowym, prawidłowa podaż żywności stosunkowo szybko przywraca funkcje rozrodcze. Jadłowstręt psychiczny (Anorexia nervosa) Anorexia nervosa (polska nazwa „jadłowstręt psychiczny” jest rzadko używana) należy do zaburzeń odżywiania i cechuje się znacznym ubytkiem masy ciała na skutek krańcowego ograniczania spożycia pokarmów, brakiem miesiączki, ustawicznym lękiem przed wzrostem masy ciała, spaczonym wyobrażeniem idealnej sylwetki swego ciała oraz zaparciem stolca. Choroba dotyczy dziewcząt i niezamężnych kobiet w wieku 13 do 24 lat, rzadko występuje u chłopców w okresie dojrzewania. Wyjątkowo tylko anorexia nervosa występuje u mężczyzn, jednak wówczas przebieg choroby jest łagodniejszy i objawy mniej typowe. Etiopatogeneza choroby dotąd nie została w pełni wyjaśniona. Niewątpliwy jest związek choroby z czynnikami emocjonalnymi, np. zawodem miłosnym, urazem psychicznym, konfliktami w rodzinie (jak rozwód rodziców) i niepowodzeniami w szkole. Pacjentki są nadmiernie ambitne, dążą do perfekcji, stąd nawet błahe trudności wytrącają je z równowagi i wywołują objawy anoreksji. Niekiedy pacjentki z otyłością po zwróceniu im na to uwagi, np. przez ulubionego nauczyciela, podejmują głodówki, drakońsko ograniczając ilość wysokoenergetycznych pokarmów i pomimo uzyskania idealnej masy ciała, w dalszym ciągu stosują diety odchudzające. Na ogół na śniadanie nie zjadają więcej niż kawałek chleba lub pół bułki, obiad bez zupy, składa się z małej porcji mięsa i często z jednego jabłka, nie jedzą natomiast ziemniaków i deserów. Kolacja zazwyczaj składa się z pół do jednej kromki chleba. Czynione przez rodzinę (szczególnie przez matki), próby nakłonienia pacjentki prośbami i nagrodami do zwiększenia ilości pożywienia, nie przynoszą żadnych wyników. Nawet w krańcowym wychudzeniu, kiedy masa ciała spada poniżej 35 kilogramów, pacjentki uważają, że mają nadwagę i wytrwale, bezkompromisowo zdążają do dalszego zmniejszenia masy ciała. Dość charakterystyczne, że pacjentki z anoreksją zupełnie właściwie oceniają stan odżywienia innych osób, jedynie w stosunku do swego wyglądu mają spaczony pogląd, uważając jeszcze mniejszą masę ciała za swój ideał. W okresie zastosowania przez chore drastycznego ograniczenia przyjmowania pokarmów dochodzi do zaniku miesiączki (amenorrhea secundaria). Jeśli choroba wystąpiła przed uzyskaniem dojrzałości płciowej, występuje amenorrhea primaria. Ze względu na niezwykle małe objętościowo posiłki, wypróżniania występują coraz rzadziej, w okresie zaawansowanej choroby zwykle chore oddają stolec co 1–2 tygodnie. Pacjentki rzadko zgłaszają się same po poradę lekarską, zwykle jedyną ich skargą jest brak miesiączki. Mimo krańcowego wyniszczenia utrzymują, że „czują się dobrze”, nic im nie dokucza, „jedzą normalnie”. W wywiadach przekonująco podają, że na śniadanie „zjadają 2 bułki”, obiad jedzą normalny itp., podczas gdy zebrane od rodziny wywiady wskazują, że
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 24 chore wprowadzają lekarzy w błąd, bowiem spożywają tylko minimalne ilości pokarmów. Przyjęte na oddział szpitalny chore pod kontrolą medyczną nie potrafią zjeść jednej bułki przez kilka godzin, choć w poradni zapewniały i podpisały oświadczenie, że codziennie rano zjadają 2 bułki. Tak więc wypowiedzi chorych na temat ich odżywiania nie są do końca prawdziwe. Częściej pacjentki są przyprowadzane do poradni przez matki zaniepokojone głodzeniem się i złym wyglądem swych córek. U matek pacjentek z anorexia nervosa często stwierdza się objawy nerwicowe, wzmożoną pobudliwość, drżenie rąk, chęć zdominowania córki. Podczas zasięgania porady lekarskiej nie dopuszczają swych córek do głosu. Stąd zachodzi konieczność osobnego zbierania wywiadów od chorych i rodziny. Badaniem przedmiotowym stwierdza się u chorych znaczne wychudzenie dochodzące nierzadko do wyniszczenia (cachexia). Masa ciała maleje poniżej 40 kg, po dłuższym trwaniu choroby obniża się do 31–35 kg i na tym poziomie zwykle utrzymuje się miesiącami. Tylko wyjątkowo – po latach trwania choroby – może dojść do dalszego ubytku masy ciała do 28– 29 kg. Skóra jest sucha, naskórek ścieńczały. Nierzadko na tułowiu i kończynach pojawia się tak zwany meszek głodowy. Plecy i kończyny pokryte są zwichrowanym matowym meszkiem włosowym długości 5–10 mm, co nadaje skórze brudno–szare zabarwienie. Niekiedy występuje otrębiaste łuszczenie skóry. Tkanka tłuszczowa podskórna jest w stanie całkowitego zaniku, mięśnie są atroficzne. Jedynie na policzkach utrzymują się poduszki tłuszczowe (tzw. poduszki Bichata), choć po dłuższym okresie i tam tkanka tłuszczowa zanika. Spod ścieńczałej skóry wystają kości kończyn, grzebienie łopatek, obojczyki, wyrostki kolczyste kręgów i talerze biodrowe. Temperatura ciała jest obniżona, poniżej 36ºC. Ocieplenie skóry jest zmniejszone, szczególnie ręce i stopy są zasinione i bardzo zimne, choć nieoczekiwanie pacjentki nie mają uczucia zimna. Owłosienie płciowe pod pachami i na wzgórku łonowym jest zachowane. Pomimo zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej, gruczoły sutkowe są ukształtowane normalnie i mają zachowaną tkankę gruczołową. Na skutek wychudzenia twarz staje się pociągła, nos i rysy twarzy są zaostrzone, a oczy duże i wyraziste. Nierzadko stwierdza się bradykardię z czynnością serca 50–60 na minutę oraz obniżone ciśnienie tętnicze. Zwykle ciśnienie skurczowe wynosi 80–90 mm Hg. U niektórych chorych stwierdza się obrzęk w okolicy kostek. Pomimo ogólnie złego wyglądu i wyniszczenia pacjentki są długo aktywne, wykonują sumiennie swe obowiązki i w pierwszych miesiącach choroby osiągają bardzo dobre wyniki w nauce. Jednak dłuższe trwanie choroby wywołuje stopniowe pogorszenie wyników nauki szkolnej. Pacjentki unikają towarzystwa, nie mają przyjaciół ani przyjaciółek, unikają kontaktów seksualnych. U chorych nie stwierdza się objawów „nerwicowych”: wzmożonej pobudliwości, drżenia rąk, tachykardii, zwiększonego pocenia, wzmożonego dermografizmu itp. Zaburzenia hormonalne. Stężenie LH i FSH w surowicy jest zmniejszone. W następstwie niedoboru gonadotropin ustaje czynność hormonalna jajników, stężenie estradiolu jest małe, poniżej 50 pg/ml. Natomiast stężenie hormonu wzrostu w surowicy u większości chorych jest podwyższone, podczas gdy poziom IGF–1 jest obniżony. Stężenie T4 jest zwykle nisko- normalne, T3 całkowitej jest obniżone, natomiast wolnej T3 prawidłowe, poziom TSH pozostaje w granicach normy. Dochodzi także do zaburzeń wydzielania enterohormonów, szczególnie wydzielanie cholecystokininy, peptydu pobudzającego wydzielanie enzymów trzustkowych znacznie maleje. Stężenie kortyzolu w surowicy jest zwykle umiarkowanie zwiększone, również w godzinach wieczornych, zanika dobowy rytm wydzielania tego hormonu. Wyniki badań hormonalnych anorexia nervosa, szczególnie podwyższone stężenie GH i kortyzolu w surowicy wyraźnie różnicują tę chorobę od niedoczynności przysadki, w której znamienne są małe stężenia hormonu wzrostu, gonadotropin i kortyzolu.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 25 Po kilku miesiącach trwania anoreksji nierzadko dochodzi do hipokaliemii, zwykle także hipochloremii i alkalozy, na skutek niedoboru pokarmów, tym zaburzeniom elektrolitowym sprzyjają także wymioty samoistne lub prowokowane przez pacjentki (umyślnie, w celu dalszego odchudzania) i nadużywanie leków przeczyszczających. Hipokaliemia prowadzi do osłabienia mięśniowego, osłabienia odruchów, arytmii serca i upośledzenia czynności nerek, ze wzrostem poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy. Dodatkowo może także wystąpić hipomagnezemia, hipofosfatemia, hipokalcemia i hiponatremia. Długotrwałe głodzenie chorych doprowadza do hipoalbuminemii i wystąpienia obrzęków w okolicy kostek i na twarzy. Obrzęki te w fazie zdrowienia mogą się okresowo nasilić. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej serce ma kształt kroplowaty i zmniejszoną masę lewej komory. Nierzadkie jest wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, nie mające znaczenia klinicznego. Elektrokardiogram ujawnia rytm zatokowy zwolniony, w przypadkach z hipokaliemią przedłużenie odstępu QT, obniżenie odcinka ST i pojawienie się fali U. Długotrwałe utrzymywanie się choroby ze znacznym niedoborem masy ciała może doprowadzić do niewydolności nerek i zmniejszenia odporności na infekcje. Odległym następstwem jest też osteoporoza, jako wynik niedoboru białka, wapnia, fosforanów, witaminy D3, a zwłaszcza estrogenów. Leczenie. Nie wszystkie chore zgadzają się na leczenie, stąd choroba w 5–10 % przypadków doprowadza do zejścia śmiertelnego po dołączeniu się zakażeń, gruźlicy, niewydolności nerek lub w następstwie hipokaliemii po prowokowanych często wymiotach. W niektórych krajach istnieją wydzielone oddziały, w których leczenie prowadzone jest wspólnie przez specjalistów psychiatrii, psychologów i endokrynologów. Psychoterapię powinien prowadzić doświadczony psycholog, ma ona na celu uświadomienie chorej, i osobno jej rodzinie, informacji o istocie choroby oraz konieczności leczenia i doprowadzenia masy ciała do należnej, aby uzyskać pełnię zdrowia i przywrócenie regularnych cykli miesiączkowych. Psycholog powinien również doradzić i wskazać, jak rozwiązywać konflikty istniejące w domu, w szkole lub w pracy. Należy stosować dietę wysokoenergetyczną, ubogoresztkową, rozdzieloną na pięć posiłków dziennie, ponieważ spożycie większej porcji – ze względu na zmniejszenie objętości żołądka – wywołuje u chorych uczucie pełności, rozpierania w nadbrzuszu i skłania do wymiotów. Po posiłkach pacjentki powinny pod kontrolą pielęgniarek leżeć przez 1–2 godziny, by unikać wymiotów prowokowanych przez same pacjentki. Należy podawać w kroplówce dożylnej 10% glukozę i w przypadkach niedoboru potasu sole potasowe. Leczenie farmakologiczne na ogół nie przynosi poprawy łaknienia. Leki anksiolityczne, przeciwdepresyjne (z wyjątkiem anoreksji skojarzonej z depresją), ani leki pobudzające łaknienie (anabolica, insulina) nie mają wpływu leczniczego. U chorych ze znacznym wyniszczeniem, w przypadkach zagrożenia życia konieczne jest leczenie szpitalne. U chorych tych oraz u osób, które wyrażają na to zgodę, należy obok posiłków stosować karmienie przez sondę żołądkową, podając zmiksowane pokarmy wysokoenergetyczne z dodatkiem preparatów zawierających enzymy trzustkowe (dla ułatwienia przyswajania pokarmów) oraz soli potasowych w przypadkach hipokaliemii. Ponadto stosuje się 5–10% glukozę w ilości 500 ml w kroplówce dożylnej. Tak zastosowane leczenie zwykle już po 7–10 dniach prowadzi do poprawy nastroju chorych, wzrostu masy ciała, przejściowego nasilenia obrzęków, poprawy łaknienia, co umożliwia chorym przyjmowanie normalnych posiłków. Zamknięte w sobie pacjentki z anorexia nervosa po 1–2 tygodniowym dożywianiu przez sondę i kroplówkami dożylnymi glukozy, zaczynają interesować się i nawiązywać kontakt z innymi chorymi na sali szpitalnej, stają się bardziej rozmowne i otwarte, łatwiej akceptują proponowane im zmiany odżywiania. Stwierdzane uprzednio zaburzenia hormonalne ustępują: poziom hormonu wzrostu, kortyzolu
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 26 oraz IGF–1 powraca do normy, później LH, FSH i estradiol osiągają prawidłowe stężenie w surowicy. Po osiągnięciu wzrostu masy ciała do około 50 kg powracają samoistne miesiączki. Rzadko tylko zachodzi potrzeba cyklicznego podawania estrogenów z gestagenami, aby wywołać miesiączkę i przywrócić normalne cykle miesiączkowe. Bulimia (wilczy głód) charakteryzuje się napadami obżarstwa, niepohamowanego głodu, podczas którego chore zjadają łapczywie ogromne ilości pokarmów. Prowadzić to może do wzrostu masy ciała o 5 do 10 kg w ciągu miesiąca. Napadowe epizody obżarstwa występują u młodych kobiet, jako reakcja na stresy, reakcje emocjonalne, uczucie zagrożenia, zawody miłosne, utratę bliskiej osoby, rozwód, poczucie klęski i wewnętrznej pustki. Po napadach obżarstwa chore starają się szybko odchudzić, stosują głodówki, wywołują wymioty, zażywają duże dawki leków przeczyszczających i moczopędnych, stąd masa ciała pozostaje zwykle w granicach normy. Niekiedy bulimia skojarzona jest z anoreksją, albo po wyleczeniu anoreksji dochodzi do bulimii, czyli niekontrolowanego szybkiego pochłaniania nadmiaru pożywienia. Jedzenie nie sprawia chorym przyjemności, ale sprzyja chwilowemu rozładowaniu napięcia i lęku. Częste są zaparcia stolca. Wiele chorych, szczególnie na eksponowanych stanowiskach, ukrywa objawy bulimii i nie zgłasza się po poradę lekarską. Choroba jest częsta w zamożnych społeczeństwach zachodnich. W Polsce znacznie częściej spotyka się anoreksję. Przedmiotowo nie stwierdza się zmian chorobowych, tylko u niektórych chorych na skutek częstych wymiotów można wykryć uszkodzenie szkliwa zębów, wywołane kwaśną treścią żołądka. Nie występuje amenorrhea ani brak libido, zmiany typowe dla anoreksji. Podobnie jak w anorexia nervosa leczenie powinno być prowadzone przez zespół specjalistów: psychologa, psychiatrę i dietetyka. W diecie konieczne jest wyłączenie węglowodanów prostych, ponieważ spożywanie cukrów wzmaga wydzielanie insuliny, doprowadza do hipoglikemii poposiłkowej i nasilenia głodu. Konieczna jest ścisła kontrola ilości i objętości posiłków, początkowo najlepiej w warunkach szpitalnych lub sanatoryjnych. U niektórych chorych pomocne są leki przeciwdepresyjne (Prozac itp.), złagodzenie głodu przynosi niekiedy stosowanie leków hamujących łaknienie. Niedowaga może być spowodowana bardzo różnymi przyczynami. Wyniszczenie organizmu obserwuje się w przebiegu chorób nowotworowych, przewlekłych chorób zakaźnych i gorączkowych, w niektórych chorobach endokrynologicznych (np. przysadki i tarczycy), w przewlekłej niewydolności krążenia, jadłowstręcie psychicznym. Oprócz leczenia choroby podstawowej właściwe żywienie jest ważną formą terapii. Postępowanie dietetyczne jest uzależnione od rodzaju choroby podstawowej i w ciężkich stanach zaczyna się od żywienia dożylnego lub doustnego – najpierw dietą niskoenergetyczną, a jeśli jest ona dobrze tolerowana, przechodzi się stopniowo na dietę wysokoenergetyczną, która do wyrównania masy ciała nie powinna przekraczać 3500 kcal na dobę. Dobowa ilość białka powinna wzrastać docelowo do 1,3–2,0 g/kg, to znaczy 90–140 g. Dobową podaż tłuszczu zwiększa się stopniowo do 70–100 g, z zastosowaniem, chociaż częściowym, kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha (tłuszcze MCT). Nie wolno jednak przekroczyć 1,5 g tłuszczu na 1 kg należnej masy ciała. Węglowodany są zalecane przede wszystkim w postaci cukrów prostych z uwagi na łatwą przyswajalność. Ze względu na konieczną podaż wapnia zaleca się mleko – docelowo do 1 litra na dobę. Również wzrasta zapotrzebowanie na witaminy, a zwłaszcza na witaminę C (do 100 mg na dobę). Głównym objawem niedoboru żelaza jest niedokrwistość. W organizmie człowieka, poza niedokrwistością, występują również inne zaburzenia stanu zdrowia wynikające z niedoboru żelaza.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 27 Uważa się, że niedobór żelaza w okresie płodowym jest czynnikiem predysponującym do nadciśnienia w życiu dorosłym. Zaobserwowano, że duża masa łożyska i wysoki stosunek masy łożyska do urodzeniowej masy ciała dziecka są związane z rozwojem nadciśnienia w okresie późniejszym. Z kolei nadmierny rozwój łożyska wykazywał, między innymi, związek z małym stężeniem hemoglobiny u matki i małą objętością krwinki czerwonej. Zapotrzebowanie na żelazo wzrasta szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży, często źródła żywieniowe nie wystarczają i konieczna jest farmakologiczna suplementacja. W okresie niemowlęctwa niedobór żelaza wywołuje wiele niekorzystnych zmian w nabłonku przewodu pokarmowego. Stają się one przyczyną nawracających biegunek i zaburzeń wchłaniania, mogą powodować utratę białek do światła jelit, co może prowadzić do niedoboru białek krwi. Niedobór żelaza związany jest także z nawracającymi zakażeniami układu oddechowego – w nie do końca wyjaśniony sposób. Prawdopodobnie ma to związek z zaburzeniem aktywności mieloperoksydazy. Ponadto w stanach niedoboru żelaza dochodzi do upośledzenia odporności komórkowej, czego wyrazem mogą być zakażenia grzybicze o nasilonej częstości. Na niedobór żelaza szczególnie narażone są dzieci z małą urodzeniową masą ciała i urodzone przedwcześnie. Jednakże w wielu badaniach wykazano, że wchłanianie Fe jest u nich większe niż u dzieci urodzonych we właściwym czasie. Obserwowano również, że dzieci z bardzo małą urodzeniową masą ciała karmione mlekiem matki i otrzymujące suplementy żelaza miały większe stężenie hemoglobiny i ferrytyny w czwartym miesiącu życia niż dzieci, które także otrzymywały preparaty żelaza, ale były karmione sztucznie. Wskazuje to, iż dzieci z małą urodzeniową masą ciała lepiej wchłaniają suplementy żelaza, gdy są karmione piersią. U osób dorosłych niedobór żelaza sprzyja m.in. powstaniu zespołu Plummera–Vinsona. Ten z kolei predysponuje, jak się sądzi, do powstania raka przełyku. Zbyt mała podaż żelaza może przyczyniać się do karcinogenezy, ponieważ żelazo jest składnikiem enzymów antyoksydacyjnych. W pożywieniu żelazo znajduje się w takich produktach, jak: suszone drożdże – 20mg/100g, wątroba – 7,5–17 mg/100 g, otręby pszenne – 12,9 mg/100g, wieprzowina – 0,91,3 mg/100 g, wołowina – 1,3–3,1 mg/100g, drób – 1,2–2,4 mg/100g. Oczywiście należy zaznaczyć, że mięso – mimo mniejszej zawartości żelaza – stanowi najlepsze źródło tego pierwiastka ze względu na największą jego biodostępność. Niedostateczna podaż i upośledzone wchłanianie żelaza są przyczyną niedokrwistości (asyderozy), która występuje przeważnie u kobiet. W jamie ustnej objawia się zapaleniem kątów ust, zanikowym zapaleniem języka, uczuciem pieczenia. Język w początkowej fazie jest zaczerwieniony, później jego powierzchnia ulega wygładzeniu wskutek zaniku brodawek (język lustrzany). Może pojawić się uczucie palenia i pieczenia w gardle i przełyku. Badaniem fizykalnym stwierdza się bladość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia troficzne skóry, włosów i paznokci. Zapalenie zanikowe języka obserwuje się również w przebiegu zespołu Plummera-Vinsona. Towarzyszy mu niedobór żelaza i niedokrwistość. Zmiany zanikowe w jamie ustnej obserwuje się także w zespołach przebiegających z zaburzeniami wydzielania śliny (zespół Sjögrena i zespół Mikulicza) oraz w cukrzycy. Leczenie zmian chorobowych tkanek jamy ustnej we wszystkich przypadkach powinno być wspomagane dobrze zaprogramowaną dietą. Odgrywa to szczególnie ważną rolę w przypadkach próchnicy zębów ze względu na udowodniony niekorzystny wpływ obniżonego pH w jamie ustnej na powstawanie ubytków próchnicowych. Wiadomo równocześnie, że korekta diety sprzyja leczeniu zmian destrukcyjnych w przeziębieniu (białka, wapń, witaminy A, C, D, E), a także pomaga opóźniać zmiany zanikowe błony śluzowej jamy ustnej związane ze starzeniem się organizmu.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 28 Niedobory żelaza należą do najczęściej występującej postaci niedożywienia. W krajach Europy Wschodniej u dzieci w wieku 0–5 r.ż. niedobory żelaza występują średnio w 34%, w krajach zachodnich uprzemysłowionych – w około 5%. Powszechność ich u dziewcząt w wieku 15–16 lat wzrasta w krajach uprzemysłowionych do około 40% populacji, a u chłopców dotyczy 10–20% (nie znane są dane dotyczące Polski). O zaopatrzeniu organizmu w żelazo decyduje przede wszystkim wchłanianie, jak również jego utrata z organizmu. Regulacja mechanizmów wchłaniania żelaza nie jest w pełni znana, decydują o wchłanianiu dwa czynniki: − zapasy żelaza w magazynach tkankowych, o czym pośrednio świadczy stężenie ferrytyny w surowicy, − zmiany w tempie erytropoezy lub szybkość obrotu żelaza w plazmie. Wielkość wchłaniania zależy również od rodzaju pożywienia. Z pokarmu kobiecego żelazo wchłania się w 50–100% (przy stężeniu w mleku w 2. tygodniu laktacji 0,6 mg/l i 0,3 g/l w 6. miesiącu laktacji). Z potraw mięsnych i rybnych wchłanianie żelaza określa się na 25%, z warzyw i owoców – na średnio 5% (bardzo małe). Wchłanianie żelaza przyspiesza witamina C, a zmniejszają taniny, fityniany (kawa, herbata). Wydalanie żelaza z organizmu szacuje się na 0,5 mg/dzień w stanach niedoboru oraz 1,5 mg/dzień w stanach przedawkowania. U dzieci większe straty następują przez przewód pokarmowy. Przyczynami niedoboru żelaza są: 1) niedostateczna podaż w pożywieniu przy zapotrzebowaniu na żelazo: do 3 r.ż. 0,7- 1,0 mg/kg/dzień albo 15 mg/dzień, w wieku 3-4 r.ż. około 10 mg/dzień, do okresu dojrzewania podobnie u dziewcząt i chłopców, 2) straty żelaza przez przewód pokarmowy (pasożyty, alergia pokarmowa, celiakia, nieswoiste zapalenie jelit itd.), 3) utrata krwi w czasie miesiączkowania średnio 30 ml/miesiąc, co powoduje utratę żelaza ok. 175 mg/rok. Skutkiem drastycznego niedoboru żelaza jest ciężka niedokrwistość, która: − usposabia do zakażeń i wzrostu umieralności, − upośledza rozwój fizyczny, − prowadzi do zaburzeń zachowania oraz upośledzenia motoryki i procesów myślenia, − przez wzrost przepuszczalności jelit dla makrodrobin sprzyja alergizacji, − sprzyja nadmiernemu wchłanianiu ołowiu i kadmu. Kryteria rozpoznania niedoboru żelaza są następujące: 1) wskaźniki hematologiczne – za niedoborem żelaza w wieku 6 m.ż. – 4 r.ż. przemawia Hb<110 g/l, Ht<32%, MCV (średnia objętość krwinek) <72 fl i/albo MCH (średnie stężenie Hb w krwince) <24 pg. 2) stężenie ferrytyny w surowicy <10 µg/l, 3) wysycenie transferyny <12%, 4) stężenie protoporfiryny w erytrocytach >80 µg/100 ml RBC, 5) stężenie receptorów dla transferyny >10 mg/l. Jeśli wskaźniki hematologiczne wskazują na niedokrwistość, nie zawsze jest to równoznaczne z niedoborem żelaza. Niedokrwistość może być uwarunkowana niedoborem np. kwasu foliowego, wit. B12, wit. A, B6 itd.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 29 4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jak można zdefiniować pojęcie niedożywienia? 2. Jakie są skutki uboczne w wyniku niedożywienia? 3. Czym charakteryzuje się żywienie dietetyczne ludzi wychudzonych i rekonwalescentów? 