SlideShare a Scribd company logo

Scalone dokumenty (40)

•
•
G
gemix gemix

Education
1 of 43
Download to read offline
Planowanie diet niestandardowych
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ Renata Kacperska Planowanie diet niestandardowych 321[11].Z3.08 Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 1 Recenzenci: mgr inż. Magdalena Kaźmierczak mgr inż. Joanna Pieczyńska Opracowanie redakcyjne: mgr inż. Renata Kacperska Konsultacja: dr hab. inż. Henryk Budzeń Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 321[11].Z3.08 „Planowanie diet niestandardowych”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu dietetyk. Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 2 SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7 4.1. Diety niestandardowe – dieta bezglutenowa w celiakii 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 13 4.1.3. Ćwiczenia 13 4.1.4. Sprawdzian postępów 16 4.2. Dieta w nietolerancji i alergii pokarmowej 17 4.2.1. Materiał nauczania 17 4.2.2. Pytania sprawdzające 22 4.2.3. Ćwiczenia 22 4.2.4. Sprawdzian postępów 25 4.3. Dieta w fenyloketonurii i galaktozemii 26 4.3.1. Materiał nauczania 26 4.3.2. Pytania sprawdzające 33 4.3.3. Ćwiczenia 34 4.3.4. Sprawdzian postępów 36 5. Sprawdzian osiągnięć 37 6. Literatura 41
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 3 1. WPROWADZENIE Poradnik, który otrzymujesz będzie Ci pomocny w zdobyciu niezbędnych umiejętności związanych z planowaniem diet niestandardowych. W poradniku zamieszczono: − wymagania wstępne, czyli spis umiejętności i wiadomości niezbędnych do rozpoczęcia realizacji programu tej jednostki modułowej, − cele kształcenia, wykaz wiadomości i umiejętności jakie będziesz posiadał po zrealizowaniu tej jednostki modułowej, − materiał nauczania, który umożliwi Ci samodzielną pracę i przygotowanie się do wykonywania ćwiczeń oraz uzyskanie zadowalających wyników sprawdzianów. Niezbędne będzie jednak, abyś poszerzał swoje wiadomości w oparciu o literaturę oraz inne źródła informacji, np. Internet. Spis pozycji literaturowych znajduje się w rozdziale 6. − pytania sprawdzające wiedzę, która jest niezbędna do wykonania ćwiczeń, − ćwiczenia, z których każde obejmuje: − polecenie, − kolejne czynności jakie należy wykonać, aby ćwiczenie zrealizować, − wykaz materiałów i sprzętu potrzebnych do realizacji ćwiczenia. − sprawdzian postępów z pytaniami, na które odpowiadasz tylko twierdząco lub przecząco i którego wynik pozwoli Ci stwierdzić, czy opanowałeś treści danego działu, − przykładowy sprawdzian osiągnięć, zawierający zestaw zadań testowych, którego rozwiązanie pozwoli Ci stwierdzić, czy w sposób zadowalający opanowałeś wiadomości i umiejętności z zakresu tej jednostki modułowej, − literaturę uzupełniającą. Jeżeli będziesz miał trudności w zrozumieniu niektórych tematów lub w wykonaniu ćwiczenia, to poproś nauczyciela o wyjaśnienie trudniejszych zagadnień lub sprawdzenie, czy dobrze wykonujesz daną pracę. Bezpieczeństwo i higiena pracy W czasie pobytu w pracowni musisz przestrzegać regulaminów, przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz instrukcji przeciwpożarowych, wynikających z rodzaju wykonywanych prac. Przepisy te poznałeś już podczas trwania nauki i należy je bezwzględnie stosować.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 4 Schemat układu jednostek modułowych 321[11].Z3.01 Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych 321[11].Z3.02 Planowanie diety lekko strawnej 321[11].Z3.05 Planowanie diety bogatobiałkowej i diety niskobiałkowej 321[11].Z3.06 Planowanie diety z ograniczeniem tłuszczu oraz diety z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów 321[11].Z3 Żywienie dietetyczne 321[11].Z3.04 Planowanie diety z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego oraz diet w zaburzeniach czynnościowych jelit 321[11].Z3.03 Planowanie diety ubogoenergetycznej 321[11].Z3.07 Planowanie diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji 321[11].Z3.09 Prowadzenie dokumentacji żywieniowej pacjentów 321[11].Z3.08 Planowanie diet niestandardowych
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 5 2. WYMAGANIA WSTĘPNE Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − korzystać z różnych źródeł informacji, − posługiwać się technologią informacyjną, − korzystać z podstawowej wiedzy z zakresu fizjologii człowieka, − charakteryzować właściwości składników pokarmowych i ich znaczenie dla organizmu ludzkiego, − planować żywienie dla różnych grup ludzi, − stosować zasady racjonalnego żywienia, − stosować zasady planowania żywienia w diecie lekko strawnej i jej różnych rodzajach.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 6 3. CELE KSZTAŁCENIA W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − scharakteryzować patofizjologię chorób wymagających eliminacji składników pokarmowych lub niektórych produktów spożywczych, − rozróżnić rodzaje diet niestandardowych, − określić cele i założenia diety bezglutenowej, − określić cele i założenia diety w galaktozemii, − określić cele i założenia diety z ograniczeniem fenyloalaniny, − określić zastosowanie diet niestandardowych, − zaplanować jadłospis dla osób na diecie bezglutenowej, − zaplanować jadłospis dla osób na diecie w galaktozemii, − zaplanować jadłospis dla osób na diecie z ograniczeniem fenyloalaniny, − dobrać produkty spożywcze i zalecane potrawy, − dokonać oceny zaplanowanych jadłospisów, − zinterpretować informacje zamieszczone na opakowaniach żywności bezglutenowej, − określić przyczyny alergii i nietolerancji pokarmowych, − określić zasady żywienia w alergii i nietolerancji pokarmowej, − zaplanować indywidualną dietę do diagnozowania alergii pokarmowej, − posłużyć się programem komputerowym do oceny sposobu żywienia w dietach niestandardowych, − zastosować preparaty przemysłowe do żywienia pacjentów z chorobami metabolicznymi, − przekonać pacjenta o celowości i konieczności stosowania diety.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 7 4. MATERIAŁ NAUCZANIA 4.1. Diety niestandardowe – dieta bezglutenowa w celiakii 4.1.1. Materiał nauczania Diety niestandardowe stosowane są w przypadkach schorzeń wynikających z nietolerancji organizmu na różne składniki pokarmowe, a także niektóre produkty spożywcze. Część spośród tych schorzeń wymaga stosowania określonej diety przez całe życie, inne – stosowania diety okresowej. Schorzenia wymagające niestandardowego żywienia wraz z krótkimi ich opisami zawiera rysunek 1. Rys. 1. Schorzenia wymagające stosowania diet niestandardowych, w których konieczna jest eliminacja różnych składników pokarmowych lub niektórych produktów spożywczych [opracowanie własne] Fenyloketonuria – wrodzone, genetycz–ne zaburzenie prze–miany egzogennego aminokwasu – fenyloalaniny (zawartej prawie we wszystkich białkach) Galaktozemia rzadka, wrodzona choroba metaboliczna, wynikającą z braku zdolności organizmu do przetworzenia galaktozy w energię Inne: fruktozemia (nietolerancja fruktozy), nietolerancja laktozy, nietolerancja sacharozy, mukowiscydoza Celiakia –długotrwała nietolerancja glutenu – białka zawartego w życie, pszenicy, owsie, jęczmieniu Alergie pokarmowe – przyczyną choroby jest alergen, czyli związek pokarmowy pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego Schorzenia wymagające leczenia dietą poprzez eliminację z niej różnorodnych składników pokarmowych
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 8 Celiakia Celiakia to glutenozależna choroba trzewna, czyli długotrwała nietolerancja glutenu – białka zawartego w życie, pszenicy, owsie, jęczmieniu. Cechą charakterystyczną tej choroby są zmiany w przewodzie pokarmowym, a dokładniej zanik kosmków jelitowych połączony z rozwojem stanu zapalnego błony śluzowej i rozrostem krypt jelitowych. Zachorowanie na celiakię jest uwarunkowane oddziaływaniem na siebie czynników genetycznych, środowiskowych i procesów immunologicznych. Duży wpływ na pojawienie się choroby, oprócz predyspozycji genetycznych, mają także czynniki środowiskowe: długość karmienia piersią, wiek, w którym wprowadza się produkty zawierające gluten, zakażenia, stres. Od 2007 roku, według najnowszych zaleceń dotyczących optymalnego czasu wprowadzania glutenu do diety, zaleca się podawanie najpierw minimalnych ilości produktów zawierających gluten niemowlętom od 5 miesiąca życia, jeśli są karmione piersią, natomiast od 6 miesiąca życia w przypadku karmienia dziecka mlekiem modyfikowanym. Gluten jest to sprężysta i plastyczna masa, która powstaje poprzez obmywanie mąki pszennej pod bieżącą wodą. Jego sprężystość i lepkość jest wykorzystywana przy produkcji pieczywa, makaronów i innych produktów mącznych. Gluten składa się z trzech rodzajów białek: prolaminy, gluteliny i albuminy. Najwięcej jest prolaminy, która wywołuje glutenozależną chorobę trzewną – tzw. celiakię, i jest obecna w wielu zbożach: pszenicy, życie, jęczmieniu, owsie. Warto podkreślić, że najbardziej toksyczna jest pszenica, następnie żyto, jęczmień i owies. Zatem osoby z celiakią powinny żywić się produktami przygotowanymi na bazie nietoksycznych zbóż, czyli soi, kukurydzy, ryżu, gryki i prosa (produkty bezglutenowe oznakowane są symbolem przekreślonego kłosa). Postacie kliniczne celiakii Postać klasyczna pełnoobjawowa występuje średnio z częstotliwością 1:1000 osób. Jej symptomy pojawiają się najczęściej w okresie pierwszych dwóch lat życia, po wprowadzeniu glutenu do diety. Okres ujawniania się choroby jest zależny od długości karmienia dziecka piersią, od czasu i ilości wprowadzonego glutenu do jadłospisu. Pełna postać choroby nazywana jest „celiakią kwitnącą” i prowadzi do całkowitego zaniku kosmków jelitowych. Główne objawy celiakii klasycznej: − u małych dzieci: przewlekła biegunka tłuszczowa, czasem zaparcia, wymioty, utrata apetytu, nadmierna drażliwość lub spowolnienie, stopniowy zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej, powiększenie obwodu brzuszka wywołane przez fermentującą treść pokarmową jelita, obrzęki, niedokrwistość, zaburzenia w krzepnięciu krwi, − u starszych dzieci i młodzieży: występowanie pojedynczych, obfitych, tłuszczowych, cuchnących stolców, bóle brzucha, wzdęcia, zapalenie kącików ust, zmiany skórne, − u osób dorosłych: bóle brzucha, wzdęcia, przelewania, cuchnący stolec, przewlekłe zmęczenie, brak napędu życiowego, depresja, bóle kości i stawów, zaburzenia płodności, zaburzenia miesiączkowania. Leczenie wcześnie rozpoczęte, a potem systematycznie prowadzone poprzez dietę bezglutenową pozwala na prawidłowy rozwój psychiczny i fizyczny dziecka, a u młodzieży i dorosłych na utrzymanie dobrego stanu zdrowia. Postać ukryta lub niema, skąpoobjawowa występuje średnio 5 razy częściej – 1:200–300 osób. Charakterystyczny jest dla niej brak symptomów lub minimalne sygnały ze strony przewodu pokarmowego. Główne objawy celiakii ukrytej: − niedokrwistość, − uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, − zmiany nastroju,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 9 − opóźnienie dojrzewania płciowego, − bóle kostne, − brak łaknienia, − nieprawidłowy rozwój szkliwa zębów. Celiakia utajona (latentna) ujawnia się u dzieci i osób dorosłych pod wpływem dodatkowego czynnika, jak np.: infekcja, stres, ciąża. Może przybierać postać choroby Dühringa lub opryszczkowego zapalenia skóry objawiającego się zmianami skórnymi. Dieta bezglutenowa Jest sposobem żywienia polegającym na stosowaniu przez całe życie, diety eliminacyjnej, wykluczającej gluten. W początkowym okresie caliakii, gdy występuje wtórna nietolerancja laktozy i sacharozy, zalecana jest dieta niskolaktozowa, w której nie można spożywać mleka i jego przetworów oraz produktów zawierających sacharozę. Dodatkowo ogranicza się także spożycie warzyw i owoców wzdymających i ciężkostrawnych, jak: groch, fasola, kapusta, cebula, ogórki, grzyby, gruszki, śliwki, czereśnie, wiśnie. W pierwszym okresie stosowania diety bezglutenowej może być konieczne uzupełnienie jej preparatami ze składnikami, których nie sposób dostarczyć wraz z pożywieniem, a więc z: wapniem, magnezem, żelazem, cynkiem i kwasem foliowym oraz witaminami A, D, K, B12. Celem diety bezglutenowej jest regeneracja kosmków jelitowych i ustąpienie objawów chorobowych. Zmniejszenie dolegliwości spowodowanych zmianami w układzie pokarmowym i stanem zapalnym błony śluzowej następuje poprzez całkowitą eliminację z diety produktów zawierających gluten i zastąpienie ich produktami bezglutenowymi, czyli: wyrobami z ryżu, kukurydzy, gryki, prosa, mąki sojowej, skrobi ziemniaczanej, tapioki. Zasady żywienia w celiakii 1. Należy wykluczyć z diety podstawowe produkty zbożowe, czyli: pieczywo, makarony, kasze, płatki, mąkę, ciasto, słodycze, a także przetwory, do których mogła być dodana mąka lub sam gluten, czyli: produkty mleczne, wędliny, wyroby garmażeryjne, konserwy, niektóre owoce. 2. Należy zwracać szczególną uwagę na odpowiedni udział w jadłospisie warzyw, owoców oraz bezglutenowych produktów zbożowych, szczególnie naturalnie bezglutenowych, ponieważ dieta bezglutenowa może być uboższa od tradycyjnej w wiele składników mineralnych, witamin i błonnik pokarmowy (zapotrzebowanie u osób z celiakią na wszystkie składniki odżywcze jest takie samo jak u ludzi zdrowych). 3. W skład jadłospisu powinny wchodzić: sezam, ziarna słonecznika, dyni, orzechy, owoce suszone (bogate źródło składników mineralnych i błonnika pokarmowego). 4. Jeśli korzysta się z produktów nieoznaczonych symbolem „przekreślonego kłosa”, trzeba dokładnie czytać skład artykułu spożywczego. Na etykietach powinno być odnotowane, czy produkt zawiera mąkę pszenną lub inne składniki zawierające gluten. W informacji o składzie surowcowym produktu powinna być również umieszczona informacja o gatunku rośliny, z której pochodzi skrobia. 5. Należy zwracać uwagę na niektóre leki i preparaty wielowitaminowe, gdyż mogą one zawierać gluten stosowany do wyrobu tabletek. 6. Dzienna racja pokarmowa dla dzieci z celiakią powinna zawierać produkty z każdej grupy; posiłki muszą być pełnowartościowe, smaczne, atrakcyjne, urozmaicone. Ponadto każdy posiłek powinien dostarczać pełnowartościowe białko, umiarkowaną ilość tłuszczu, odpowiednią ilość witamin i składników mineralnych, zwłaszcza wapnia i żelaza. Należy zwracać uwagę na to, aby białko z produktów zbożowych było zastąpione białkiem z mięsa drobiowego, cielęciny, wołowiny, królika, ryb (tabela 1).
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 10 7. Z jadłospisu należy wyeliminować: potrawy smażone, tłuste, duszone z dużą ilością tłuszczu, tłuszcze zwierzęce oprócz masła, tłuste wędliny, gazowane wody oraz ostre przyprawy. 8. Bardzo ważne jest zapewnienie dziecku odpowiedniej liczby posiłków dziennie. Młodsze powinny otrzymywać 5 posiłków na dzień, a starsze – w wieku szkolnym, przynajmniej 4 posiłki. 9. Posiłki dziecka z celiakią (np. kanapki do szkoły) nie powinny w znaczny sposób różnić się od posiłków całej rodziny, aby dziecko nie czuło się dyskryminowane. 10. W diecie bezglutenowej powinno się zapewnić odpowiednią ilość błonnika zawartego w surowych i gotowanych owocach i warzywach, aby zapobiec występowaniu zaparć. 11. Dietę bezglutenową powinno się stosować przez całe życie, gdyż dzięki temu można utrzymać dobry stan zdrowia, zapobiegać nawrotom choroby i chronić przed powikłaniami, np. nowotworem jelit. 12. Nie należy spożywać produktów zawierających słód jęczmienny, czy skrobię modyfikowaną. 13. W miarę możliwości należy unikać produktów spożywczych, do których dodaje się gluten jako substancję dodatkową. Domieszki glutenu można znaleźć w takich produktach, jak: chipsy smakowe i produkty aromatyzowane słodem (np. płatki kukurydziane), konserwy i wędliny (pasztety, salceson, kaszanka, parówki, kiełbasy itd.), zupy i sosy, koncentrat pomidorowy, ketchup, musztarda, majonez, jogurt, serki, napoje mleczne i mleko zagęszczane, niektóre sery żółte, guma do żucia, landrynki, marcepan, chałwa, kawa zbożowa i alkohol (piwo, whisky, gin, wódki zbożowe). Jest to bardzo istotne w przypadku osób o szczególnej wrażliwości na gluten, gdy nawet bardzo niewielka jego ilość może doprowadzić do nawrotu choroby. Dlatego tak ważne jest dokładne czytanie etykiet i wybieranie produktów polecanych w diecie bezglutenowej (tabela 2 zawiera spis produktów wskazanych i niezalecanych). Tabela 1. Dzienna racja pokarmowa produktów spożywczych bezglutenowych dla dzieci w wieku 1–15 lat [na podstawie 10, s. 332] Wiek dziecka w latach Nazwa produktu (ilości produktów podano w gramach) 1–3 4–6 7–9 10–12 Dziewczęta 13–15 Chłopcy 13–15 Pieczywo bezglutenowe 90 160 200 275 300 390 Mąka, kasze, makarony bezglutenowe 20 30 30 25 30 40 Mleko 950 600 600 600 650 600 Ser twarogowy 40 45 50 60 60 60 Sery podpuszczkowe 3 10 10 10 15 20 Jaja 50 50 50 50 50 50 Mięso 35 40 40 60 105 120 Wędliny 15 20 25 30 35 40 Ryby – 10 25 30 40 50 Masło 15 30 35 35 35 35 Śmietanka 15 25 25 25 35 30 Oleje, oliwa 3 5 7 20 15 20 Ziemniaki 150 200 270 350 400 550 Owoce – owoce suszone 250 2 200 5 160 6 160 6 160 7 160 7 Warzywa – suche nasiona roślin strączkowych 400 – 480 2 540 3 550 3 590 5 590 7 Cukier 40 40 40 50 50 55 Dżem, marmolada (wyrób domowy) 10 20 20 25 30 30
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 11 Tabela 2. Produkty i potrawy zalecane i przeciwwskazane u osób z celiakią [na podstawie 6, s. 985] Rodzaj produktu Produkty dozwolone Produkty przeciwwskazane Mąki, kasze, płatki, makarony mąki, kasze: kukurydziane, ryżowe, gryczane, jaglane (z prosa), z amarantusa, mąka ziemniaczana i pszenna bezglutenowa, skrobia kukurydziana i ryżowa, ryż, ryż preparowany, kleik ryżowy, amarantus, soja, soczewica, tapioka (z manioku), sorgo, otręby: ryżowe, kukurydziane, chrupki kukurydziane, popcorn, makarony: ze skrobi pszennej bezglutenowej, kukurydziane, ryżowe, sojowe mąki pszenne, żytnie, owsiane, jęczmienne, otręby: owsiane, pszenne, makarony z mąki pszennej i żytniej lub z ich dodatkiem, kasze jęczmienna, manna, pęczak, kluski wykonane z mąk z produktów zabronionych, wszystkie kasze zawierające słód, kiełki i zarodki pszenne, opłatek komunijny, pszenica, żyto, owies, Pieczywo i wypieki bezglutenowe z mąki niskobiałkowej, ze skrobi pszennej bezglutenowej, mąki lub skrobi kukurydzianej, ryżowej, gryczanej, amarantusowej, ziemniaczanej z mąki: pszennej, żytniej, owsianej, jęczmiennej lub z ich dodatkiem, wafle, sucharki, placki piekarnicze, biszkopty, krakersy Nabiał mleko, jogurt, kefir, sery twarogowe świeże – wszystkie rodzaje mleko słodowe, w proszku, sery z dodatkiem glutenu Jaja wszystkie dania z jaj bez dodatków zawierających gluten jaja w sosach i z makaronami zawierającymi gluten Tłuszcze masło świeże, oliwa z oliwek, oleje: sojowy, słonecznikowy, kukurydziany, śmietana gotowe sosy sałatkowe, sosy zagęszczane mąką pszenną, żytnią i jęczmienną Mięso i przetwory, ryby chude mięsa (cielęcina, wołowina), polędwica, szynka, drób, dziczyzna, wędliny o małej zawartości tłuszczu; ryby chude gotowane (sandacz, szczupak, pstrąg) baranina, wieprzowina, konserwy mięsne i rybne, kiełbasy, parówki, kaszanka, pasztetowa; gotowe półprodukty lub dania w barach, restauracjach: panierowane, kotlety, mięso mielone Warzywa i owoce bez ograniczeń – na surowo, suszone, mrożone, w postaci potraw gotowanych, soków, przecierów, dodatków do wypieków i przetworów, ziarna grochu, groszku, soczewicy, bobu ketchup, sosy i koncentraty pomidorowe, sosy; półprodukty warzywne (mrożone i w puszkach, słoikach) zagęszczane mąką pszenną; soki z dodatkiem słodu jęczmiennego; w okresie zaostrzeń: kapusta, fasola, groch, cebula, ogórek, gruszki, śliwki, wiśnie, czereśnie i przetwory kiszone, z octem; Napoje herbata, kawa naturalna, herbatki ziołowe, zioła, soki owocowe i warzywne, kompoty, wody mineralne, kakao kawa zbożowa, kakao owsiane, napoje alkoholowe ze zbóż glutenowych (np. piwo) Zupy, sosy, drugie dania zupy, sosy zagęszczane mąką, czy skrobią kukurydzianą, ryżową, ziemniaczaną, sojową, skrobią pszenną bezglutenową, z dodatkiem makaronów, klusek bezglutenowych, ziemniaków, ryżu, kaszy gryczanej, jaglanej zupy, sosy zagęszczane mąką pszenną lub z mąk innych zbóż glutenowych; makaron, kluski i inne dodatki z mąki pszennej, żytniej, jęczmiennej, czy owsianej; kasze jęczmienne, owsiane; koncentratów zup i sosów, musztardy Desery i słodycze budynie, kisiele zagęszczane mąką ziemniaczaną, kukurydzianą, ryżową, galaretki z żelatyną, lody, cukier, glukoza, miód, dżemy, landrynki (nieposypane mąką), lizaki, czekolada z dodatkiem mąki lub kasz z pszenicy, jęczmienia, żyta i owsa, cukierki, czekolada nadziewana, batony, wafle, guma do żucia, lody, marcepan, chałwa
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 12 Produkty bezglutenowe Według Kodeksu Żywnościowego (2000 r.) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) mianem „żywność bezglutenowa” określa się produkty naturalnie niezawierające glutenu oraz produkty wytworzone ze zbóż zawierających gluten, z których go usunięto. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie żywność bezglutenową stanowią jedynie produkty zawierające surowce naturalnie bezglutenowe i niezawierające żadnych pochodnych pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. Zboża naturalnie bezglutenowe to: kukurydza, ryż, proso, gryka, amarantus, tapioka, sorgo. Za produkty naturalnie bezglutenowe urozmaicające dietę bezglutenową uważa się także – nie będące zbożami – soję, ziemniaki i ich przetwory. W Polsce za produkt bezglutenowy uważa się taki, który zawiera nie więcej niż 1 mg glutenu w 100 g suchej masy produktu. Produkty bezglutenowe powinny być oznakowane na etykiecie symbolem „przekreślonego kłosa” i dodatkowym napisem „produkt bezglutenowy” (rodzaje symboli przedstawiają rysunki 2,3,4). Rys. 2. Symbol produktu bezglutenowego 1 [www.celiakia.org.pl] Rys. 3. Symbol produktu bezglutenowego 2 [www.celiakia.org.pl] Rys. 4. Symbol produktu bezglutenowego 3 [www.celiakia.org.pl] Produkty bezglutenowe znacznie różnią się od tradycyjnych pod względem zawartości niektórych składników pokarmowych. Podobne są tylko wartości energetyczne obu grup produktów:
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 13 − zawartość białka: w typowej mące bezglutenowej ilość białka waha się w granicach 0,4–0,5 g/100 g. Mąka z dodatkiem mleka oraz mąka kukurydziana zawierają około 5 g białka w 100 g produktu, natomiast w mąkach gryczanej i jaglanej znajduje się około 12–15 g białka w 100 g. Najwięcej białka zawiera mąka sojowa – około 45 g w 100 g, − zawartość węglowodanów: w produktach bezglutenowych jest zróżnicowana i zazwyczaj nie odbiega od ich ilości w tradycyjnych produktach zbożowych, ale znaczna ich część jest uboga w błonnik pokarmowy. Bogatsze w błonnik pokarmowy są przetwory z prosa, gryki i soi oraz płatki i otręby kukurydziane i otręby ryżowe, − zawartość witamin: spośród produktów bezglutenowych najbogatsza w witaminy i składniki mineralne jest mąka gryczana – jej 100 g zawiera 40 mg wapnia, 219 mg magnezu, 284 mg żelaza, 4 mg cynku i 0,6 mg miedzi. W mące gryczanej znajduje się dużo witamin, głównie witamin B1, B2 i PP. Podobną wartość odżywczą ma proso (np. kasza jaglana). 4.1.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. W jakich chorobach stosuje się diety niestandardowe? 2. Co to jest choroba trzewna i jakie są jej cechy charakterystyczne? 3. Jak długo należy stosować żywienie niestandardowe w celiakii? 4. Jaki jest cel diety bezglutenowej? 5. Jakie są zasady diety bezglutenowej? 6. Czym charakteryzują się produkty zalecane w diecie bezglutenowej? 7. Jakimi produktami należy zastępować produkty nietolerowane w celiakii? 8. Jakie produkty są wskazane w diecie bezglutenowej? 9. Jakich produktów nie można planować w jadłospisie osoby z celiakią? 4.1.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Zaprojektuj opakowania (motyw graficzny, nazwa, opis składu i inne) dla produktów bezglutenowych (mąki i kaszy). Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować dostępne w sklepach produkty bezglutenowe i zapoznać się z opisami na ich opakowaniach, 2) przeanalizować dostępne w sklepach produkty zawierające gluten i zapoznać się z ich etykietami, 3) określić wielkość i kształt opakowań, które będą opracowywane graficznie i tekstowo, 4) rozrysować sześciany, prostopadłościany itp., aby po ich opracowaniu graficznym i tekstowym można było wyciąć i złożyć pudełka (opakowania), 5) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − przykłady różnych opakowań produktów spożywczych, − materiały piśmiennicze,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 14 − arkusze kartonów o różnych formatach, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 2 Określ dzienną rację pokarmową dla dziewczynki z celiakią w wieku 11 lat dokładnie obliczając wartość energetyczną dziennej racji pokarmowej oraz zawartość w niej witamin (z grupy B oraz A, D, K) i składników mineralnych (wapnia, magnezu, żelaza, cynku), a także węglowodanów, tłuszczów i białek w poszczególnych produktach o wskazanej do spożycia ilości. Wyniki obliczeń i zestawienie produktów przedstaw w opracowanej przez siebie tabeli, a następnie porównaj z tablicami norm żywienia u dzieci zdrowych Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić zasady diety bezglutenowej, 2) skorzystać z norm na energię oraz składniki odżywcze u dzieci zdrowych, 3) skorzystać z tabeli dziennych racji pokarmowych dla dzieci z celiakią, 4) określić dzienną rację pokarmową, 5) zaprezentować na forum grupy opracowaną tabelę. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − normy na energię i składniki odżywcze oraz tabele dziennych racji pokarmowych dla dzieci z celiakią, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 3 Dostosuj modelową dzienną rację pokarmową do potrzeb kobiety z celiakią, w wieku 30 lat, o masie ciała 56 kg, wzroście 175 cm i średniej aktywności fizycznej. Przeanalizuj skład i wartość odżywczą modelowej racji, a następnie ją zmodyfikuj i oblicz jej wartość energetyczną i odżywczą. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze modelowe racje pokarmowe dla zdrowych osób dorosłych, 6) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, 7) zapoznać się z listą produktów bezglutenowych oraz produktów przeciwwskazanych w celiakii, 8) przygotować zestawy posiłków w dziennej racji pokarmowej dla kobiety z celiakią, 9) obliczyć wartość energetyczną i odżywczą (białko, tłuszcze, węglowodany, witaminy: C, B1, B2, B6, B12, E, A) zmodyfikowanej dziennej racji pokarmowej, 10) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − książki kucharskie, jadłospisy, modelowe racje pokarmowe,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 15 − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, zestawienie produktów zalecanych w diecie bezglutenowej, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 4 Zaplanuj dekadowy jadłospis dla dorosłej osoby chorej na celiakię, wiedząc, że jest to mężczyzna w wieku 23 lat, z prawidłową masą ciała, o średniej aktywności fizycznej. Przygotuj listę produktów potrzebnych do przyrządzenia posiłków w okresie objętym jadłospisem i określ ich ilość. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, 2) przygotować spis produktów bezglutenowych dostępnych na rynku, 3) przygotować zestawienie produktów zalecanych w diecie bezglutenowej, 4) spisać wszystkie produkty (wraz z ich ilością) potrzebne do realizacji dekadowego jadłospisu, 5) unikać częstych powtórzeń tych samych produktów, 6) rozpisać jadłospis na 10 dni wg schematu podanego w tabeli, 7) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Tabela do ćwiczenia 4. Dekadowy jadłospis dla 23-letniego mężczyzny z celiakią [opracowanie własne] Dzień Śniadanie I Śniadanie II Obiad Kolacja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − książki kucharskie, jadłospisy, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, zestawienie produktów zalecanych w diecie bezglutenowej, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 16 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) scharakteryzować pojęcie celiakii, jej rodzajów i objawów?   2) określić cel i zasady diety bezglutenowej?   3) określić właściwości produktów wskazanych w diecie bezglutenowej?   4) wymienić produkty wskazane i niezalecane w celiakii?   5) określić, jakimi produktami należy zastępować produkty nietolerowane przez organizm w celiakii?   6) określić dzienną racje pokarmową dla osoby z celiakią?   7) zaplanować okresowy jadłospis w diecie bezglutenowej?  
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 17 4.2. Dieta w nietolerancji i alergii pokarmowej 4.2.1. Materiał nauczania Nietolerancja pokarmowa Główną przyczyną nietolerancji pokarmowej jest brak występowania w przewodzie pokarmowym enzymów trawiących dwucukry m.in. laktazy i dwusacharydazy. Niedobór tych enzymów uniemożliwia trawienie i przyswajanie niektórych pokarmów po ich spożyciu. Można spotkać się z dwiema sytuacjami: − pierwotnym niedoborem laktazy – kiedy organizm nie produkuje tego enzymu od urodzenia, a nietolerancja pokarmowa występuje przez całe życie, − wtórnym niedoborem laktazy – kiedy wytwarzanie laktazy zmniejszyło się wskutek choroby jelita cienkiego. Wtedy dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita w wyniku długotrwałej biegunki lub po podaniu antybiotyków. Produkty zawierające laktozę mogą być podawane dopiero po wygojeniu się błony śluzowej jelita, gdyż wtedy ponownie zaczyna być wytwarzana laktaza. Do podstawowych objawów nietolerancji pokarmowej należy biegunka osmotyczna z wodnistymi stolcami o kwaśnym odczynie (pH<5,5) i zawartością substancji redukujących większą niż 0,5 % oraz „burczenie” w brzuchu, bolesne parcia, wzdęcia brzucha pojawiające się po wypiciu mleka. Alergia pokarmowa Alergia pokarmowa jest stanem chorobowym organizmu, który w odróżnieniu od nietolerancji pokarmowej zależy od funkcjonowania mechanizmów immunologicznych („nietolerancja pokarmowa” uwarunkowana jest działaniem mechanizmów nieimmunologicznych). Alergia to wzmożona reakcja układu immunologicznego, skierowana przeciwko pochodzącym z zewnątrz substancjom wywołującym reakcję alergiczną. Organizm po zetknięciu się z alergenem uruchamia przeciwciała. Po ponownym kontakcie z alergenem, wytworzone wcześniej przeciwciała łączą się z substancją alergiczną wywołując uczulenie. Alergeny to nieszkodliwe substancje, które przy odpowiedniej skłonności organizmu mogą powodować ciężką reakcję alergiczną. Najbardziej popularnymi alergenami są: pyłki kwiatów i traw, sierść zwierząt, jady owadów, składniki produktów kosmetycznych, pleśnie, niektóre lekarstwa, roztocza, produkty spożywcze, metale, związki chemiczne występujące w detergentach itp. Podstawową przyczyną alergii pokarmowej są alergeny pokarmowe, czyli związki pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego, które występują w pożywieniu. Alergie pokarmowe najczęściej pojawiają się u małych dzieci, ponieważ ich przewód pokarmowy nie jest jeszcze w pełni dojrzały. Z czasem dolegliwość ta ustaje. Dzieci przeważnie są uczulone na produkty pochodzenia zwierzęcego (krowie mleko, jaja, mięso, ryby), zaś dorośli na produkty pochodzenia roślinnego (produkty zbożowe, orzechy, owoce, zioła, soję). Objawy alergii mogą wystąpić natychmiast po spożyciu alergenu – wówczas mówi się o natychmiastowej reakcji alergicznej w postaci kataru, pokrzywki, łzawienia oczu, swędzenia lub mogą pojawić się po kilku godzinach – późna reakcja alergiczna, np. atak astmy. Najczęstsze pokarmy wywołujące alergię to: białko jaja kurzego, mleko krowie, sery, czekolada, orzechy, ryby, owoce morza, surowe owoce, owoce egzotyczne, zboża, nasiona roślin strączkowych, surowe warzywa, miód, przyprawy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 18 Objawy alergii Alergia może objawiać się nadwrażliwością ze strony układu pokarmowego, oddechowego czy układu krążenia. Dolegliwości są bardzo zróżnicowane, gdyż każdy narząd narażony jest na działanie alergenów pokarmowych. Najbardziej wrażliwe na alergeny pokarmowe są: skóra, przewód pokarmowy, układ oddechowy. Objawy kliniczne alergii ze strony przewodu pokarmowego: − swędzenie w jamie ustnej, − spuchnięcie języka i jamy ustnej, − podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej, − biegunka, − wymioty, − kolka jelitowa. Skórne objawy alergii: − wysypka, − zaczerwienienie, − atopowe zapalenie skóry, − swędzenie, − pieczenie, − obrzęki itd. Inne objawy alergii: − zaburzenia emocjonalne, − obrzęk oczu, − zapalenie spojówek, − katar alergiczny, − napady astmy, − częste zapalenie oskrzeli, kaszel, − u dzieci może dojść do zahamowania rozwoju fizycznego. Rozpoznanie alergii pokarmowej Diagnostyka alergii pokarmowej polega przede wszystkim na przeprowadzeniu rozmowy z pacjentem w celu ustalenia, od kiedy występują u niego dolegliwości, czy objawy pojawiają się zawsze po spożyciu konkretnego pokarmu, czy pacjent jest uczulony na pyłki roślin, czy członkowie jego rodziny mają alergię. Ponadto przeprowadza się testy skórne (m.in. IgE, RAST), poprzez nałożenie na skórę konkretnych alergenów i obserwacji reakcji skóry, bada się także krew pacjenta w celu sprawdzenia obecności w jej składzie przeciwciał wywołujących uczulenie. Dodatkowo można zastosować pokarmowe próby prowokacyjne poprzez podanie konkretnego produktu spożywczego i obserwowanie czy wywołuje on uczulenie. Popularne alergeny pokarmowe: − białko mleka krowiego to najczęstsza przyczyna alergii u dzieci; zazwyczaj wywołuje ją zawarta w białku kazeina lub beta-laktoglobulina. Występuje we wszystkich produktach mlecznych (kwaśne mleko, maślanka, kefiry, jogurty, śmietana, masło), a także w czekoladzie, lodach, pieczywie, wędlinach, gotowych produktach (sosach, zupach), w żywności typu „fast food”, jak również w niektórych kosmetykach, − białko jaja kurzego – alergię najczęściej wywołuje zawarty w nim owomukoid – typ białka, który występuje zarówno w surowym, jak i gotowanym jajku, − ryby są dość częstym alergenem pokarmowym ze względu na zawartość w nich silnie uczulającego białka. Objawy uczulenia można zaobserwować po spożyciu ryby, a także po zetknięciu się ze skórą ryby lub z oparami gotowanej ryby,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 19 − spośród skorupiaków i mięczaków najczęściej uczulają krewetki, kraby, langusty i homary, gdyż zawierają tropomiozynę, białko, które ma silne właściwości uczulające, − mięso zwierząt rzeźnych – mięso cielęce jest dość rzadką przyczyną alergii, osoby reagujące alergicznie mogą spożywać tylko mięso drobiowe, gdyż na wołowinę i wieprzowinę też mogą pojawiać się reakcje alergicznie, − produkty roślinne – najczęstsze roślinne alergeny pokarmowe to: pszenica, jęczmień, żyto i owies, gdyż zawierają gluten, który wywołuje celiakię – chorobę trzewną, − owoce – przyczyną alergii są zawarte w owocach: olejki eteryczne, kwasy owocowe, białka. Alergie najczęściej wywołują: pomarańcze, mandarynki, cytryny, grejpfruty, śliwki węgierki, wiśnie, brzoskwinie, morele, truskawki, banany, ananasy, mango, kiwi. Najlepszym sposobem wyeliminowania z owoców składników alergicznych jest obróbka termiczna, czyli przygotowywanie kompotów, konfitur, galaretek, − warzywa i rośliny strączkowe – pomidory, por, seler, szparagi, niektóre odmiany kapusty, marchew, rzodkiewka, chrzan, papryka, bakłażany, ziemniaki, groch, fasola, soja, soczewica. Właściwości uczulające warzyw można zminimalizować lub całkowicie zlikwidować poprzez gotowanie. Jedynie soja i zielony groszek nie tracą właściwości uczulających pod wpływem wysokiej temperatury. Warzywa rzadko wywołujące alergie to: ogórki, cukinia, kalafior, kapusta włoska i pekińska, seler naciowy, słodka kukurydza, cebula, sałata, − orzechy – laskowe, pistacjowe, włoskie, migdały, orzechy nerkowca; osoby uczulone powinny wyeliminować ze swojego menu wszystkie produkty i potrawy zawierające w swoim składzie orzechy, − zioła i przyprawy (tabela 3) – tylko niektóre z nich tracą właściwości alergizujące pod wpływem wysokiej temperatury, − drożdże i pleśnie – zawarte w pieczywie i serach pleśniowych, − dodatki do żywności, takie jak: substancje smakowe, barwniki, środki zagęszczające, środki zakwaszające, konserwanty i in., są częstym składnikiem wywołującym alergie. Aby unikać uczulenia należy dokładnie sprawdzać etykiety na produktach, nie spożywać żywności o nieznanym składzie oraz jedzenia „fast food”. Tabela 3. Ryzyko alergizujące wybranych ziół i przypraw [10, s. 166] Niskie ryzyko wystąpienia alergii Średnie ryzyko wystąpienia alergii Wysokie ryzyko wystąpienia alergii bylica, chrzan, cząber, estragon, gałka muszkatołowa, goździk, imbir, kardamon, liść laurowy, majeranek, pieprz biały, pietruszka, rozmaryn, szafran, szałwia, trybula, tymianek, wanilia bazylia, cynamon, jagody jałowca, kminek, papryka w proszku słodka, pieprz czarny, ziarna gorczycy, zioła prowansalskie anyż, curry, czosnek, kolendra, oregano, papryka w proszku ostra, pieprz kajeński, pieprz zielony, ziarna kopru włoskiego Alergia krzyżowa To reakcja nie tylko na jeden alergen z określonego źródła (np. uczulenie na pyłki traw), ale i na alergeny o podobnym składzie z innych źródeł (np. pomidory, orzeszki ziemne). W związku z tym osoby uczulone np. na pyłki traw mogą też reagować alergicznie na pomidory czy orzeszki ziemne. Najczęściej reakcje krzyżowe występują u osób uczulonych na pyłki roślin (tabela 4).
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 20 Tabela 4. Najczęściej występujące reakcje krzyżowe [10, s. 167] Alergen Produkty spożywcze, których należy unikać Pyłki brzozy seler, marchew, ziemniaki, śliwki, wiśnie, pomidory, jabłka, orzechy włoskie i laskowe, melon Pyłki leszczyny orzechy laskowe Pyłki traw pomidory, orzeszki ziemne, soja, melon, arbuz, kiwi, rośliny strączkowe, zboża, surowe ziemniaki Pyłki ambrozji arbuz, melon, kiwi, banan Pyłki bylicy anyż, curry, cynamon, czosnek, kminek, kolendra, koper włoski, koperek, marchew, muszkat, papryka, pasternak, pieprz, rumianek, seler, ziarna słonecznika Jad pszczeli miód Lateks ananas, awokado, banan, figi, kasztany jadalne, kiwi, orzechy laskowe, papaja, ziemniaki, pomidory, szpinak Roztocza skorupiaki, ślimaki Zioła anyż, kminek, cukierki ziołowe, curry, herbata ziołowa, kolendra, likier ziołowy, miód, niektóre kosmetyki, naturalne środki lecznicze, papryka, pieprz, seler Krzewy i drzewa wcześnie kwitnące owoce pestkowe, pomidory, anyż, curry, orzechy Leczenie alergii pokarmowych Leczenie alergii pokarmowych polega przede wszystkim na wyeliminowaniu z diety przyczyny alergii, czyli produktów i żywności wywołujących reakcje alergiczne. Leczenie opiera się na trzech rodzajach działań: eliminacji alergenu, odczulaniu, objawowym leczeniu farmakologicznym. Niektóre alergeny można w bardzo łatwy sposób wykluczyć z diety – np. ryby, stanowczo trudniej jest natomiast wyeliminować pszenicę, krowie mleko lub przyprawy, ponieważ bardzo często nie wiadomo, z jakich składników i przypraw przygotowano różne potrawy w sklepach lub restauracjach, albo też z powodu występowania alergii krzyżowej. Zasady żywienia u osób z alergią 1. Wartość kaloryczna oraz zawartość składników pokarmowych w diecie powinna być odpowiednia dla wieku, płci i aktywności fizycznej pacjenta. 2. Udział energii z białek, tłuszczów i węglowodanów powinien być taki sam jak w przypadku zdrowych osób. 3. Należy wyeliminować składniki pokarmowe wywołujące reakcje alergiczne. Jeżeli wykluczenie jakiegoś produktu powoduje zmniejszenie w organizmie zawartości odpowiednich składników odżywczych należy zastąpić ten produkt innym, dostarczającym brakujących składników. 4. Przygotowując potrawy, należy zwracać uwagę na to, aby wykluczyć wszystkie potrawy, do których mógł być dodany alergen, a nie tylko same produkty alergizujące. Do produktów zawierających ukryte alergeny pomimo braku informacji na etykiecie artykułu spożywczego zalicza się: − niektóre rodzaje pieczywa, gotowe sosy, ciasta, ciasteczka, margarynę, majonez, makaron, słodycze (białko jaja kurzego), − mączka rybna w paszach dla kur, świń, w klejach (białko rybie), − kaszki, kisiele, kiełki, otręby, musli (zboża),
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 21 − cukierki, zapachy kremowe, gotowe potrawy, gotowe masy do przyrządzania ciast, mieszanki przyprawowe, ciasta, majonez, krem czekoladowo-orzechowy do pieczywa, czekolada, makaron, tosty maślane, ketchup, kiełbasa (białko mleka krowiego), − różne rodzaje sera, ciasta, budyń, czekolada, desery (orzechy), − mleczko pszczele i miód (pyłki), − niektóre rodzaje pieczywa, gotowe potrawy, produkty zastępujące mleko krowie, desery (soja). Żywność hipoalergiczna Żywność hipoalergiczną stosuje się u dzieci z podwyższonym ryzykiem alergii pokarmowej w sytuacji, kiedy niemowlę nie może być karmione piersią bądź, gdy ilość mleka matki jest niewystarczająca. Żywność hipoalergiczna (określana jako HA) daje możliwość uniknięcia reakcji alergicznych i może być stosowana tylko u dzieci zagrożonych alergią. W żadnym przypadku nie może być stosowana u dzieci, u których stwierdzono już alergię. Niemowlętom z podwyższonym ryzykiem alergii wprowadza się do diety żywność uzupełniającą, najlepiej w 7 miesiącu życia, według zasady „jeden nowy produkt na każdy tydzień”. Na początku można wprowadzić marchew, następnie ziemniaki, a potem mięso. Dieta dla niemowląt z podwyższonym ryzykiem alergii pokarmowej powinna zawierać: marchew, ziemniaki, dynię, indyka, kurczaka, mięso królika, jagnię, maliny, jagody, gotowane jabłka. W tego typu diecie należy unikać takich produktów, jak: mleko, soja, ryby, kurze jaja, cytrusy, zboża glutenowe, orzechy. Należy tak dobierać żywność, aby wyeliminować wszystkie produkty uznane przez lekarza za alergeny, a jednocześnie, aby zapewnić dziecku odpowiednie wartości odżywcze. Profilaktyka alergii pokarmowej Bardzo ważnym czynnikiem mającym duże znaczenie w zapobieganiu alergii pokarmowej jest karmienie piersią noworodków i niemowląt przynajmniej do 6 miesiąca życia. Mleko matki zawiera dużo składników korzystnie wpływających na prawidłowe dojrzewanie przewodu pokarmowego dziecka, a tym samym zmniejszających ryzyko alergii. Podczas ciąży, jak również podczas karmienia piersią, kobiety powinny spożywać zróżnicowane posiłki dostarczające dużo składników odżywczych. W sytuacji, kiedy u dziecka pojawią się pierwsze objawy alergii bądź, gdy dziecko pochodzi z rodziny wysokiego ryzyka alergicznego wówczas kobieta powinna zastosować dietę eliminacyjną, polegającą na ograniczeniu spożycia takich produktów, jak: krowie mleko, jaja, cytrusy, ryby, orzechy, truskawki, czekolada. Ponadto do najważniejszych środków zapobiegawczych alergii pokarmowej zalicza się: unikanie palenia papierosów w środowisku dziecka, rezygnacja z posiadania zwierząt domowych, częste sprzątanie – eliminacja kurzu w otoczeniu dziecka. Leczenie i zapobieganie alergii polega przede wszystkim na wyłączeniu z diety pokarmu wywołującego uczulenie. Jednak oprócz diety eliminacyjnej trzeba przeprowadzić kontrolne prowokacje, w celu wykazania wytwarzania tolerancji na pokarm szkodliwy, gdyż możliwe jest pozbycie się nawet ciężkiej nadwrażliwości. Rodziny zagrożone pojawieniem się nadwrażliwości powinny stosować się do następujących zasad: − kobiety w okresie karmienia piersią nie powinny spożywać mleka, jaj i orzechów przyjmując w zamian preparaty wapnia, − mleko matki powinno być podstawowym składnikiem żywienia niemowląt jedynie przez pierwszych 6 miesięcy, − niemowlęta do 1 roku życia należy karmić w sposób mieszany, dodając im mieszanki hipoalergiczne, które opóźniają, a nawet zapobiegają objawom alergii ze strony skóry i układu pokarmowego,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 22 − nie należy podawać niemowlętom stałych posiłków przez pierwszych 6 miesięcy, mleka krowiego przez 12 miesięcy, a jaj, orzechów i ryb do 2 roku życia, − zaprzestać palenia papierosów oraz usunąć kurz z mieszkania, w którym przebywa niemowlę. 4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Na czym polega nietolerancja pokarmowa? 2. Co to jest alergia pokarmowa? 3. Co to jest alergen? 4. Jakie są objawy alergii pokarmowej ze strony układu pokarmowego? 5. Jakie są skórne objawy alergii pokarmowej? 6. Jakie są najczęstsze alergeny pokarmowe? 7. Na czym polega alergia krzyżowa? 8. Jakie alergeny mogą powodować alergie krzyżowe? 9. Na czym polega żywienie stosowane w alergiach pokarmowych? 10. Jakie produkty spożywcze mogą powodować wystąpienie objawów alergii pokarmowych? 11. Jakie są wskazania do stosowania żywności hipoalergicznej? 12. Jakie są zasady profilaktyki alergii pokarmowych? 4.2.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Wypełnij tabelę, zamieszczoną poniżej. Dozwolone, nieuczulające warzywa opisz w tabeli podając ilość gramów poszczególnych produktów, które można użyć w potrawach dla osób z alergią pokarmową. Zaproponuj konkretne dania, w których podane produkty mogą wystąpić i oblicz wartość odżywczą warzyw o określonej ilości w zaproponowanym daniu. Pamiętaj o tym, że dieta w alergiach pokarmowych powinna dostarczać organizmowi taką samą wartość odżywczą, co dieta u osób zdrowych. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, 2) określić ilość gramów warzyw przypadających na określoną potrawę, 3) obliczyć wartość odżywczą (wybrane witaminy i składniki mineralne) zawartą w określonej ilości poszczególnych warzyw użytych w danych potrawach, 4) zamieścić w tabeli propozycje dań i obliczenia, 5) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 23 Tabela do ćwiczenia 1. Wartość odżywcza niektórych warzyw zastosowanych w określonych daniach spożywanych w przypadku alergii pokarmowej [opracowanie własne] Wartość odżywcza warzyw Witaminy Składniki mineralne Rodzaj warzywa Ilość gramów danego warzywa do spożycia w potrawie Przykład potrawy, w której jest wykorzystany dany produkt ogórki cukinia kalafior kapusta pekińska Słodka kukurydza sałata Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w alergii pokarmowej, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 2 Przygotuj propozycję dziennego jadłospisu dla 8-letniego chłopca z alergią pokarmową. Określ na podstawie odpowiednich tabeli norm zapotrzebowania na energię i wartości odżywcze dzienną rację pokarmową dziecka w wieku 8 lat, opracuj zestawy potraw na poszczególne posiłki i podaj ich wartość kaloryczną i odżywczą. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych oraz normy żywienia u dzieci, 2) przygotować zestawienie produktów potrzebnych do opracowania jadłospisu, 3) określić ilość gramów produktów do spożycia we wszystkich posiłkach, 4) opracować poszczególne potrawy, 5) obliczyć wartość energetyczną i wartość odżywczą posiłków, 6) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Tabela 1 do ćwiczenia 2. Dzienny jadłospis dla dziecka z alergią pokarmową, wartość energetyczna poszczególnych posiłków oraz zawartość w nich białek, tłuszczów i węglowodanów [opracowanie własne] Posiłek Kaloryczność (kcal) danego posiłku Ilość białka w % i gramach (g) w danym posiłku Ilość tłuszczów w % i gramach (g) w danym posiłku Ilość węglowodanów w % i gramach (g) w danym posiłku I śniadanie II śniadanie obiad podwieczorek kolacja Suma
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 24 Tabela 2 do ćwiczenia 2. Zawartość niektórych witamin i składników mineralnych w dziennym jadłospisie dla dziecka z alergią pokarmową [opracowanie własne] Wartości odżywcze Witaminy Składniki mineralne Posiłek Witamina C Witamina B1 Witamina B2 Witamina B6 Witamina D Witamina K Wapń Magnez Żelazo Cynk I śniadanie II śniadanie obiad podwieczorek kolacja Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w alergii pokarmowej, − książki kucharskie, jadłospisy, tabele wartości odżywczej produktów spożywczych. normy żywienia i normy na energię u dzieci, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 3 Opracuj zestaw 5 drugich śniadań, które dziecko z alergią pokarmową będzie zabierać ze sobą do szkoły. Zwróć uwagę na zróżnicowanie potraw w ciągu tych 5 dni i odpowiedni dobór produktów do wykorzystania w drugich śniadaniach, wiedząc, że dziecko ma 7 lat i jest uczulone na białko jaja kurzego. Oblicz wartość energetyczną poszczególnych śniadań i swoje propozycje przedstaw w formie tabeli Sposób wykonania ćwiczenia. Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych oraz normy na energię u dzieci i normy żywienia, 2) przygotować zestawienie produktów potrzebnych do opracowania drugich śniadań, 3) określić ilość gramów produktów do spożycia we wszystkich śniadaniach, 4) opracować potrawy śniadaniowe na poszczególne dni tygodnia, 5) obliczyć ilość kalorii drugich śniadań, 6) przedstawić propozycje w formie tabeli, 7) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w alergii pokarmowej, − książki kucharskie, jadłospisy, tabele wartości odżywczej produktów spożywczych i normy żywienia, normy na energię u dzieci, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 25 4.2.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) wyjaśnić pojęcia nietolerancji i alergii pokarmowych?   2) określić różne objawy alergii pokarmowej?   3) określić rodzaje alergenów pokarmowych?   4) określić pojęcie alergii krzyżowej?   5) określić alergeny mogące powodować alergie krzyżowe?   6) określić zasady diety stosowanej w alergiach pokarmowych?   7) zaplanować dzienną rację pokarmową dla dziecka z alergią pokarmową?   8) zaplanować II śniadania dla dziecka z alergią pokarmową?  