4. W jakich schorzeniach może występować niedowaga i niedobory składników pokarmowych? 5. Jakie są cele i właściwości diety przeznaczonej dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów? 6. Jakie są zasady diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów? 7. Jakie są zasady i założenia diety dla ludzi wychudzonych? 8. Jakie skutki uboczne w organizmie człowieka powodują niedobory białka i energii? 9. Jaka jest różnica między kwashiorkorem a marazmem? 10. Na czym polega i jak leczyć jadłowstręt psychiczny? 11. Na czym polega i jak leczyć bulimię? 12. Jakimi cechami charakteryzuje się niedokrwistość? 13. Jakie są przyczyny niedoboru żelaza? 14. Jakie są kryteria rozpoznania niedoboru żelaza? 4.2.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Zaplanuj jednodniowy jadłospis przykładowy diety tuczącej w wychudzeniu i dla rekonwalescentów. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety w wychudzeniu, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie w wychudzeniu, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie w wychudzeniu. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 2 Zaplanuj jednodniowy jadłospis diety w wychudzeniu i dla rekonwalescentów. Uwzględnij ilość oraz wartość odżywczą poszczególnych składników zaproponowanych przez Ciebie dań. Zbilansuj wartość odżywczą i kaloryczną. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety w wychudzeniu, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie w wychudzeniu, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie w wychudzeniu, 4) ułożyć jednodniowy jadłospis,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 30 5) wypisać składniki zaproponowanych przez Ciebie dań, 6) zbilansować wartość odżywczą i kaloryczną składników dań. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia, − tabele wartości odżywczych, − kalkulator. Ćwiczenie 3 Opracuj dietę tuczącą o zawartości 14 600 kJ (3500 kcal). Obliczyć wartość odżywczą jadłospisu. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety tuczącej, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie tuczącej, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie tuczącej, 4) ułożyć dania, 5) wypisać składniki zaproponowanych dań, 6) zbilansować wartość odżywczą i kaloryczną składników dań. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − kalkulator, − tabele wartości odżywczych, − poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 4 Zaplanuj jadłospis jednodniowy diety z produktami oraz potrawami zapobiegającymi niedoborom żelaza. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety zapobiegającej niedoborom żelaza, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane przy niedoborze żelaza, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane przy niedoborze żelaza, 4) ułożyć jadłospis. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 31 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) zdefiniować pojęcie niedożywienia?   2) określić skutki uboczne w wyniku niedożywienia?   3) scharakteryzować żywienie dietetyczne ludzi wychudzonych i rekonwalescentów?   4) wymienić w jakich schorzeniach może występować niedowaga i niedobory składników pokarmowych?   5) określić cele i właściwości diety przeznaczonej dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów?   6) scharakteryzować zasady diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów?   7) scharakteryzować zasady diety dla ludzi wychudzonych?   8) określić założenia diety dla ludzi wychudzonych?   9) określić skutki uboczne w organizmie człowieka spowodowane niedoborami białka i energii?   10) wyjaśnić różnicę między kwashiorkorem a marazmem?   11) określić na czym polega i jak leczyć jadłowstręt psychiczny?   12) wyjaśnić na czym polega i jak leczy się bulimię?   13) wymienić przyczyny niedoborów żelaza?   14) wymienić kryteria rozpoznania niedoboru żelaza?   15) zaplanować jadłospisy dla omówionych chorób na tle niedoborów pokarmowych?  
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 32 4.3. Interakcje leków z pożywieniem 4.3.1. Materiał nauczania Składniki odżywcze należy traktować jako niezbędne do rozwoju i utrzymania przy życiu, natomiast leki to substancje obce, których wprowadzanie powinno przyczyniać się do naprawy lub poprawy stanu zdrowia człowieka. Pomiędzy tymi, a także innymi substancjami obcymi oraz składnikami pożywienia zachodzą różne interakcje, które mogą powodować nieoczekiwane skutki zdrowotne. Warto tutaj przypomnieć, że jeszcze przed Paracelusem, choć nie znano takich pojęć jak działanie uboczne leków czy też interakcje, zauważono, że codziennie spożywane pokarmy mają wpływ na działanie leków. Spostrzeżenia te stanowiły podstawę do wydawania zaleceń dotyczących przyjmowania leków przed, w czasie lub po jedzeniu. Rozpatrując problem interakcji leków z pożywieniem należy uwzględnić: − wpływ żywności i jej składników na aktywność biologiczną leków, a w szczególności na transport, wchłanianie i biodostępność, metabolizm oraz wydalanie, − wpływ leków na trawienie i wchłanianie składników pożywienia oraz wydalanie, − interakcje leków z substancjami farmakologicznie czynnymi, występującymi w żywności, − interakcje leków z innymi substancjami obcymi, które także mogą występować w żywności. Niektóre czynniki żywieniowe, wpływające na wchłanianie, dostępność biologiczną i metabolizm leków. 1. Czynniki zwiększające wchłanianie: − głodzenie – skraca czas przebywania w żołądku leków nietrwałych w środowisku kwaśnym, − tłuszcze – wspomagają wchłanianie leków rozpuszczalnych w tłuszczach. 2. Czynniki zmniejszające wchłanianie: − żywność – może utrudniać wchłanianie wielu leków, − tłuszcze – zmniejszają wchłanianie leków nierozpuszczalnych w tłuszczach, − błonnik pokarmowy – może adsorbować niektóre leki, − składniki mineralne – mogą tworzyć połączenia chelatowe z wieloma lekami, − dieta wysokobiałkowa – może opóźniać opróżnianie układu pokarmowego. 3. Czynniki zwiększające dostępność biologiczną: − dieta wysokobiałkowa – zwiększa wątrobowy przepływ krwi. 4. Czynniki przyspieszające metabolizm: − dieta wysokobiałkowa i równocześnie niskowęglowodanowa, warzywa z rodziny krzyżowych (kapustne), mięso pieczone na rożnie (węgiel drzewny). 5. Czynniki hamujące metabolizm: − dieta niskobiałkowa i równocześnie wysokowęglowodanowa. Wpływ żywności i jej składników na aktywność biologiczną leków Sposób działania biologicznego leków w bardzo dużym stopniu jest determinowany przez ich interakcje ze składnikami pożywienia. Zagadnienia te, wynikające początkowo z empirycznie poznanych współzależności, składają się na problem o narastającym współcześnie znaczeniu. Obecnie można przyjąć, że około 75% leków podaje się doustnie, a zatem ta właśnie grupa bezpośrednio wchodzi w kontakt z pożywieniem. W tym kontekście należy przede wszystkim uwzględnić wpływ żywności na transport, wchłanianie i dostępność biologiczną, metabolizm oraz wydalanie.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 33 Wpływ żywności na transport leków w organizmie Często spotykanym czynnikiem transportującym lek jest albumina plazmy, która wiąże anionową i częściowo niepolarną cząsteczkę, przekazując ją do miejsc działania. W wiązaniu leku z białkami plazmy może pojawić się konkurencyjność, polegająca na wypieraniu leku przez niektóre ksenobiotyki lub np. kwasy tłuszczowe pożywienia. Tak więc pożywienie bogatotłuszczowe przyczynia się do wzrostu poziomu wolnych kwasów tłuszczowych, które wiążą te same miejsca białek, uniemożliwiając transport leku. Normalny stosunek wolnych kwasów tłuszczowych do albuminy plazmy waha się w granicach od 0,4 do 2,0, powyżej tej wartości zachodzi silne wypieranie wielu leków z połączeń z białkami. Praktycznym efektem tego rodzaju interakcji przy diecie bogatotłuszczowej może być wzrost działania leku, a nawet jego toksyczność. Podobnego efektu można się spodziewać podczas głodzenia, kiedy uszkodzona zostaje przemiana triacylogliceroli z równoczesnym wzrostem poziomu wolnych kwasów tłuszczowych. Do leków wiążących się z białkami plazmy należą między innymi: kwas acetylosalicylowy i salicylany, difenylohydantoina, digoksyna, dikumarol, fenobarbital, fenylobutazon, klofibrat, sulfaoksazol, tetracykliny, tiopental, tolbutamid. Wpływ żywności na wchłanianie i dostępność biologiczną leków Ze względu na dużą powierzchnię (100–200 m2 ) jelito cienkie odgrywa dominującą rolę w procesie wchłaniania leków. Należy przy tym uwzględnić, że leki podawane doustnie mogą być wchłaniane na drodze aktywnego transportu, biernej dyfuzji, pinocytozy czy wchłaniania limfatycznego. Większość leków wchłania się jednak przez bierną dyfuzję. Na ilość wchłoniętego leku i biologiczną dostępność mają wpływ jego właściwości (rozpuszczalność, budowa, forma, bezpośrednie lub przedłużone uwalnianie), stan zdrowia chorego, a także liczne czynniki wewnątrzustrojowe (czas transportu jelitowego, stan mikroflory, patologiczne zmiany w przewodzie pokarmowym, przepływ krwi). Pod wpływem pożywienia wchłanianie leków może się zmniejszać, opóźniać, zwiększać lub może się nie zmieniać. Przykłady ilustruje tabela 7. Tabela 7. Wpływ pożywienia na szybkość wchłaniania niektórych leków [5, s. 242] Zmniejszenie Opóźnienie Zwiększenie Nie zmienia się kwas acetylosalicylowy ampicylina antypiryna etanol fenacetyna izoniazyd lewodopa penicylina piwampicylina ryfamycyna sulfadiazyna tetracykliny kwas acetylosalicylowy acetoaminofenon cefaleksyna cefradyna cymetydyna digoksyna erytromycyna furosemid indoprofen nitrofurantoina paracetamol jon potasowy sulfanilamid sulfadimetoksyna diazepam dikumarol fenytoina gryzeofulwina hetacylina hydralazyna hydroksychlorotiazyd karbamazepina labetalol sole litu metoprolol nitrofurantoina propranolol ryboflawina spironolakton chloropropamid digitoksyna doksycyklina (wibramycyna) erytromycyna indometacyna metronidazol oksazepam prednizon spiramycyna teofilina tolbutamid Bardzo różne mogą być czynniki, które zmniejszają lub opóźniają proces wchłaniania i dostępność biologiczną leków. Szereg z nich ma jednak szczególne znaczenie. Opóźnione opróżnianie żołądka, utrudniające przejście leku do jelita cienkiego, może zachodzić po spożyciu pokarmu o dużej zawartości tłuszczu, a małej białka. Natomiast mała zawartość tłuszczu powoduje zmniejszenie wydzielania żółci, trawienia lipidów i tworzenia miceli
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 34 w jelicie cienkim, co z kolei zmniejsza wchłanianie leków rozpuszczalnych w tłuszczach. Duża zawartość w diecie błonnika pokarmowego, który ma właściwości jonowymienne, może powodować adsorpcję niektórych leków, np. digoksyny. Również zawartość pektyn opóźnia proces wchłaniania takich leków jak paracetamol i acetoaminofenazon. Należy zwrócić uwagę na możliwość tworzenia związków kompleksowych niektórych antybiotyków, a zwłaszcza tetracyklin z kationami dwu- i trójwartościowymi (wapń, magnez, żelazo), występującymi np. w mleku czy mięsie, oraz z lekami należącymi do grupy antacida. Powstające kompleksy są praktycznie nierozpuszczalne i nie ulegają wchłonięciu. W przypadku lewodopy (L-dopa, czyli dihydroksyfenylo-L-alanina) występuje konkurencyjność wchłaniania między aminokwasami a lekiem, co powoduje zmniejszenie jego wchłaniania i efektu farmakologicznego. Pirydoksyna natomiast zmniejsza stężenie lewodopody w osoczu, co uzasadnia konieczność unikania produktów bogatych w tę witaminę (orzechy włoskie, fasola, podroby). Podczas stosowania leków przeciwzakrzepowych, np. pochodnych 4-hydroksykumaryny, należy unikać potraw bogatych w witaminę K. Opóźnienie procesu wchłaniania przez pożywienie może czasem okazać się korzystne dla efektu terapeutycznego, zwłaszcza wtedy, gdy stężenie ma utrzymywać się dłużej. Dotyczy to zwłaszcza leków odznaczających się krótkim okresem półtrwania, np. sulfadiazyny. Opóźnione wchłanianie zaobserwowano także w stosunku do furosemidu i jonu potasowego, który uzupełnia terapię moczopędną. Również i w tym przypadku podawanie ich z pożywieniem daje wymierne korzyści terapeutyczne. Następną grupę stanowią leki, których wchłanianie jest zwiększone, jeśli podawane są wraz z pożywieniem. Na przykład gryzeofulwina, dikumarol i witaminy z grupy D są lepiej wchłanianie, gdy podaje się je z dietą bogatotłuszczową i popija mlekiem, co jest związane ze stymulacją ich rozpuszczalności. Ze stymulacją rozpuszczalności związane jest również wchłanianie nitrofurantoiny, a podawanie jej po posiłku jest uzasadnione także tym, że drażni ona śluzówkę jelita. Bezpośrednio po jedzeniu podaje się też ryboflawinę, bowiem przesuwa się ona powoli wraz z treścią pokarmową i następuje wtedy stopniowe wysycenie nośników, a dzięki temu możliwe jest wchłanianie dość dużych dawek. Zwiększoną przyswajalność propranololu zaobserwowano stosując dietę bogatobiałkową, która pobudza wątrobowy przepływ krwi. Także posiłki węglowodanowe i tłuszczowe zwiększają przyswajalność tego leku. W ostatniej rubryce tabeli 8. podano leki, na których wchłanianie nie ma raczej większego wpływu pożywienie, i wydaje się, że można je podawać bez uwzględniania rodzaju diety. W niektórych jednak przypadkach pożywienie może zmniejszać czas wchłaniania tych leków. Z pożywieniem podaje się jednak te leki, które wykazują właściwości drażniące błonę śluzową układu pokarmowego. Do tej grupy należą: kwas acetylosalicylowy, bromokryptyna, fenylobutazon, fenytoina, ibuprofen, indometacyna, lewodopa, metronidazol, oksyfenylobutazon i sole żelaza. Ważnym zagadnieniem związanym z wchłanianiem leków jest ich rozpuszczalność. Także płyny używane do popijania mają bardzo duży wpływ na wchłanianie. Wiele jest leków, które przed użyciem należy rozpuścić i wtedy dobór odpowiedniego rozpuszczalnika odgrywa istotną rolę. Takie leki jak penicylina, ampicylina, fluorouracyl czy metotreksat nie powinny być rozpuszczalne czy popijanie płynami kwaśnymi, bowiem w takim środowisku ulegają rozkładowi. Odczyn kwaśny (pH poniżej 5) wykazują soki owocowe, sok pomidorowy, lemoniady, tonik, piwo, wino i wiele innych. Natomiast mlekiem nie powinno się popijać takich leków jak bisakodyl, tetracykliny oraz sole żelaza. Ogólnie najlepszym płynem do popijania i rozpuszczania leków jest woda, zwłaszcza jeśli chodzi o środki przeciwbólowe, przeciwzapalne niestroidowe (fenylobutazon, indometacyna), a także tetracykliny.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 35 Jest oczywiste, że alkoholem nie powinno się popijać żadnych leków. Interakcje niektórych leków z alkoholem powodują zwiększenie działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy (leki przeciwdepresyjne, barbiturany, benzodiazepiny, pochodne fenylotiazyny), inne natomiast mogą hamować metabolizm alkoholu (chloropropamid, disulfiram, furazolidon, gryzeofulwina, metronidazol i leki hipoglikemiczne). Wpływ żywności na metabolizm leków Leki, a także inne substancje wprowadzane do organizmu człowieka są metabolizowane przez system enzymów mikrosomalnych, takich jak oksydazy czy koniugazy. Każda substancja na pierwszym etapie podlega utlenianiu (hydroksylacji, acetylacji) przez oksydazy o zróżnicowanych funkcjach. Oksydazy obecne w mikrosomach komórek wątroby i innych tkanek zawierają cytochrom P-450 i wykorzystując NADPH (fosforan dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego) redukują tlen do wody. Utlenione metabolity są wiązane przez inne grupy enzymów i następnie eliminowane. Ten pierwszy stopień przemiany może inaktywować lub uaktywniać określoną substancję. Tak np. fenobarbital zostaje przez układy enzymatyczne odwodorniony i inaktywowany, natomiast potencjalnie rakotwórczy benzo-a- piren musi zostać utleniony, zanim zadziała na DNA. W tym kontekście należy zwrócić uwagę, w jakim stopniu składniki pożywienia mogą wpływać na metabolizm leków. Jak wykazano, niedobór białka, niezbędnych aminokwasów, witaminy C, tokoferoli, nienasyconych kwasów tłuszczowych i składników mineralnych (Mg, Cu, Zn, Se, K) powoduje zmniejszenie metabolizmu wielu leków, natomiast niedobór składników energetycznych, tiaminy i żelaza – zwiększenie. Na przykład dieta niskobiałkowa na skutek zmniejszenia metabolizmu zwiększa toksyczność fenobarbitalu, strychniny, aminopiryny i oksazolidyny. Toksyczność tę można zmniejszyć, jeśli równocześnie zwiększy się metabolizm, podając w diecie niskobiałkowej odpowiednią ilość czynników lipotropowych, witamin i składników mineralnych. Z drugiej jednak strony dieta wysokobiałkowa stosowana przez dłuższy czas skraca okres półtrwania antypiryny, fenacetyny i teofiliny – tym samym efekt terapeutyczny tych leków zostaje zmniejszony. Wzrost aktywności oksygenaz w przypadku niedoborów składników odżywczych i tiaminy można tłumaczyć mobilizacją substancji rozpuszczalnych w tłuszczach z tkanek zapasowych i pobudzeniem systemu enzymów metabolizujących. Należy także zwrócić uwagę, że większość niedoborów składników odżywczych spowalnia przede wszystkim pierwszy etap metabolizmu leków, co powoduje zwiększenie efektu terapeutycznego. W metabolizmie leków, a zwłaszcza w procesie detoksykacji dużą rolę odgrywają aminokwasy zawierające siarkę oraz endogenny glutation. Również obecne w pożywieniu witaminy, zwłaszcza z grupy B, mają wpływ na metabolizm leków, np. kwas foliowy przyspiesza metabolizm difenylohydantoiny. Spożywanie warzyw kapustnych, które zawierają pochodne indolowe, a także owoców bogatych we flawoidy – zwiększa metabolizm wątrobowy i jelitowy, aktywując mikrosomalne procesy hydroksylacji leków i innych ksenobiotyków. Podawanie antybiotyków powoduje zmiany mikroflory jelitowej, co stanowi często przyczynę zmniejszenia biotransformacji innych leków. Zwiększona podaż białka i błonnika pokarmowego przyczynia się do rozwoju enterobakterii, enzymy wytworzone przez te bakterie katalizują dehydroksylację kwasów żółciowych, redukcję nienasyconych kwasów tłuszczowych, związków nitrowych, azotanów i N-tlenków, a przy znacznym ich wzroście może się zwiększyć toksyczność niektórych leków, np. chloramfenikolu. Wpływ żywności na wydalanie leków Leki, a przede wszystkim ich metabolity wydalane są głównie z moczem, przy czym większość z nich to słabe kwasy lub słabe zasady, a rzadziej obojętne cząsteczki, które łatwo przenikają przez błony komórkowe. Równoczesne stosowanie diety zakwaszającej lub alkalizującej oraz leków o charakterze kwaśnym lub zasadowym ma wpływ na wartość pH
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 36 moczu. W konsekwencji może się zwiększyć wydalanie, bowiem pH moczu wpływa na jonizację leków w zależności od tego, czy są one słabymi kwasami czy zasadami. Leki występujące w formie niezdysocjowanej mogą ulegać resorpcji zwrotnej z moczu do krwiobiegu. Dlatego też działanie leków o charakterze kwaśnym będzie przedłużone, jeśli mocz odczyn kwaśny, ponieważ większa ich część będzie niezdysocjowana. W tym kontekście istotne jest uwzględnienie możliwości zakwaszania moczu lub jego alkalizacji przez środki spożywcze. Do produktów spożywczych zakwaszających należą mięso, ryby, jaja, sery i przetwory zbożowe, które mogą powodować wzrost wydalania leków o charakterze słabych zasad, jak amfetamina. Produkty żywnościowe alkalizujące – mleko i niektóre jego przetwory oraz warzywa i owoce zwiększają wydalanie leków o charakterze słabych kwasów np. fenobarbitalu. Dalej należy podkreślić, że dieta wysokobiałkowa na ogół zwiększa metabolizm leków i tym samym przyspiesza ich wydalanie. Ważne jest również to, że kwaśny odczyn moczu może się przyczyniać do wytrącania w nim związków wapnia czy sulfonamidów, a także innych leków zasadowych tworzących w środowisku kwaśnym nierozpuszczalne sole. Wpływ leków na wchłanianie i metabolizm składników odżywczych Podstawowe składniki odżywcze, takie jak białka, tłuszcze czy węglowodany, zanim zostaną wykorzystane jako materiał energetyczny lub budulcowy, podlegają trawieniu, a następnie wchłonięciu i zmetabolizowaniu (katabolizm i anabolizm). Również witaminy i składniki mineralne podlegają tym procesom, aczkolwiek w ich przypadku nie można mówić o trawieniu. Na przebieg tych procesów istotny wpływ mogą mieć niemal wszystkie leki, jeżeli są dostatecznie długo pobierane. Przykłady takich leków ilustruje tabela 8. Tabela 8. Leki mające wpływ na apetyt oraz wchłanianie i wydalanie [5, s. 244] Zwiększają apetyt Zmniejszają apetyt Zmniejszają wchłanianie pokarmów Zwiększają wydalanie leki antyhistaminowe leki psychotropowe leki steroidowe czynniki hipoglikemiczne alkohol amfetamina oraz pochodne chemioterapeutyki przeciw- nowotworowe glikozydy nasercowe alkohol antacida chemioterapeutyki przeciw- nowotworowe czynniki chelatujące fenytoina metotreksat leki przeciw- bakteryjne leki przeczysz- czające środki anty- koncepcyjne (doustne) alkohol antacida czynniki chelatujące glikokortykoidy leki przeczysz- czające Jak wynika z tabeli 10, liczne leki zmieniają wrażliwość smakową, a nieraz mogą być przyczyną pojawienia się objawów ubocznych ze strony układu pokarmowego. W rezultacie stan odżywienia może się znacznie pogorszyć. Takie niedobory żywieniowe pojawiają się często u osób leczonych wieloma lekami przez dłuższy okres (np. u ludzi starszych), jak również w przypadkach chorób chronicznych, wpływających na zmniejszenie metabolizmu składników odżywczych (np. alkoholizm). Znane jest wiele leków powodujących pierwotne lub wtórne zespoły złego wchłaniania. Pierwotne powstają w wyniku bezpośredniego działania na błonę śluzową jelita, wtórne natomiast wtedy, gdy dany lek zmniejsza wchłanianie i metabolizm jednego składnika odżywczego, co w konsekwencji przyczynia się do niedoboru innego składnika. Takim przykładem może być difenylohydantoina, która zmniejsza wchłanianie i metabolizm cholekalcyferolu, co prowadzi do niedoboru wapnia. Podobnie metotreksat zmniejsza wchłanianie folianów i tym samym innych składników odżywczych. Zarówno pierwotne, jak i wtórne zespoły złego wchłaniania prowadzą do licznych zaburzeń w procesie trawienia podstawowych składników odżywczych. Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na doustne
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)