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 26 4.3. Dieta w fenyloketonurii i galaktozemii 4.3.1. Materiał nauczania Fenyloketonuria Jest schorzeniem wrodzonym, przekazywanym genetycznie. Charakteryzuje się zaburzeniem przemiany fenyloalaniny – aminokwasu będącego elementarnym składnikiem białka. Zaburzenie to wynika z braku lub częściowego niedoboru aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej, enzymu umożliwiającego przemianę fenyloalaniny w tyrozynę (aminokwas). W efekcie tego fenyloalanina gromadzi się w nadmiernych ilościach w organizmie człowieka powodując szereg zaburzeń, m.in. dochodzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Objawy choroby u dziecka pojawiają się dopiero po porodzie, gdyż wcześniej płód rozwija się prawidłowo, a brak enzymu jest wyrównywany przez organizm matki. W Polsce zdarza się raz na 8000 urodzeń. Objawy kliniczne: − w pierwszych tygodniach życia dziecka występują silne wymioty i zmiany skórne, pojawia się mysi zapach, − w pierwszym roku życia objawy stopniowo narastają i dochodzi do opóźnienia rozwoju umysłowego, − jeśli choroba nie jest leczona dochodzi do silnego upośledzenia umysłowego, powstaje małogłowie i dzieci mają napady drgawek, − występuje zmniejszenie pigmentacji skóry, włosów, tęczówek, pojawiają się zmiany zapalne na skórze, a także wymioty. Rozpoznanie Aby nie doprowadzić do upośledzenia rozwoju umysłowego wskazane jest przeprowadzenie w trzeciej dobie po porodzie badań przesiewowych u wszystkich noworodków w celu wykrycia podwyższonego poziomu fenyloalaniny we krwi. Leczenie Podstawowym sposobem leczenia jest ograniczenie zawartości fenyloalaniny dostarczanej w diecie. Dietoterapia w fenyloketonurii Leczenie dietetyczne fenyloketonurii powinno trwać co najmniej do końca 7 roku życia dziecka, a więc do momentu, gdy następuje zakończenie procesu mielinizacji w układzie nerwowym (tworzenia się otoczki ochronnej z mieliny wokół włókien nerwowych). Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest zastosowanie diety niskofenyloalaninowej, o ograniczonej zawartości fenyloalaniny, która zapewnia utrzymanie stężenia tego aminokwasu we krwi na odpowiednim poziomie. Fenyloalanina występuje we wszystkich produktach zawierających białko, dlatego też należy spożywać żywność o niskiej zawartości białka, a produkty z dużą ilością fenyloalaniny zastępować preparatami białkowymi pozbawionymi tego aminokwasu. Podział produktów spożywczych z uwzględnieniem zawartości fenyloalaniny i możliwość wykorzystania tych produktów w diecie zawiera tabela 5.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 27 Tabela 5. Podział produktów spożywczych ze względu na zawartość fenyloalaniny [10, s. 341] Produkty niedozwolone jaja, ryby, mięso i wędliny, drób i przetwory; produkty mleczne: sery, jogurty, twarogi, śmietana, lody, mleko – z wyjątkiem niewielkiej ilości stanowiącej uzupełnienie diety w pierwszych miesiącach życia dziecka; produkty zbożowe: tradycyjne pieczywo, mąka, kasze, makarony, płatki; pieczywo cukiernicze, kukurydza; rośliny strączkowe: fasola, groch, soja, soczewica, bób; nasiona: mak, siemię lniane, orzechy; czekolada, kakao, żelatyna, aspartam Produkty dozwolone w ściśle określonych ilościach warzywa, ziemniaki, owoce; ryż, chleb, makarony i wypieki wyprodukowane z mąki o małej zawartości fenyloalaniny, pieczywo z małą zawartością białka; dżemy, konfitury, miód, sorbety; masło, margaryna; żółtko; tapioka, sorgo Produkty dozwolone w ilościach nieograniczonych cukier, cukierki owocowe, lizaki; oleje roślinne; woda mineralna; zagęstniki węglowodanowe (pektyny, guar, agar, mączka chleba świętojańskiego, guma arabska) Zasady diety w fenyloketonurii 1. Dieta powinna mieć odpowiednią do potrzeb organizmu wartość energetyczną, a także dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych, witamin, mikro– i makroelementów. 2. Zapotrzebowanie na fenyloalaninę ustala się indywidualnie dla każdego dziecka, ponieważ oprócz wieku i masy ciała trzeba wziąć pod uwagę poziom tego aminokwasu we krwi. Wszystkie produkty powinny być dokładnie ważone lub odmierzane, aby zapewnić odpowiednią ilość fenyloalaniny i białka w diecie dziecka Zapotrzebowanie na białko, fenyloalaninę i energię w poszczególnych grupach wiekowych przedstawia tabela 6. 3. Podstawą żywienia są preparaty białkowe ubogie w fenyloalaninę lub zupełnie jej pozbawione. Są one hydrolizatami kazeiny lub mieszanką aminokwasów, wzbogacone w witaminy i składniki mineralne. Dzięki temu możliwe jest pokrycie zapotrzebowania organizmu na składniki odżywcze występujące w produktach niedozwolonych. W pierwszych miesiącach życia dziecka stosowanie diety jest proste. W jej skład wchodzą tylko gotowe preparaty oraz w niewielkich ilościach mleko matki (zawiera ono około 3 razy mniej fenyloalaniny niż mleko krowie). 4. Potrawy z naturalnych produktów spożywczych z małą zawartością fenyloalaniny – oprócz gotowych preparatów – wprowadza się starszym niemowlętom i dzieciom. Ułatwia to pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze u dzieci z fenyloketonurią (zdarzają się niedobory cynku, selenu, żelaza i wapnia) oraz polepsza samopoczucie dzięki wprowadzeniu nowych smaków i unikaniu monotonii żywieniowej. 5. Jadłospis musi być ściśle wyliczony i ułożony przy udziale lekarza i dietetyka. Preparaty dietetyczne są dostosowane do określonego wieku i należy je zmieniać wraz z rozwojem dziecka. Niektóre z nich, w zależności od składu, mogą stanowić jedyne źródło pożywienia, inne natomiast służą jedynie jako uzupełnienie stosowanej diety. 6. W celu dostarczenia odpowiedniej ilości białka, energii, fenyloalaniny i innych składników pokarmowych dzienny jadłospis dziecka powinien składać się z 5 posiłków. 7. Planując jadłospis konieczne jest kontrolowanie zawartości fenyloalaniny pochodzącej zarówno z preparatów, jak i produktów spożywczych, tak, aby jej ilość nie przekraczała dopuszczalnej dziennej ilości tego aminokwasu, ustalonej indywidualnie dla dziecka. Dieta może być modyfikowana według ustaleń lekarza, można też zwiększyć ilość spożywanych niskobiałkowych produktów naturalnych, ale cały czas należy kontrolować stężenie fenyloalaniny we krwi. Zawartość fenyloalaniny w wybranych produktach przedstawia tabela 7. W prawidłowej diecie preparaty niskofenyloalaninowe (tabela 8) pokrywają 70–80 % zapotrzebowania na białko, pozostałą jego ilość, a także ilość składników mineralnych, witamin oraz fenyloalaniny zaspokajają dozwolone produkty naturalne.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 28 Dokładne przestrzeganie diety z uwzględnieniem produktów naturalnych i specjalnych preparatów zapewnia prawidłowy rozwój dziecka, a odpowiednie żywienie stosowane przez całe życie, choć nie leczy choroby, zapobiega jej skutkom. Tabela 6. Zapotrzebowanie na białko, energię i fenyloalaninę w różnych grupach wiekowych [na podstawie 10, s. 342] Wiek Energia Białko Fenyloalanina 1–6 miesięcy 7–12 miesięcy 1–3 lat 4–6 lat 7–9 lat 10–12 lat młodzież/dorośli 130 kcal/kg mc/dz. 120 kcal/kg mc/dz. 1100–1250 kcal/dz. 1400–1600 kcal/dz. 2000–2200 kcal/dz. 2200–2500 kcal/dz. 2200–2500 kcal/dz. 3,0 – 3,5g/kg mc/dz. 3,0 – 3,5g/kg mc/dz. 25 g/dz. 30–35 g/dz. 35–40 g/dz. 45–50 g/dz. 0,9– 1,0 g/kg mc/dz. 30–60 mg/kg mc/dz. 30–60 mg/kg mc/dz. 20–30 mg/kg mc/dz. 15–20 mg/kg mc/dz. 10–15 mg/kg mc/dz. 10–15 mg/kg mc/dz. 5–15 mg/kg mc/dz. Tabela 7. Zawartość fenyloalaniny w wybranych produktach w mg na 100g produktu po oczyszczeniu [na podstawie 10, s. 344] Produkt Zawartość fenyloalaniny w mg w100 g produktu po oczyszczeniu Warzywa Ogórek, pomidor, rabarbar, seler naciowy Skrobia ziemniaczana, marchew Dynia, kapusta pekińska, papryka, kapusta kiszona, rzepa, rzodkiewka Cebula, szparagi Kapusta biała Burak, kalarepa, kapusta czerwona, ziemniaki Cykoria, kalafior, kukurydza, pietruszka, sałata, seler, świeże pieczarki Brokuły, por, fasolka szparagowa Kapusta włoska, szpinak, koncentrat pomidorowy Brukselka Groszek zielony 20–25 30–35 40–45 60 70 80–85 90–100 120–130 140–160 185 330 Owoce Jabłka, śliwki, winogrona, grejpfrut Ananas, agrest, arbuz, brzoskwinia, czereśnia, mandarynki, mango Morela, melon, nektarynka, porzeczki, truskawki, powidła śliwkowe Banan, czarne jagody, gruszki, kiwi, maliny, pomarańcze Jabłka suszone Awokado, oliwki marynowane, daktyle surowe Rodzynki Śliwki suszone, figi suszone Morele suszone Banany suszone 10–20 20–30 20–30 40–50 60–70 70–80 85 100–110 150 170 Mleko i produkty mleczne Mleko Śmietana Jogurt naturalny Jogurt owocowy, kefir, maślanka Serwatka 160 120 200 170 29
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 29 Tabela 8. Preparaty stosowane do leczenia fenyloketonurii (zawartość w 100g produktu) [na podstawie 10, s. 343] Nazwa Energia (kcal) Białko (g) Tłuszcze (g) Węglowodany (g) Fenyloalanina (mg) Tyrozyna (g) Preparaty dla niemowląt Lofenalac 460 15,0 18 60 80 0,81 XP Analog 462 13,0 23 54 0 1,44 Milupa PKU–1 MIX 514 10,1 27,6 56 0 0,92 Milupa PKU–1 282 50,3 0 20 0 3,40 Preparaty dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych PAM Universal 300 75,0 0 0 0 4,5 Milupa PKU–2 295 66,8 0 8,2 0 4,5 PHenyl free (do 1 r.ż.) 406 20,0 6,6 64 0 2,0 PHenyl free 2 410 22,0 8,6 60 0 2,18 PHenyl free 2 HP 390 40,0 6,3 44 0 4,0 Preparaty dla kobiet ciężarnych PAM–Maternal 310 77,5 0 0 0 7,3 Milupa PKU–3 288 68,0 0 3,9 0 6,0 PHenyl free 2 HP 390 40,0 6,3 44 0 4,0 Przepisy na potrawy w diecie osób z fenyloketonurią Przepisy zamieszczone w tabelach 9, 10, 11 zostały przygotowane przez dietetyków z Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Skrót „PKU” oznacza produkt pozbawiony fenyloalaniny. Tabela 9. Przepis na tartę z kapustą kiszoną i pieczarkami [www.milupa.com.pl] Tarta z kapustą kiszoną i pieczarkami Składniki na ciasto 120 g margaryny, 250 g mąki PKU, 75 ml wody, 1 łyżeczka soli Składniki na farsz 200 g kapusty kiszonej, 100 g pieczarek, 30 g cebuli, 20 g oleju rzepakowego, 15 g mąki PKU, sól, pieprz Sposób wykonania ciasta Rozetrzeć margarynę z mąką, dodać sól oraz wodę i wygnieść delikatnie ciasto, aż będzie miękkie i elastyczne. Ciasto podzielić na dwie części i rozwałkować na dwa placki. Jeden z nich włożyć do formy wysmarowanej tłuszczem, na który położyć przygotowany wcześniej farsz z kapusty i pieczarek, przykryć drugim plackiem. Brzegi placków zakleić. Tartę posmarować po wierzchu wodą i wstawić do rozgrzanego piekarnika o temp. 220 stopni i piec przez 25 minut. Po wyłączeniu piekarnika formę z ciastem pozostawić jeszcze na 10 minut.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 30 Sposób wykonania farszu Oczyszczone i pokrojone pieczarki dusić dodając olej i drobno pokrojoną cebulę. Wcześniej ugotować pokrojoną kapustę z przyprawami (ziele angielskie, liść laurowy, kminek). Wszystko razem połączyć, chwilę pogotować i zagęścić mąką PKU. Doprawić do smaku Wartość odżywcza ciasta PHe (fenyloalanina): 343 mg; B (białko): 1 g; T (tłuszcz): 100 g; W (węglowodany): 245 g; E (energia): 2333 kcal Wartość odżywcza farszu PHe: 220 mg; B: 5 g; T: 21 g; W: 24 g; E: 278 kcal Wartość odżywcza całości PHe: 563 mg; B: 6 g; T: 121 g; W: 269 g; E: 2611 kcal Tabela 10. Przepis na faszerowaną paprykę czerwoną na gorąco [www.milupa.com.pl] Papryka czerwona faszerowana Składniki na ciasto 120 g papryki czerwonej (2 całe), 180 g makaronu PKU, 50 g cebuli pokrojonej w kostkę, 100 g cukini pokrojonej w kostkę, 50 g marchwi startej na tarce, 15 g koncentratu pomidorowego 30 %, 25 g pieczarek posiekanych, 1 ząbek czosnku zgniecionego, 30 g oleju roślinnego, 35 g tartego chleba PKU, pieprz, sól, zioła. Składniki na farsz Ugotować makaron według przepisu na opakowaniu. Usmażyć na oleju cebulę z czosnkiem, dodać pieczarki, marchew oraz cukinię, smażyć do miękkości. Dodać koncentrat pomidorowy, tarty chleb, ugotowany makaron, wymieszać i doprawić do smaku. Paprykę umyć, wyciąć wierzchołki, oczyścić środek z pestek i napełnić farszem. Piec paprykę w żaroodpornym naczyniu wypełnionym niewielką ilością wody, w piekarniku o temp. 200 stopni przez ok. 20 minut. Wartość odżywcza całości PHe: 280 mg; B: 7 g; T: 1 g; W: 120 g; E: 1072 kcal Wartość odżywcza 1 porcji PHe: 140 mg; B: 3 g; T: 0,5 g; W: 60 g; E: 536 kcal Tabela 11. Przepis na szaszłyki warzywne [www.milupa.com.pl] Szaszłyki warzywne Składniki na ciasto 20 g pieczarek, 50 g cebula, 20 g papryka czerwona, 10 g papryka zielona, 50 g ananas z puszki, 10 g olej rzepakowy uniwersalny marynata: 1 łyżeczka miodu, 1 ząbek czosnku, 1 łyżeczka tartego imbiru, 10 g soku z cytryny Składniki na farsz Pokrój warzywa i pieczarki na duże kawałki, zalej marynatą (wymieszaj dokładnie wszystkie jej składniki) i pozostaw na kilka godzin. Nadziej warzywa na patyczki i griluj, aż będą miękkie Wartość odżywcza 1 porcji PHe: 76 mg; B: 2 g; T: 0,5 g; W: 20 g; E: 85 kcal
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 31 Galaktozemia Galaktozemia jest rzadką wrodzoną chorobą metaboliczną, wynikającą z niemożności przetworzenia przez organizmu galaktozy w energię. Przyczyną galaktozemii jest brak aktywności enzymu przekształcającego galaktozę do glukozy. Najczęściej choroba spowodowana jest deficytem aktywności enzymu GALT i ta jej postać nazywana jest klasyczną galaktozemią. Występuje ona w 1 przypadku na 40000 urodzeń. Galaktozemia jest bardzo poważną chorobą, która nierozpoznana w porę i nieleczona w 75 % kończy się śmiercią. Brak aktywnego enzymu powoduje, że galaktoza nie mogąc być przetworzona w glukozę, gromadzi się w nadmiarze we krwi i tkankach. Część jej przekształca się w toksyczne związki, które uszkadzają wiele narządów: wątrobę, nerki, mózg, układ nerwowy, jajniki i soczewki oczu. Galaktozemię leczy się wyłącznie poprzez dietę (obowiązującą całe życie), która polega na ograniczeniu spożycia galaktozy. Galaktoza jest cukrem prostym, szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w stanie wolnym lub związanym, w połączeniu z innymi cukrami, białkami i tłuszczami. Głównym jej źródłem jest cukier mleczny – laktoza, która zbudowana jest z cząsteczki galaktozy i cząsteczki glukozy. Laktoza znajduje się w mleku każdego zwierzęcia, także w pokarmie kobiecym. Podczas trawienia uwalniana jest z pokarmu, a potem rozszczepiana w jelicie. Uwolnione z laktozy cząsteczki galaktozy i glukozy dostają się do krwi, która przenosi je do różnych narządów. Produkcja energii jest podstawową funkcją żywego organizmu i odbywa się m.in. poprzez metabolizowanie spożywanych cukrów. Ponieważ jedynym cukrem dostarczającym energii jest glukoza, dlatego wszystkie inne muszą być przetworzone tak, aby powstała z nich glukoza (rysunek 5). Rys. 5. Schemat przedstawiający produkcję energii z cukrów [www.milupa.com.pl] Objawy galaktozemii w okresie noworodkowym Objawy choroby zaczynają być widoczne w ciągu kilku dni od rozpoczęcia karmienia piersią lub mieszanką mleczną: − niechęć do jedzenia, − wymioty, − ubytek wagi, − apatia i senność,
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 32 − zamglenie soczewek oczu (zaćma). Szybko narastają objawy uszkodzenia wątroby (żółtaczka), występują zaburzenia krzepnięcia krwi, obrzęki i wodobrzusze. Powiększają się wątroba i śledziona, zaś w moczu pojawiają się zmiany. Noworodki chore na galaktozemię są bardzo podatne na infekcje, szczególnie wywołane bakterią Escherichia coli (E.coli). E.coli zazwyczaj powoduje uogólnione zakażenie (zwane posocznicą), które jest najczęstszą przyczyną śmierci noworodków. Jeśli choroba przebiega nietypowo, z niezbyt nasilonymi objawami, głównym z nich jest opóźnienie rozwoju dziecka. Galaktozemia w późniejszym okresie Galaktozemia u każdego pacjenta przebiega inaczej, stąd zarówno objawy, jak i ich natężenie są bardzo różnorodne. Jeżeli pacjent nie będzie przestrzegał odpowiedniej diety, mogą wystąpić u niego następujące symptomy: − zaburzenia rozwoju mowy (opóźnienie mowy, zaburzenia artykulacji), − kłopoty z nauką w szkole (szczególnie w zakresie działań matematycznych, poprawnej pisowni i zadań graficznych), − drżenia rąk, − zachwiania równowagi. U niektórych dzieci może także wystąpić opóźnienie rozwoju, u innych nawet jego zahamowanie. U większości dziewcząt mających galaktozemię ujawniają się objawy niewydolności jajników (brak cech dojrzewania płciowego, m.in. rozwoju gruczołów piersiowych, owłosienia łonowego i pachowego oraz brak miesiączki). Uszkodzenie jajników następuje jeszcze przed urodzeniem, ale jego efekty uwidaczniają się dopiero w wieku kilkunastu lat. Kobiety chore na galaktozemię najczęściej są niepłodne. Żywienie w galaktozemii Najważniejszą zasadą żywienia bezgalaktozowego jest całkowite wykluczenie z diety mleka i wszelkich jego przetworów, ponieważ w pożywieniu człowieka mleko jest głównym źródłem laktozy. Stąd najwięcej galaktozy zawierają właśnie mleko i jego przetwory. Mniejsze, choć znaczące ilości galaktozy, poza cukrem mlecznym (laktozą), zawarte są również w białkach mleka: kazeinie i serwatce. Spośród innych produktów pochodzenia zwierzęcego duże ilości galaktozy znajdują się w podrobach, a więc także w produktach z nich wytworzonych. Galaktozę zawierają niemal wszystkie warzywa i owoce, ale najbardziej przeciwwskazane w diecie, ze względu na dużą zawartość tego cukru, są warzywa strączkowe, figi, czerwone winogrona. Produkty zabronione i dopuszczalne w diecie bezgalaktozowej zawiera tabela 12.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 33 Tabela 12. Produkty dozwolone i zabronione w diecie osób z galaktozemią [opracowanie własne] Produkt Dozwolone Niedozwolone Mleko i produkty z niego wytworzone mieszanki mlekozastępcze: Nutramigen, Prosobee, Isomil, Humana SL, Bebilon sojowy kobiece, krowie, kozie, owcze; płynne, zsiadłe, w proszku, skondensowane, UHT; Sery (twarogowe, topione, żółte, pleśniowe), jogurty, kefiry Mięso i jego przetwory mięsa: wieprzowe, wołowe, cielęce, królicze, drób, jaja podroby: wątroba, mózg, trzustka, grasica; produkty spożywcze zawierające podroby – pasztety, pasztetowa, parówki Tłuszcze oleje roślinne, smalec, margaryny roślinne (bez dodatku mleka) masło, margaryna mleczna, śmietana, Produkty zbożowe mąka, makarony, kasze, pieczywo bezmleczne, ryż, amarantus mąka sojowa, otręby i kiełki pszenicy, proso Warzywa ziemniaki, marchew, kalafior, brokuły, kapusta, sałata, seler, szpinak, ogórki, cukinia, cebula, rzepa, rzodkiewka, szparagi, kukurydza, buraki, dynia, słodka kukurydza, zielony groszek pomidory Rośliny strączkowe produkty sojowe niepoddawane fermentacji (tofu) fasola, groch, bób, soczewica; produkty sojowe powstałe w procesie fermentacji (sos sojowy) Owoce morele, grejpfruty, pomarańcze, jabłka, banany, kiwi, gruszki figi, winogrona (szczególnie czerwone), papaja, melon miodowy Sosy, dodatki Orzechy i ziarna Przyprawy Orzechy: laskowe, pistacjowe, ziemne; ziarna słonecznika, sezamu Suche przyprawy ziołowe, sól, pieprz, żelatyna, drożdże, majonez bez śmietany, grzyby majonez, ketchup kremy mleczne Inne Cukier (trzcinowy, buraczany), Słodycze: dropsy owocowe, lizaki owocowe, „żelki”, lody „wodne”, bezy miód produkty przemysłu spożywczego zawierające mleko, laktozę, kazeinę, serwatkę, lub hydrolizat białka; lody, czekolada Mieszanki mlekozastępcze mogą być wykorzystane w kuchni zamiast mleka do pieczenia ciast (np. drożdżowego), zabielania zup, przygotowania koktajli owocowych lub budyniu. 4.3.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Na czym polega fenyloketonuria? 2. Jakie produkty należy ograniczyć w diecie dziecka z fenyloketonurią? 3. Jakie są zasady żywienia w fenyloketonurii? 4. Dlaczego w dietoterapii fenyloketonurii stosuje się specjalne preparaty? 5. Na czym polega galaktozemia? 6. Jakie produkty należy ograniczyć w diecie osoby z galaktozemią? 7. Jakie są zasady żywienia w galaktozemii?
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 34 4.3.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Opracuj listę dostępnych na polskim rynku preparatów stosowanych w żywieniu starszych dzieci, młodzieży i dorosłych z fenyloketonurią. Na podstawie ulotek informacyjnych dołączonych do opakowań tych preparatów oraz innych źródeł informacji przygotuj szczegółowe ich opisy uwzględniając ilość zawartych w tych preparatach (w 100 g produktu) kalorii, białka, tłuszczów, węglowodanów, fenyloalaniny, tyrozyny, witamin oraz składników mineralnych. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze (i w Internecie) informacji na temat preparatów dostępnych na rynku, stosowanych w dietoterapii fenyloketonurii, ich składu i zawartości różnych składników, 2) opracować w odpowiednio skonstruowanej tabeli, zestawienie różnych preparatów uwzględniając zawartość w nich (w 100g produktu) kalorii, białka, tłuszczów, węglowodanów, fenyloalaniny, tyrozyny, witamin oraz składników mineralnych, 3) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w fenyloketonurii, − opakowania preparatów, ulotki informacyjne do nich dołączone, specjalistyczne pisma dietetyczne, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 2 Opracuj tygodniowy jadłospis dla kobiety w wieku 26 lat chorej na fenyloketonurię, wiedząc, że jej dzienne zapotrzebowanie na energię wynosi 2200 kcal, na białko – 54 g, zaś na fenyloalaninę – 600 mg. W planowaniu jadłospisu uwzględnij posiłki z udziałem wybranego preparatu z ograniczoną zawartością fenyloalaniny, stosowanego u osób dorosłych. Wylicz ilość fenyloalaniny w posiłkach zaproponowanych w jadłospisie (jeżeli dany posiłek ją zawiera). Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, tabele zawartości fenyloalaniny w produktach, informacji o preparatach dla dorosłych, 2) przygotować zestawienie produktów dopuszczalnych w diecie w fenyloketonurii, 3) uwzględnić preparaty w poszczególnych posiłkach w codziennym żywieniu na podstawie informacji o stosowaniu, właściwościach tych preparatów, 4) opracować dzienne jadłospisy i potrawy wchodzące w skład poszczególnych posiłków, 5) obliczyć ilość fenyloalaniny dostarczonej organizmowi kobiety zarówno zawartej w preparatach uwzględnionych w jadłospisie, jak i produktach zastosowanych w poszczególnych posiłkach, 6) rozpisać jadłospis na 7 dni wg schematu podanego w tabeli, 7) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 35 Tabela do ćwiczenia 2. Jadłospis siedmiodniowy dla 26-letniej kobiety z fenyloketonurią [opracowanie własne] Dzień Śniadanie I Ilość fenylo- alaniany (mg) Śniadanie II Ilość fenylo- alaniany (mg) Obiad Ilość fenylo- alaniany (mg) Kolacja Ilość fenylo- alaniany (mg) 1 2 3 4 5 6 7 Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w fenyloketonurii, − książki kucharskie, jadłospisy, tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, tabele zawartości fenyloalaniny w produktach, ulotki i/lub opakowania specjalistycznych preparatów stosowanych w dietoterapii fenyloketonurii, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 3 Opracuj jak najpełniejszą listę preparatów dietetycznych, które stosowane są jako uzupełnienie diety w galaktozemii. Podaj ich nazwy handlowe, zawartość poszczególnych substancji, wartości odżywcze, wskazania itp. Informacje przedstaw w formie przygotowanej przez siebie tabeli. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze (i w Internecie) informacji na temat preparatów dostępnych na rynku, które można stosować pomocniczo w dietoterapii galaktozemii, ich składu i zawartości w nich różnych składników, 2) opracować w odpowiednio skonstruowanej tabeli, zestawienie różnych preparatów uwzględniając zawartość w nich składników odżywczych ze szczególnym uwzględnieniem ilości białka, wartości energetycznej, zawartości cukrów, 3) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w galaktozemii, − opakowania preparatów ulotki informacyjne do nich dołączone, specjalistyczne pisma dietetyczne, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 36 4.3.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) określić na czym polega fenyloketonuria?   2) określić produkty, jakie należy ograniczyć w diecie dziecka z fenyloketonurią?   3) określić zasady żywienia w fenyloketonurii?   4) określić na czym polega galaktozemia?   5) określić produkty, jakie należy ograniczyć w diecie osoby z galaktozemią?   6) określić zasady żywienia w galaktozemii?   7) opracować jadłospis dla osoby chorej na fenyloketonurię?   8) wymienić gotowe preparaty dietetyczne stosowane w fenyloketonurii i galaktozemii?  
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 37 5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uważnie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 odpowiedzi. Tylko jedna jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową. 6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. 8. Na rozwiązanie testu masz 40 minut. Powodzenia! ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH 1. Diety niestandardowe stosowane są w przypadkach schorzeń wynikających z a) nietolerancji organizmu na różne składniki pokarmowe. b) nietolerancji produktów bezglutenowych. c) tolerancji przez organizm jedynie białek. d) braku odporności organizmu. 2. Schorzeniem niewymagającym stosowania diety niestandardowej jest a) celiakia. b) fruktozemia. c) galaktozemia. d) zapalenie wątroby. 3. Choroba trzewna to długotrwała nietolerancja a) galaktozy. b) glutenu. c) fruktozy. d) glikogenu. 4. Duży wpływ na pojawienie się celiakii u dziecka może mieć a) karmienie piersią dziecka dłużej niż 6 miesięcy od jego urodzenia. b) predyspozycja genetyczna. c) niedowaga. d) jego płeć. 5. W celu zapobiegania wystąpieniu celiakii produkty glutenowe powinno wprowadzać się do diety dziecka dopiero a) w 11–12 miesiącu życia. b) w 8–9 miesiącu życia. c) w 5–6 miesiącu życia. d) w 3–4 miesiącu życia
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 38 6. Z diety w celiakii należy wykluczyć a) produkty z kukurydzy. b) mąkę gryczaną. c) skrobię ryżową. d) mąkę pszenną. 7. Spośród produktów mięsnych dopuszczalne w celiakii jest spożywanie a) wieprzowiny. b) baraniny. c) dziczyzny. d) parówek. 8. W jadłospisie osoby z celiakią wskazane są potrawy a) z dodatkiem ostrych przypraw. b) z dużą zawartością tłuszczu. c) gotowane. d) smażone. 9. Niedobór w układzie pokarmowym enzymów trawiących dwucukry powoduje zmniejszone przyswajanie a) laktozy. b) lipazy. c) fruktozy. d) glukozy. 10. Alergia to wzmożona reakcja układu immunologicznego skierowana przeciwko pochodzącym z a) wewnątrz organizmu substancjom powodującym reakcję alergiczną. b) układu pokarmowego substancjom powodującym reakcję alergiczną. c) zewnątrz substancjom powodującym reakcję alergiczną. d) ziół substancjom powodującym reakcję alergiczną. 11. Dzieci najczęściej uczulone są na a) kalafior. b) mleko krowie. c) produkty zbożowe z gryki. d) produkty zbożowe z kukurydzy. 12. U osób dorosłych objawy alergii najczęściej pojawiają się po spożyciu produktów a) zawierających białko pochodzenia zwierzęcego. b) z dużą ilością tłuszczów. c) przetworzonych mięsnych. d) pochodzenia roślinnego. 13. Spośród ziół i przypraw wysokie ryzyko wystąpienia alergii powoduje dodatek do potraw a) liści laurowych. b) oregano. c) wanilii. d) szałwi.
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 39 14. Alergie krzyżowe pojawiają się najczęściej u osób uczulonych na a) skorupiaki. b) sierść kota. c) pyłki roślin. d) słońce. 15. Spośród zbóż najrzadszym alergenem jest a) pszenica. b) owies. c) żyto. d) gryka. 16. Spośród warzyw i roślin strączkowych swoich właściwości uczulających nie traci pod wpływem gotowania (wysokiej temperatury) a) fasola. b) soczewica. c) soja. d) ziemniak. 17. Fenyloketonuria jest schorzeniem wynikającym z a) uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego. b) zaburzenia metabolizmu węglowodanów. c) niedoboru fenyloalaniny w organizmie. d) nadmiaru fenyloalaniny w organizmie. 18. Produktami dozwolonymi w diecie niskofenyloalaninowej są a) ser, śmietana, jogurt. b) oleje roślinne. c) mięso. d) jaja. 19. Galaktoza jest a) wielocukrem szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami. b) cukrem prostym szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami. c) cukrem prostym szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami, białkami i innymi cukrami. d) wielocukrem szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami, białkami i innymi cukrami. 20. Produkty dozwolone w diecie osoby chorej na galaktozemię to a) smalec i oleje roślinne. b) sery twarogowe i topione. c) mleko kobiece i mleko w proszku. d) produkty zawierające podroby (np. wątróbkę).
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 40 KARTA ODPOWIEDZI Imię i nazwisko ............................................................................... Planowanie diet niestandardowych Zakreśl poprawną odpowiedź. Nr zadania Odpowiedź Punkty 1 a b c d 2 a b c d 3 a b c d 4 a b c d 5 a b c d 6 a b c d 7 a b c d 8 a b c d 9 a b c d 10 a b c d 11 a b c d 12 a b c d 13 a b c d 14 a b c d 15 a b c d 16 a b c d 17 a b c d 18 a b c d 19 a b c d 20 a b c d Razem:
„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 41 6. LITERATURA 1. Bujko J. (red.): Podstawy dietetyki. Wyd. SGGW, Warszawa 2006 2. Czerwieńska D., Gulińska E.: Podstawy żywienia człowieka. WSiP, Warszawa 2005 3. Gawęcki J., Hryniewiecki L.: Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. PWN, Warszawa 2000 4. Gertig H., Gawęcki J.: Słownik terminów żywieniowych. PWN, Warszawa 2001 5. Hasik J., Gawęcki J.: Żywienie człowieka zdrowego i chorego. PWN, Warszawa 2000 6. Janicki K. (red): Domowy poradnik medyczny. PZWL, Warszawa 2004 7. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.: Liczymy kalorie. PZWL, Warszawa 2004 8. Kunachowicz H., Czarnowska-Misztal E., Turlejska H.: Zasady żywienia człowieka. WSiP, Warszawa 2006 9. Szczepańska A.: Dieta łatwo strawna. PZWL, Warszawa 2001 10. Włodarek D.: Dietetyka. Format-AB, Warszawa 2005 11. Ziemlański Ś. (red.): Normy żywienia człowieka. Fizjologiczne podstawy. PZWL, Warszawa 2001 12. Ziemlański Ś.: Podstawy prawidłowego żywienia człowieka. Zalecenia żywieniowe dla ludności w Polsce. Wyd. Instytut Danone, Warszawa 1998