Recommended

Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_uDietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_uDietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_uDietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_uDietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_ugemix gemix
 

Recommended

Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_uDietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_uDietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_uDietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_uDietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_uDietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_uDietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_uDietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (40)
Scalone dokumenty (40)Scalone dokumenty (40)
Scalone dokumenty (40)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_uDietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.05_u
Dietetyk 321[11] z2.05_uDietetyk 321[11] z2.05_u
Dietetyk 321[11] z2.05_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_uDietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_uDietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_uDietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_uDietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_uDietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.01_u
Dietetyk 321[11] z1.01_uDietetyk 321[11] z1.01_u
Dietetyk 321[11] z1.01_ugemix gemix
 
Metodologia badań
Metodologia badańMetodologia badań
Metodologia badańSzkoła Podstawowa w Kotomierzu
 

More Related Content

What's hot

Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_uDietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_uDietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_uDietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (40)
Scalone dokumenty (40)Scalone dokumenty (40)
Scalone dokumenty (40)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_uDietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.05_u
Dietetyk 321[11] z2.05_uDietetyk 321[11] z2.05_u
Dietetyk 321[11] z2.05_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_uDietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_uDietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_uDietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_uDietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_uDietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_ugemix gemix
 

What's hot (20)

Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)
 
Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)
 
Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)
 
Dietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_uDietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_u
 
Dietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_uDietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_u
 
Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)
 
Dietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_uDietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_u
 
Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)
 
Scalone dokumenty (40)
Scalone dokumenty (40)Scalone dokumenty (40)
Scalone dokumenty (40)
 
Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)
 
Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)
 
Dietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_uDietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_u
 
Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)
 
Dietetyk 321[11] z2.05_u
Dietetyk 321[11] z2.05_uDietetyk 321[11] z2.05_u
Dietetyk 321[11] z2.05_u
 
Dietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_uDietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_u
 
Dietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_uDietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_u
 
Dietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_uDietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_u
 
Dietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_uDietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_u
 
Dietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_uDietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_u
 

Viewers also liked

Dietetyk 321[11] z1.01_u
Dietetyk 321[11] z1.01_uDietetyk 321[11] z1.01_u
Dietetyk 321[11] z1.01_ugemix gemix
 
Presentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y NaturalPresentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y NaturalIBITECH S.A.
 
Ropa para-niño
Ropa para-niñoRopa para-niño
Ropa para-niñoSaraMaya33
 
Telecomunicaciones gc
Telecomunicaciones gcTelecomunicaciones gc
Telecomunicaciones gcSaraMaya33
 
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)Antonio Mendonca
 
Testimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerja
Testimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerjaTestimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerja
Testimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerjacentralhrd2
 
Dietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_uDietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_uDietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_ugemix gemix
 
High School & College Certficates
High School & College CertficatesHigh School & College Certficates
High School & College CertficatesRon Hills
 

Viewers also liked (16)

Dietetyk 321[11] z1.01_u
Dietetyk 321[11] z1.01_uDietetyk 321[11] z1.01_u
Dietetyk 321[11] z1.01_u
 
Metodologia badań
Metodologia badańMetodologia badań
Metodologia badań
 
business
business business
business
 
Presentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y NaturalPresentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y Natural
 
Realidades economicas
Realidades economicasRealidades economicas
Realidades economicas
 
Ropa para-niño
Ropa para-niñoRopa para-niño
Ropa para-niño
 
Telecomunicaciones gc
Telecomunicaciones gcTelecomunicaciones gc
Telecomunicaciones gc
 
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
 
Testimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerja
Testimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerjaTestimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerja
Testimonial central hrd jasa pembuatan cv resume surat lamaran kerja
 
Dietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_uDietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_u
 
Dietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_uDietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_u
 
Técnicas de estudio
Técnicas de estudioTécnicas de estudio
Técnicas de estudio
 
Usos de las tic
Usos de las ticUsos de las tic
Usos de las tic
 
Alan Turing
Alan TuringAlan Turing
Alan Turing
 
6502
65026502
6502
 
High School & College Certficates
High School & College CertficatesHigh School & College Certficates
High School & College Certficates
 

Similar to Scalone dokumenty (33)

Dietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_uDietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_uDietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_uDietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_uDietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Darek Simka
 
Dietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_uDietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_ugemix gemix
 
Technik.hotelarstwa 341[04] z4.01_u
Technik.hotelarstwa 341[04] z4.01_uTechnik.hotelarstwa 341[04] z4.01_u
Technik.hotelarstwa 341[04] z4.01_uPusiu99
 
Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Darek Simka
 
Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_uDietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_ugemix gemix
 
Wykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowych
Wykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowychWykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowych
Wykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowychMarcin Dzieciątkowski
 
Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)Darek Simka
 

Similar to Scalone dokumenty (33) (19)

Dietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_uDietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_u
 
Dietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_uDietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_u
 
Dietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_uDietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_u
 
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_u
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_uTechnik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_u
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_u
 
Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)
 
Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)
 
Dietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_uDietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_u
 
Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)
 
Dietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_uDietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_u
 
Technik.hotelarstwa 341[04] z4.01_u
Technik.hotelarstwa 341[04] z4.01_uTechnik.hotelarstwa 341[04] z4.01_u
Technik.hotelarstwa 341[04] z4.01_u
 
Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)
 
Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)
 
20 2.1 pspn_tresc
20 2.1 pspn_tresc20 2.1 pspn_tresc
20 2.1 pspn_tresc
 
Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)
 
Technik.weterynarii 7
Technik.weterynarii 7Technik.weterynarii 7
Technik.weterynarii 7
 
Dietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_uDietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_u
 
Wykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowych
Wykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowychWykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowych
Wykorzystanie produktów spożywczych jako źródła składników pokarmowych
 
Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)
 

More from gemix gemix

Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)gemix gemix
 

More from gemix gemix (11)

Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)
 
Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)
 
Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)
 
Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)
 
Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)
 
Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)
 
Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)
 
Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)
 
Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)
 
Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)
 
Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)
 

Scalone dokumenty (33)

  • 1. Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych
  • 2. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ Katarzyna Kędzierska Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych 321[11].Z3.01 Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007
  • 3. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 1 Recenzenci: dr inż. Jolanta Czarnocińska dr inż. Grzegorz Galiński Opracowanie redakcyjne: mgr inż. Ewa Superczyńska Konsultacja: dr hab. inż. Henryk Budzeń Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 321[11].Z3.01 „Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu dietetyk. Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
  • 4. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 2 SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7 4.1. Dieta podstawowa 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 13 4.1.3. Ćwiczenia 13 4.1.4. Sprawdzian postępów 15 4.2. Choroby wynikające z niedoborów pokarmowych 16 4.2.1. Materiał nauczania 16 4.2.2. Pytania sprawdzające 29 4.2.3. Ćwiczenia 29 4.2.4. Sprawdzian postępów 31 4.3. Interakcje leków z pożywieniem 32 4.3.1. Materiał nauczania 32 4.3.2. Pytania sprawdzające 39 4.3.3. Ćwiczenia 39 4.3.4. Sprawdzian postępów 41 4.4. Metody oceny jadłospisów 42 4.4.1. Materiał nauczania 42 4.4.2. Pytania sprawdzające 46 4.4.3. Ćwiczenia 46 4.4.4. Sprawdzian postępów 48 5. Sprawdzian osiągnięć 49 6. Literatura 54
  • 5. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 3 1. WPROWADZENIE Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o planowaniu podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych. W poradniku zamieszczono: − wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane, abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika, − cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem, − materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki modułowej, − zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś określone treści − ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować umiejętności praktyczne, − sprawdzian postępów, − sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi opanowanie materiału całej jednostki modułowej, − literaturę uzupełniającą.
  • 6. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 4 Schemat układu jednostek modułowych 321[11].Z3.01 Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych 321[11].Z3.02 Planowanie diety lekko strawnej 321[11].Z3.05 Planowanie diety bogatobiałkowej i diety niskobiałkowej 321[11].Z3.06 Planowanie diety z ograniczeniem tłuszczu oraz diety z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów 321[11].Z3 Żywienie dietetyczne 321[11].Z3.04 Planowanie diety z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego oraz diet w zaburzeniach czynnościowych jelit 321 [11].Z3.03 Planowanie diety ubogoenergetycznej 321[11].Z3.07 Planowanie diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji 321[11].Z3.09 Prowadzenie dokumentacji żywieniowej pacjentów 321[11].Z3.08 Planowanie diet niestandardowych
  • 7. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 5 2. WYMAGANIA WSTĘPNE Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − posługiwać się podstawowymi pojęciami dietetyki, − charakteryzować działanie podstawowych składników mineralnych i witamin na organizm człowieka, − określać potrzeby energetyczne organizmu człowieka na różnych etapach rozwoju człowieka, − orientacyjnie określać zawartość podstawowych składników odżywczych, − przeliczać wartości odżywcze, − obliczać wartość energetyczną produktu na podstawie zawartości podstawowych składników odżywczych, − posługiwać się tabelami wartości odżywczych, − korzystać z różnych źródeł informacji, − obsługiwać komputer w stopniu podstawowym, − korzystać z aktów prawnych, − komunikować się z pacjentem, − postępować zgodnie z przyjętymi systemami wartości etycznych, − dobierać metody oceny jadłospisu, − posługiwać się technologią informacyjną, − współpracować w grupie z uwzględnieniem podziału zadań, − korzystać z różnych źródeł informacji.
  • 8. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 6 3. CELE KSZTAŁCENIA W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − określić cele, założenia i zastosowanie diety podstawowej, − scharakteryzować produkty i potrawy zalecane w diecie podstawowej, − określić produkty niewskazane w diecie podstawowej, − zaplanować dietę podstawową z uwzględnieniem stosowanej farmakoterapii, − dobrać produkty i potrawy zalecane w diecie podstawowej, − scharakteryzować choroby na tle niedoborów pokarmowych, − określić przyczyny oraz skutki niedożywienia i wyniszczenia organizmu, − scharakteryzować zmiany zachodzące w organizmie człowieka na skutek niedożywienia oraz niedoborów witaminowych i składników mineralnych, − określić cele i założenia żywienia dietetycznego w chorobach na tle niedoborów pokarmowych, − zaplanować żywienie w chorobach na tle niedoborów pokarmowych, − dobrać produkty i potrawy zalecane w chorobach na tle niedoborów pokarmowych, − określić produkty przeciwwskazane w żywieniu dietetycznym chorób na tle niedoborów pokarmowych, − dokonać oceny zaplanowanych jadłospisów, − posłużyć się oprogramowaniem komputerowym do oceny sposobu żywienia, − przekonać pacjenta o konieczności i celowości stosowania diety.
  • 9. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 7 4. MATERIAŁ NAUCZANIA 4.1. Dieta podstawowa 4.1.1. Materiał nauczania Odżywianie w bardzo ogólnym ujęciu, jest to dostarczanie do organizmu: 1) związków organicznych, które – spalane w komórkach ciała – stanowią dla nich źródło energii, 2) aminokwasów, które służą do: a) uzupełniania części puli wolnych aminokwasów, b) syntezy nowych białek we wszystkich komórkach istniejących aktualnie oraz w stale powstających nowych komórkach, c) syntezy wielu hormonów oraz innych związków biologicznie czynnych, 3) kwasy tłuszczowe. Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, są prekursorami wielu substancji czynnych oraz stanowią budulec błon komórkowych, 4) składników mineralnych, które służą do budowy m.in. kośćca, wchodzą w skład niektórych enzymów, odgrywają dużą rolę w transporcie tlenu, homeostazie organizmu oraz wielu procesach biochemicznych i fizjologicznych, 5) witamin, które wchodzą w skład wielu enzymów oraz pełnią rozmaite funkcje regulacyjne w organizmie. Większość procesów związanych z funkcjonowaniem organizmu wymaga stałego dostarczania energii swobodnej. Do takich procesów należą: skurcze wszystkich mięśni (szkieletowych, gładkich oraz serca), synteza różnego rodzaju składników strukturalnych i funkcjonalnych naszego ciała, transport aktywny przez błony komórkowe (w przewodzie pokarmowym, nerkach i innych narządach wewnętrznych), przewodzenie impulsów w układzie nerwowym. Organizm ludzki nie umie wykorzystywać energii promieniowania słonecznego ani energii cieplnej otaczającego go środowiska. Jedynym, bezpośrednim „dostarczycielem” energii swobodnej dla wszystkich procesów tego wymagających są tzw. związki wysokoenergetyczne, głównie – adenozynotrifosforan (ATP), a także trifosforany guanozyny (GTP), urydyny (UTP) i cytydyny (CTP), które – w czasie odłączania grupy fosforanowej – uwalniają stosunkowo duże ilości energii swobodnej, mimo że całkowita ilość energii uwalnianej w czasie tego rozpadu jest niewielka. Synteza ATP i innych związków wysokoenergetycznych zachodzi we wszystkich komórkach naszego ciała w procesie utleniania związków organicznych, głównie – glukozy, kwasów tłuszczowych i reszt aminokwasowych, dlatego też związki te stanowią źródło energii dla każdej komórki. Natężenie procesów utleniania komórkowego zależy bezpośrednio od tempa rozpadu ATP oraz nagromadzania się w komórce adenozynodifosforanu (ADP), adenozynomonofosforanu (AMP) i fosforanu (P). W każdej żywej komórce naszego ciała zachodzi nieustannie rozpad białek już istniejących i – na to miejsce – synteza białek nowych. Ten proces wymiany białek nazywany jest powszechnie turnover i związany jest ze zmniejszającym się nieustannie zapotrzebowaniem komórek na poszczególne enzymy oraz z potrzebą usuwania białek wadliwie zsyntetyzowanych lub obcych, które wniknęły do komórki. Większość białek syntetyzowanych w komórce w procesie turnover powstaje z aminokwasów uwalnianych z rozpadających się w tym samym czasie białek komórkowych, ale część tych uwalnianych aminokwasów ulega zawsze nieodwracalnej degradacji, a ponadto skład nowo syntetyzowanych białek nie jest identyczny ze składem białek rozpadających się, z tych względów zachodzi potrzeba nieustannego dostarczania aminokwasów pochodzących –
  • 10. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 8 w ostatecznym bilansie – z pożywienia, bowiem nasz organizm nie umie syntetyzować (ani utleniać) grup aminowych. Poza tym, wiele komórek w ciele produkuje nieustannie białka wydzielane na zewnątrz: do krwi, do światła przewodu pokarmowego, do wytwarzanego mleka, jak też hormony, neuroprzekaźniki i inne związki czynne zbudowane z aminokwasów lub stanowiące ich metabolity. Niezależnie od tego wiele komórek ulega stale niszczeniu, dotyczy to białych i czerwonych ciałek krwi, komórek nabłonka przewodu pokarmowego, naskórka czy włosów. Wszystkie te procesy wymagają stałego dostarczania aminokwasów, ogromną rolą pożywienia jest systematyczne ich dostarczanie. Układ kostny jest w dużym stopniu zmineralizowany, tzn. zawiera dużo wapnia w postaci fosforanów i węglanów, a także innych soli mineralnych. Jest oczywiste, że składniki te nie są wytwarzane w organizmie i dlatego muszą być do niego dostarczone. Ogromna ilość tzw. związków czynnych w organizmie, regulujących jego funkcje (jak enzymy, hormony czy neuroprzekaźniki), wymaga również dostarczania odpowiednich ich prekursorów lub części składowych (witamin, składników mineralnych) z zewnątrz organizmu, a więc – z pożywienia. W świetle powyższych przesłanek jest oczywiste, że pożywienie odgrywa zasadniczą rolę w organizmie, a odżywianie się jest podstawową cechą życia. Pojęcie diety i jej rola w żywieniu ludzi chorych Obecnie słowo dieta jest pojęciem ogólnym oznaczającym codzienne pożywienie (racja pokarmowa, sposób żywienia się) jednostek lub całych populacji. Wyróżnia się wiele terminów szczegółowych oddzielnie definiowanych, w których słowo dieta występuje w połączeniu z określonym przymiotnikiem np. dieta: alternatywna, bezglutenowa, doświadczalna, ketogeniczna, lecznicza, oszczędzająca itp. Dietetyka jest nauką o prawidłowym i racjonalnym żywieniu, zwłaszcza podczas choroby. Jest ona ściśle związana z wieloma dziedzinami nauki jak, np.: zasady żywienia, fizjologia trawienia i przyswajania pokarmów, medycyna kliniczna, technologia przygotowania posiłków, towaroznawstwo. Żywienie lecznicze w całokształcie opieki nad chorym zajmuje równorzędne miejsce z leczeniem farmakologicznym, a często nawet pierwszoplanowe. Celem postępowania dietetycznego jest zapewnienie choremu dobrego stanu odżywienia poprzez dostarczenie wszystkich składników pokarmowych w ilości odpowiadającej zapotrzebowaniu. Dieta w żadnym schorzeniu nie może powodować niedoborów składników pokarmowych. Dlatego każda dieta lecznicza jest opracowana na podstawie zasad żywienia człowieka zdrowego i polega na zmianach i przystosowaniu tego żywienia poprzez różne modyfikacje do potrzeb chorego ustroju. Najszersze zastosowanie, szczególnie w lecznictwie schorzeń układu pokarmowego, ma tzw. dieta łatwostrawna, z której wykluczono produkty trudno strawne oraz sposoby przyrządzania potraw czyniące je trudno strawnymi. Dieta ta zawiera składniki energetyczne, budulcowe oraz regulujące w ilościach zalecanych w żywieniu dla ludzi zdrowych. W zasadzie obecnie obowiązuje niewiele diet specjalistycznych dotyczących poszczególnych schorzeń, a i one wszystkie wywodzą się z założeń diety łatwostrawnej. Na specjalne podkreślenie zasługuje postępowanie dietetyczne w tzw. metabolicznych chorobach cywilizacyjnych ze względu na powszechność występowania i szkodliwość społeczną tych schorzeń. Miażdżyca, otyłość i cukrzyca stanowią obok chorób nowotworowych największe zagrożenie dla sprawności fizycznej i życia człowieka. Ważną rolę w leczeniu i profilaktyce tych chorób odgrywa odpowiednio prowadzone żywienie dietetyczne. Osoby pracujące cierpiące na wymienione schorzenia są często konsumentami stołówek przyzakładowych oraz zakładów gastronomicznych i jadłodajni dietetycznych. Z tego powodu placówki te powinny w swoich jadłospisach uwzględnić potrawy dla dużej liczby konsumentów z tego rodzaju schorzeniami oraz dla osób, które prowadzą profilaktykę tych chorób.
  • 11. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 9 Rola dietetyka w zakładzie żywienia zbiorowego Dietetyk powinien służyć radą i pomocą współpracownikom oraz prowadzić dokształcanie personelu, który nie ma odpowiednich wiadomości i umiejętności związanych z żywieniem dietetycznym. Postępuje on zawsze tak, aby nie urazić ambicji, często starszych wiekiem i stażem pracowników. Dietetyk powinien dążyć do wyrobienia w całym personelu zrozumienia dla roli żywienia dietetycznego w żywieniu zbiorowym. Zakłady gastronomiczne prowadzące żywienie dietetyczne umożliwiają bowiem ludziom cierpiącym na przewlekłe schorzenia układu pokarmowego, układu krążenia, czy rekonwalescentom kontynuowanie leczenia dietą w warunkach pozaszpitalnych. Klasyfikacja diet Nazwy diet są uzależnione od takich czynników, jak np. stopień strawności, skład chemiczny, konsystencja, charakterystyczne dla danego schorzenia potrawy i inne. W wielu krajach świata stosuje się jednolity dla wszystkich zakładów leczniczych system żywienia dietetycznego. W Polsce czyni się jednak dopiero próby opracowania i wprowadzenia takiego systemu klasyfikacji diet, ma on bowiem duże znaczenie praktyczne w lecznictwie. Umożliwia nie tylko jednolity sposób żywienia chorych w różnych zakładach leczniczych, ale również ułatwia organizację pracy działów żywienia. Tabela 1. Klasyfikacja diet [2, s. 223] Nazwa diety Charakterystyczna cecha diety Stosowanie diety 1. Dieta podstawowa określa racjonalny sposób żywienia ludzi nie wymagających diet, służy za podstawę do planowania diet leczniczych u chorych nie wymagających żywienia dietetycznego, będących w szpitalach sanatoriach i innych zakładach leczniczych 2. Dieta bogato resztkowa powinna zawierać powyżej 35- 40[g] błonnika pokarmowego W zaparciach nawykowych w postaci atonicznej oraz w zaburzeniach czynnościowych jelit 3. Dieta łatwo strawna charakteryzuje się doborem produktów, potraw i technik sporządzania posiłków łatwo strawnych, stanowi podstawę do planowania diet pozostałych w stanach zapalnych błony śluzowej żołądka i jelit, w nadmiernej pobudliwości jelita grubego, w nowotworach przewodu pokarmowego, w wyrównanych chorobach nerek i dróg moczowych, w zaburzeniach układu krążenia, w okresie rekonwalescencji po zabiegach chirurgicznych, dla osób w wieku starszym 4. Dieta łatwo strawna z ograniczeniem tłuszczu tłuszcz w diecie zredukowany jest do połowy normy fizjologicznej, wykazuje cechy diety łatwo strawnej w przewlekłym zapaleniu i kamicy pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych, w przewlekłym zapaleniu wątroby, marskości wątroby, przewlekłym zapaleniu trzustki 5. Dieta łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego wykazuje cechy diety łatwo strawnej, ogranicza produkty i potrawy wzmagające wydzielanie żołądkowe w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przewlekłym nadkwaśnym nieżycie żołądka, w refleksie żołądkowo- przełykowym, dyspepsjach czynnościowych żołądka 6. Dieta łatwo strawna o zmienionej konsystencji: – papkowata – płynna – płynna wzmocniona – do żywienia określa konsystencję płynną lub papkowatą papkowata- w chorobach jamy ustnej i przełyku, w przypadku utrudnionego gryzienia i połykania w chorobach przebiegających z gorączką Płynna- gdy występują wymioty, nudności, biegunka, u innych chorych wg wskazań lekarza. Płynna wzmocniona-
  • 12. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 10 przez zgłębnik lub przetokę w chorobach jamy ustnej i przełyku, u chorych nieprzytomnych, wg wskazań lekarza Dieta do żywienia przez zgłębnik lub przetokę- u chorych nieprzytomnych, po oparzeniach jamy ustnej, przełyku żołądka, w nowotworach przełyku, żołądka, niedrożności górnej części przewodu pokarmowego 7. Dieta ubogo energetyczna ma zredukowaną liczbę kalorii, najczęściej o 1000 ma zastosowanie podczas redukcji masy ciała u osób z otyłością i z nadwagą. 8. Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych charakteryzuje się zwiększeniem ilości tłuszczów roślinnych i rybich kosztem tłuszczów zwierzęcych w hyperlipidemii, w miażdżycy, w praktyce niedokrwiennej choroby serca 9. Dieta łatwo strawna bogato białkowa dieta dostarcza powyżej 100[g] białka na dobę u osób wyniszczonych, w chorobach nowotworowych, w rozległych oparzeniach, zranieniach, w chorobach przebiegających z gorączką, u rekonwalescentów 10. Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów w diecie ogranicza się, a nawet wyklucza, produkty zawierające węglowodany szybko wchłaniające się, jak: cukier, miód, dżemy wysoko słodzone, słodycze w cukrzycy w przypadku upośledzonej tolerancji glukozy 11. Dieta łatwo strawna nisko białkowa zawartość białka w diecie sięga do 40[g] i poniżej lecz nie mniej niż 20[g], mniejsze wartości prowadzą do rozpadu białek ustrojowych w chorobach nerek i wątroby przebiegających z niewydolnością tych narządów Dieta podstawowa Dieta podstawowa, zwana też dietą ogólną lub normalną, która zawiera wszystkie składniki pokarmowe w ilościach zalecanych w normach żywieniowych człowieka zdrowego. Dieta ogólna jest więc dietą fizjologiczną, którą stosuje się zarówno w żywieniu ludzi zdrowych, jak i chorych, którzy nie wymagają specjalnego żywienia leczniczego. Około 60% osób leczonych w szpitalach i sanatoriach jest żywionych zgodnie z założeniami diety podstawowej. Dieta ogólna obejmuje pokarmy spożywane normalnie przez ludzi zdrowych, z wyłączeniem pokarmów trudno strawnych i wzdymających. Dla zapewnienia w diecie odpowiedniej ilości składników odżywczych: białka, tłuszczów, węglowodanów, składników mineralnych i witamin, należy w żywieniu ludzi zdrowych i chorych uwzględniać produkty ze wszystkich grup produktów spożywczych. Dieta podstawowa łatwostrawna może być modyfikowana i dostosowywana do zalecanych ograniczeń spożycia produktów żywnościowych lub potraw bądź technik sporządzania pokarmów w poszczególnych jednostkach chorobowych. Modyfikacje diety podstawowej łatwostrawnej dotyczą przede wszystkim zawartości poszczególnych składników odżywczych, konsystencji oraz wyłączenia lub ograniczenia ilości produktów spożywczych czy potraw, które zawierają nadmiar substancji resztkowych (np. błonnika), oraz tych, które pobudzają np. wydzielanie soków trawiennych (przykładem może być dieta oszczędzająca). Zwiększając lub zmniejszając ilość poszczególnych składników odżywczych w diecie podstawowej łatwostrawnej, tworzy się jej modyfikacje, np. dietę bogato- czy ubogobiałkową, ubogotłuszczową, ubogowęglowodanową, ubogoenergetyczną i inne. Zmiana