Recommended

Dietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_uDietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_uDietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_uDietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_uDietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)gemix gemix
 

Recommended

Dietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_uDietetyk 321[11] z3.06_u
Dietetyk 321[11] z3.06_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_uDietetyk 321[11] z3.03_u
Dietetyk 321[11] z3.03_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_uDietetyk 321[11] z2.10_u
Dietetyk 321[11] z2.10_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)Scalone dokumenty (34)
Scalone dokumenty (34)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)Scalone dokumenty (38)
Scalone dokumenty (38)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_uDietetyk 321[11] z2.11_u
Dietetyk 321[11] z2.11_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)Scalone dokumenty (31)
Scalone dokumenty (31)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)Scalone dokumenty (39)
Scalone dokumenty (39)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_uDietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_uDietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_uDietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_uDietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_uDietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_uDietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] o1.04_u
Dietetyk 321[11] o1.04_uDietetyk 321[11] o1.04_u
Dietetyk 321[11] o1.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_uDietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_uDietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_uDietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_uDietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)gemix gemix
 

More Related Content

What's hot

Dietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_uDietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_uDietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_uDietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_uDietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_uDietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_uDietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] o1.04_u
Dietetyk 321[11] o1.04_uDietetyk 321[11] o1.04_u
Dietetyk 321[11] o1.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_uDietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_uDietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)gemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_uDietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_uDietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)gemix gemix
 

What's hot (20)

Dietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_uDietetyk 321[11] z1.06_u
Dietetyk 321[11] z1.06_u
 
Dietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_uDietetyk 321[11] z3.05_u
Dietetyk 321[11] z3.05_u
 
Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)Scalone dokumenty (37)
Scalone dokumenty (37)
 
Dietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_uDietetyk 321[11] z1.04_u
Dietetyk 321[11] z1.04_u
 
Dietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_uDietetyk 321[11] z3.01_u
Dietetyk 321[11] z3.01_u
 
Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)Scalone dokumenty (28)
Scalone dokumenty (28)
 
Dietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_uDietetyk 321[11] z3.09_u
Dietetyk 321[11] z3.09_u
 
Dietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_uDietetyk 321[11] z2.01_u
Dietetyk 321[11] z2.01_u
 
Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)Scalone dokumenty (21)
Scalone dokumenty (21)
 
Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)Scalone dokumenty (27)
Scalone dokumenty (27)
 
Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)Scalone dokumenty (26)
Scalone dokumenty (26)
 
Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)Scalone dokumenty (33)
Scalone dokumenty (33)
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)
 
Dietetyk 321[11] o1.04_u
Dietetyk 321[11] o1.04_uDietetyk 321[11] o1.04_u
Dietetyk 321[11] o1.04_u
 
Dietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_uDietetyk 321[11] z3.07_u
Dietetyk 321[11] z3.07_u
 
Dietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_uDietetyk 321[11] z2.09_u
Dietetyk 321[11] z2.09_u
 
Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)Scalone dokumenty (36)
Scalone dokumenty (36)
 
Dietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_uDietetyk 321[11] z3.02_u
Dietetyk 321[11] z3.02_u
 
Dietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_uDietetyk 321[11] z2.06_u
Dietetyk 321[11] z2.06_u
 
Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)Scalone dokumenty (14)
Scalone dokumenty (14)
 

Viewers also liked

Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)gemix gemix
 
Commercial Brochure compressed
Commercial Brochure compressedCommercial Brochure compressed
Commercial Brochure compressedPaul Stephenson
 
Dietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_uDietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_ugemix gemix
 
Presentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y NaturalPresentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y NaturalIBITECH S.A.
 