  • 13. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 11 konsystencji diety lekkostrawnej pozwala na otrzymanie diety płynnej, półpłynnej, papkowatej itp. Przykładem modyfikacji diety podstawowej ogólnej (żywienia racjonalnego ludzi zdrowych lub żywienia zdrowego dorosłego człowieka) może być najczęściej stosowana dieta łatwo strawna. Porównanie wartości odżywczej diety przykładowej i jej założenia. Przy większych odchyleniach wartości odżywczej od normy należy zmienić jadłospis lub dokonać przesunięć ilościowych w produktach zaproponowanych (tabela 2 oraz tabela 3). Zasadą diety łatwostrawnej jest dbanie o przewód pokarmowy. Wyłącza się potrawy ostre, pobudzające nadmierne wydzielanie soku żołądkowego, potrawy tłuste, ciężko strawne oraz zawierające dużo błonnika. Dieta podstawowa zawiera ok. 70 g białka. Zgodnie z założeniem, dieta przeznaczona jest dla osób chorych, polega na podawaniu pokarmów, które dzięki swemu składowi wyrównują zaburzenia wywołane przez proces chorobowy. Omawiany sposób żywienia mógłby być podstawą wyjściową do wielu diet, wymagających zwiększenia lub zmniejszenia poszczególnych składowych pokarmów. Cechą charakterystyczną diety podstawowej łatwostrawnej jest jej lekkostrawność. Zastosowanie jest stosunkowo częste, gdyż dotyczy stanów gorączkowych, okresów rekonwalescencji oraz stanów zejściowych ostrych zapaleń błony śluzowej żołądka. Wymienione stany chorobowe przebiegają z reguły ze znacznym zmniejszeniem łaknienia i następczym osłabieniem ogólnym. W obawie przed ewentualnym wyniszczeniem należy żywić tych chorych pokarmami łatwo strawnymi i łatwo wchłaniającymi się. Należy zwrócić uwagę na rozdrobnienie potraw i ich gotowanie. Pokarmy surowe, wędzone, smażone lub pieczone są przeciwwskazane. W takim okresie – na ogół krótkim, nie przekraczającym kilku dni – należy wstrzymać się od podaży surowych owoców i warzyw. Można je podawać w formie gotowych i przetartych warzyw i owoców, w kompocie – zgodnie z niżej załączonymi przykładami. Pokarmy przygotowywane dla osób wymagających diety łatwo strawnej powinny być przyrządzane ze szczególnym uwzględnieniem warunków higieny. Produkty spożywcze muszą być zawsze świeże i nie mogą być zbyt długo przetrzymywane nawet w chłodniach. Zakażenia pokarmowe, będące następstwem spożycia żywności o złym stanie higienicznym, są bardzo szkodliwe dla ludzi chorych. Pokarmy powinny być dobrze ugotowane, miękkie, smaczne, nie mogą zawierać związków drażniących błonę śluzową żołądka, nie mogą być np. zbyt słodkie, słone, kwaśne, pikantne. Jednorazowa racja pokarmowa powinna mieć małą objętość. Dlatego należy jeść często w małych ilościach. Zazwyczaj zaleca się 5 posiłków na dobę, ważne jest ażeby spożywać je zawsze o tej samej porze oraz dbać o estetyczny sposób podania. Należy pamiętać, że jedzenie w pośpiechu i w stanie napięcia nerwowego jest szkodliwe. Stosunek ilościowy poszczególnych składników pokarmowych powinien być dostosowany do potrzeb zdrowego ustroju w zależności od wieku i masy należnej, przy braku aktywności fizycznej. Należy się liczyć z tym, że nie zawsze osiągnie się minimalną podaż, ze względu na znaczny brak łaknienia, ale już po kilku dniach sytuacja ta na ogół się poprawia. W przypadku bardzo wysokiej gorączki, towarzyszących wymiotów i bardzo dużego osłabienia należy na krótko przejść na żywienie pozajelitowe. Po uzyskanej poprawie, oprócz żywienia pozajelitowego, stosuje się przejściowo dietę płynną w postaci herbaty, naparu z mięty lub rumianku, a po ustąpieniu np. wymiotów – dietę płynną węglowodanową. W miarę poprawy stanu ogólnego włącza się białko w postaci rozcieńczonego mleka, twarożku lub chudego, rozdrobnionego ugotowanego mięsa oraz małe ilości surowego masła.
  • 14. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 12 Tabela 2. Przykładowy jadłospis dekadowy diety podstawowej łatwo strawnej (Anna Rościszewska-Stoyanow) [6, s. 106] Dzień Śniadanie I Śniadanie II Obiad Podwieczorek Kolacja I II III IV V VI VII VIII Kasza jęczmienna przecierana na mleku. Bułka z masłem, gotowane mięso na zimno, herbata. Kasza manna na mleku. Bułka z masłem, jajko na miękko, kawa zbożowa z mlekiem. Zupa mleczna. Kasza kukurydziana na mleku. Bułka z masłem i miodem, kawa z mlekiem. Makaron na mleku. Bułka z masłem i miodem, jogurt. Bułka z masłem, i z białym serem, kompot z wiśni przetarty. Bułka z masłem i szynką, herbata. Bułka z masłem, twarożek z koperkiem i śmietanką, herbata. Bułka z masłem i polędwicą, sok z pomidorów. Bułka z masłem i białym serem, herbata. Bułka z masłem i szynką, herbata. Bułka z masłem, twarożek z koperkiem, sok z marchwi. Zupa ziemniaczana, przecierana ze śmietanką, potrawka z brojlera, w sosie koperkowym, ryż, marchew gotowana w całości, kompot z jabłek. Zupa z dyni, przecierana, zaprawiona zawiesiną z mąki i mleka, potrawka z cielęciny w sosie cytrynowym, ziemniaki purée, szpinak purée, pieczone jabłko. Rosół z makaronem, klopsiki wołowe, ziemniaki purée, marchew purée, sałata ze śmietanką, kisiel żurawinowy. Zupa - krem z marchwi, gotowane filety z dorsza, ziemniaki purée, sałata ze śmietanką, kompot z jabłek. Zupa z kaszy manny na wywarze z włoszczyzny z dodatkiem surowego masła i koperku, pulpety wołowe, ziemniaki purée, szpinak purée, galaretka owocowa. Zupa jabłkowa przecierana podprawiona śmietanką, mięso brojlera pieczone w folii, ziemniaki z wody, marchew purée, kisiel wiśniowy. Bulion z żółtkiem i sucharkiem, pulpety z ryby, ziemniaki purée, sałatka z pomidora bez skóry i pestek, kompot z jabłek. Lane kluski z jajka i mąki na wywarze z mięsa i włoszczyzny, potrawka cielęca w sosie cytrynowym, ryż, szpinak purée, kisiel żurawinowy. Kisiel malinowy, sucharki. Kefir, biszkopty. Bułka maślana, kompot z jabłek. Bułka z masłem i miodem, bawarka. Kefir, sucharki. Koktajl z jogurtu i syropu owocowego, bułka. Galaretka owocowa, biszkopty. Bułka maślana, kompot przecierany z malin. Budyń z białego sera, napar z rumianku. Pulpety z ryby, ziemniaki z wody, sałata ze śmietanką, napar z mięty. Leniwe pierogi, napar z rumianku. Ryż na mleku z cukrem i cynamonem Makaron nitki z twarogiem, napar z mięty. Ryba w galarecie, sok z cytryny, bułka z masłem, napar z rumianku. Leniwe pierogi, napar z mięty. Ziemniaki z wody, masło, zsiadłe mleko.
  • 15. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 13 IX X Kasza krakowska na mleku. Bułka z masłem i miodem, bawarka. Bułka z masłem, gotowane mięso na zimno, herbata z cytryną. Bułka z masłem i polędwicą, kompot z jabłek. Zupa jarzynowa ze śmietanką, jajo sadzone na parze, ziemniaki purée, marchew gotowana w całości, galaretka owocowa. Zupa szpinakowa na wywarze z chudego mięsa i włoszczyzny z ryżem i śmietanką, sztuka mięsa, ziemniaki z wody, sałatka z pomidora bez skóry i pestek, kisiel cytrynowy. Kefir, sucharki. Bułka maślana, jogurt. Budyń z białego sera, napar z rumianku. Makaron nitki z białym serem i masłem, napar z mięty. Zwykle już po kilku dniach przechodzi się na żywienie łatwo strawne proponowane w tym rozdziale. Sytuacja komplikuje się, jeśli np. gorączka nakłada się na współistniejącą inną chorobę. Wówczas należy, w miarę możliwości, uwzględnić zasadnicze wskazania dietetyczne, obowiązujące w aktualnym stanie zdrowia. 4.1.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jaka jest rola pożywienia? 2. Jaka jest rola diety w żywieniu ludzi chorych? 3. Jaka jest rola dietetyka? 4. Jakie są rodzaje diet? 5. Co to jest i czym charakteryzuje się dieta podstawowa? 6. Jakie są założenia diety podstawowej? 7. Jakie produkty i potrawy zalecane są w diecie podstawowej? 8. Jakie produkty są niewskazane w diecie podstawowej? 4.1.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Zaplanuj jednodniowy jadłospis diety podstawowej. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej, 2) wypisać produkty i potrawy, które są wskazane w diecie podstawowej, 3) wypisać produkty i potrawy, które są niewskazane w diecie podstawowej, 4) zaplanować potrawy do jadłospisu. Wyposażenie stanowiska pracy: − arkusze papieru formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia.
  • 16. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 14 Ćwiczenie 2 Zaplanuj jednodniowy jadłospis diety podstawowej. Zbilansuj wartość odżywczą i kaloryczną poszczególnych składników zaproponowanych dań. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie podstawowej, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie podstawowej, 4) zestawić dania, 5) wypisać składniki zaproponowanych dań, 6) zbilansować wartość odżywczą i kaloryczną składników dań. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia, − tabele wartości odżywczych, − kalkulator. Ćwiczenie 3 Przypomnij sobie i zapisz Twój wczorajszy jadłospis. Zielonym flamastrem zaznacz produkty zalecane w diecie podstawowej łatwostrawnej, a kolorem czerwonym zaznacz produkty niewskazane w diecie podstawowej łatwostrawnej. Co byś zmienił w tym jadłospisie dla poprawienia diety? Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej łatwostrawnej, 2) wypisać potrawy i produkty z Twojego wczorajszego jadłospisu, 3) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie podstawowej, 4) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie podstawowej, 5) wypisać zmiany w jadłospisie. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry kolorowe, − poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 4 Przypomnij sobie i zapisz Twój wczorajszy jadłospis. Uwzględnij ilość oraz wartość odżywczą poszczególnych składników. Zbilansuj wartość odżywczą i kaloryczną. Ze względu na proporcje poszczególnych składników odżywczych oceń, czy Twój jadłospis jest prawidłowy.
  • 17. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 15 Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety podstawowej, 2) wypisać potrawy i produkty z Twojego wczorajszego jadłospisu, 3) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie podstawowej, 4) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie podstawowej. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − tabele wartości odżywczych, − poradnik dla ucznia. 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) określić rolę pożywienia?   2) sklasyfikować diety?   3) zdefiniować pojęcie diety?   4) zdefiniować pojęcie diety podstawowej?   5) określić zastosowanie diety podstawowej?   6) dobrać produkty zalecane w diecie podstawowej?   7) dobrać produkty niewskazane w diecie podstawowej?   8) określić założenia diety podstawowej?   9) określić rolę dietetyka w planowaniu jadłospisu?   10) określić właściwe proporcje między podstawowymi składnikami odżywczymi?   11) ułożyć jadłospis diety podstawowej?   12) zbilansować jadłospis?   13) określić zastosowanie diety łatwo strawnej?   14) wskazać produkty bogate w poszczególne składniki odżywcze żywności?   15) wskazać produkty najmniej wartościowe pod względem odżywczym?  
  • 18. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 16 4.2. Choroby wynikające z niedoborów pokarmowych 4.2.1. Materiał nauczania Niedożywienie jest konsekwencją zbyt małego pobierania pożywienia przez dłuższy czas bądź niedostatecznego przyswajania składników energetycznych, witamin i składników mineralnych zawartych w racjach pokarmowych. Niedobory żywieniowe, nie usuwane w porę, stają się przyczyną wielu chorób. Według danych niemieckich na tle żywienia niedoborowego, nadkonsumpcji bądź żywienia niezbilansowanego możemy wyróżnić 83 jednostki chorobowe. Według Goldena niedobory żywieniowe w okresie wzrostu można podzielić na dwa typy. W pierwszym dochodzi do spadku tkankowego stężenia danego składnika, ale początkowo wzrost jest normalny. Drugi typ niedoborów żywieniowych powoduje upośledzenie wzrostu, bez zaburzeń w zawartości danego składnika w tkankach. Przykładem może być niedobór wapnia, który powoduje zaburzenia mineralizacji kośćca, ale nie wpływa na wzrost. Natomiast niedobór cynku szybko powoduje upośledzenie wzrostu bez zmian stężenia tego pierwiastka w tkankach. Niedobory żywieniowe w okresie życia płodowego, a także dzieciństwa pozostawiają, jak się obecnie sądzi, ujemne skutki dla zdrowia w całym okresie życia osobniczego. Uważa się, iż ryzyko powstawania miażdżycy, nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, podwyższonego poziomu cholesterolu we krwi jest znacznie większe u osób, które miały małą urodzeniową masę ciała, nie były karmione piersią bądź miały nieprawidłową masę i wysokość ciała w chwili ukończenia pierwszego roku życia. Żywienie dietetyczne ludzi wychudzonych i rekonwalescentów Niedobory masy ciała w granicach ok. 15% określa się jako niedowagę. Natomiast stan, w którym masa ciała obniży się więcej niż o 15% masy należnej trzeba uznać jako wyniszczenie ustroju. Niedowaga jest spowodowana przede wszystkim niedoborem energetycznym. Tak więc niedowaga występuje wtedy kiedy podaż składników energetycznych pożywienia nie pokrywa w pełni zapotrzebowania energetycznego. Wyniszczenie natomiast charakteryzuje się nie tylko niedoborem energetycznym, lecz także niedoborami białek, witamin i niektórych składników mineralnych. Niedowaga może dotyczyć ludzi zdrowych, bardzo aktywnych, pobudliwych, mało wypoczywających. Czasami nieregularne przyjmowanie pokarmów oraz ich nieprawidłowy dobór są odpowiedzialne za niedostateczną podaż energii. Należy pamiętać, że wzmożone zapotrzebowanie występuje w takich stanach fizjologicznych, jak okres wzrostu, ciąży i karmienia. Także ciężka praca fizyczna wymaga większego dostarczania energii w pożywieniu. Bardzo często jednak niedowaga i wyniszczenie pojawiają się w różnych chorobach. Wzmożone zapotrzebowanie na składniki energetyczne występują, np. u osób z podwyższoną ciepłotą ciała, z nadczynnością tarczycy, z psychozami, którym towarzyszy pobudzenie. Do wychudzenia i wyniszczenia mogą również prowadzić zaburzenia trawienia, wchłaniania i wykorzystania pokarmów, istniejące w chorobach układu pokarmowego. Tak więc niedowaga i niedobory innych składników pokarmowych mogą występować w następujących schorzeniach: − bezkwaśność, − choroby przebiegające z biegunką, − stany po resekcji żołądka, − stany po resekcji jelita cienkiego, choroby jelit,
  • 19. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 17 − przewlekłe zapalenie trzustki, − zapalenie wątroby, marskość wątroby, − nowotwory. Różnego stopnia niedowaga może występować także w niedoczynności przedniego płata przysadki mózgowej oraz w niektórych przypadkach cukrzycy. Przed zastosowaniem diety tuczącej lekarz musi rozpoznać przyczynę wychudzenia. Równolegle z leczeniem przyczynowym należy zastosować właściwe żywienie. Celem diety ludzi wychudzonych i rekonwalescentów jest: − wyrównanie niedoboru masy ciała, − uzupełnienie niedoborów białkowych, witaminowych i składników mineralnych u pacjentów wyniszczonych. Ogólne właściwości diety. W diecie ludzi wychudzonych i rekonwalescentów stosuje się dietę wysokoenergetyczną, aby zapewnić dodatni bilans energetyczny. Wartość energetyczna produktów wchodzących w skład diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów musi przekraczać dzienne zapotrzebowanie pacjenta. Dieta taka powinna zawierać około 14 600 kJ (3500 kcal) na dobę. Podaje się w niej ponad 150 g białka, ok. 120 g tłuszczu, ok. 450 g węglowodanów. Dodatkowe spożywanie dziennie pokarmów o wartości energetycznej o 2092 kJ (500 kcal) większej niż wynosi dzienne zapotrzebowanie powoduje przyrost masy ok. 700 g tygodniowo. Poniżej podano przykłady wymienników energetyczno–białkowych zawierających 2092 kJ (500 kcal) i 25–28 g białka. Wymienniki takie można podawać między zasadniczymi posiłkami: − 950 cm³ pełnotłustego mleka, tj. ok. 4 szklanek, − 4 kawałki chleba, 1 jajo, ½ szklanki śmietanki, − 3 kawałki chleba, 1 szklanka pełnotłustego mleka, 1 łyżka masła. W stanach wyniszczenia, w których istnieją także niedobory witamin i składników mineralnych, należy je uzupełnić. Można zwiększyć w diecie ilość produktów, w których są zawarte brakujące składniki. Lekarz może zlecić również w takich przypadkach przyjmowanie farmakologicznych preparatów witaminowych oraz preparatów zawierających składniki mineralne. Zasady diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów są następujące: 1. Stopniowe zwiększanie wartości energetycznej diety aż do uzyskania diety wysokoenergetycznej. 2. Rozłożenie dziennej racji pokarmowej na 5 lub 6 posiłków spożywanych zawsze o tej samej porze. Posiłki powinny być wysokoenergetyczne i niewielkie objętościowo. 3. Stosowanie urozmaiconego pożywienia. Jeśli nie ma wskazań lekarskich dotyczących eliminowania z diety niektórych produktów czy potraw lub jeśli nie istnieje zalecenie stosowania diety łatwo strawnej, to w diecie wysokoenergetycznej wykorzystuje się wszystkie produkty spożywcze i wszystkie obróbki termiczne. 4. Potrawy muszą mieć atrakcyjny wygląd, aby działały pobudzająco na apetyt. Pacjent powinien jadać takie pokarmy, które lubi.