Dietetyk 321[11] z4.01_u
Dietetyk 321[11] z4.01_uDietetyk 321[11] z4.01_u
Dietetyk 321[11] z4.01_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_uDietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_ugemix gemix
 
Presentation hari kantin sekolah
Presentation hari kantin sekolahPresentation hari kantin sekolah
Presentation hari kantin sekolahnursyairah saili
 
Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)gemix gemix
 
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)Antonio Mendonca
 
Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual
Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual
Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual Arnulfo Lizcano
 
Estrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoy
Estrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoyEstrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoy
Estrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoyrimaria19
 
PhD Dissertation - Final-full color
PhD Dissertation - Final-full colorPhD Dissertation - Final-full color
PhD Dissertation - Final-full colorBill Stout
 

Viewers also liked (19)

Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)Scalone dokumenty (41)
Scalone dokumenty (41)
 
Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)Scalone dokumenty (23)
Scalone dokumenty (23)
 
Commercial Brochure compressed
Commercial Brochure compressedCommercial Brochure compressed
Commercial Brochure compressed
 
Dietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_uDietetyk 321[11] o1.02_u
Dietetyk 321[11] o1.02_u
 
LECTURA♥
LECTURA♥LECTURA♥
LECTURA♥
 
Presentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y NaturalPresentación Temática - Turismo Rural y Natural
Presentación Temática - Turismo Rural y Natural
 
Dietetyk 321[11] z4.01_u
Dietetyk 321[11] z4.01_uDietetyk 321[11] z4.01_u
Dietetyk 321[11] z4.01_u
 
Dietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_uDietetyk 321[11] o1.01_u
Dietetyk 321[11] o1.01_u
 
Stage2
Stage2Stage2
Stage2
 
Presentation hari kantin sekolah
Presentation hari kantin sekolahPresentation hari kantin sekolah
Presentation hari kantin sekolah
 
Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)Scalone dokumenty (19)
Scalone dokumenty (19)
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)
 
Técnicas de estudio
Técnicas de estudioTécnicas de estudio
Técnicas de estudio
 
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
Manualemportugusdapcanalyzer 110518211035-phpapp02 (2)
 
Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual
Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual
Métodos anticonceptivo y enfermedades de transmisión sexual
 
EN Mahmoud Turkmani
EN Mahmoud TurkmaniEN Mahmoud Turkmani
EN Mahmoud Turkmani
 
Estrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoy
Estrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoyEstrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoy
Estrategia de Aprendizaje: Los Tributos de hoy
 
PhD Dissertation - Final-full color
PhD Dissertation - Final-full colorPhD Dissertation - Final-full color
PhD Dissertation - Final-full color
 
Los números decimales
Los números decimalesLos números decimales
Los números decimales
 

Similar to Scalone dokumenty (40)

Dietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_uDietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_uDietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_uDietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.05_u
Dietetyk 321[11] z1.05_uDietetyk 321[11] z1.05_u
Dietetyk 321[11] z1.05_ugemix gemix
 
Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)gemix gemix
 
Kelner 1.01
Kelner 1.01Kelner 1.01
Kelner 1.01sadset33
 
Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Darek Simka
 
Dietetyk 321[11] o1.03_u
Dietetyk 321[11] o1.03_uDietetyk 321[11] o1.03_u
Dietetyk 321[11] o1.03_ugemix gemix
 
Przetwarzanie owoców i warzyw
Przetwarzanie owoców i warzywPrzetwarzanie owoców i warzyw
Przetwarzanie owoców i warzywMichał Łazarz
 
Dietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_uDietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_ugemix gemix
 
Dietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_uDietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_ugemix gemix
 

Similar to Scalone dokumenty (40) (20)

Dietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_uDietetyk 321[11] z3.04_u
Dietetyk 321[11] z3.04_u
 
Dietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_uDietetyk 321[11] z3.08_u
Dietetyk 321[11] z3.08_u
 
Dietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_uDietetyk 321[11] z1.03_u
Dietetyk 321[11] z1.03_u
 
Dietetyk 321[11] z1.05_u
Dietetyk 321[11] z1.05_uDietetyk 321[11] z1.05_u
Dietetyk 321[11] z1.05_u
 
Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)Scalone dokumenty (18)
Scalone dokumenty (18)
 
Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)Scalone dokumenty (20)
Scalone dokumenty (20)
 
2
22
2
 
Kelner 1.01
Kelner 1.01Kelner 1.01
Kelner 1.01
 
13
1313
13
 
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_u
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_uTechnik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_u
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.01_u
 
Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)Scalone dokumenty (22)
Scalone dokumenty (22)
 
14
1414
14
 
Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)Scalone dokumenty (42)
Scalone dokumenty (42)
 
Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)Scalone dokumenty (32)
Scalone dokumenty (32)
 
Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)Scalone dokumenty (17)
Scalone dokumenty (17)
 
Dietetyk 321[11] o1.03_u
Dietetyk 321[11] o1.03_uDietetyk 321[11] o1.03_u
Dietetyk 321[11] o1.03_u
 
Przetwarzanie owoców i warzyw
Przetwarzanie owoców i warzywPrzetwarzanie owoców i warzyw
Przetwarzanie owoców i warzyw
 
Dietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_uDietetyk 321[11] z2.04_u
Dietetyk 321[11] z2.04_u
 
Dietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_uDietetyk 321[11] z1.02_u
Dietetyk 321[11] z1.02_u
 
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.03_u
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.03_uTechnik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.03_u
Technik.zywienia.i.gospodarstwa.domowego 321[10] z1.03_u
 

More from gemix gemix

Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)gemix gemix
 
Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)gemix gemix
 

More from gemix gemix (8)

Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)Scalone dokumenty (43)
Scalone dokumenty (43)
 
Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)Scalone dokumenty (30)
Scalone dokumenty (30)
 
Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)Scalone dokumenty (29)
Scalone dokumenty (29)
 
Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)Scalone dokumenty (25)
Scalone dokumenty (25)
 
Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)Scalone dokumenty (24)
Scalone dokumenty (24)
 
Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)Scalone dokumenty (15)
Scalone dokumenty (15)
 
Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)Scalone dokumenty (13)
Scalone dokumenty (13)
 
Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)Scalone dokumenty (12)
Scalone dokumenty (12)
 

Scalone dokumenty (40)

  • 2. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ Renata Kacperska Planowanie diet niestandardowych 321[11].Z3.08 Poradnik dla ucznia Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007
  • 3. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 1 Recenzenci: mgr inż. Magdalena Kaźmierczak mgr inż. Joanna Pieczyńska Opracowanie redakcyjne: mgr inż. Renata Kacperska Konsultacja: dr hab. inż. Henryk Budzeń Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 321[11].Z3.08 „Planowanie diet niestandardowych”, zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu dietetyk. Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
  • 4. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 2 SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie 3 2. Wymagania wstępne 5 3. Cele kształcenia 6 4. Materiał nauczania 7 4.1. Diety niestandardowe – dieta bezglutenowa w celiakii 7 4.1.1. Materiał nauczania 7 4.1.2. Pytania sprawdzające 13 4.1.3. Ćwiczenia 13 4.1.4. Sprawdzian postępów 16 4.2. Dieta w nietolerancji i alergii pokarmowej 17 4.2.1. Materiał nauczania 17 4.2.2. Pytania sprawdzające 22 4.2.3. Ćwiczenia 22 4.2.4. Sprawdzian postępów 25 4.3. Dieta w fenyloketonurii i galaktozemii 26 4.3.1. Materiał nauczania 26 4.3.2. Pytania sprawdzające 33 4.3.3. Ćwiczenia 34 4.3.4. Sprawdzian postępów 36 5. Sprawdzian osiągnięć 37 6. Literatura 41
  • 5. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 3 1. WPROWADZENIE Poradnik, który otrzymujesz będzie Ci pomocny w zdobyciu niezbędnych umiejętności związanych z planowaniem diet niestandardowych. W poradniku zamieszczono: − wymagania wstępne, czyli spis umiejętności i wiadomości niezbędnych do rozpoczęcia realizacji programu tej jednostki modułowej, − cele kształcenia, wykaz wiadomości i umiejętności jakie będziesz posiadał po zrealizowaniu tej jednostki modułowej, − materiał nauczania, który umożliwi Ci samodzielną pracę i przygotowanie się do wykonywania ćwiczeń oraz uzyskanie zadowalających wyników sprawdzianów. Niezbędne będzie jednak, abyś poszerzał swoje wiadomości w oparciu o literaturę oraz inne źródła informacji, np. Internet. Spis pozycji literaturowych znajduje się w rozdziale 6. − pytania sprawdzające wiedzę, która jest niezbędna do wykonania ćwiczeń, − ćwiczenia, z których każde obejmuje: − polecenie, − kolejne czynności jakie należy wykonać, aby ćwiczenie zrealizować, − wykaz materiałów i sprzętu potrzebnych do realizacji ćwiczenia. − sprawdzian postępów z pytaniami, na które odpowiadasz tylko twierdząco lub przecząco i którego wynik pozwoli Ci stwierdzić, czy opanowałeś treści danego działu, − przykładowy sprawdzian osiągnięć, zawierający zestaw zadań testowych, którego rozwiązanie pozwoli Ci stwierdzić, czy w sposób zadowalający opanowałeś wiadomości i umiejętności z zakresu tej jednostki modułowej, − literaturę uzupełniającą. Jeżeli będziesz miał trudności w zrozumieniu niektórych tematów lub w wykonaniu ćwiczenia, to poproś nauczyciela o wyjaśnienie trudniejszych zagadnień lub sprawdzenie, czy dobrze wykonujesz daną pracę. Bezpieczeństwo i higiena pracy W czasie pobytu w pracowni musisz przestrzegać regulaminów, przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz instrukcji przeciwpożarowych, wynikających z rodzaju wykonywanych prac. Przepisy te poznałeś już podczas trwania nauki i należy je bezwzględnie stosować.
  • 6. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 4 Schemat układu jednostek modułowych 321[11].Z3.01 Planowanie podstawowego żywienia dietetycznego oraz diet w chorobach na tle niedoborów żywieniowych 321[11].Z3.02 Planowanie diety lekko strawnej 321[11].Z3.05 Planowanie diety bogatobiałkowej i diety niskobiałkowej 321[11].Z3.06 Planowanie diety z ograniczeniem tłuszczu oraz diety z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów 321[11].Z3 Żywienie dietetyczne 321[11].Z3.04 Planowanie diety z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego oraz diet w zaburzeniach czynnościowych jelit 321[11].Z3.03 Planowanie diety ubogoenergetycznej 321[11].Z3.07 Planowanie diet z modyfikacjami składników mineralnych i diet z modyfikacjami konsystencji 321[11].Z3.09 Prowadzenie dokumentacji żywieniowej pacjentów 321[11].Z3.08 Planowanie diet niestandardowych
  • 7. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 5 2. WYMAGANIA WSTĘPNE Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − korzystać z różnych źródeł informacji, − posługiwać się technologią informacyjną, − korzystać z podstawowej wiedzy z zakresu fizjologii człowieka, − charakteryzować właściwości składników pokarmowych i ich znaczenie dla organizmu ludzkiego, − planować żywienie dla różnych grup ludzi, − stosować zasady racjonalnego żywienia, − stosować zasady planowania żywienia w diecie lekko strawnej i jej różnych rodzajach.
  • 8. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 6 3. CELE KSZTAŁCENIA W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć: − scharakteryzować patofizjologię chorób wymagających eliminacji składników pokarmowych lub niektórych produktów spożywczych, − rozróżnić rodzaje diet niestandardowych, − określić cele i założenia diety bezglutenowej, − określić cele i założenia diety w galaktozemii, − określić cele i założenia diety z ograniczeniem fenyloalaniny, − określić zastosowanie diet niestandardowych, − zaplanować jadłospis dla osób na diecie bezglutenowej, − zaplanować jadłospis dla osób na diecie w galaktozemii, − zaplanować jadłospis dla osób na diecie z ograniczeniem fenyloalaniny, − dobrać produkty spożywcze i zalecane potrawy, − dokonać oceny zaplanowanych jadłospisów, − zinterpretować informacje zamieszczone na opakowaniach żywności bezglutenowej, − określić przyczyny alergii i nietolerancji pokarmowych, − określić zasady żywienia w alergii i nietolerancji pokarmowej, − zaplanować indywidualną dietę do diagnozowania alergii pokarmowej, − posłużyć się programem komputerowym do oceny sposobu żywienia w dietach niestandardowych, − zastosować preparaty przemysłowe do żywienia pacjentów z chorobami metabolicznymi, − przekonać pacjenta o celowości i konieczności stosowania diety.
  • 9. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 7 4. MATERIAŁ NAUCZANIA 4.1. Diety niestandardowe – dieta bezglutenowa w celiakii 4.1.1. Materiał nauczania Diety niestandardowe stosowane są w przypadkach schorzeń wynikających z nietolerancji organizmu na różne składniki pokarmowe, a także niektóre produkty spożywcze. Część spośród tych schorzeń wymaga stosowania określonej diety przez całe życie, inne – stosowania diety okresowej. Schorzenia wymagające niestandardowego żywienia wraz z krótkimi ich opisami zawiera rysunek 1. Rys. 1. Schorzenia wymagające stosowania diet niestandardowych, w których konieczna jest eliminacja różnych składników pokarmowych lub niektórych produktów spożywczych [opracowanie własne] Fenyloketonuria – wrodzone, genetycz–ne zaburzenie prze–miany egzogennego aminokwasu – fenyloalaniny (zawartej prawie we wszystkich białkach) Galaktozemia rzadka, wrodzona choroba metaboliczna, wynikającą z braku zdolności organizmu do przetworzenia galaktozy w energię Inne: fruktozemia (nietolerancja fruktozy), nietolerancja laktozy, nietolerancja sacharozy, mukowiscydoza Celiakia –długotrwała nietolerancja glutenu – białka zawartego w życie, pszenicy, owsie, jęczmieniu Alergie pokarmowe – przyczyną choroby jest alergen, czyli związek pokarmowy pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego Schorzenia wymagające leczenia dietą poprzez eliminację z niej różnorodnych składników pokarmowych
  • 10. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 8 Celiakia Celiakia to glutenozależna choroba trzewna, czyli długotrwała nietolerancja glutenu – białka zawartego w życie, pszenicy, owsie, jęczmieniu. Cechą charakterystyczną tej choroby są zmiany w przewodzie pokarmowym, a dokładniej zanik kosmków jelitowych połączony z rozwojem stanu zapalnego błony śluzowej i rozrostem krypt jelitowych. Zachorowanie na celiakię jest uwarunkowane oddziaływaniem na siebie czynników genetycznych, środowiskowych i procesów immunologicznych. Duży wpływ na pojawienie się choroby, oprócz predyspozycji genetycznych, mają także czynniki środowiskowe: długość karmienia piersią, wiek, w którym wprowadza się produkty zawierające gluten, zakażenia, stres. Od 2007 roku, według najnowszych zaleceń dotyczących optymalnego czasu wprowadzania glutenu do diety, zaleca się podawanie najpierw minimalnych ilości produktów zawierających gluten niemowlętom od 5 miesiąca życia, jeśli są karmione piersią, natomiast od 6 miesiąca życia w przypadku karmienia dziecka mlekiem modyfikowanym. Gluten jest to sprężysta i plastyczna masa, która powstaje poprzez obmywanie mąki pszennej pod bieżącą wodą. Jego sprężystość i lepkość jest wykorzystywana przy produkcji pieczywa, makaronów i innych produktów mącznych. Gluten składa się z trzech rodzajów białek: prolaminy, gluteliny i albuminy. Najwięcej jest prolaminy, która wywołuje glutenozależną chorobę trzewną – tzw. celiakię, i jest obecna w wielu zbożach: pszenicy, życie, jęczmieniu, owsie. Warto podkreślić, że najbardziej toksyczna jest pszenica, następnie żyto, jęczmień i owies. Zatem osoby z celiakią powinny żywić się produktami przygotowanymi na bazie nietoksycznych zbóż, czyli soi, kukurydzy, ryżu, gryki i prosa (produkty bezglutenowe oznakowane są symbolem przekreślonego kłosa). Postacie kliniczne celiakii Postać klasyczna pełnoobjawowa występuje średnio z częstotliwością 1:1000 osób. Jej symptomy pojawiają się najczęściej w okresie pierwszych dwóch lat życia, po wprowadzeniu glutenu do diety. Okres ujawniania się choroby jest zależny od długości karmienia dziecka piersią, od czasu i ilości wprowadzonego glutenu do jadłospisu. Pełna postać choroby nazywana jest „celiakią kwitnącą” i prowadzi do całkowitego zaniku kosmków jelitowych. Główne objawy celiakii klasycznej: − u małych dzieci: przewlekła biegunka tłuszczowa, czasem zaparcia, wymioty, utrata apetytu, nadmierna drażliwość lub spowolnienie, stopniowy zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej, powiększenie obwodu brzuszka wywołane przez fermentującą treść pokarmową jelita, obrzęki, niedokrwistość, zaburzenia w krzepnięciu krwi, − u starszych dzieci i młodzieży: występowanie pojedynczych, obfitych, tłuszczowych, cuchnących stolców, bóle brzucha, wzdęcia, zapalenie kącików ust, zmiany skórne, − u osób dorosłych: bóle brzucha, wzdęcia, przelewania, cuchnący stolec, przewlekłe zmęczenie, brak napędu życiowego, depresja, bóle kości i stawów, zaburzenia płodności, zaburzenia miesiączkowania. Leczenie wcześnie rozpoczęte, a potem systematycznie prowadzone poprzez dietę bezglutenową pozwala na prawidłowy rozwój psychiczny i fizyczny dziecka, a u młodzieży i dorosłych na utrzymanie dobrego stanu zdrowia. Postać ukryta lub niema, skąpoobjawowa występuje średnio 5 razy częściej – 1:200–300 osób. Charakterystyczny jest dla niej brak symptomów lub minimalne sygnały ze strony przewodu pokarmowego. Główne objawy celiakii ukrytej: − niedokrwistość, − uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, − zmiany nastroju,
  • 11. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 9 − opóźnienie dojrzewania płciowego, − bóle kostne, − brak łaknienia, − nieprawidłowy rozwój szkliwa zębów. Celiakia utajona (latentna) ujawnia się u dzieci i osób dorosłych pod wpływem dodatkowego czynnika, jak np.: infekcja, stres, ciąża. Może przybierać postać choroby Dühringa lub opryszczkowego zapalenia skóry objawiającego się zmianami skórnymi. Dieta bezglutenowa Jest sposobem żywienia polegającym na stosowaniu przez całe życie, diety eliminacyjnej, wykluczającej gluten. W początkowym okresie caliakii, gdy występuje wtórna nietolerancja laktozy i sacharozy, zalecana jest dieta niskolaktozowa, w której nie można spożywać mleka i jego przetworów oraz produktów zawierających sacharozę. Dodatkowo ogranicza się także spożycie warzyw i owoców wzdymających i ciężkostrawnych, jak: groch, fasola, kapusta, cebula, ogórki, grzyby, gruszki, śliwki, czereśnie, wiśnie. W pierwszym okresie stosowania diety bezglutenowej może być konieczne uzupełnienie jej preparatami ze składnikami, których nie sposób dostarczyć wraz z pożywieniem, a więc z: wapniem, magnezem, żelazem, cynkiem i kwasem foliowym oraz witaminami A, D, K, B12. Celem diety bezglutenowej jest regeneracja kosmków jelitowych i ustąpienie objawów chorobowych. Zmniejszenie dolegliwości spowodowanych zmianami w układzie pokarmowym i stanem zapalnym błony śluzowej następuje poprzez całkowitą eliminację z diety produktów zawierających gluten i zastąpienie ich produktami bezglutenowymi, czyli: wyrobami z ryżu, kukurydzy, gryki, prosa, mąki sojowej, skrobi ziemniaczanej, tapioki. Zasady żywienia w celiakii 1. Należy wykluczyć z diety podstawowe produkty zbożowe, czyli: pieczywo, makarony, kasze, płatki, mąkę, ciasto, słodycze, a także przetwory, do których mogła być dodana mąka lub sam gluten, czyli: produkty mleczne, wędliny, wyroby garmażeryjne, konserwy, niektóre owoce. 2. Należy zwracać szczególną uwagę na odpowiedni udział w jadłospisie warzyw, owoców oraz bezglutenowych produktów zbożowych, szczególnie naturalnie bezglutenowych, ponieważ dieta bezglutenowa może być uboższa od tradycyjnej w wiele składników mineralnych, witamin i błonnik pokarmowy (zapotrzebowanie u osób z celiakią na wszystkie składniki odżywcze jest takie samo jak u ludzi zdrowych). 3. W skład jadłospisu powinny wchodzić: sezam, ziarna słonecznika, dyni, orzechy, owoce suszone (bogate źródło składników mineralnych i błonnika pokarmowego). 4. Jeśli korzysta się z produktów nieoznaczonych symbolem „przekreślonego kłosa”, trzeba dokładnie czytać skład artykułu spożywczego. Na etykietach powinno być odnotowane, czy produkt zawiera mąkę pszenną lub inne składniki zawierające gluten. W informacji o składzie surowcowym produktu powinna być również umieszczona informacja o gatunku rośliny, z której pochodzi skrobia. 5. Należy zwracać uwagę na niektóre leki i preparaty wielowitaminowe, gdyż mogą one zawierać gluten stosowany do wyrobu tabletek. 6. Dzienna racja pokarmowa dla dzieci z celiakią powinna zawierać produkty z każdej grupy; posiłki muszą być pełnowartościowe, smaczne, atrakcyjne, urozmaicone. Ponadto każdy posiłek powinien dostarczać pełnowartościowe białko, umiarkowaną ilość tłuszczu, odpowiednią ilość witamin i składników mineralnych, zwłaszcza wapnia i żelaza. Należy zwracać uwagę na to, aby białko z produktów zbożowych było zastąpione białkiem z mięsa drobiowego, cielęciny, wołowiny, królika, ryb (tabela 1).
  • 12. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 10 7. Z jadłospisu należy wyeliminować: potrawy smażone, tłuste, duszone z dużą ilością tłuszczu, tłuszcze zwierzęce oprócz masła, tłuste wędliny, gazowane wody oraz ostre przyprawy. 8. Bardzo ważne jest zapewnienie dziecku odpowiedniej liczby posiłków dziennie. Młodsze powinny otrzymywać 5 posiłków na dzień, a starsze – w wieku szkolnym, przynajmniej 4 posiłki. 9. Posiłki dziecka z celiakią (np. kanapki do szkoły) nie powinny w znaczny sposób różnić się od posiłków całej rodziny, aby dziecko nie czuło się dyskryminowane. 10. W diecie bezglutenowej powinno się zapewnić odpowiednią ilość błonnika zawartego w surowych i gotowanych owocach i warzywach, aby zapobiec występowaniu zaparć. 11. Dietę bezglutenową powinno się stosować przez całe życie, gdyż dzięki temu można utrzymać dobry stan zdrowia, zapobiegać nawrotom choroby i chronić przed powikłaniami, np. nowotworem jelit. 12. Nie należy spożywać produktów zawierających słód jęczmienny, czy skrobię modyfikowaną. 13. W miarę możliwości należy unikać produktów spożywczych, do których dodaje się gluten jako substancję dodatkową. Domieszki glutenu można znaleźć w takich produktach, jak: chipsy smakowe i produkty aromatyzowane słodem (np. płatki kukurydziane), konserwy i wędliny (pasztety, salceson, kaszanka, parówki, kiełbasy itd.), zupy i sosy, koncentrat pomidorowy, ketchup, musztarda, majonez, jogurt, serki, napoje mleczne i mleko zagęszczane, niektóre sery żółte, guma do żucia, landrynki, marcepan, chałwa, kawa zbożowa i alkohol (piwo, whisky, gin, wódki zbożowe). Jest to bardzo istotne w przypadku osób o szczególnej wrażliwości na gluten, gdy nawet bardzo niewielka jego ilość może doprowadzić do nawrotu choroby. Dlatego tak ważne jest dokładne czytanie etykiet i wybieranie produktów polecanych w diecie bezglutenowej (tabela 2 zawiera spis produktów wskazanych i niezalecanych). Tabela 1. Dzienna racja pokarmowa produktów spożywczych bezglutenowych dla dzieci w wieku 1–15 lat [na podstawie 10, s. 332] Wiek dziecka w latach Nazwa produktu (ilości produktów podano w gramach) 1–3 4–6 7–9 10–12 Dziewczęta 13–15 Chłopcy 13–15 Pieczywo bezglutenowe 90 160 200 275 300 390 Mąka, kasze, makarony bezglutenowe 20 30 30 25 30 40 Mleko 950 600 600 600 650 600 Ser twarogowy 40 45 50 60 60 60 Sery podpuszczkowe 3 10 10 10 15 20 Jaja 50 50 50 50 50 50 Mięso 35 40 40 60 105 120 Wędliny 15 20 25 30 35 40 Ryby – 10 25 30 40 50 Masło 15 30 35 35 35 35 Śmietanka 15 25 25 25 35 30 Oleje, oliwa 3 5 7 20 15 20 Ziemniaki 150 200 270 350 400 550 Owoce – owoce suszone 250 2 200 5 160 6 160 6 160 7 160 7 Warzywa – suche nasiona roślin strączkowych 400 – 480 2 540 3 550 3 590 5 590 7 Cukier 40 40 40 50 50 55 Dżem, marmolada (wyrób domowy) 10 20 20 25 30 30
  • 13. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 11 Tabela 2. Produkty i potrawy zalecane i przeciwwskazane u osób z celiakią [na podstawie 6, s. 985] Rodzaj produktu Produkty dozwolone Produkty przeciwwskazane Mąki, kasze, płatki, makarony mąki, kasze: kukurydziane, ryżowe, gryczane, jaglane (z prosa), z amarantusa, mąka ziemniaczana i pszenna bezglutenowa, skrobia kukurydziana i ryżowa, ryż, ryż preparowany, kleik ryżowy, amarantus, soja, soczewica, tapioka (z manioku), sorgo, otręby: ryżowe, kukurydziane, chrupki kukurydziane, popcorn, makarony: ze skrobi pszennej bezglutenowej, kukurydziane, ryżowe, sojowe mąki pszenne, żytnie, owsiane, jęczmienne, otręby: owsiane, pszenne, makarony z mąki pszennej i żytniej lub z ich dodatkiem, kasze jęczmienna, manna, pęczak, kluski wykonane z mąk z produktów zabronionych, wszystkie kasze zawierające słód, kiełki i zarodki pszenne, opłatek komunijny, pszenica, żyto, owies, Pieczywo i wypieki bezglutenowe z mąki niskobiałkowej, ze skrobi pszennej bezglutenowej, mąki lub skrobi kukurydzianej, ryżowej, gryczanej, amarantusowej, ziemniaczanej z mąki: pszennej, żytniej, owsianej, jęczmiennej lub z ich dodatkiem, wafle, sucharki, placki piekarnicze, biszkopty, krakersy Nabiał mleko, jogurt, kefir, sery twarogowe świeże – wszystkie rodzaje mleko słodowe, w proszku, sery z dodatkiem glutenu Jaja wszystkie dania z jaj bez dodatków zawierających gluten jaja w sosach i z makaronami zawierającymi gluten Tłuszcze masło świeże, oliwa z oliwek, oleje: sojowy, słonecznikowy, kukurydziany, śmietana gotowe sosy sałatkowe, sosy zagęszczane mąką pszenną, żytnią i jęczmienną Mięso i przetwory, ryby chude mięsa (cielęcina, wołowina), polędwica, szynka, drób, dziczyzna, wędliny o małej zawartości tłuszczu; ryby chude gotowane (sandacz, szczupak, pstrąg) baranina, wieprzowina, konserwy mięsne i rybne, kiełbasy, parówki, kaszanka, pasztetowa; gotowe półprodukty lub dania w barach, restauracjach: panierowane, kotlety, mięso mielone Warzywa i owoce bez ograniczeń – na surowo, suszone, mrożone, w postaci potraw gotowanych, soków, przecierów, dodatków do wypieków i przetworów, ziarna grochu, groszku, soczewicy, bobu ketchup, sosy i koncentraty pomidorowe, sosy; półprodukty warzywne (mrożone i w puszkach, słoikach) zagęszczane mąką pszenną; soki z dodatkiem słodu jęczmiennego; w okresie zaostrzeń: kapusta, fasola, groch, cebula, ogórek, gruszki, śliwki, wiśnie, czereśnie i przetwory kiszone, z octem; Napoje herbata, kawa naturalna, herbatki ziołowe, zioła, soki owocowe i warzywne, kompoty, wody mineralne, kakao kawa zbożowa, kakao owsiane, napoje alkoholowe ze zbóż glutenowych (np. piwo) Zupy, sosy, drugie dania zupy, sosy zagęszczane mąką, czy skrobią kukurydzianą, ryżową, ziemniaczaną, sojową, skrobią pszenną bezglutenową, z dodatkiem makaronów, klusek bezglutenowych, ziemniaków, ryżu, kaszy gryczanej, jaglanej zupy, sosy zagęszczane mąką pszenną lub z mąk innych zbóż glutenowych; makaron, kluski i inne dodatki z mąki pszennej, żytniej, jęczmiennej, czy owsianej; kasze jęczmienne, owsiane; koncentratów zup i sosów, musztardy Desery i słodycze budynie, kisiele zagęszczane mąką ziemniaczaną, kukurydzianą, ryżową, galaretki z żelatyną, lody, cukier, glukoza, miód, dżemy, landrynki (nieposypane mąką), lizaki, czekolada z dodatkiem mąki lub kasz z pszenicy, jęczmienia, żyta i owsa, cukierki, czekolada nadziewana, batony, wafle, guma do żucia, lody, marcepan, chałwa
  • 14. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 12 Produkty bezglutenowe Według Kodeksu Żywnościowego (2000 r.) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) mianem „żywność bezglutenowa” określa się produkty naturalnie niezawierające glutenu oraz produkty wytworzone ze zbóż zawierających gluten, z których go usunięto. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie żywność bezglutenową stanowią jedynie produkty zawierające surowce naturalnie bezglutenowe i niezawierające żadnych pochodnych pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. Zboża naturalnie bezglutenowe to: kukurydza, ryż, proso, gryka, amarantus, tapioka, sorgo. Za produkty naturalnie bezglutenowe urozmaicające dietę bezglutenową uważa się także – nie będące zbożami – soję, ziemniaki i ich przetwory. W Polsce za produkt bezglutenowy uważa się taki, który zawiera nie więcej niż 1 mg glutenu w 100 g suchej masy produktu. Produkty bezglutenowe powinny być oznakowane na etykiecie symbolem „przekreślonego kłosa” i dodatkowym napisem „produkt bezglutenowy” (rodzaje symboli przedstawiają rysunki 2,3,4). Rys. 2. Symbol produktu bezglutenowego 1 [www.celiakia.org.pl] Rys. 3. Symbol produktu bezglutenowego 2 [www.celiakia.org.pl] Rys. 4. Symbol produktu bezglutenowego 3 [www.celiakia.org.pl] Produkty bezglutenowe znacznie różnią się od tradycyjnych pod względem zawartości niektórych składników pokarmowych. Podobne są tylko wartości energetyczne obu grup produktów:
  • 15. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 13 − zawartość białka: w typowej mące bezglutenowej ilość białka waha się w granicach 0,4–0,5 g/100 g. Mąka z dodatkiem mleka oraz mąka kukurydziana zawierają około 5 g białka w 100 g produktu, natomiast w mąkach gryczanej i jaglanej znajduje się około 12–15 g białka w 100 g. Najwięcej białka zawiera mąka sojowa – około 45 g w 100 g, − zawartość węglowodanów: w produktach bezglutenowych jest zróżnicowana i zazwyczaj nie odbiega od ich ilości w tradycyjnych produktach zbożowych, ale znaczna ich część jest uboga w błonnik pokarmowy. Bogatsze w błonnik pokarmowy są przetwory z prosa, gryki i soi oraz płatki i otręby kukurydziane i otręby ryżowe, − zawartość witamin: spośród produktów bezglutenowych najbogatsza w witaminy i składniki mineralne jest mąka gryczana – jej 100 g zawiera 40 mg wapnia, 219 mg magnezu, 284 mg żelaza, 4 mg cynku i 0,6 mg miedzi. W mące gryczanej znajduje się dużo witamin, głównie witamin B1, B2 i PP. Podobną wartość odżywczą ma proso (np. kasza jaglana). 4.1.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. W jakich chorobach stosuje się diety niestandardowe? 2. Co to jest choroba trzewna i jakie są jej cechy charakterystyczne? 3. Jak długo należy stosować żywienie niestandardowe w celiakii? 4. Jaki jest cel diety bezglutenowej? 5. Jakie są zasady diety bezglutenowej? 6. Czym charakteryzują się produkty zalecane w diecie bezglutenowej? 7. Jakimi produktami należy zastępować produkty nietolerowane w celiakii? 8. Jakie produkty są wskazane w diecie bezglutenowej? 9. Jakich produktów nie można planować w jadłospisie osoby z celiakią? 4.1.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Zaprojektuj opakowania (motyw graficzny, nazwa, opis składu i inne) dla produktów bezglutenowych (mąki i kaszy). Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) przeanalizować dostępne w sklepach produkty bezglutenowe i zapoznać się z opisami na ich opakowaniach, 2) przeanalizować dostępne w sklepach produkty zawierające gluten i zapoznać się z ich etykietami, 3) określić wielkość i kształt opakowań, które będą opracowywane graficznie i tekstowo, 4) rozrysować sześciany, prostopadłościany itp., aby po ich opracowaniu graficznym i tekstowym można było wyciąć i złożyć pudełka (opakowania), 5) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − przykłady różnych opakowań produktów spożywczych, − materiały piśmiennicze,
  • 16. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 14 − arkusze kartonów o różnych formatach, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 2 Określ dzienną rację pokarmową dla dziewczynki z celiakią w wieku 11 lat dokładnie obliczając wartość energetyczną dziennej racji pokarmowej oraz zawartość w niej witamin (z grupy B oraz A, D, K) i składników mineralnych (wapnia, magnezu, żelaza, cynku), a także węglowodanów, tłuszczów i białek w poszczególnych produktach o wskazanej do spożycia ilości. Wyniki obliczeń i zestawienie produktów przedstaw w opracowanej przez siebie tabeli, a następnie porównaj z tablicami norm żywienia u dzieci zdrowych Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) określić zasady diety bezglutenowej, 2) skorzystać z norm na energię oraz składniki odżywcze u dzieci zdrowych, 3) skorzystać z tabeli dziennych racji pokarmowych dla dzieci z celiakią, 4) określić dzienną rację pokarmową, 5) zaprezentować na forum grupy opracowaną tabelę. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − normy na energię i składniki odżywcze oraz tabele dziennych racji pokarmowych dla dzieci z celiakią, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 3 Dostosuj modelową dzienną rację pokarmową do potrzeb kobiety z celiakią, w wieku 30 lat, o masie ciała 56 kg, wzroście 175 cm i średniej aktywności fizycznej. Przeanalizuj skład i wartość odżywczą modelowej racji, a następnie ją zmodyfikuj i oblicz jej wartość energetyczną i odżywczą. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze modelowe racje pokarmowe dla zdrowych osób dorosłych, 6) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, 7) zapoznać się z listą produktów bezglutenowych oraz produktów przeciwwskazanych w celiakii, 8) przygotować zestawy posiłków w dziennej racji pokarmowej dla kobiety z celiakią, 9) obliczyć wartość energetyczną i odżywczą (białko, tłuszcze, węglowodany, witaminy: C, B1, B2, B6, B12, E, A) zmodyfikowanej dziennej racji pokarmowej, 10) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − książki kucharskie, jadłospisy, modelowe racje pokarmowe,