  • 20. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 18 Tabela 3. Przykładowy jadłospis diety w wychudzeniu i dla rekonwalescentów (białka 182 g, tłuszcze 120 g, węglowodany 410 g, wit. C 185 mg) [2, s. 185] Wartość energetyczna Posiłek Nazwa potrawy Nazwa produktu Ilość g kJ kcal 300 30 10 670 439 167 145 105 40 I posiłek zupa mleczna mleko ryż cukier 1213 290 80 50 20 30 30 20 10 824 527 623 485 351 21 167 197 126 149 116 84 5 40 I śniadanie pieczywo mieszane masło polędwica ser żółty papryka herbata chleb bułka masło polędwica ser żółty papryka herbata, cukier 2998 717 50 5 50 10 20 20 100 527 159 314 79 17 21 218 126 38 75 19 4 5 52 II śniadanie bułka z masłem twaróg z rzodkiewkami i szczypiorkiem owoce bułka masło twaróg śmietanka szczypiorek rzodkiewki brzoskwinie 1335 319 50 100 20 10 15 150 10 250 100 30 20 20 30 30 10 10 100 70 3 15 10 88 113 169 146 100 1690 318 690 159 71 71 84 71 17 377 67 197 142 46 251 146 21 27 38 35 24 404 76 165 38 17 17 20 17 4 90 16 47 34 11 60 35 Obiad zupa pomidorowa z lanymi kluskami schab pieczony ziemniaki fasola szparagowa sałatka jarzynowa gruszki w kremie waniliowym włoszczyzna pomidory śmietanka mąka jajo schab masło ziemniaki fasola szparagowa marchew pietruszka groszek jabłka ogórek kwaszony oliwa jajo gruszki mleko mąka ziemniaczana cukier żółtko 5003 1196 150 5 10 30 347 96 167 628 83 23 40 150 Podwieczorek kakao ciasto drożdżowe mleko kakao cukier ciasto drożdżowe 1238 296
  • 21. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 19 80 5 200 30 10 1184 159 406 21 79 283 38 97 5 19 Kolacja kasza gryczana mleko zsiadłe sałata kasza gryczana masło mleko zsiadłe sałata śmietanka 1849 442 Razem 13 636 3 260 Zasada diety. Właściwe leczenie zmierza do usunięcia przyczyny wychudzenia. Każdego pacjenta należy traktować indywidualnie. Dietę układa się biorąc za podstawę masę należną. Postępowanie dietetyczne zmierza do ustalenia dodatniego bilansu energetycznego. Dla sporządzenia bilansu konieczne jest codzienne obliczenie wartości odżywczej pokarmu przyjętego przez chorego. Należy przy tym pamiętać o uwzględnieniu wartości energetycznej i odżywczej resztek pozostałych na talerzu. Dietę należy tak zestawić, aby zawierała 40–50 kcal na 1 kg należnej masy ciała. Nie należy przeciążać organizmu tłuszczem, chorzy wychudzeni źle znoszą zbyt tłuste pokarmy. Ilość białka w diecie zwiększa się powyżej normy fizjologicznej, przyrost masy mięśni jest bowiem możliwy pod warunkiem optymalnego dowozu białka, zawierającego aminokwasy, których organizm sam nie może wytworzyć. Dieta tucząca początkowo ma na celu nagromadzenie materiału rezerwowego. Po pewnym czasie optymalnego dowozu białka i wystarczającej ilości materiału energetycznego dochodzi do przyrostu masy mięśniowej. Przyrostu masy można oczekiwać jedynie wówczas, gdy wychudzony osobnik waży wieczorem przed pójściem spać o 1300 g więcej niż tego samego dnia rano na czczo po opróżnieniu pęcherza. Pożywienie dla chorego wychudzonego powinno być wysokowartościowe, a zarazem o stosunkowo małej objętości. Sposób przyrządzania potraw Przy sporządzaniu posiłków można posłużyć się wszystkimi znanymi metodami technologicznymi. Zaleca się planowanie w jadłospisach potraw gotowanych, smażonych, pieczonych i duszonych. Potrawy należy dobrze przyprawić i szczególnie smacznie przyrządzać – uwzględniając życzenia pacjentów. Ważne jest regularne podawanie posiłków. Założenia diety. Zalecane normy energii i składników pokarmowych Energia 40–50 kcal/kg masy należnej Wapń 1 g Białko 1,5 g/kg masy należnej Żelazo 15 mg Tłuszcz 1,5 g/kg masy należnej Witamina A i karoteny Węglowodany uzupełniają przeliczone na wit. A 5000 j.m. zapotrzebowanie energetyczne Witamina B1 1,5–2,0 mg Witamina B2 1,5–2,0 mg Witamina C powyżej 75 mg Przykład diety Dane: 1. Masa rzeczywista pacjenta 40 kg 2. Wzrost pacjenta 165 cm 3. 40 kcal na 1 kg masy należnej
  • 22. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 20 Tabela 4. Jadłospis przykładowy [9, s. 156] Nazwa posiłku Godzina Nazwa potrawy Nazwa produktu Ilość w g Śniadanie I Śniadanie II Posiłek III Obiad Podwieczorek 7:30 9:30 11:30 14:00 16:30 sok z pomidorów pieczywo mieszane z masłem pasta z jaj kawa jarzyny zapiekane pod beszamelem bułka zupa, krem z selerów z grzankami befsztyk buraczki sałata zielona ziemniaki kawa czarna koktajl owocowo – mleczny biszkopty pomidory chleb pszenno-żytni bułka masło jajko masło szczypiorek kawa mleko cukier włoszczyzna olej mleko mąka żółtka cukier bułka masło włoszczyzna selery kości mąka żółtko bułka wołowina margaryna cebula buraki śmietana mąka cukier sałata śmietana białko jajka cukier ziemniaki margaryna zielona pietruszka kawa cukier mleko owoce jagodowe cukier biszkopty 100 50 50 20 50 10 10 5 100 15 100 5 50 5 10 3 50 5 50 100 50 3 10 50 200 10 20 100 20 5 3 50 10 30 2 200 5 2 5 10 200 100 10 30
  • 23. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 21 Kolacja 18:30 kwaśne mleko z kaszą gryczaną jabłko pieczone mleko kasza margaryna jabłka dżem cukier 200 50 10 100 10 5 Tabela 5. Ocena diety na podstawie obliczenia wartości odżywczej [9, s. 158] Posiłki Ogółem i porównanie Lp. Składniki pokarmowe ŚniadanieI ŚniadanieII PosiłekIII Obiad Podwieczorek Kolacja Dieta przykładowa Założeniediety 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kalorie Białko ogółem g Białko zwierzęce g Tłuszcz g Węglowodany g Wapń mg Żelazo mg Witamina A i karoteny przelicz. na Wit. A j.m. Witamina B1 μg Witamina B2 μg Witamina C 630 15,8 8,9 25,9 77,0 109 3,7 2169 405 362 24 320 7,6 3,1 14,5 38,9 116 2,0 4726 266 188 18 268 7,4 2,5 10,3 39,3 108 2,1 2670 259 137 13 642 40,6 34,9 24,3 65,5 98 6,6 486 436 589 54 292 10,1 6,0 5,9 49,7 273 1,6 338 141 394 59 455 12,6 6,0 15,5 67,5 272 3,7 360 275 363 6 2607 94,1 61,4 96,4 337,9 1057 19,7 10749 1782 2033 174 2600 97,5 97,5 334 1000 15 5000 1500-2000 1500-2000 powyżej 75 Niedożywienie energetyczno-białkowe u dzieci objawia się przede wszystkim opóźnieniem rozwoju psychofizycznego. Na szybkość wzrastania wpływa niekorzystnie niedostateczne pobranie z pożywieniem zarówno składników energetycznych, jak i witamin, czy też składników mineralnych. Wydaje się również, iż niedobory pokarmowe powodują opóźnienie wystąpienia skoku pokwitaniowego. W badaniach na zwierzętach wykazano, że niedobór energii i białka wpływa niekorzystnie na wzrost. U niedożywionych obserwowano redukcję szybkości wzrastania o 25%, z 30-procentowym scieńczeniem płytek wzrostu. W pierwszych latach życia żywienie pełni znaczącą rolę i determinuje wielkość wzrostu danej osoby. Wiele badań wykazuje, iż niewystarczająca podaż pożywienia łącznie ze zwiększoną częstością chorób wśród dzieci z rodzin o niskim poziomie socjoekonomicznym przyczynia się do wyraźnego opóźnienia rozwoju, co znajduje wyraz w znacznie mniejszej wysokości ciała w porównaniu z dziećmi z rodzin o wysokim standardzie życia. W wielu badaniach dzieci stwierdzono, że największa różnica w osiągniętej wysokości ciała występuje między dziećmi z ubogich i bogatych rodzin. W badaniach Quinn i wsp. do 24. miesiąca życia różnica ta wynosiła w mieście prawie 7 cm, na wsi – 9 cm. Skrajnym wyrazem niedożywienia energetyczno-białkowego jest marazm i kwashiorkor. Marazm jest wyrazem niedoborów energii i białka, kwashiorkor natomiast – białka (tabela 7). Oczywiście trudno ostro oddzielić te dwa zespoły, gdyż niedobory te zwykle współistnieją.
  • 24. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 22 Tabela 6. Różnice między kwashiorkorem i marazmem [5, s. 143] Objawy Kwashiorkor Marazm Obrzęki Hipoalbuminemia Stłuszczenie wątroby Stężenie insuliny w osoczu Stężenie adrenaliny Zaniki mięśni szkieletowych Zawartość tłuszczu w organizmie + + + + + ↑ N lub ↓ - + ↓ - + - ↓ ↑ + + + ↓ ↓ ↓ N = norma + = obecny ↓ = zmniejszony - = nieobecny ↑ = zwiększony Dieta doprowadzająca do kwashiorkoru charakteryzuje się małą zawartością białka, a dużą – węglowodanów, oraz niedoborami witamin i składników mineralnych. W sytuacji długotrwałego niedoboru białka duże spożycie węglowodanów może być jednym z istotnych powodów zmian hormonalnych w organizmie – wysokich stężeń insuliny, a niskich – kortyzolu. Objawami tego zespołu są obrzęki, wodobrzusze, stłuszczenie wątroby, biegunki, łuszcząca skóra, suche i łamliwe włosy. Rysunek 1 przedstawia mechanizmy uczestniczące w powstawaniu kwashiorkoru. Rys. 1. Mechanizmy uczestniczące w powstaniu kwashiorkoru [5, s. 145] Zarówno marazm, jak i kwashiorkor nie występują w Polsce na skalę epidemiologiczną. Wydaje się, iż mogą pojawiać się w stanach chorobowych prowadzących do wyniszczenia organizmu. Sposób żywienia wpływa również na funkcje układu rozrodczego. Zaobserwowano, że okres głodu jest związany ze zmniejszoną płodnością. Karol Darwin stwierdził, że zwierzęta domowe są bardziej płodne niż żyjące dziko. Badania Sadlier i wsp. wykazały, że zwierzęta
  • 25. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 23 żyjące dziko, którym dostarczano żywność, częściej zachodziły w ciążę, szczególnie w pierwszym roku rozmnażania. Badania epidemiologiczne wśród ludzi sugerują, że na początek okresu dojrzewania płciowego wpływa podaż składników odżywczych. Ogólnie można stwierdzić, że niedożywienie, podobnie jak niski poziom życia i stresy, opóźnia dojrzewanie. U niedożywionych kobiet maleją stężenia gonadotropin, estradiolu i progesteronu, co doprowadza do zahamowania funkcji jajników, przedłużonych cyklów miesiączkowych, a nawet bezpłodności. U mężczyzn przewlekłe niedożywienie może prowadzić do supresji wydzielania testosteronu i w efekcie do zmniejszonej płodności. Mechanizm, w którym niedożywienie doprowadza do zaburzeń płodności polega, jak się wydaje, na spadku dostępności krążącej energii, nie zaś na zmniejszeniu jej zapasów tkankowych. Oczywiście te dwa zjawiska są ze sobą związane: u osób ze zmniejszoną ilością energii zmagazynowanej nie będzie ona prawidłowo mobilizowana, a jej dostępność na obwodzie zmaleje. Ponieważ owa dostępność krążącej energii odgrywa zapewne kluczową rolę w zaburzeniach płodności na tle żywieniowym, prawidłowa podaż żywności stosunkowo szybko przywraca funkcje rozrodcze. Jadłowstręt psychiczny (Anorexia nervosa) Anorexia nervosa (polska nazwa „jadłowstręt psychiczny” jest rzadko używana) należy do zaburzeń odżywiania i cechuje się znacznym ubytkiem masy ciała na skutek krańcowego ograniczania spożycia pokarmów, brakiem miesiączki, ustawicznym lękiem przed wzrostem masy ciała, spaczonym wyobrażeniem idealnej sylwetki swego ciała oraz zaparciem stolca. Choroba dotyczy dziewcząt i niezamężnych kobiet w wieku 13 do 24 lat, rzadko występuje u chłopców w okresie dojrzewania. Wyjątkowo tylko anorexia nervosa występuje u mężczyzn, jednak wówczas przebieg choroby jest łagodniejszy i objawy mniej typowe. Etiopatogeneza choroby dotąd nie została w pełni wyjaśniona. Niewątpliwy jest związek choroby z czynnikami emocjonalnymi, np. zawodem miłosnym, urazem psychicznym, konfliktami w rodzinie (jak rozwód rodziców) i niepowodzeniami w szkole. Pacjentki są nadmiernie ambitne, dążą do perfekcji, stąd nawet błahe trudności wytrącają je z równowagi i wywołują objawy anoreksji. Niekiedy pacjentki z otyłością po zwróceniu im na to uwagi, np. przez ulubionego nauczyciela, podejmują głodówki, drakońsko ograniczając ilość wysokoenergetycznych pokarmów i pomimo uzyskania idealnej masy ciała, w dalszym ciągu stosują diety odchudzające. Na ogół na śniadanie nie zjadają więcej niż kawałek chleba lub pół bułki, obiad bez zupy, składa się z małej porcji mięsa i często z jednego jabłka, nie jedzą natomiast ziemniaków i deserów. Kolacja zazwyczaj składa się z pół do jednej kromki chleba. Czynione przez rodzinę (szczególnie przez matki), próby nakłonienia pacjentki prośbami i nagrodami do zwiększenia ilości pożywienia, nie przynoszą żadnych wyników. Nawet w krańcowym wychudzeniu, kiedy masa ciała spada poniżej 35 kilogramów, pacjentki uważają, że mają nadwagę i wytrwale, bezkompromisowo zdążają do dalszego zmniejszenia masy ciała. Dość charakterystyczne, że pacjentki z anoreksją zupełnie właściwie oceniają stan odżywienia innych osób, jedynie w stosunku do swego wyglądu mają spaczony pogląd, uważając jeszcze mniejszą masę ciała za swój ideał. W okresie zastosowania przez chore drastycznego ograniczenia przyjmowania pokarmów dochodzi do zaniku miesiączki (amenorrhea secundaria). Jeśli choroba wystąpiła przed uzyskaniem dojrzałości płciowej, występuje amenorrhea primaria. Ze względu na niezwykle małe objętościowo posiłki, wypróżniania występują coraz rzadziej, w okresie zaawansowanej choroby zwykle chore oddają stolec co 1–2 tygodnie. Pacjentki rzadko zgłaszają się same po poradę lekarską, zwykle jedyną ich skargą jest brak miesiączki. Mimo krańcowego wyniszczenia utrzymują, że „czują się dobrze”, nic im nie dokucza, „jedzą normalnie”. W wywiadach przekonująco podają, że na śniadanie „zjadają 2 bułki”, obiad jedzą normalny itp., podczas gdy zebrane od rodziny wywiady wskazują, że
  • 26. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 24 chore wprowadzają lekarzy w błąd, bowiem spożywają tylko minimalne ilości pokarmów. Przyjęte na oddział szpitalny chore pod kontrolą medyczną nie potrafią zjeść jednej bułki przez kilka godzin, choć w poradni zapewniały i podpisały oświadczenie, że codziennie rano zjadają 2 bułki. Tak więc wypowiedzi chorych na temat ich odżywiania nie są do końca prawdziwe. Częściej pacjentki są przyprowadzane do poradni przez matki zaniepokojone głodzeniem się i złym wyglądem swych córek. U matek pacjentek z anorexia nervosa często stwierdza się objawy nerwicowe, wzmożoną pobudliwość, drżenie rąk, chęć zdominowania córki. Podczas zasięgania porady lekarskiej nie dopuszczają swych córek do głosu. Stąd zachodzi konieczność osobnego zbierania wywiadów od chorych i rodziny. Badaniem przedmiotowym stwierdza się u chorych znaczne wychudzenie dochodzące nierzadko do wyniszczenia (cachexia). Masa ciała maleje poniżej 40 kg, po dłuższym trwaniu choroby obniża się do 31–35 kg i na tym poziomie zwykle utrzymuje się miesiącami. Tylko wyjątkowo – po latach trwania choroby – może dojść do dalszego ubytku masy ciała do 28– 29 kg. Skóra jest sucha, naskórek ścieńczały. Nierzadko na tułowiu i kończynach pojawia się tak zwany meszek głodowy. Plecy i kończyny pokryte są zwichrowanym matowym meszkiem włosowym długości 5–10 mm, co nadaje skórze brudno–szare zabarwienie. Niekiedy występuje otrębiaste łuszczenie skóry. Tkanka tłuszczowa podskórna jest w stanie całkowitego zaniku, mięśnie są atroficzne. Jedynie na policzkach utrzymują się poduszki tłuszczowe (tzw. poduszki Bichata), choć po dłuższym okresie i tam tkanka tłuszczowa zanika. Spod ścieńczałej skóry wystają kości kończyn, grzebienie łopatek, obojczyki, wyrostki kolczyste kręgów i talerze biodrowe. Temperatura ciała jest obniżona, poniżej 36ºC. Ocieplenie skóry jest zmniejszone, szczególnie ręce i stopy są zasinione i bardzo zimne, choć nieoczekiwanie pacjentki nie mają uczucia zimna. Owłosienie płciowe pod pachami i na wzgórku łonowym jest zachowane. Pomimo zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej, gruczoły sutkowe są ukształtowane normalnie i mają zachowaną tkankę gruczołową. Na skutek wychudzenia twarz staje się pociągła, nos i rysy twarzy są zaostrzone, a oczy duże i wyraziste. Nierzadko stwierdza się bradykardię z czynnością serca 50–60 na minutę oraz obniżone ciśnienie tętnicze. Zwykle ciśnienie skurczowe wynosi 80–90 mm Hg. U niektórych chorych stwierdza się obrzęk w okolicy kostek. Pomimo ogólnie złego wyglądu i wyniszczenia pacjentki są długo aktywne, wykonują sumiennie swe obowiązki i w pierwszych miesiącach choroby osiągają bardzo dobre wyniki w nauce. Jednak dłuższe trwanie choroby wywołuje stopniowe pogorszenie wyników nauki szkolnej. Pacjentki unikają towarzystwa, nie mają przyjaciół ani przyjaciółek, unikają kontaktów seksualnych. U chorych nie stwierdza się objawów „nerwicowych”: wzmożonej pobudliwości, drżenia rąk, tachykardii, zwiększonego pocenia, wzmożonego dermografizmu itp. Zaburzenia hormonalne. Stężenie LH i FSH w surowicy jest zmniejszone. W następstwie niedoboru gonadotropin ustaje czynność hormonalna jajników, stężenie estradiolu jest małe, poniżej 50 pg/ml. Natomiast stężenie hormonu wzrostu w surowicy u większości chorych jest podwyższone, podczas gdy poziom IGF–1 jest obniżony. Stężenie T4 jest zwykle nisko- normalne, T3 całkowitej jest obniżone, natomiast wolnej T3 prawidłowe, poziom TSH pozostaje w granicach normy. Dochodzi także do zaburzeń wydzielania enterohormonów, szczególnie wydzielanie cholecystokininy, peptydu pobudzającego wydzielanie enzymów trzustkowych znacznie maleje. Stężenie kortyzolu w surowicy jest zwykle umiarkowanie zwiększone, również w godzinach wieczornych, zanika dobowy rytm wydzielania tego hormonu. Wyniki badań hormonalnych anorexia nervosa, szczególnie podwyższone stężenie GH i kortyzolu w surowicy wyraźnie różnicują tę chorobę od niedoczynności przysadki, w której znamienne są małe stężenia hormonu wzrostu, gonadotropin i kortyzolu.
  • 27. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 25 Po kilku miesiącach trwania anoreksji nierzadko dochodzi do hipokaliemii, zwykle także hipochloremii i alkalozy, na skutek niedoboru pokarmów, tym zaburzeniom elektrolitowym sprzyjają także wymioty samoistne lub prowokowane przez pacjentki (umyślnie, w celu dalszego odchudzania) i nadużywanie leków przeczyszczających. Hipokaliemia prowadzi do osłabienia mięśniowego, osłabienia odruchów, arytmii serca i upośledzenia czynności nerek, ze wzrostem poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy. Dodatkowo może także wystąpić hipomagnezemia, hipofosfatemia, hipokalcemia i hiponatremia. Długotrwałe głodzenie chorych doprowadza do hipoalbuminemii i wystąpienia obrzęków w okolicy kostek i na twarzy. Obrzęki te w fazie zdrowienia mogą się okresowo nasilić. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej serce ma kształt kroplowaty i zmniejszoną masę lewej komory. Nierzadkie jest wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, nie mające znaczenia klinicznego. Elektrokardiogram ujawnia rytm zatokowy zwolniony, w przypadkach z hipokaliemią przedłużenie odstępu QT, obniżenie odcinka ST i pojawienie się fali U. Długotrwałe utrzymywanie się choroby ze znacznym niedoborem masy ciała może doprowadzić do niewydolności nerek i zmniejszenia odporności na infekcje. Odległym następstwem jest też osteoporoza, jako wynik niedoboru białka, wapnia, fosforanów, witaminy D3, a zwłaszcza estrogenów. Leczenie. Nie wszystkie chore zgadzają się na leczenie, stąd choroba w 5–10 % przypadków doprowadza do zejścia śmiertelnego po dołączeniu się zakażeń, gruźlicy, niewydolności nerek lub w następstwie hipokaliemii po prowokowanych często wymiotach. W niektórych krajach istnieją wydzielone oddziały, w których leczenie prowadzone jest wspólnie przez specjalistów psychiatrii, psychologów i endokrynologów. Psychoterapię powinien prowadzić doświadczony psycholog, ma ona na celu uświadomienie chorej, i osobno jej rodzinie, informacji o istocie choroby oraz konieczności leczenia i doprowadzenia masy ciała do należnej, aby uzyskać pełnię zdrowia i przywrócenie regularnych cykli miesiączkowych. Psycholog powinien również doradzić i wskazać, jak rozwiązywać konflikty istniejące w domu, w szkole lub w pracy. Należy stosować dietę wysokoenergetyczną, ubogoresztkową, rozdzieloną na pięć posiłków dziennie, ponieważ spożycie większej porcji – ze względu na zmniejszenie objętości żołądka – wywołuje u chorych uczucie pełności, rozpierania w nadbrzuszu i skłania do wymiotów. Po posiłkach pacjentki powinny pod kontrolą pielęgniarek leżeć przez 1–2 godziny, by unikać wymiotów prowokowanych przez same pacjentki. Należy podawać w kroplówce dożylnej 10% glukozę i w przypadkach niedoboru potasu sole potasowe. Leczenie farmakologiczne na ogół nie przynosi poprawy łaknienia. Leki anksiolityczne, przeciwdepresyjne (z wyjątkiem anoreksji skojarzonej z depresją), ani leki pobudzające łaknienie (anabolica, insulina) nie mają wpływu leczniczego. U chorych ze znacznym wyniszczeniem, w przypadkach zagrożenia życia konieczne jest leczenie szpitalne. U chorych tych oraz u osób, które wyrażają na to zgodę, należy obok posiłków stosować karmienie przez sondę żołądkową, podając zmiksowane pokarmy wysokoenergetyczne z dodatkiem preparatów zawierających enzymy trzustkowe (dla ułatwienia przyswajania pokarmów) oraz soli potasowych w przypadkach hipokaliemii. Ponadto stosuje się 5–10% glukozę w ilości 500 ml w kroplówce dożylnej. Tak zastosowane leczenie zwykle już po 7–10 dniach prowadzi do poprawy nastroju chorych, wzrostu masy ciała, przejściowego nasilenia obrzęków, poprawy łaknienia, co umożliwia chorym przyjmowanie normalnych posiłków. Zamknięte w sobie pacjentki z anorexia nervosa po 1–2 tygodniowym dożywianiu przez sondę i kroplówkami dożylnymi glukozy, zaczynają interesować się i nawiązywać kontakt z innymi chorymi na sali szpitalnej, stają się bardziej rozmowne i otwarte, łatwiej akceptują proponowane im zmiany odżywiania. Stwierdzane uprzednio zaburzenia hormonalne ustępują: poziom hormonu wzrostu, kortyzolu
  • 28. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 26 oraz IGF–1 powraca do normy, później LH, FSH i estradiol osiągają prawidłowe stężenie w surowicy. Po osiągnięciu wzrostu masy ciała do około 50 kg powracają samoistne miesiączki. Rzadko tylko zachodzi potrzeba cyklicznego podawania estrogenów z gestagenami, aby wywołać miesiączkę i przywrócić normalne cykle miesiączkowe. Bulimia (wilczy głód) charakteryzuje się napadami obżarstwa, niepohamowanego głodu, podczas którego chore zjadają łapczywie ogromne ilości pokarmów. Prowadzić to może do wzrostu masy ciała o 5 do 10 kg w ciągu miesiąca. Napadowe epizody obżarstwa występują u młodych kobiet, jako reakcja na stresy, reakcje emocjonalne, uczucie zagrożenia, zawody miłosne, utratę bliskiej osoby, rozwód, poczucie klęski i wewnętrznej pustki. Po napadach obżarstwa chore starają się szybko odchudzić, stosują głodówki, wywołują wymioty, zażywają duże dawki leków przeczyszczających i moczopędnych, stąd masa ciała pozostaje zwykle w granicach normy. Niekiedy bulimia skojarzona jest z anoreksją, albo po wyleczeniu anoreksji dochodzi do bulimii, czyli niekontrolowanego szybkiego pochłaniania nadmiaru pożywienia. Jedzenie nie sprawia chorym przyjemności, ale sprzyja chwilowemu rozładowaniu napięcia i lęku. Częste są zaparcia stolca. Wiele chorych, szczególnie na eksponowanych stanowiskach, ukrywa objawy bulimii i nie zgłasza się po poradę lekarską. Choroba jest częsta w zamożnych społeczeństwach zachodnich. W Polsce znacznie częściej spotyka się anoreksję. Przedmiotowo nie stwierdza się zmian chorobowych, tylko u niektórych chorych na skutek częstych wymiotów można wykryć uszkodzenie szkliwa zębów, wywołane kwaśną treścią żołądka. Nie występuje amenorrhea ani brak libido, zmiany typowe dla anoreksji. Podobnie jak w anorexia nervosa leczenie powinno być prowadzone przez zespół specjalistów: psychologa, psychiatrę i dietetyka. W diecie konieczne jest wyłączenie węglowodanów prostych, ponieważ spożywanie cukrów wzmaga wydzielanie insuliny, doprowadza do hipoglikemii poposiłkowej i nasilenia głodu. Konieczna jest ścisła kontrola ilości i objętości posiłków, początkowo najlepiej w warunkach szpitalnych lub sanatoryjnych. U niektórych chorych pomocne są leki przeciwdepresyjne (Prozac itp.), złagodzenie głodu przynosi niekiedy stosowanie leków hamujących łaknienie. Niedowaga może być spowodowana bardzo różnymi przyczynami. Wyniszczenie organizmu obserwuje się w przebiegu chorób nowotworowych, przewlekłych chorób zakaźnych i gorączkowych, w niektórych chorobach endokrynologicznych (np. przysadki i tarczycy), w przewlekłej niewydolności krążenia, jadłowstręcie psychicznym. Oprócz leczenia choroby podstawowej właściwe żywienie jest ważną formą terapii. Postępowanie dietetyczne jest uzależnione od rodzaju choroby podstawowej i w ciężkich stanach zaczyna się od żywienia dożylnego lub doustnego – najpierw dietą niskoenergetyczną, a jeśli jest ona dobrze tolerowana, przechodzi się stopniowo na dietę wysokoenergetyczną, która do wyrównania masy ciała nie powinna przekraczać 3500 kcal na dobę. Dobowa ilość białka powinna wzrastać docelowo do 1,3–2,0 g/kg, to znaczy 90–140 g. Dobową podaż tłuszczu zwiększa się stopniowo do 70–100 g, z zastosowaniem, chociaż częściowym, kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha (tłuszcze MCT). Nie wolno jednak przekroczyć 1,5 g tłuszczu na 1 kg należnej masy ciała. Węglowodany są zalecane przede wszystkim w postaci cukrów prostych z uwagi na łatwą przyswajalność. Ze względu na konieczną podaż wapnia zaleca się mleko – docelowo do 1 litra na dobę. Również wzrasta zapotrzebowanie na witaminy, a zwłaszcza na witaminę C (do 100 mg na dobę). Głównym objawem niedoboru żelaza jest niedokrwistość. W organizmie człowieka, poza niedokrwistością, występują również inne zaburzenia stanu zdrowia wynikające z niedoboru żelaza.
  • 29. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 27 Uważa się, że niedobór żelaza w okresie płodowym jest czynnikiem predysponującym do nadciśnienia w życiu dorosłym. Zaobserwowano, że duża masa łożyska i wysoki stosunek masy łożyska do urodzeniowej masy ciała dziecka są związane z rozwojem nadciśnienia w okresie późniejszym. Z kolei nadmierny rozwój łożyska wykazywał, między innymi, związek z małym stężeniem hemoglobiny u matki i małą objętością krwinki czerwonej. Zapotrzebowanie na żelazo wzrasta szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży, często źródła żywieniowe nie wystarczają i konieczna jest farmakologiczna suplementacja. W okresie niemowlęctwa niedobór żelaza wywołuje wiele niekorzystnych zmian w nabłonku przewodu pokarmowego. Stają się one przyczyną nawracających biegunek i zaburzeń wchłaniania, mogą powodować utratę białek do światła jelit, co może prowadzić do niedoboru białek krwi. Niedobór żelaza związany jest także z nawracającymi zakażeniami układu oddechowego – w nie do końca wyjaśniony sposób. Prawdopodobnie ma to związek z zaburzeniem aktywności mieloperoksydazy. Ponadto w stanach niedoboru żelaza dochodzi do upośledzenia odporności komórkowej, czego wyrazem mogą być zakażenia grzybicze o nasilonej częstości. Na niedobór żelaza szczególnie narażone są dzieci z małą urodzeniową masą ciała i urodzone przedwcześnie. Jednakże w wielu badaniach wykazano, że wchłanianie Fe jest u nich większe niż u dzieci urodzonych we właściwym czasie. Obserwowano również, że dzieci z bardzo małą urodzeniową masą ciała karmione mlekiem matki i otrzymujące suplementy żelaza miały większe stężenie hemoglobiny i ferrytyny w czwartym miesiącu życia niż dzieci, które także otrzymywały preparaty żelaza, ale były karmione sztucznie. Wskazuje to, iż dzieci z małą urodzeniową masą ciała lepiej wchłaniają suplementy żelaza, gdy są karmione piersią. U osób dorosłych niedobór żelaza sprzyja m.in. powstaniu zespołu Plummera–Vinsona. Ten z kolei predysponuje, jak się sądzi, do powstania raka przełyku. Zbyt mała podaż żelaza może przyczyniać się do karcinogenezy, ponieważ żelazo jest składnikiem enzymów antyoksydacyjnych. W pożywieniu żelazo znajduje się w takich produktach, jak: suszone drożdże – 20mg/100g, wątroba – 7,5–17 mg/100 g, otręby pszenne – 12,9 mg/100g, wieprzowina – 0,91,3 mg/100 g, wołowina – 1,3–3,1 mg/100g, drób – 1,2–2,4 mg/100g. Oczywiście należy zaznaczyć, że mięso – mimo mniejszej zawartości żelaza – stanowi najlepsze źródło tego pierwiastka ze względu na największą jego biodostępność. Niedostateczna podaż i upośledzone wchłanianie żelaza są przyczyną niedokrwistości (asyderozy), która występuje przeważnie u kobiet. W jamie ustnej objawia się zapaleniem kątów ust, zanikowym zapaleniem języka, uczuciem pieczenia. Język w początkowej fazie jest zaczerwieniony, później jego powierzchnia ulega wygładzeniu wskutek zaniku brodawek (język lustrzany). Może pojawić się uczucie palenia i pieczenia w gardle i przełyku. Badaniem fizykalnym stwierdza się bladość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia troficzne skóry, włosów i paznokci. Zapalenie zanikowe języka obserwuje się również w przebiegu zespołu Plummera-Vinsona. Towarzyszy mu niedobór żelaza i niedokrwistość. Zmiany zanikowe w jamie ustnej obserwuje się także w zespołach przebiegających z zaburzeniami wydzielania śliny (zespół Sjögrena i zespół Mikulicza) oraz w cukrzycy. Leczenie zmian chorobowych tkanek jamy ustnej we wszystkich przypadkach powinno być wspomagane dobrze zaprogramowaną dietą. Odgrywa to szczególnie ważną rolę w przypadkach próchnicy zębów ze względu na udowodniony niekorzystny wpływ obniżonego pH w jamie ustnej na powstawanie ubytków próchnicowych. Wiadomo równocześnie, że korekta diety sprzyja leczeniu zmian destrukcyjnych w przeziębieniu (białka, wapń, witaminy A, C, D, E), a także pomaga opóźniać zmiany zanikowe błony śluzowej jamy ustnej związane ze starzeniem się organizmu.
  • 30. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 28 Niedobory żelaza należą do najczęściej występującej postaci niedożywienia. W krajach Europy Wschodniej u dzieci w wieku 0–5 r.ż. niedobory żelaza występują średnio w 34%, w krajach zachodnich uprzemysłowionych – w około 5%. Powszechność ich u dziewcząt w wieku 15–16 lat wzrasta w krajach uprzemysłowionych do około 40% populacji, a u chłopców dotyczy 10–20% (nie znane są dane dotyczące Polski). O zaopatrzeniu organizmu w żelazo decyduje przede wszystkim wchłanianie, jak również jego utrata z organizmu. Regulacja mechanizmów wchłaniania żelaza nie jest w pełni znana, decydują o wchłanianiu dwa czynniki: − zapasy żelaza w magazynach tkankowych, o czym pośrednio świadczy stężenie ferrytyny w surowicy, − zmiany w tempie erytropoezy lub szybkość obrotu żelaza w plazmie. Wielkość wchłaniania zależy również od rodzaju pożywienia. Z pokarmu kobiecego żelazo wchłania się w 50–100% (przy stężeniu w mleku w 2. tygodniu laktacji 0,6 mg/l i 0,3 g/l w 6. miesiącu laktacji). Z potraw mięsnych i rybnych wchłanianie żelaza określa się na 25%, z warzyw i owoców – na średnio 5% (bardzo małe). Wchłanianie żelaza przyspiesza witamina C, a zmniejszają taniny, fityniany (kawa, herbata). Wydalanie żelaza z organizmu szacuje się na 0,5 mg/dzień w stanach niedoboru oraz 1,5 mg/dzień w stanach przedawkowania. U dzieci większe straty następują przez przewód pokarmowy. Przyczynami niedoboru żelaza są: 1) niedostateczna podaż w pożywieniu przy zapotrzebowaniu na żelazo: do 3 r.ż. 0,7- 1,0 mg/kg/dzień albo 15 mg/dzień, w wieku 3-4 r.ż. około 10 mg/dzień, do okresu dojrzewania podobnie u dziewcząt i chłopców, 2) straty żelaza przez przewód pokarmowy (pasożyty, alergia pokarmowa, celiakia, nieswoiste zapalenie jelit itd.), 3) utrata krwi w czasie miesiączkowania średnio 30 ml/miesiąc, co powoduje utratę żelaza ok. 175 mg/rok. Skutkiem drastycznego niedoboru żelaza jest ciężka niedokrwistość, która: − usposabia do zakażeń i wzrostu umieralności, − upośledza rozwój fizyczny, − prowadzi do zaburzeń zachowania oraz upośledzenia motoryki i procesów myślenia, − przez wzrost przepuszczalności jelit dla makrodrobin sprzyja alergizacji, − sprzyja nadmiernemu wchłanianiu ołowiu i kadmu. Kryteria rozpoznania niedoboru żelaza są następujące: 1) wskaźniki hematologiczne – za niedoborem żelaza w wieku 6 m.ż. – 4 r.ż. przemawia Hb<110 g/l, Ht<32%, MCV (średnia objętość krwinek) <72 fl i/albo MCH (średnie stężenie Hb w krwince) <24 pg. 2) stężenie ferrytyny w surowicy <10 µg/l, 3) wysycenie transferyny <12%, 4) stężenie protoporfiryny w erytrocytach >80 µg/100 ml RBC, 5) stężenie receptorów dla transferyny >10 mg/l. Jeśli wskaźniki hematologiczne wskazują na niedokrwistość, nie zawsze jest to równoznaczne z niedoborem żelaza. Niedokrwistość może być uwarunkowana niedoborem np. kwasu foliowego, wit. B12, wit. A, B6 itd.
  • 31. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 29 4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Jak można zdefiniować pojęcie niedożywienia? 2. Jakie są skutki uboczne w wyniku niedożywienia? 3. Czym charakteryzuje się żywienie dietetyczne ludzi wychudzonych i rekonwalescentów? 4. W jakich schorzeniach może występować niedowaga i niedobory składników pokarmowych? 5. Jakie są cele i właściwości diety przeznaczonej dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów? 6. Jakie są zasady diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów? 7. Jakie są zasady i założenia diety dla ludzi wychudzonych? 8. Jakie skutki uboczne w organizmie człowieka powodują niedobory białka i energii? 9. Jaka jest różnica między kwashiorkorem a marazmem? 10. Na czym polega i jak leczyć jadłowstręt psychiczny? 11. Na czym polega i jak leczyć bulimię? 12. Jakimi cechami charakteryzuje się niedokrwistość? 13. Jakie są przyczyny niedoboru żelaza? 14. Jakie są kryteria rozpoznania niedoboru żelaza? 4.2.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Zaplanuj jednodniowy jadłospis przykładowy diety tuczącej w wychudzeniu i dla rekonwalescentów. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety w wychudzeniu, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie w wychudzeniu, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie w wychudzeniu. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 2 Zaplanuj jednodniowy jadłospis diety w wychudzeniu i dla rekonwalescentów. Uwzględnij ilość oraz wartość odżywczą poszczególnych składników zaproponowanych przez Ciebie dań. Zbilansuj wartość odżywczą i kaloryczną. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety w wychudzeniu, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie w wychudzeniu, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie w wychudzeniu, 4) ułożyć jednodniowy jadłospis,
  • 32. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 30 5) wypisać składniki zaproponowanych przez Ciebie dań, 6) zbilansować wartość odżywczą i kaloryczną składników dań. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia, − tabele wartości odżywczych, − kalkulator. Ćwiczenie 3 Opracuj dietę tuczącą o zawartości 14 600 kJ (3500 kcal). Obliczyć wartość odżywczą jadłospisu. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety tuczącej, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane w diecie tuczącej, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane w diecie tuczącej, 4) ułożyć dania, 5) wypisać składniki zaproponowanych dań, 6) zbilansować wartość odżywczą i kaloryczną składników dań. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − kalkulator, − tabele wartości odżywczych, − poradnik dla ucznia. Ćwiczenie 4 Zaplanuj jadłospis jednodniowy diety z produktami oraz potrawami zapobiegającymi niedoborom żelaza. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić założenia diety zapobiegającej niedoborom żelaza, 2) wypisać produkty i potrawy wskazane przy niedoborze żelaza, 3) wypisać produkty i potrawy niewskazane przy niedoborze żelaza, 4) ułożyć jadłospis. Wyposażenie stanowiska pracy: − papier formatu A4, − flamastry, − poradnik dla ucznia.
  • 33. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 31 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) zdefiniować pojęcie niedożywienia?   2) określić skutki uboczne w wyniku niedożywienia?   3) scharakteryzować żywienie dietetyczne ludzi wychudzonych i rekonwalescentów?   4) wymienić w jakich schorzeniach może występować niedowaga i niedobory składników pokarmowych?   5) określić cele i właściwości diety przeznaczonej dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów?   6) scharakteryzować zasady diety dla ludzi wychudzonych i rekonwalescentów?   7) scharakteryzować zasady diety dla ludzi wychudzonych?   8) określić założenia diety dla ludzi wychudzonych?   9) określić skutki uboczne w organizmie człowieka spowodowane niedoborami białka i energii?   10) wyjaśnić różnicę między kwashiorkorem a marazmem?   11) określić na czym polega i jak leczyć jadłowstręt psychiczny?   12) wyjaśnić na czym polega i jak leczy się bulimię?   13) wymienić przyczyny niedoborów żelaza?   14) wymienić kryteria rozpoznania niedoboru żelaza?   15) zaplanować jadłospisy dla omówionych chorób na tle niedoborów pokarmowych?  