  • 17. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 15 − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, zestawienie produktów zalecanych w diecie bezglutenowej, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 4 Zaplanuj dekadowy jadłospis dla dorosłej osoby chorej na celiakię, wiedząc, że jest to mężczyzna w wieku 23 lat, z prawidłową masą ciała, o średniej aktywności fizycznej. Przygotuj listę produktów potrzebnych do przyrządzenia posiłków w okresie objętym jadłospisem i określ ich ilość. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, 2) przygotować spis produktów bezglutenowych dostępnych na rynku, 3) przygotować zestawienie produktów zalecanych w diecie bezglutenowej, 4) spisać wszystkie produkty (wraz z ich ilością) potrzebne do realizacji dekadowego jadłospisu, 5) unikać częstych powtórzeń tych samych produktów, 6) rozpisać jadłospis na 10 dni wg schematu podanego w tabeli, 7) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Tabela do ćwiczenia 4. Dekadowy jadłospis dla 23-letniego mężczyzny z celiakią [opracowanie własne] Dzień Śniadanie I Śniadanie II Obiad Kolacja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety bezglutenowej, − książki kucharskie, jadłospisy, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, normy na energię, zestawienie produktów zalecanych w diecie bezglutenowej, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką.
  • 18. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 16 4.1.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) scharakteryzować pojęcie celiakii, jej rodzajów i objawów?   2) określić cel i zasady diety bezglutenowej?   3) określić właściwości produktów wskazanych w diecie bezglutenowej?   4) wymienić produkty wskazane i niezalecane w celiakii?   5) określić, jakimi produktami należy zastępować produkty nietolerowane przez organizm w celiakii?   6) określić dzienną racje pokarmową dla osoby z celiakią?   7) zaplanować okresowy jadłospis w diecie bezglutenowej?  
  • 19. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 17 4.2. Dieta w nietolerancji i alergii pokarmowej 4.2.1. Materiał nauczania Nietolerancja pokarmowa Główną przyczyną nietolerancji pokarmowej jest brak występowania w przewodzie pokarmowym enzymów trawiących dwucukry m.in. laktazy i dwusacharydazy. Niedobór tych enzymów uniemożliwia trawienie i przyswajanie niektórych pokarmów po ich spożyciu. Można spotkać się z dwiema sytuacjami: − pierwotnym niedoborem laktazy – kiedy organizm nie produkuje tego enzymu od urodzenia, a nietolerancja pokarmowa występuje przez całe życie, − wtórnym niedoborem laktazy – kiedy wytwarzanie laktazy zmniejszyło się wskutek choroby jelita cienkiego. Wtedy dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita w wyniku długotrwałej biegunki lub po podaniu antybiotyków. Produkty zawierające laktozę mogą być podawane dopiero po wygojeniu się błony śluzowej jelita, gdyż wtedy ponownie zaczyna być wytwarzana laktaza. Do podstawowych objawów nietolerancji pokarmowej należy biegunka osmotyczna z wodnistymi stolcami o kwaśnym odczynie (pH<5,5) i zawartością substancji redukujących większą niż 0,5 % oraz „burczenie” w brzuchu, bolesne parcia, wzdęcia brzucha pojawiające się po wypiciu mleka. Alergia pokarmowa Alergia pokarmowa jest stanem chorobowym organizmu, który w odróżnieniu od nietolerancji pokarmowej zależy od funkcjonowania mechanizmów immunologicznych („nietolerancja pokarmowa” uwarunkowana jest działaniem mechanizmów nieimmunologicznych). Alergia to wzmożona reakcja układu immunologicznego, skierowana przeciwko pochodzącym z zewnątrz substancjom wywołującym reakcję alergiczną. Organizm po zetknięciu się z alergenem uruchamia przeciwciała. Po ponownym kontakcie z alergenem, wytworzone wcześniej przeciwciała łączą się z substancją alergiczną wywołując uczulenie. Alergeny to nieszkodliwe substancje, które przy odpowiedniej skłonności organizmu mogą powodować ciężką reakcję alergiczną. Najbardziej popularnymi alergenami są: pyłki kwiatów i traw, sierść zwierząt, jady owadów, składniki produktów kosmetycznych, pleśnie, niektóre lekarstwa, roztocza, produkty spożywcze, metale, związki chemiczne występujące w detergentach itp. Podstawową przyczyną alergii pokarmowej są alergeny pokarmowe, czyli związki pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego, które występują w pożywieniu. Alergie pokarmowe najczęściej pojawiają się u małych dzieci, ponieważ ich przewód pokarmowy nie jest jeszcze w pełni dojrzały. Z czasem dolegliwość ta ustaje. Dzieci przeważnie są uczulone na produkty pochodzenia zwierzęcego (krowie mleko, jaja, mięso, ryby), zaś dorośli na produkty pochodzenia roślinnego (produkty zbożowe, orzechy, owoce, zioła, soję). Objawy alergii mogą wystąpić natychmiast po spożyciu alergenu – wówczas mówi się o natychmiastowej reakcji alergicznej w postaci kataru, pokrzywki, łzawienia oczu, swędzenia lub mogą pojawić się po kilku godzinach – późna reakcja alergiczna, np. atak astmy. Najczęstsze pokarmy wywołujące alergię to: białko jaja kurzego, mleko krowie, sery, czekolada, orzechy, ryby, owoce morza, surowe owoce, owoce egzotyczne, zboża, nasiona roślin strączkowych, surowe warzywa, miód, przyprawy.
  • 20. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 18 Objawy alergii Alergia może objawiać się nadwrażliwością ze strony układu pokarmowego, oddechowego czy układu krążenia. Dolegliwości są bardzo zróżnicowane, gdyż każdy narząd narażony jest na działanie alergenów pokarmowych. Najbardziej wrażliwe na alergeny pokarmowe są: skóra, przewód pokarmowy, układ oddechowy. Objawy kliniczne alergii ze strony przewodu pokarmowego: − swędzenie w jamie ustnej, − spuchnięcie języka i jamy ustnej, − podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej, − biegunka, − wymioty, − kolka jelitowa. Skórne objawy alergii: − wysypka, − zaczerwienienie, − atopowe zapalenie skóry, − swędzenie, − pieczenie, − obrzęki itd. Inne objawy alergii: − zaburzenia emocjonalne, − obrzęk oczu, − zapalenie spojówek, − katar alergiczny, − napady astmy, − częste zapalenie oskrzeli, kaszel, − u dzieci może dojść do zahamowania rozwoju fizycznego. Rozpoznanie alergii pokarmowej Diagnostyka alergii pokarmowej polega przede wszystkim na przeprowadzeniu rozmowy z pacjentem w celu ustalenia, od kiedy występują u niego dolegliwości, czy objawy pojawiają się zawsze po spożyciu konkretnego pokarmu, czy pacjent jest uczulony na pyłki roślin, czy członkowie jego rodziny mają alergię. Ponadto przeprowadza się testy skórne (m.in. IgE, RAST), poprzez nałożenie na skórę konkretnych alergenów i obserwacji reakcji skóry, bada się także krew pacjenta w celu sprawdzenia obecności w jej składzie przeciwciał wywołujących uczulenie. Dodatkowo można zastosować pokarmowe próby prowokacyjne poprzez podanie konkretnego produktu spożywczego i obserwowanie czy wywołuje on uczulenie. Popularne alergeny pokarmowe: − białko mleka krowiego to najczęstsza przyczyna alergii u dzieci; zazwyczaj wywołuje ją zawarta w białku kazeina lub beta-laktoglobulina. Występuje we wszystkich produktach mlecznych (kwaśne mleko, maślanka, kefiry, jogurty, śmietana, masło), a także w czekoladzie, lodach, pieczywie, wędlinach, gotowych produktach (sosach, zupach), w żywności typu „fast food”, jak również w niektórych kosmetykach, − białko jaja kurzego – alergię najczęściej wywołuje zawarty w nim owomukoid – typ białka, który występuje zarówno w surowym, jak i gotowanym jajku, − ryby są dość częstym alergenem pokarmowym ze względu na zawartość w nich silnie uczulającego białka. Objawy uczulenia można zaobserwować po spożyciu ryby, a także po zetknięciu się ze skórą ryby lub z oparami gotowanej ryby,
  • 21. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 19 − spośród skorupiaków i mięczaków najczęściej uczulają krewetki, kraby, langusty i homary, gdyż zawierają tropomiozynę, białko, które ma silne właściwości uczulające, − mięso zwierząt rzeźnych – mięso cielęce jest dość rzadką przyczyną alergii, osoby reagujące alergicznie mogą spożywać tylko mięso drobiowe, gdyż na wołowinę i wieprzowinę też mogą pojawiać się reakcje alergicznie, − produkty roślinne – najczęstsze roślinne alergeny pokarmowe to: pszenica, jęczmień, żyto i owies, gdyż zawierają gluten, który wywołuje celiakię – chorobę trzewną, − owoce – przyczyną alergii są zawarte w owocach: olejki eteryczne, kwasy owocowe, białka. Alergie najczęściej wywołują: pomarańcze, mandarynki, cytryny, grejpfruty, śliwki węgierki, wiśnie, brzoskwinie, morele, truskawki, banany, ananasy, mango, kiwi. Najlepszym sposobem wyeliminowania z owoców składników alergicznych jest obróbka termiczna, czyli przygotowywanie kompotów, konfitur, galaretek, − warzywa i rośliny strączkowe – pomidory, por, seler, szparagi, niektóre odmiany kapusty, marchew, rzodkiewka, chrzan, papryka, bakłażany, ziemniaki, groch, fasola, soja, soczewica. Właściwości uczulające warzyw można zminimalizować lub całkowicie zlikwidować poprzez gotowanie. Jedynie soja i zielony groszek nie tracą właściwości uczulających pod wpływem wysokiej temperatury. Warzywa rzadko wywołujące alergie to: ogórki, cukinia, kalafior, kapusta włoska i pekińska, seler naciowy, słodka kukurydza, cebula, sałata, − orzechy – laskowe, pistacjowe, włoskie, migdały, orzechy nerkowca; osoby uczulone powinny wyeliminować ze swojego menu wszystkie produkty i potrawy zawierające w swoim składzie orzechy, − zioła i przyprawy (tabela 3) – tylko niektóre z nich tracą właściwości alergizujące pod wpływem wysokiej temperatury, − drożdże i pleśnie – zawarte w pieczywie i serach pleśniowych, − dodatki do żywności, takie jak: substancje smakowe, barwniki, środki zagęszczające, środki zakwaszające, konserwanty i in., są częstym składnikiem wywołującym alergie. Aby unikać uczulenia należy dokładnie sprawdzać etykiety na produktach, nie spożywać żywności o nieznanym składzie oraz jedzenia „fast food”. Tabela 3. Ryzyko alergizujące wybranych ziół i przypraw [10, s. 166] Niskie ryzyko wystąpienia alergii Średnie ryzyko wystąpienia alergii Wysokie ryzyko wystąpienia alergii bylica, chrzan, cząber, estragon, gałka muszkatołowa, goździk, imbir, kardamon, liść laurowy, majeranek, pieprz biały, pietruszka, rozmaryn, szafran, szałwia, trybula, tymianek, wanilia bazylia, cynamon, jagody jałowca, kminek, papryka w proszku słodka, pieprz czarny, ziarna gorczycy, zioła prowansalskie anyż, curry, czosnek, kolendra, oregano, papryka w proszku ostra, pieprz kajeński, pieprz zielony, ziarna kopru włoskiego Alergia krzyżowa To reakcja nie tylko na jeden alergen z określonego źródła (np. uczulenie na pyłki traw), ale i na alergeny o podobnym składzie z innych źródeł (np. pomidory, orzeszki ziemne). W związku z tym osoby uczulone np. na pyłki traw mogą też reagować alergicznie na pomidory czy orzeszki ziemne. Najczęściej reakcje krzyżowe występują u osób uczulonych na pyłki roślin (tabela 4).
  • 22. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 20 Tabela 4. Najczęściej występujące reakcje krzyżowe [10, s. 167] Alergen Produkty spożywcze, których należy unikać Pyłki brzozy seler, marchew, ziemniaki, śliwki, wiśnie, pomidory, jabłka, orzechy włoskie i laskowe, melon Pyłki leszczyny orzechy laskowe Pyłki traw pomidory, orzeszki ziemne, soja, melon, arbuz, kiwi, rośliny strączkowe, zboża, surowe ziemniaki Pyłki ambrozji arbuz, melon, kiwi, banan Pyłki bylicy anyż, curry, cynamon, czosnek, kminek, kolendra, koper włoski, koperek, marchew, muszkat, papryka, pasternak, pieprz, rumianek, seler, ziarna słonecznika Jad pszczeli miód Lateks ananas, awokado, banan, figi, kasztany jadalne, kiwi, orzechy laskowe, papaja, ziemniaki, pomidory, szpinak Roztocza skorupiaki, ślimaki Zioła anyż, kminek, cukierki ziołowe, curry, herbata ziołowa, kolendra, likier ziołowy, miód, niektóre kosmetyki, naturalne środki lecznicze, papryka, pieprz, seler Krzewy i drzewa wcześnie kwitnące owoce pestkowe, pomidory, anyż, curry, orzechy Leczenie alergii pokarmowych Leczenie alergii pokarmowych polega przede wszystkim na wyeliminowaniu z diety przyczyny alergii, czyli produktów i żywności wywołujących reakcje alergiczne. Leczenie opiera się na trzech rodzajach działań: eliminacji alergenu, odczulaniu, objawowym leczeniu farmakologicznym. Niektóre alergeny można w bardzo łatwy sposób wykluczyć z diety – np. ryby, stanowczo trudniej jest natomiast wyeliminować pszenicę, krowie mleko lub przyprawy, ponieważ bardzo często nie wiadomo, z jakich składników i przypraw przygotowano różne potrawy w sklepach lub restauracjach, albo też z powodu występowania alergii krzyżowej. Zasady żywienia u osób z alergią 1. Wartość kaloryczna oraz zawartość składników pokarmowych w diecie powinna być odpowiednia dla wieku, płci i aktywności fizycznej pacjenta. 2. Udział energii z białek, tłuszczów i węglowodanów powinien być taki sam jak w przypadku zdrowych osób. 3. Należy wyeliminować składniki pokarmowe wywołujące reakcje alergiczne. Jeżeli wykluczenie jakiegoś produktu powoduje zmniejszenie w organizmie zawartości odpowiednich składników odżywczych należy zastąpić ten produkt innym, dostarczającym brakujących składników. 4. Przygotowując potrawy, należy zwracać uwagę na to, aby wykluczyć wszystkie potrawy, do których mógł być dodany alergen, a nie tylko same produkty alergizujące. Do produktów zawierających ukryte alergeny pomimo braku informacji na etykiecie artykułu spożywczego zalicza się: − niektóre rodzaje pieczywa, gotowe sosy, ciasta, ciasteczka, margarynę, majonez, makaron, słodycze (białko jaja kurzego), − mączka rybna w paszach dla kur, świń, w klejach (białko rybie), − kaszki, kisiele, kiełki, otręby, musli (zboża),
  • 23. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 21 − cukierki, zapachy kremowe, gotowe potrawy, gotowe masy do przyrządzania ciast, mieszanki przyprawowe, ciasta, majonez, krem czekoladowo-orzechowy do pieczywa, czekolada, makaron, tosty maślane, ketchup, kiełbasa (białko mleka krowiego), − różne rodzaje sera, ciasta, budyń, czekolada, desery (orzechy), − mleczko pszczele i miód (pyłki), − niektóre rodzaje pieczywa, gotowe potrawy, produkty zastępujące mleko krowie, desery (soja). Żywność hipoalergiczna Żywność hipoalergiczną stosuje się u dzieci z podwyższonym ryzykiem alergii pokarmowej w sytuacji, kiedy niemowlę nie może być karmione piersią bądź, gdy ilość mleka matki jest niewystarczająca. Żywność hipoalergiczna (określana jako HA) daje możliwość uniknięcia reakcji alergicznych i może być stosowana tylko u dzieci zagrożonych alergią. W żadnym przypadku nie może być stosowana u dzieci, u których stwierdzono już alergię. Niemowlętom z podwyższonym ryzykiem alergii wprowadza się do diety żywność uzupełniającą, najlepiej w 7 miesiącu życia, według zasady „jeden nowy produkt na każdy tydzień”. Na początku można wprowadzić marchew, następnie ziemniaki, a potem mięso. Dieta dla niemowląt z podwyższonym ryzykiem alergii pokarmowej powinna zawierać: marchew, ziemniaki, dynię, indyka, kurczaka, mięso królika, jagnię, maliny, jagody, gotowane jabłka. W tego typu diecie należy unikać takich produktów, jak: mleko, soja, ryby, kurze jaja, cytrusy, zboża glutenowe, orzechy. Należy tak dobierać żywność, aby wyeliminować wszystkie produkty uznane przez lekarza za alergeny, a jednocześnie, aby zapewnić dziecku odpowiednie wartości odżywcze. Profilaktyka alergii pokarmowej Bardzo ważnym czynnikiem mającym duże znaczenie w zapobieganiu alergii pokarmowej jest karmienie piersią noworodków i niemowląt przynajmniej do 6 miesiąca życia. Mleko matki zawiera dużo składników korzystnie wpływających na prawidłowe dojrzewanie przewodu pokarmowego dziecka, a tym samym zmniejszających ryzyko alergii. Podczas ciąży, jak również podczas karmienia piersią, kobiety powinny spożywać zróżnicowane posiłki dostarczające dużo składników odżywczych. W sytuacji, kiedy u dziecka pojawią się pierwsze objawy alergii bądź, gdy dziecko pochodzi z rodziny wysokiego ryzyka alergicznego wówczas kobieta powinna zastosować dietę eliminacyjną, polegającą na ograniczeniu spożycia takich produktów, jak: krowie mleko, jaja, cytrusy, ryby, orzechy, truskawki, czekolada. Ponadto do najważniejszych środków zapobiegawczych alergii pokarmowej zalicza się: unikanie palenia papierosów w środowisku dziecka, rezygnacja z posiadania zwierząt domowych, częste sprzątanie – eliminacja kurzu w otoczeniu dziecka. Leczenie i zapobieganie alergii polega przede wszystkim na wyłączeniu z diety pokarmu wywołującego uczulenie. Jednak oprócz diety eliminacyjnej trzeba przeprowadzić kontrolne prowokacje, w celu wykazania wytwarzania tolerancji na pokarm szkodliwy, gdyż możliwe jest pozbycie się nawet ciężkiej nadwrażliwości. Rodziny zagrożone pojawieniem się nadwrażliwości powinny stosować się do następujących zasad: − kobiety w okresie karmienia piersią nie powinny spożywać mleka, jaj i orzechów przyjmując w zamian preparaty wapnia, − mleko matki powinno być podstawowym składnikiem żywienia niemowląt jedynie przez pierwszych 6 miesięcy, − niemowlęta do 1 roku życia należy karmić w sposób mieszany, dodając im mieszanki hipoalergiczne, które opóźniają, a nawet zapobiegają objawom alergii ze strony skóry i układu pokarmowego,
  • 24. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 22 − nie należy podawać niemowlętom stałych posiłków przez pierwszych 6 miesięcy, mleka krowiego przez 12 miesięcy, a jaj, orzechów i ryb do 2 roku życia, − zaprzestać palenia papierosów oraz usunąć kurz z mieszkania, w którym przebywa niemowlę. 4.2.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Na czym polega nietolerancja pokarmowa? 2. Co to jest alergia pokarmowa? 3. Co to jest alergen? 4. Jakie są objawy alergii pokarmowej ze strony układu pokarmowego? 5. Jakie są skórne objawy alergii pokarmowej? 6. Jakie są najczęstsze alergeny pokarmowe? 7. Na czym polega alergia krzyżowa? 8. Jakie alergeny mogą powodować alergie krzyżowe? 9. Na czym polega żywienie stosowane w alergiach pokarmowych? 10. Jakie produkty spożywcze mogą powodować wystąpienie objawów alergii pokarmowych? 11. Jakie są wskazania do stosowania żywności hipoalergicznej? 12. Jakie są zasady profilaktyki alergii pokarmowych? 4.2.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Wypełnij tabelę, zamieszczoną poniżej. Dozwolone, nieuczulające warzywa opisz w tabeli podając ilość gramów poszczególnych produktów, które można użyć w potrawach dla osób z alergią pokarmową. Zaproponuj konkretne dania, w których podane produkty mogą wystąpić i oblicz wartość odżywczą warzyw o określonej ilości w zaproponowanym daniu. Pamiętaj o tym, że dieta w alergiach pokarmowych powinna dostarczać organizmowi taką samą wartość odżywczą, co dieta u osób zdrowych. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, 2) określić ilość gramów warzyw przypadających na określoną potrawę, 3) obliczyć wartość odżywczą (wybrane witaminy i składniki mineralne) zawartą w określonej ilości poszczególnych warzyw użytych w danych potrawach, 4) zamieścić w tabeli propozycje dań i obliczenia, 5) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy.
  • 25. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 23 Tabela do ćwiczenia 1. Wartość odżywcza niektórych warzyw zastosowanych w określonych daniach spożywanych w przypadku alergii pokarmowej [opracowanie własne] Wartość odżywcza warzyw Witaminy Składniki mineralne Rodzaj warzywa Ilość gramów danego warzywa do spożycia w potrawie Przykład potrawy, w której jest wykorzystany dany produkt ogórki cukinia kalafior kapusta pekińska Słodka kukurydza sałata Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w alergii pokarmowej, − tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 2 Przygotuj propozycję dziennego jadłospisu dla 8-letniego chłopca z alergią pokarmową. Określ na podstawie odpowiednich tabeli norm zapotrzebowania na energię i wartości odżywcze dzienną rację pokarmową dziecka w wieku 8 lat, opracuj zestawy potraw na poszczególne posiłki i podaj ich wartość kaloryczną i odżywczą. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych oraz normy żywienia u dzieci, 2) przygotować zestawienie produktów potrzebnych do opracowania jadłospisu, 3) określić ilość gramów produktów do spożycia we wszystkich posiłkach, 4) opracować poszczególne potrawy, 5) obliczyć wartość energetyczną i wartość odżywczą posiłków, 6) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Tabela 1 do ćwiczenia 2. Dzienny jadłospis dla dziecka z alergią pokarmową, wartość energetyczna poszczególnych posiłków oraz zawartość w nich białek, tłuszczów i węglowodanów [opracowanie własne] Posiłek Kaloryczność (kcal) danego posiłku Ilość białka w % i gramach (g) w danym posiłku Ilość tłuszczów w % i gramach (g) w danym posiłku Ilość węglowodanów w % i gramach (g) w danym posiłku I śniadanie II śniadanie obiad podwieczorek kolacja Suma
  • 26. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 24 Tabela 2 do ćwiczenia 2. Zawartość niektórych witamin i składników mineralnych w dziennym jadłospisie dla dziecka z alergią pokarmową [opracowanie własne] Wartości odżywcze Witaminy Składniki mineralne Posiłek Witamina C Witamina B1 Witamina B2 Witamina B6 Witamina D Witamina K Wapń Magnez Żelazo Cynk I śniadanie II śniadanie obiad podwieczorek kolacja Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w alergii pokarmowej, − książki kucharskie, jadłospisy, tabele wartości odżywczej produktów spożywczych. normy żywienia i normy na energię u dzieci, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 3 Opracuj zestaw 5 drugich śniadań, które dziecko z alergią pokarmową będzie zabierać ze sobą do szkoły. Zwróć uwagę na zróżnicowanie potraw w ciągu tych 5 dni i odpowiedni dobór produktów do wykorzystania w drugich śniadaniach, wiedząc, że dziecko ma 7 lat i jest uczulone na białko jaja kurzego. Oblicz wartość energetyczną poszczególnych śniadań i swoje propozycje przedstaw w formie tabeli Sposób wykonania ćwiczenia. Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych oraz normy na energię u dzieci i normy żywienia, 2) przygotować zestawienie produktów potrzebnych do opracowania drugich śniadań, 3) określić ilość gramów produktów do spożycia we wszystkich śniadaniach, 4) opracować potrawy śniadaniowe na poszczególne dni tygodnia, 5) obliczyć ilość kalorii drugich śniadań, 6) przedstawić propozycje w formie tabeli, 7) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w alergii pokarmowej, − książki kucharskie, jadłospisy, tabele wartości odżywczej produktów spożywczych i normy żywienia, normy na energię u dzieci, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką.
  • 27. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 25 4.2.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) wyjaśnić pojęcia nietolerancji i alergii pokarmowych?   2) określić różne objawy alergii pokarmowej?   3) określić rodzaje alergenów pokarmowych?   4) określić pojęcie alergii krzyżowej?   5) określić alergeny mogące powodować alergie krzyżowe?   6) określić zasady diety stosowanej w alergiach pokarmowych?   7) zaplanować dzienną rację pokarmową dla dziecka z alergią pokarmową?   8) zaplanować II śniadania dla dziecka z alergią pokarmową?  
  • 28. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 26 4.3. Dieta w fenyloketonurii i galaktozemii 4.3.1. Materiał nauczania Fenyloketonuria Jest schorzeniem wrodzonym, przekazywanym genetycznie. Charakteryzuje się zaburzeniem przemiany fenyloalaniny – aminokwasu będącego elementarnym składnikiem białka. Zaburzenie to wynika z braku lub częściowego niedoboru aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej, enzymu umożliwiającego przemianę fenyloalaniny w tyrozynę (aminokwas). W efekcie tego fenyloalanina gromadzi się w nadmiernych ilościach w organizmie człowieka powodując szereg zaburzeń, m.in. dochodzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Objawy choroby u dziecka pojawiają się dopiero po porodzie, gdyż wcześniej płód rozwija się prawidłowo, a brak enzymu jest wyrównywany przez organizm matki. W Polsce zdarza się raz na 8000 urodzeń. Objawy kliniczne: − w pierwszych tygodniach życia dziecka występują silne wymioty i zmiany skórne, pojawia się mysi zapach, − w pierwszym roku życia objawy stopniowo narastają i dochodzi do opóźnienia rozwoju umysłowego, − jeśli choroba nie jest leczona dochodzi do silnego upośledzenia umysłowego, powstaje małogłowie i dzieci mają napady drgawek, − występuje zmniejszenie pigmentacji skóry, włosów, tęczówek, pojawiają się zmiany zapalne na skórze, a także wymioty. Rozpoznanie Aby nie doprowadzić do upośledzenia rozwoju umysłowego wskazane jest przeprowadzenie w trzeciej dobie po porodzie badań przesiewowych u wszystkich noworodków w celu wykrycia podwyższonego poziomu fenyloalaniny we krwi. Leczenie Podstawowym sposobem leczenia jest ograniczenie zawartości fenyloalaniny dostarczanej w diecie. Dietoterapia w fenyloketonurii Leczenie dietetyczne fenyloketonurii powinno trwać co najmniej do końca 7 roku życia dziecka, a więc do momentu, gdy następuje zakończenie procesu mielinizacji w układzie nerwowym (tworzenia się otoczki ochronnej z mieliny wokół włókien nerwowych). Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest zastosowanie diety niskofenyloalaninowej, o ograniczonej zawartości fenyloalaniny, która zapewnia utrzymanie stężenia tego aminokwasu we krwi na odpowiednim poziomie. Fenyloalanina występuje we wszystkich produktach zawierających białko, dlatego też należy spożywać żywność o niskiej zawartości białka, a produkty z dużą ilością fenyloalaniny zastępować preparatami białkowymi pozbawionymi tego aminokwasu. Podział produktów spożywczych z uwzględnieniem zawartości fenyloalaniny i możliwość wykorzystania tych produktów w diecie zawiera tabela 5.
  • 29. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 27 Tabela 5. Podział produktów spożywczych ze względu na zawartość fenyloalaniny [10, s. 341] Produkty niedozwolone jaja, ryby, mięso i wędliny, drób i przetwory; produkty mleczne: sery, jogurty, twarogi, śmietana, lody, mleko – z wyjątkiem niewielkiej ilości stanowiącej uzupełnienie diety w pierwszych miesiącach życia dziecka; produkty zbożowe: tradycyjne pieczywo, mąka, kasze, makarony, płatki; pieczywo cukiernicze, kukurydza; rośliny strączkowe: fasola, groch, soja, soczewica, bób; nasiona: mak, siemię lniane, orzechy; czekolada, kakao, żelatyna, aspartam Produkty dozwolone w ściśle określonych ilościach warzywa, ziemniaki, owoce; ryż, chleb, makarony i wypieki wyprodukowane z mąki o małej zawartości fenyloalaniny, pieczywo z małą zawartością białka; dżemy, konfitury, miód, sorbety; masło, margaryna; żółtko; tapioka, sorgo Produkty dozwolone w ilościach nieograniczonych cukier, cukierki owocowe, lizaki; oleje roślinne; woda mineralna; zagęstniki węglowodanowe (pektyny, guar, agar, mączka chleba świętojańskiego, guma arabska) Zasady diety w fenyloketonurii 1. Dieta powinna mieć odpowiednią do potrzeb organizmu wartość energetyczną, a także dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych, witamin, mikro– i makroelementów. 2. Zapotrzebowanie na fenyloalaninę ustala się indywidualnie dla każdego dziecka, ponieważ oprócz wieku i masy ciała trzeba wziąć pod uwagę poziom tego aminokwasu we krwi. Wszystkie produkty powinny być dokładnie ważone lub odmierzane, aby zapewnić odpowiednią ilość fenyloalaniny i białka w diecie dziecka Zapotrzebowanie na białko, fenyloalaninę i energię w poszczególnych grupach wiekowych przedstawia tabela 6. 3. Podstawą żywienia są preparaty białkowe ubogie w fenyloalaninę lub zupełnie jej pozbawione. Są one hydrolizatami kazeiny lub mieszanką aminokwasów, wzbogacone w witaminy i składniki mineralne. Dzięki temu możliwe jest pokrycie zapotrzebowania organizmu na składniki odżywcze występujące w produktach niedozwolonych. W pierwszych miesiącach życia dziecka stosowanie diety jest proste. W jej skład wchodzą tylko gotowe preparaty oraz w niewielkich ilościach mleko matki (zawiera ono około 3 razy mniej fenyloalaniny niż mleko krowie). 4. Potrawy z naturalnych produktów spożywczych z małą zawartością fenyloalaniny – oprócz gotowych preparatów – wprowadza się starszym niemowlętom i dzieciom. Ułatwia to pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze u dzieci z fenyloketonurią (zdarzają się niedobory cynku, selenu, żelaza i wapnia) oraz polepsza samopoczucie dzięki wprowadzeniu nowych smaków i unikaniu monotonii żywieniowej. 5. Jadłospis musi być ściśle wyliczony i ułożony przy udziale lekarza i dietetyka. Preparaty dietetyczne są dostosowane do określonego wieku i należy je zmieniać wraz z rozwojem dziecka. Niektóre z nich, w zależności od składu, mogą stanowić jedyne źródło pożywienia, inne natomiast służą jedynie jako uzupełnienie stosowanej diety. 6. W celu dostarczenia odpowiedniej ilości białka, energii, fenyloalaniny i innych składników pokarmowych dzienny jadłospis dziecka powinien składać się z 5 posiłków. 7. Planując jadłospis konieczne jest kontrolowanie zawartości fenyloalaniny pochodzącej zarówno z preparatów, jak i produktów spożywczych, tak, aby jej ilość nie przekraczała dopuszczalnej dziennej ilości tego aminokwasu, ustalonej indywidualnie dla dziecka. Dieta może być modyfikowana według ustaleń lekarza, można też zwiększyć ilość spożywanych niskobiałkowych produktów naturalnych, ale cały czas należy kontrolować stężenie fenyloalaniny we krwi. Zawartość fenyloalaniny w wybranych produktach przedstawia tabela 7. W prawidłowej diecie preparaty niskofenyloalaninowe (tabela 8) pokrywają 70–80 % zapotrzebowania na białko, pozostałą jego ilość, a także ilość składników mineralnych, witamin oraz fenyloalaniny zaspokajają dozwolone produkty naturalne.
  • 30. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 28 Dokładne przestrzeganie diety z uwzględnieniem produktów naturalnych i specjalnych preparatów zapewnia prawidłowy rozwój dziecka, a odpowiednie żywienie stosowane przez całe życie, choć nie leczy choroby, zapobiega jej skutkom. Tabela 6. Zapotrzebowanie na białko, energię i fenyloalaninę w różnych grupach wiekowych [na podstawie 10, s. 342] Wiek Energia Białko Fenyloalanina 1–6 miesięcy 7–12 miesięcy 1–3 lat 4–6 lat 7–9 lat 10–12 lat młodzież/dorośli 130 kcal/kg mc/dz. 120 kcal/kg mc/dz. 1100–1250 kcal/dz. 1400–1600 kcal/dz. 2000–2200 kcal/dz. 2200–2500 kcal/dz. 2200–2500 kcal/dz. 3,0 – 3,5g/kg mc/dz. 3,0 – 3,5g/kg mc/dz. 25 g/dz. 30–35 g/dz. 35–40 g/dz. 45–50 g/dz. 0,9– 1,0 g/kg mc/dz. 30–60 mg/kg mc/dz. 30–60 mg/kg mc/dz. 20–30 mg/kg mc/dz. 15–20 mg/kg mc/dz. 10–15 mg/kg mc/dz. 10–15 mg/kg mc/dz. 5–15 mg/kg mc/dz. Tabela 7. Zawartość fenyloalaniny w wybranych produktach w mg na 100g produktu po oczyszczeniu [na podstawie 10, s. 344] Produkt Zawartość fenyloalaniny w mg w100 g produktu po oczyszczeniu Warzywa Ogórek, pomidor, rabarbar, seler naciowy Skrobia ziemniaczana, marchew Dynia, kapusta pekińska, papryka, kapusta kiszona, rzepa, rzodkiewka Cebula, szparagi Kapusta biała Burak, kalarepa, kapusta czerwona, ziemniaki Cykoria, kalafior, kukurydza, pietruszka, sałata, seler, świeże pieczarki Brokuły, por, fasolka szparagowa Kapusta włoska, szpinak, koncentrat pomidorowy Brukselka Groszek zielony 20–25 30–35 40–45 60 70 80–85 90–100 120–130 140–160 185 330 Owoce Jabłka, śliwki, winogrona, grejpfrut Ananas, agrest, arbuz, brzoskwinia, czereśnia, mandarynki, mango Morela, melon, nektarynka, porzeczki, truskawki, powidła śliwkowe Banan, czarne jagody, gruszki, kiwi, maliny, pomarańcze Jabłka suszone Awokado, oliwki marynowane, daktyle surowe Rodzynki Śliwki suszone, figi suszone Morele suszone Banany suszone 10–20 20–30 20–30 40–50 60–70 70–80 85 100–110 150 170 Mleko i produkty mleczne Mleko Śmietana Jogurt naturalny Jogurt owocowy, kefir, maślanka Serwatka 160 120 200 170 29
  • 31. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 29 Tabela 8. Preparaty stosowane do leczenia fenyloketonurii (zawartość w 100g produktu) [na podstawie 10, s. 343] Nazwa Energia (kcal) Białko (g) Tłuszcze (g) Węglowodany (g) Fenyloalanina (mg) Tyrozyna (g) Preparaty dla niemowląt Lofenalac 460 15,0 18 60 80 0,81 XP Analog 462 13,0 23 54 0 1,44 Milupa PKU–1 MIX 514 10,1 27,6 56 0 0,92 Milupa PKU–1 282 50,3 0 20 0 3,40 Preparaty dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych PAM Universal 300 75,0 0 0 0 4,5 Milupa PKU–2 295 66,8 0 8,2 0 4,5 PHenyl free (do 1 r.ż.) 406 20,0 6,6 64 0 2,0 PHenyl free 2 410 22,0 8,6 60 0 2,18 PHenyl free 2 HP 390 40,0 6,3 44 0 4,0 Preparaty dla kobiet ciężarnych PAM–Maternal 310 77,5 0 0 0 7,3 Milupa PKU–3 288 68,0 0 3,9 0 6,0 PHenyl free 2 HP 390 40,0 6,3 44 0 4,0 Przepisy na potrawy w diecie osób z fenyloketonurią Przepisy zamieszczone w tabelach 9, 10, 11 zostały przygotowane przez dietetyków z Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Skrót „PKU” oznacza produkt pozbawiony fenyloalaniny. Tabela 9. Przepis na tartę z kapustą kiszoną i pieczarkami [www.milupa.com.pl] Tarta z kapustą kiszoną i pieczarkami Składniki na ciasto 120 g margaryny, 250 g mąki PKU, 75 ml wody, 1 łyżeczka soli Składniki na farsz 200 g kapusty kiszonej, 100 g pieczarek, 30 g cebuli, 20 g oleju rzepakowego, 15 g mąki PKU, sól, pieprz Sposób wykonania ciasta Rozetrzeć margarynę z mąką, dodać sól oraz wodę i wygnieść delikatnie ciasto, aż będzie miękkie i elastyczne. Ciasto podzielić na dwie części i rozwałkować na dwa placki. Jeden z nich włożyć do formy wysmarowanej tłuszczem, na który położyć przygotowany wcześniej farsz z kapusty i pieczarek, przykryć drugim plackiem. Brzegi placków zakleić. Tartę posmarować po wierzchu wodą i wstawić do rozgrzanego piekarnika o temp. 220 stopni i piec przez 25 minut. Po wyłączeniu piekarnika formę z ciastem pozostawić jeszcze na 10 minut.
  • 32. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 30 Sposób wykonania farszu Oczyszczone i pokrojone pieczarki dusić dodając olej i drobno pokrojoną cebulę. Wcześniej ugotować pokrojoną kapustę z przyprawami (ziele angielskie, liść laurowy, kminek). Wszystko razem połączyć, chwilę pogotować i zagęścić mąką PKU. Doprawić do smaku Wartość odżywcza ciasta PHe (fenyloalanina): 343 mg; B (białko): 1 g; T (tłuszcz): 100 g; W (węglowodany): 245 g; E (energia): 2333 kcal Wartość odżywcza farszu PHe: 220 mg; B: 5 g; T: 21 g; W: 24 g; E: 278 kcal Wartość odżywcza całości PHe: 563 mg; B: 6 g; T: 121 g; W: 269 g; E: 2611 kcal Tabela 10. Przepis na faszerowaną paprykę czerwoną na gorąco [www.milupa.com.pl] Papryka czerwona faszerowana Składniki na ciasto 120 g papryki czerwonej (2 całe), 180 g makaronu PKU, 50 g cebuli pokrojonej w kostkę, 100 g cukini pokrojonej w kostkę, 50 g marchwi startej na tarce, 15 g koncentratu pomidorowego 30 %, 25 g pieczarek posiekanych, 1 ząbek czosnku zgniecionego, 30 g oleju roślinnego, 35 g tartego chleba PKU, pieprz, sól, zioła. Składniki na farsz Ugotować makaron według przepisu na opakowaniu. Usmażyć na oleju cebulę z czosnkiem, dodać pieczarki, marchew oraz cukinię, smażyć do miękkości. Dodać koncentrat pomidorowy, tarty chleb, ugotowany makaron, wymieszać i doprawić do smaku. Paprykę umyć, wyciąć wierzchołki, oczyścić środek z pestek i napełnić farszem. Piec paprykę w żaroodpornym naczyniu wypełnionym niewielką ilością wody, w piekarniku o temp. 200 stopni przez ok. 20 minut. Wartość odżywcza całości PHe: 280 mg; B: 7 g; T: 1 g; W: 120 g; E: 1072 kcal Wartość odżywcza 1 porcji PHe: 140 mg; B: 3 g; T: 0,5 g; W: 60 g; E: 536 kcal Tabela 11. Przepis na szaszłyki warzywne [www.milupa.com.pl] Szaszłyki warzywne Składniki na ciasto 20 g pieczarek, 50 g cebula, 20 g papryka czerwona, 10 g papryka zielona, 50 g ananas z puszki, 10 g olej rzepakowy uniwersalny marynata: 1 łyżeczka miodu, 1 ząbek czosnku, 1 łyżeczka tartego imbiru, 10 g soku z cytryny Składniki na farsz Pokrój warzywa i pieczarki na duże kawałki, zalej marynatą (wymieszaj dokładnie wszystkie jej składniki) i pozostaw na kilka godzin. Nadziej warzywa na patyczki i griluj, aż będą miękkie Wartość odżywcza 1 porcji PHe: 76 mg; B: 2 g; T: 0,5 g; W: 20 g; E: 85 kcal
  • 33. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 31 Galaktozemia Galaktozemia jest rzadką wrodzoną chorobą metaboliczną, wynikającą z niemożności przetworzenia przez organizmu galaktozy w energię. Przyczyną galaktozemii jest brak aktywności enzymu przekształcającego galaktozę do glukozy. Najczęściej choroba spowodowana jest deficytem aktywności enzymu GALT i ta jej postać nazywana jest klasyczną galaktozemią. Występuje ona w 1 przypadku na 40000 urodzeń. Galaktozemia jest bardzo poważną chorobą, która nierozpoznana w porę i nieleczona w 75 % kończy się śmiercią. Brak aktywnego enzymu powoduje, że galaktoza nie mogąc być przetworzona w glukozę, gromadzi się w nadmiarze we krwi i tkankach. Część jej przekształca się w toksyczne związki, które uszkadzają wiele narządów: wątrobę, nerki, mózg, układ nerwowy, jajniki i soczewki oczu. Galaktozemię leczy się wyłącznie poprzez dietę (obowiązującą całe życie), która polega na ograniczeniu spożycia galaktozy. Galaktoza jest cukrem prostym, szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w stanie wolnym lub związanym, w połączeniu z innymi cukrami, białkami i tłuszczami. Głównym jej źródłem jest cukier mleczny – laktoza, która zbudowana jest z cząsteczki galaktozy i cząsteczki glukozy. Laktoza znajduje się w mleku każdego zwierzęcia, także w pokarmie kobiecym. Podczas trawienia uwalniana jest z pokarmu, a potem rozszczepiana w jelicie. Uwolnione z laktozy cząsteczki galaktozy i glukozy dostają się do krwi, która przenosi je do różnych narządów. Produkcja energii jest podstawową funkcją żywego organizmu i odbywa się m.in. poprzez metabolizowanie spożywanych cukrów. Ponieważ jedynym cukrem dostarczającym energii jest glukoza, dlatego wszystkie inne muszą być przetworzone tak, aby powstała z nich glukoza (rysunek 5). Rys. 5. Schemat przedstawiający produkcję energii z cukrów [www.milupa.com.pl] Objawy galaktozemii w okresie noworodkowym Objawy choroby zaczynają być widoczne w ciągu kilku dni od rozpoczęcia karmienia piersią lub mieszanką mleczną: − niechęć do jedzenia, − wymioty, − ubytek wagi, − apatia i senność,
  • 34. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 32 − zamglenie soczewek oczu (zaćma). Szybko narastają objawy uszkodzenia wątroby (żółtaczka), występują zaburzenia krzepnięcia krwi, obrzęki i wodobrzusze. Powiększają się wątroba i śledziona, zaś w moczu pojawiają się zmiany. Noworodki chore na galaktozemię są bardzo podatne na infekcje, szczególnie wywołane bakterią Escherichia coli (E.coli). E.coli zazwyczaj powoduje uogólnione zakażenie (zwane posocznicą), które jest najczęstszą przyczyną śmierci noworodków. Jeśli choroba przebiega nietypowo, z niezbyt nasilonymi objawami, głównym z nich jest opóźnienie rozwoju dziecka. Galaktozemia w późniejszym okresie Galaktozemia u każdego pacjenta przebiega inaczej, stąd zarówno objawy, jak i ich natężenie są bardzo różnorodne. Jeżeli pacjent nie będzie przestrzegał odpowiedniej diety, mogą wystąpić u niego następujące symptomy: − zaburzenia rozwoju mowy (opóźnienie mowy, zaburzenia artykulacji), − kłopoty z nauką w szkole (szczególnie w zakresie działań matematycznych, poprawnej pisowni i zadań graficznych), − drżenia rąk, − zachwiania równowagi. U niektórych dzieci może także wystąpić opóźnienie rozwoju, u innych nawet jego zahamowanie. U większości dziewcząt mających galaktozemię ujawniają się objawy niewydolności jajników (brak cech dojrzewania płciowego, m.in. rozwoju gruczołów piersiowych, owłosienia łonowego i pachowego oraz brak miesiączki). Uszkodzenie jajników następuje jeszcze przed urodzeniem, ale jego efekty uwidaczniają się dopiero w wieku kilkunastu lat. Kobiety chore na galaktozemię najczęściej są niepłodne. Żywienie w galaktozemii Najważniejszą zasadą żywienia bezgalaktozowego jest całkowite wykluczenie z diety mleka i wszelkich jego przetworów, ponieważ w pożywieniu człowieka mleko jest głównym źródłem laktozy. Stąd najwięcej galaktozy zawierają właśnie mleko i jego przetwory. Mniejsze, choć znaczące ilości galaktozy, poza cukrem mlecznym (laktozą), zawarte są również w białkach mleka: kazeinie i serwatce. Spośród innych produktów pochodzenia zwierzęcego duże ilości galaktozy znajdują się w podrobach, a więc także w produktach z nich wytworzonych. Galaktozę zawierają niemal wszystkie warzywa i owoce, ale najbardziej przeciwwskazane w diecie, ze względu na dużą zawartość tego cukru, są warzywa strączkowe, figi, czerwone winogrona. Produkty zabronione i dopuszczalne w diecie bezgalaktozowej zawiera tabela 12.
  • 35. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 33 Tabela 12. Produkty dozwolone i zabronione w diecie osób z galaktozemią [opracowanie własne] Produkt Dozwolone Niedozwolone Mleko i produkty z niego wytworzone mieszanki mlekozastępcze: Nutramigen, Prosobee, Isomil, Humana SL, Bebilon sojowy kobiece, krowie, kozie, owcze; płynne, zsiadłe, w proszku, skondensowane, UHT; Sery (twarogowe, topione, żółte, pleśniowe), jogurty, kefiry Mięso i jego przetwory mięsa: wieprzowe, wołowe, cielęce, królicze, drób, jaja podroby: wątroba, mózg, trzustka, grasica; produkty spożywcze zawierające podroby – pasztety, pasztetowa, parówki Tłuszcze oleje roślinne, smalec, margaryny roślinne (bez dodatku mleka) masło, margaryna mleczna, śmietana, Produkty zbożowe mąka, makarony, kasze, pieczywo bezmleczne, ryż, amarantus mąka sojowa, otręby i kiełki pszenicy, proso Warzywa ziemniaki, marchew, kalafior, brokuły, kapusta, sałata, seler, szpinak, ogórki, cukinia, cebula, rzepa, rzodkiewka, szparagi, kukurydza, buraki, dynia, słodka kukurydza, zielony groszek pomidory Rośliny strączkowe produkty sojowe niepoddawane fermentacji (tofu) fasola, groch, bób, soczewica; produkty sojowe powstałe w procesie fermentacji (sos sojowy) Owoce morele, grejpfruty, pomarańcze, jabłka, banany, kiwi, gruszki figi, winogrona (szczególnie czerwone), papaja, melon miodowy Sosy, dodatki Orzechy i ziarna Przyprawy Orzechy: laskowe, pistacjowe, ziemne; ziarna słonecznika, sezamu Suche przyprawy ziołowe, sól, pieprz, żelatyna, drożdże, majonez bez śmietany, grzyby majonez, ketchup kremy mleczne Inne Cukier (trzcinowy, buraczany), Słodycze: dropsy owocowe, lizaki owocowe, „żelki”, lody „wodne”, bezy miód produkty przemysłu spożywczego zawierające mleko, laktozę, kazeinę, serwatkę, lub hydrolizat białka; lody, czekolada Mieszanki mlekozastępcze mogą być wykorzystane w kuchni zamiast mleka do pieczenia ciast (np. drożdżowego), zabielania zup, przygotowania koktajli owocowych lub budyniu. 4.3.2. Pytania sprawdzające Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń. 1. Na czym polega fenyloketonuria? 2. Jakie produkty należy ograniczyć w diecie dziecka z fenyloketonurią? 3. Jakie są zasady żywienia w fenyloketonurii? 4. Dlaczego w dietoterapii fenyloketonurii stosuje się specjalne preparaty? 5. Na czym polega galaktozemia? 6. Jakie produkty należy ograniczyć w diecie osoby z galaktozemią? 7. Jakie są zasady żywienia w galaktozemii?
  • 36. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 34 4.3.3. Ćwiczenia Ćwiczenie 1 Opracuj listę dostępnych na polskim rynku preparatów stosowanych w żywieniu starszych dzieci, młodzieży i dorosłych z fenyloketonurią. Na podstawie ulotek informacyjnych dołączonych do opakowań tych preparatów oraz innych źródeł informacji przygotuj szczegółowe ich opisy uwzględniając ilość zawartych w tych preparatach (w 100 g produktu) kalorii, białka, tłuszczów, węglowodanów, fenyloalaniny, tyrozyny, witamin oraz składników mineralnych. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze (i w Internecie) informacji na temat preparatów dostępnych na rynku, stosowanych w dietoterapii fenyloketonurii, ich składu i zawartości różnych składników, 2) opracować w odpowiednio skonstruowanej tabeli, zestawienie różnych preparatów uwzględniając zawartość w nich (w 100g produktu) kalorii, białka, tłuszczów, węglowodanów, fenyloalaniny, tyrozyny, witamin oraz składników mineralnych, 3) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w fenyloketonurii, − opakowania preparatów, ulotki informacyjne do nich dołączone, specjalistyczne pisma dietetyczne, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 2 Opracuj tygodniowy jadłospis dla kobiety w wieku 26 lat chorej na fenyloketonurię, wiedząc, że jej dzienne zapotrzebowanie na energię wynosi 2200 kcal, na białko – 54 g, zaś na fenyloalaninę – 600 mg. W planowaniu jadłospisu uwzględnij posiłki z udziałem wybranego preparatu z ograniczoną zawartością fenyloalaniny, stosowanego u osób dorosłych. Wylicz ilość fenyloalaniny w posiłkach zaproponowanych w jadłospisie (jeżeli dany posiłek ją zawiera). Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, tabele zawartości fenyloalaniny w produktach, informacji o preparatach dla dorosłych, 2) przygotować zestawienie produktów dopuszczalnych w diecie w fenyloketonurii, 3) uwzględnić preparaty w poszczególnych posiłkach w codziennym żywieniu na podstawie informacji o stosowaniu, właściwościach tych preparatów, 4) opracować dzienne jadłospisy i potrawy wchodzące w skład poszczególnych posiłków, 5) obliczyć ilość fenyloalaniny dostarczonej organizmowi kobiety zarówno zawartej w preparatach uwzględnionych w jadłospisie, jak i produktach zastosowanych w poszczególnych posiłkach, 6) rozpisać jadłospis na 7 dni wg schematu podanego w tabeli, 7) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy.
  • 37. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 35 Tabela do ćwiczenia 2. Jadłospis siedmiodniowy dla 26-letniej kobiety z fenyloketonurią [opracowanie własne] Dzień Śniadanie I Ilość fenylo- alaniany (mg) Śniadanie II Ilość fenylo- alaniany (mg) Obiad Ilość fenylo- alaniany (mg) Kolacja Ilość fenylo- alaniany (mg) 1 2 3 4 5 6 7 Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w fenyloketonurii, − książki kucharskie, jadłospisy, tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, tabele zawartości fenyloalaniny w produktach, ulotki i/lub opakowania specjalistycznych preparatów stosowanych w dietoterapii fenyloketonurii, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką. Ćwiczenie 3 Opracuj jak najpełniejszą listę preparatów dietetycznych, które stosowane są jako uzupełnienie diety w galaktozemii. Podaj ich nazwy handlowe, zawartość poszczególnych substancji, wartości odżywcze, wskazania itp. Informacje przedstaw w formie przygotowanej przez siebie tabeli. Sposób wykonania ćwiczenia Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś: 1) wyszukać w literaturze (i w Internecie) informacji na temat preparatów dostępnych na rynku, które można stosować pomocniczo w dietoterapii galaktozemii, ich składu i zawartości w nich różnych składników, 2) opracować w odpowiednio skonstruowanej tabeli, zestawienie różnych preparatów uwzględniając zawartość w nich składników odżywczych ze szczególnym uwzględnieniem ilości białka, wartości energetycznej, zawartości cukrów, 3) zaprezentować na forum grupy wyniki pracy. Wyposażenie stanowiska pracy: − literatura dotycząca diety w galaktozemii, − opakowania preparatów ulotki informacyjne do nich dołączone, specjalistyczne pisma dietetyczne, − materiały piśmiennicze, − arkusze papieru formatu A4, − komputer z oprogramowaniem, dostępem do Internetu i drukarką.
  • 38. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 36 4.3.4. Sprawdzian postępów Czy potrafisz: Tak Nie 1) określić na czym polega fenyloketonuria?   2) określić produkty, jakie należy ograniczyć w diecie dziecka z fenyloketonurią?   3) określić zasady żywienia w fenyloketonurii?   4) określić na czym polega galaktozemia?   5) określić produkty, jakie należy ograniczyć w diecie osoby z galaktozemią?   6) określić zasady żywienia w galaktozemii?   7) opracować jadłospis dla osoby chorej na fenyloketonurię?   8) wymienić gotowe preparaty dietetyczne stosowane w fenyloketonurii i galaktozemii?  
  • 39. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 37 5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ INSTRUKCJA DLA UCZNIA 1. Przeczytaj uważnie instrukcję. 2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi. 3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych. 4. Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 odpowiedzi. Tylko jedna jest prawidłowa. 5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową. 6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania. 7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. 8. Na rozwiązanie testu masz 40 minut. Powodzenia! ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH 1. Diety niestandardowe stosowane są w przypadkach schorzeń wynikających z a) nietolerancji organizmu na różne składniki pokarmowe. b) nietolerancji produktów bezglutenowych. c) tolerancji przez organizm jedynie białek. d) braku odporności organizmu. 2. Schorzeniem niewymagającym stosowania diety niestandardowej jest a) celiakia. b) fruktozemia. c) galaktozemia. d) zapalenie wątroby. 3. Choroba trzewna to długotrwała nietolerancja a) galaktozy. b) glutenu. c) fruktozy. d) glikogenu. 4. Duży wpływ na pojawienie się celiakii u dziecka może mieć a) karmienie piersią dziecka dłużej niż 6 miesięcy od jego urodzenia. b) predyspozycja genetyczna. c) niedowaga. d) jego płeć. 5. W celu zapobiegania wystąpieniu celiakii produkty glutenowe powinno wprowadzać się do diety dziecka dopiero a) w 11–12 miesiącu życia. b) w 8–9 miesiącu życia. c) w 5–6 miesiącu życia. d) w 3–4 miesiącu życia
  • 40. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 38 6. Z diety w celiakii należy wykluczyć a) produkty z kukurydzy. b) mąkę gryczaną. c) skrobię ryżową. d) mąkę pszenną. 7. Spośród produktów mięsnych dopuszczalne w celiakii jest spożywanie a) wieprzowiny. b) baraniny. c) dziczyzny. d) parówek. 8. W jadłospisie osoby z celiakią wskazane są potrawy a) z dodatkiem ostrych przypraw. b) z dużą zawartością tłuszczu. c) gotowane. d) smażone. 9. Niedobór w układzie pokarmowym enzymów trawiących dwucukry powoduje zmniejszone przyswajanie a) laktozy. b) lipazy. c) fruktozy. d) glukozy. 10. Alergia to wzmożona reakcja układu immunologicznego skierowana przeciwko pochodzącym z a) wewnątrz organizmu substancjom powodującym reakcję alergiczną. b) układu pokarmowego substancjom powodującym reakcję alergiczną. c) zewnątrz substancjom powodującym reakcję alergiczną. d) ziół substancjom powodującym reakcję alergiczną. 11. Dzieci najczęściej uczulone są na a) kalafior. b) mleko krowie. c) produkty zbożowe z gryki. d) produkty zbożowe z kukurydzy. 12. U osób dorosłych objawy alergii najczęściej pojawiają się po spożyciu produktów a) zawierających białko pochodzenia zwierzęcego. b) z dużą ilością tłuszczów. c) przetworzonych mięsnych. d) pochodzenia roślinnego. 13. Spośród ziół i przypraw wysokie ryzyko wystąpienia alergii powoduje dodatek do potraw a) liści laurowych. b) oregano. c) wanilii. d) szałwi.
  • 41. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 39 14. Alergie krzyżowe pojawiają się najczęściej u osób uczulonych na a) skorupiaki. b) sierść kota. c) pyłki roślin. d) słońce. 15. Spośród zbóż najrzadszym alergenem jest a) pszenica. b) owies. c) żyto. d) gryka. 16. Spośród warzyw i roślin strączkowych swoich właściwości uczulających nie traci pod wpływem gotowania (wysokiej temperatury) a) fasola. b) soczewica. c) soja. d) ziemniak. 17. Fenyloketonuria jest schorzeniem wynikającym z a) uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego. b) zaburzenia metabolizmu węglowodanów. c) niedoboru fenyloalaniny w organizmie. d) nadmiaru fenyloalaniny w organizmie. 18. Produktami dozwolonymi w diecie niskofenyloalaninowej są a) ser, śmietana, jogurt. b) oleje roślinne. c) mięso. d) jaja. 19. Galaktoza jest a) wielocukrem szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami. b) cukrem prostym szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami. c) cukrem prostym szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami, białkami i innymi cukrami. d) wielocukrem szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, występującym w połączeniu z tłuszczami, białkami i innymi cukrami. 20. Produkty dozwolone w diecie osoby chorej na galaktozemię to a) smalec i oleje roślinne. b) sery twarogowe i topione. c) mleko kobiece i mleko w proszku. d) produkty zawierające podroby (np. wątróbkę).
  • 42. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 40 KARTA ODPOWIEDZI Imię i nazwisko ............................................................................... Planowanie diet niestandardowych Zakreśl poprawną odpowiedź. Nr zadania Odpowiedź Punkty 1 a b c d 2 a b c d 3 a b c d 4 a b c d 5 a b c d 6 a b c d 7 a b c d 8 a b c d 9 a b c d 10 a b c d 11 a b c d 12 a b c d 13 a b c d 14 a b c d 15 a b c d 16 a b c d 17 a b c d 18 a b c d 19 a b c d 20 a b c d Razem:
  • 43. „Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” 41 6. LITERATURA 1. Bujko J. (red.): Podstawy dietetyki. Wyd. SGGW, Warszawa 2006 2. Czerwieńska D., Gulińska E.: Podstawy żywienia człowieka. WSiP, Warszawa 2005 3. Gawęcki J., Hryniewiecki L.: Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. PWN, Warszawa 2000 4. Gertig H., Gawęcki J.: Słownik terminów żywieniowych. PWN, Warszawa 2001 5. Hasik J., Gawęcki J.: Żywienie człowieka zdrowego i chorego. PWN, Warszawa 2000 6. Janicki K. (red): Domowy poradnik medyczny. PZWL, Warszawa 2004 7. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.: Liczymy kalorie. PZWL, Warszawa 2004 8. Kunachowicz H., Czarnowska-Misztal E., Turlejska H.: Zasady żywienia człowieka. WSiP, Warszawa 2006 9. Szczepańska A.: Dieta łatwo strawna. PZWL, Warszawa 2001 10. Włodarek D.: Dietetyka. Format-AB, Warszawa 2005 11. Ziemlański Ś. (red.): Normy żywienia człowieka. Fizjologiczne podstawy. PZWL, Warszawa 2001 12. Ziemlański Ś.: Podstawy prawidłowego żywienia człowieka. Zalecenia żywieniowe dla ludności w Polsce. Wyd. Instytut Danone, Warszawa 1998