  • 34. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 32 4.3. Interakcje leków z pożywieniem 4.3.1. Materiał nauczania Składniki odżywcze należy traktować jako niezbędne do rozwoju i utrzymania przy życiu, natomiast leki to substancje obce, których wprowadzanie powinno przyczyniać się do naprawy lub poprawy stanu zdrowia człowieka. Pomiędzy tymi, a także innymi substancjami obcymi oraz składnikami pożywienia zachodzą różne interakcje, które mogą powodować nieoczekiwane skutki zdrowotne. Warto tutaj przypomnieć, że jeszcze przed Paracelusem, choć nie znano takich pojęć jak działanie uboczne leków czy też interakcje, zauważono, że codziennie spożywane pokarmy mają wpływ na działanie leków. Spostrzeżenia te stanowiły podstawę do wydawania zaleceń dotyczących przyjmowania leków przed, w czasie lub po jedzeniu. Rozpatrując problem interakcji leków z pożywieniem należy uwzględnić: − wpływ żywności i jej składników na aktywność biologiczną leków, a w szczególności na transport, wchłanianie i biodostępność, metabolizm oraz wydalanie, − wpływ leków na trawienie i wchłanianie składników pożywienia oraz wydalanie, − interakcje leków z substancjami farmakologicznie czynnymi, występującymi w żywności, − interakcje leków z innymi substancjami obcymi, które także mogą występować w żywności. Niektóre czynniki żywieniowe, wpływające na wchłanianie, dostępność biologiczną i metabolizm leków. 1. Czynniki zwiększające wchłanianie: − głodzenie – skraca czas przebywania w żołądku leków nietrwałych w środowisku kwaśnym, − tłuszcze – wspomagają wchłanianie leków rozpuszczalnych w tłuszczach. 2. Czynniki zmniejszające wchłanianie: − żywność – może utrudniać wchłanianie wielu leków, − tłuszcze – zmniejszają wchłanianie leków nierozpuszczalnych w tłuszczach, − błonnik pokarmowy – może adsorbować niektóre leki, − składniki mineralne – mogą tworzyć połączenia chelatowe z wieloma lekami, − dieta wysokobiałkowa – może opóźniać opróżnianie układu pokarmowego. 3. Czynniki zwiększające dostępność biologiczną: − dieta wysokobiałkowa – zwiększa wątrobowy przepływ krwi. 4. Czynniki przyspieszające metabolizm: − dieta wysokobiałkowa i równocześnie niskowęglowodanowa, warzywa z rodziny krzyżowych (kapustne), mięso pieczone na rożnie (węgiel drzewny). 5. Czynniki hamujące metabolizm: − dieta niskobiałkowa i równocześnie wysokowęglowodanowa. Wpływ żywności i jej składników na aktywność biologiczną leków Sposób działania biologicznego leków w bardzo dużym stopniu jest determinowany przez ich interakcje ze składnikami pożywienia. Zagadnienia te, wynikające początkowo z empirycznie poznanych współzależności, składają się na problem o narastającym współcześnie znaczeniu. Obecnie można przyjąć, że około 75% leków podaje się doustnie, a zatem ta właśnie grupa bezpośrednio wchodzi w kontakt z pożywieniem. W tym kontekście należy przede wszystkim uwzględnić wpływ żywności na transport, wchłanianie i dostępność biologiczną, metabolizm oraz wydalanie.
  • 35. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 33 Wpływ żywności na transport leków w organizmie Często spotykanym czynnikiem transportującym lek jest albumina plazmy, która wiąże anionową i częściowo niepolarną cząsteczkę, przekazując ją do miejsc działania. W wiązaniu leku z białkami plazmy może pojawić się konkurencyjność, polegająca na wypieraniu leku przez niektóre ksenobiotyki lub np. kwasy tłuszczowe pożywienia. Tak więc pożywienie bogatotłuszczowe przyczynia się do wzrostu poziomu wolnych kwasów tłuszczowych, które wiążą te same miejsca białek, uniemożliwiając transport leku. Normalny stosunek wolnych kwasów tłuszczowych do albuminy plazmy waha się w granicach od 0,4 do 2,0, powyżej tej wartości zachodzi silne wypieranie wielu leków z połączeń z białkami. Praktycznym efektem tego rodzaju interakcji przy diecie bogatotłuszczowej może być wzrost działania leku, a nawet jego toksyczność. Podobnego efektu można się spodziewać podczas głodzenia, kiedy uszkodzona zostaje przemiana triacylogliceroli z równoczesnym wzrostem poziomu wolnych kwasów tłuszczowych. Do leków wiążących się z białkami plazmy należą między innymi: kwas acetylosalicylowy i salicylany, difenylohydantoina, digoksyna, dikumarol, fenobarbital, fenylobutazon, klofibrat, sulfaoksazol, tetracykliny, tiopental, tolbutamid. Wpływ żywności na wchłanianie i dostępność biologiczną leków Ze względu na dużą powierzchnię (100–200 m2 ) jelito cienkie odgrywa dominującą rolę w procesie wchłaniania leków. Należy przy tym uwzględnić, że leki podawane doustnie mogą być wchłaniane na drodze aktywnego transportu, biernej dyfuzji, pinocytozy czy wchłaniania limfatycznego. Większość leków wchłania się jednak przez bierną dyfuzję. Na ilość wchłoniętego leku i biologiczną dostępność mają wpływ jego właściwości (rozpuszczalność, budowa, forma, bezpośrednie lub przedłużone uwalnianie), stan zdrowia chorego, a także liczne czynniki wewnątrzustrojowe (czas transportu jelitowego, stan mikroflory, patologiczne zmiany w przewodzie pokarmowym, przepływ krwi). Pod wpływem pożywienia wchłanianie leków może się zmniejszać, opóźniać, zwiększać lub może się nie zmieniać. Przykłady ilustruje tabela 7. Tabela 7. Wpływ pożywienia na szybkość wchłaniania niektórych leków [5, s. 242] Zmniejszenie Opóźnienie Zwiększenie Nie zmienia się kwas acetylosalicylowy ampicylina antypiryna etanol fenacetyna izoniazyd lewodopa penicylina piwampicylina ryfamycyna sulfadiazyna tetracykliny kwas acetylosalicylowy acetoaminofenon cefaleksyna cefradyna cymetydyna digoksyna erytromycyna furosemid indoprofen nitrofurantoina paracetamol jon potasowy sulfanilamid sulfadimetoksyna diazepam dikumarol fenytoina gryzeofulwina hetacylina hydralazyna hydroksychlorotiazyd karbamazepina labetalol sole litu metoprolol nitrofurantoina propranolol ryboflawina spironolakton chloropropamid digitoksyna doksycyklina (wibramycyna) erytromycyna indometacyna metronidazol oksazepam prednizon spiramycyna teofilina tolbutamid Bardzo różne mogą być czynniki, które zmniejszają lub opóźniają proces wchłaniania i dostępność biologiczną leków. Szereg z nich ma jednak szczególne znaczenie. Opóźnione opróżnianie żołądka, utrudniające przejście leku do jelita cienkiego, może zachodzić po spożyciu pokarmu o dużej zawartości tłuszczu, a małej białka. Natomiast mała zawartość tłuszczu powoduje zmniejszenie wydzielania żółci, trawienia lipidów i tworzenia miceli
  • 36. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 34 w jelicie cienkim, co z kolei zmniejsza wchłanianie leków rozpuszczalnych w tłuszczach. Duża zawartość w diecie błonnika pokarmowego, który ma właściwości jonowymienne, może powodować adsorpcję niektórych leków, np. digoksyny. Również zawartość pektyn opóźnia proces wchłaniania takich leków jak paracetamol i acetoaminofenazon. Należy zwrócić uwagę na możliwość tworzenia związków kompleksowych niektórych antybiotyków, a zwłaszcza tetracyklin z kationami dwu- i trójwartościowymi (wapń, magnez, żelazo), występującymi np. w mleku czy mięsie, oraz z lekami należącymi do grupy antacida. Powstające kompleksy są praktycznie nierozpuszczalne i nie ulegają wchłonięciu. W przypadku lewodopy (L-dopa, czyli dihydroksyfenylo-L-alanina) występuje konkurencyjność wchłaniania między aminokwasami a lekiem, co powoduje zmniejszenie jego wchłaniania i efektu farmakologicznego. Pirydoksyna natomiast zmniejsza stężenie lewodopody w osoczu, co uzasadnia konieczność unikania produktów bogatych w tę witaminę (orzechy włoskie, fasola, podroby). Podczas stosowania leków przeciwzakrzepowych, np. pochodnych 4-hydroksykumaryny, należy unikać potraw bogatych w witaminę K. Opóźnienie procesu wchłaniania przez pożywienie może czasem okazać się korzystne dla efektu terapeutycznego, zwłaszcza wtedy, gdy stężenie ma utrzymywać się dłużej. Dotyczy to zwłaszcza leków odznaczających się krótkim okresem półtrwania, np. sulfadiazyny. Opóźnione wchłanianie zaobserwowano także w stosunku do furosemidu i jonu potasowego, który uzupełnia terapię moczopędną. Również i w tym przypadku podawanie ich z pożywieniem daje wymierne korzyści terapeutyczne. Następną grupę stanowią leki, których wchłanianie jest zwiększone, jeśli podawane są wraz z pożywieniem. Na przykład gryzeofulwina, dikumarol i witaminy z grupy D są lepiej wchłanianie, gdy podaje się je z dietą bogatotłuszczową i popija mlekiem, co jest związane ze stymulacją ich rozpuszczalności. Ze stymulacją rozpuszczalności związane jest również wchłanianie nitrofurantoiny, a podawanie jej po posiłku jest uzasadnione także tym, że drażni ona śluzówkę jelita. Bezpośrednio po jedzeniu podaje się też ryboflawinę, bowiem przesuwa się ona powoli wraz z treścią pokarmową i następuje wtedy stopniowe wysycenie nośników, a dzięki temu możliwe jest wchłanianie dość dużych dawek. Zwiększoną przyswajalność propranololu zaobserwowano stosując dietę bogatobiałkową, która pobudza wątrobowy przepływ krwi. Także posiłki węglowodanowe i tłuszczowe zwiększają przyswajalność tego leku. W ostatniej rubryce tabeli 8. podano leki, na których wchłanianie nie ma raczej większego wpływu pożywienie, i wydaje się, że można je podawać bez uwzględniania rodzaju diety. W niektórych jednak przypadkach pożywienie może zmniejszać czas wchłaniania tych leków. Z pożywieniem podaje się jednak te leki, które wykazują właściwości drażniące błonę śluzową układu pokarmowego. Do tej grupy należą: kwas acetylosalicylowy, bromokryptyna, fenylobutazon, fenytoina, ibuprofen, indometacyna, lewodopa, metronidazol, oksyfenylobutazon i sole żelaza. Ważnym zagadnieniem związanym z wchłanianiem leków jest ich rozpuszczalność. Także płyny używane do popijania mają bardzo duży wpływ na wchłanianie. Wiele jest leków, które przed użyciem należy rozpuścić i wtedy dobór odpowiedniego rozpuszczalnika odgrywa istotną rolę. Takie leki jak penicylina, ampicylina, fluorouracyl czy metotreksat nie powinny być rozpuszczalne czy popijanie płynami kwaśnymi, bowiem w takim środowisku ulegają rozkładowi. Odczyn kwaśny (pH poniżej 5) wykazują soki owocowe, sok pomidorowy, lemoniady, tonik, piwo, wino i wiele innych. Natomiast mlekiem nie powinno się popijać takich leków jak bisakodyl, tetracykliny oraz sole żelaza. Ogólnie najlepszym płynem do popijania i rozpuszczania leków jest woda, zwłaszcza jeśli chodzi o środki przeciwbólowe, przeciwzapalne niestroidowe (fenylobutazon, indometacyna), a także tetracykliny.
  • 37. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 35 Jest oczywiste, że alkoholem nie powinno się popijać żadnych leków. Interakcje niektórych leków z alkoholem powodują zwiększenie działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy (leki przeciwdepresyjne, barbiturany, benzodiazepiny, pochodne fenylotiazyny), inne natomiast mogą hamować metabolizm alkoholu (chloropropamid, disulfiram, furazolidon, gryzeofulwina, metronidazol i leki hipoglikemiczne). Wpływ żywności na metabolizm leków Leki, a także inne substancje wprowadzane do organizmu człowieka są metabolizowane przez system enzymów mikrosomalnych, takich jak oksydazy czy koniugazy. Każda substancja na pierwszym etapie podlega utlenianiu (hydroksylacji, acetylacji) przez oksydazy o zróżnicowanych funkcjach. Oksydazy obecne w mikrosomach komórek wątroby i innych tkanek zawierają cytochrom P-450 i wykorzystując NADPH (fosforan dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego) redukują tlen do wody. Utlenione metabolity są wiązane przez inne grupy enzymów i następnie eliminowane. Ten pierwszy stopień przemiany może inaktywować lub uaktywniać określoną substancję. Tak np. fenobarbital zostaje przez układy enzymatyczne odwodorniony i inaktywowany, natomiast potencjalnie rakotwórczy benzo-a- piren musi zostać utleniony, zanim zadziała na DNA. W tym kontekście należy zwrócić uwagę, w jakim stopniu składniki pożywienia mogą wpływać na metabolizm leków. Jak wykazano, niedobór białka, niezbędnych aminokwasów, witaminy C, tokoferoli, nienasyconych kwasów tłuszczowych i składników mineralnych (Mg, Cu, Zn, Se, K) powoduje zmniejszenie metabolizmu wielu leków, natomiast niedobór składników energetycznych, tiaminy i żelaza – zwiększenie. Na przykład dieta niskobiałkowa na skutek zmniejszenia metabolizmu zwiększa toksyczność fenobarbitalu, strychniny, aminopiryny i oksazolidyny. Toksyczność tę można zmniejszyć, jeśli równocześnie zwiększy się metabolizm, podając w diecie niskobiałkowej odpowiednią ilość czynników lipotropowych, witamin i składników mineralnych. Z drugiej jednak strony dieta wysokobiałkowa stosowana przez dłuższy czas skraca okres półtrwania antypiryny, fenacetyny i teofiliny – tym samym efekt terapeutyczny tych leków zostaje zmniejszony. Wzrost aktywności oksygenaz w przypadku niedoborów składników odżywczych i tiaminy można tłumaczyć mobilizacją substancji rozpuszczalnych w tłuszczach z tkanek zapasowych i pobudzeniem systemu enzymów metabolizujących. Należy także zwrócić uwagę, że większość niedoborów składników odżywczych spowalnia przede wszystkim pierwszy etap metabolizmu leków, co powoduje zwiększenie efektu terapeutycznego. W metabolizmie leków, a zwłaszcza w procesie detoksykacji dużą rolę odgrywają aminokwasy zawierające siarkę oraz endogenny glutation. Również obecne w pożywieniu witaminy, zwłaszcza z grupy B, mają wpływ na metabolizm leków, np. kwas foliowy przyspiesza metabolizm difenylohydantoiny. Spożywanie warzyw kapustnych, które zawierają pochodne indolowe, a także owoców bogatych we flawoidy – zwiększa metabolizm wątrobowy i jelitowy, aktywując mikrosomalne procesy hydroksylacji leków i innych ksenobiotyków. Podawanie antybiotyków powoduje zmiany mikroflory jelitowej, co stanowi często przyczynę zmniejszenia biotransformacji innych leków. Zwiększona podaż białka i błonnika pokarmowego przyczynia się do rozwoju enterobakterii, enzymy wytworzone przez te bakterie katalizują dehydroksylację kwasów żółciowych, redukcję nienasyconych kwasów tłuszczowych, związków nitrowych, azotanów i N-tlenków, a przy znacznym ich wzroście może się zwiększyć toksyczność niektórych leków, np. chloramfenikolu. Wpływ żywności na wydalanie leków Leki, a przede wszystkim ich metabolity wydalane są głównie z moczem, przy czym większość z nich to słabe kwasy lub słabe zasady, a rzadziej obojętne cząsteczki, które łatwo przenikają przez błony komórkowe. Równoczesne stosowanie diety zakwaszającej lub alkalizującej oraz leków o charakterze kwaśnym lub zasadowym ma wpływ na wartość pH
  • 38. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 36 moczu. W konsekwencji może się zwiększyć wydalanie, bowiem pH moczu wpływa na jonizację leków w zależności od tego, czy są one słabymi kwasami czy zasadami. Leki występujące w formie niezdysocjowanej mogą ulegać resorpcji zwrotnej z moczu do krwiobiegu. Dlatego też działanie leków o charakterze kwaśnym będzie przedłużone, jeśli mocz odczyn kwaśny, ponieważ większa ich część będzie niezdysocjowana. W tym kontekście istotne jest uwzględnienie możliwości zakwaszania moczu lub jego alkalizacji przez środki spożywcze. Do produktów spożywczych zakwaszających należą mięso, ryby, jaja, sery i przetwory zbożowe, które mogą powodować wzrost wydalania leków o charakterze słabych zasad, jak amfetamina. Produkty żywnościowe alkalizujące – mleko i niektóre jego przetwory oraz warzywa i owoce zwiększają wydalanie leków o charakterze słabych kwasów np. fenobarbitalu. Dalej należy podkreślić, że dieta wysokobiałkowa na ogół zwiększa metabolizm leków i tym samym przyspiesza ich wydalanie. Ważne jest również to, że kwaśny odczyn moczu może się przyczyniać do wytrącania w nim związków wapnia czy sulfonamidów, a także innych leków zasadowych tworzących w środowisku kwaśnym nierozpuszczalne sole. Wpływ leków na wchłanianie i metabolizm składników odżywczych Podstawowe składniki odżywcze, takie jak białka, tłuszcze czy węglowodany, zanim zostaną wykorzystane jako materiał energetyczny lub budulcowy, podlegają trawieniu, a następnie wchłonięciu i zmetabolizowaniu (katabolizm i anabolizm). Również witaminy i składniki mineralne podlegają tym procesom, aczkolwiek w ich przypadku nie można mówić o trawieniu. Na przebieg tych procesów istotny wpływ mogą mieć niemal wszystkie leki, jeżeli są dostatecznie długo pobierane. Przykłady takich leków ilustruje tabela 8. Tabela 8. Leki mające wpływ na apetyt oraz wchłanianie i wydalanie [5, s. 244] Zwiększają apetyt Zmniejszają apetyt Zmniejszają wchłanianie pokarmów Zwiększają wydalanie leki antyhistaminowe leki psychotropowe leki steroidowe czynniki hipoglikemiczne alkohol amfetamina oraz pochodne chemioterapeutyki przeciw- nowotworowe glikozydy nasercowe alkohol antacida chemioterapeutyki przeciw- nowotworowe czynniki chelatujące fenytoina metotreksat leki przeciw- bakteryjne leki przeczysz- czające środki anty- koncepcyjne (doustne) alkohol antacida czynniki chelatujące glikokortykoidy leki przeczysz- czające Jak wynika z tabeli 10, liczne leki zmieniają wrażliwość smakową, a nieraz mogą być przyczyną pojawienia się objawów ubocznych ze strony układu pokarmowego. W rezultacie stan odżywienia może się znacznie pogorszyć. Takie niedobory żywieniowe pojawiają się często u osób leczonych wieloma lekami przez dłuższy okres (np. u ludzi starszych), jak również w przypadkach chorób chronicznych, wpływających na zmniejszenie metabolizmu składników odżywczych (np. alkoholizm). Znane jest wiele leków powodujących pierwotne lub wtórne zespoły złego wchłaniania. Pierwotne powstają w wyniku bezpośredniego działania na błonę śluzową jelita, wtórne natomiast wtedy, gdy dany lek zmniejsza wchłanianie i metabolizm jednego składnika odżywczego, co w konsekwencji przyczynia się do niedoboru innego składnika. Takim przykładem może być difenylohydantoina, która zmniejsza wchłanianie i metabolizm cholekalcyferolu, co prowadzi do niedoboru wapnia. Podobnie metotreksat zmniejsza wchłanianie folianów i tym samym innych składników odżywczych. Zarówno pierwotne, jak i wtórne zespoły złego wchłaniania prowadzą do licznych zaburzeń w procesie trawienia podstawowych składników odżywczych. Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na doustne