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Problematiche del piede diabetico. Indicazioni delle linee guida NICE
- 1. Problematiche del piede diabetico Indicazioni delle linee guida NICE Angela Sammartino 13 maggio 2011 Linea guida clinica NICE 119 - Marzo 2011
- 16. NICE Quality Standard Indicatori e standard di Qualità Diabete - statement 10
- 22. GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE ANGELA SAMMARTINO
Editor's Notes
- ATTENZIONE- La presentazione include fotografie che mostrano infezioni del piede, ulcere e ischemia. RIGUARDO A QUESTA PRESENTAZIONE: Questa presentazione ha la finalità di far conoscere le linee guida cliniche NICE sulla gestione dei pazienti ospedalieri con problematiche del piede diabetico. Questa linea guida è stata scritta per diabetologi, medici, chirurghi, infermieri specialisti in wound care, podologi, e altro personale che si occupa dei pazienti con problematiche del piede diabetico. La linea guida è disponibile in diversi formati, inclusa una guida rapida. NICE ha pubblicato uno standard di qualità per la gestione del diabete nel marzo 2011, in cui appaiono una definizione ed una guida relative al piede “a rischio” e al termine di questa presentazione vi sono delle diapositive che la illustrano. Abbiamo incluso delle note per I relatori, suddivise in “punti chiave da trattare”, che è possibile evidenziare nella presentazione, e “ulteriori informazioni” cui si consiglia di attingere, come logica o spiegazione degli elementi di prova per suggerire indicazioni. Dove necessario, l’indicazione sarà fornita per esteso.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: In questa presentazione si comincerà fornendo alcuni antefatti alla linea guida e spiegando perché è importante. Presenteremo poi le priorità per l ’attuazione. La linea guida NICE contiene 11 priorità per l’attuazione, che potrete trovare a pagina 4 e 5 della guida rapida di riferimento. Le priorità per l ‘implementazione riguardano i seguenti settori: Il team multidisciplinare Informazioni e supporto al paziente Esame e valutazione iniziali Assistenza entro 24 ore al paziente con problematiche di piede diabetico ricoverato, o individuazione di problematiche del piede diabetico Indagine di sospetta infezione del piede diabetico Gestione delle infezioni del piede diabetico Gestione delle ulcere del piede diabetico. Successivamente, si riassumeranno i costi e i risparmi che sono suscettibili di essere sostenuti durante l ’ implementazione della linea guida. Sono previste inoltre diapositive che riassumono gli standard di qualità NICE e mostrano la dichiarazione e le misure sul diabete relative al piede a “rischio” di ulcere.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Il piede delle persone con diabete può essere affetto da neuropatia, arteriopatia periferica, deformità del piede, infezione, ulcera e cancrena. I costi per il SSN si riferiscono ai costi ambulatoriali, all ’aumento dei posti letto occupati e al ricovero prolungato in ospedale.. La qualità della vita può essere influenzata dalla ridotta mobilità che può portare a perdita del posto di lavoro, depressione e danno o perdita dell ’arto. Le problematiche del piede diabetico richiedono interventi urgenti. Un ritardo della diagnosi e della gestione della morbilità e mortalità aumenta e contribuiscono ad un più alto tasso di amputazione. L ’obiettivo primario nella gestione delle problematiche del piede diabetico è quello di promuovere la mobilizzazione. Questo implica la gestione di problemi sia medici che chirurgici e coinvolge una serie di professionisti esperti in campi correlati. Immagine di un piede neuroischemico riprodotta per gentile concessione del Dr Tony Coll, Università del Cambridge.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Nel 2010, 2,3 milioni di persone nel Regno Unito sono state registrate con il diabete, mentre il numero di persone stimato affette dal diabete di tipo 1 o di tipo 2 era pari a 3,1 milioni. Entro il 2030 si stima che oltre 4,6 milioni di persone avranno il diabete. Il diabete di tipo 2 è fino a 6 volte più comune nelle persone di origine sud-asiatica, e fino a 3 volte più comune nelle persone di origine africana e afro-caraibica. L ’aspettativa di vita delle persone con diabete è ridotta di un massimo di 15 anni, e il 75% muore per complicanze macrovascolari. L ’incidenza annuale di ulcere del piede diabetico nel Regno Unito varia da 1,0 a 3,6% con una prevalenza del 5%. Studi recenti suggeriscono che il rischio in vita dell ’ulcera del piede diabetico può essere anche del 25% nei pazienti con diabete L ’ulcera del piede diabetico precede oltre l’80% delle amputazioni in persone con diabete. Dopo una prima amputazione, le persone con diabete hanno una probabilità doppia di subire una successiva amputazione rispetto alle persone senza diabete. I tassi di mortalità dopo l ’ulcera del piede diabetico e l’amputazione sono alti, con un massimo del 70% di persone che muoiono entro 5 anni dall’amputazione.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Il campo di applicazione di questa linea guida prevede la consulenza per gli adulti (18 anni e oltre) con problematiche di piede diabetico, ricoverati in ospedale. Questa potrebbe rientrare nei canoni di un ’ assistenza secondaria o terziaria. Questa riguarda anche la cura per coloro che hanno problematiche di piede diabetico diagnosticathe in ospedale.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Il team multidisciplinare dovrebbe includere generalmente un diabetologo, un chirurgo con le competenze necessarie a gestire i problemi del piede diabetico, un infermiere specialista in wound care e un podologo: il team dovrebbe avere accesso ad altri servizi specialistici tenuti a fornire l ’assistenza descritta in questa linea guida. Il team multidisciplinare dovrebbe: Valutare e trattare il diabete del paziente, che dovrebbe comprendere gli interventi per ridurre al minimo il rischio del paziente di eventi cardiovascolari, ed eventuali altri interventi per una preesistente malattia renale cronica o anemia Valutare, esaminare e giudicare la risposta alla gestione iniziale medica, chirurgica e diabetologica Valutare il piede, e determinare il bisogno di cure specialistiche della cura delle ulcere, il debridement, la pressione post carico e/o altri interventi chirurgici Valutare il dolore del paziente e determinare il bisogno di trattamento e accesso ai servizi specialistici del dolore Effettuare una valutazione vascolare per determinare il bisogno di ulteriori interventi Rivedere il trattamento in caso di insorgenza di qualsiasi infezione Determinare la necessità di interventi per prevenire il peggioramento, lo sviluppo di contratture del tendine di Achille e di altre deformità del piede Effettuare la valutazione plantare e trattare per prevenire recidive del piede Avere accesso alla fisioterapia Organizzare il piano di dimissione, che dovrebbe includere il prendere accordi per la gestione di cura del pazente in assistenza domiciliare e/o territoriale, e garantire il proseguimento delle cure del team specialistico.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Ai pazienti dovrebbero essere offerte informazioni, spiegazioni e opportunità per discutere le questioni e porre domande. Il contatto nominato può essere un membro del team multidisciplinare o qualcuno con un ruolo specifico come un coordinatore di percorso ospedaliero (caregiver). Raccomandazioni per esteso: Il paziente dovrebbe ricevere il nominativo di un contatto nominato* per seguire il percorso di cura del ricovero e essere responsabile di: Offrire ai pazienti le informazioni sulla loro diagnosi e cura, e il trattamento e il sostegno che può aspettarsi Comunicare le pertinenti informazioni cliniche, inclusa la documentazione prima della dimissione, all ’interno o tra gli ospedali e alla cura primaria e/o territoriale. [1.2.7] *Questo può essere un membro del team multidisciplinare o qualcuno con un ruolo specifico come il coordinatore del percorso.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: I piedi devono essere esaminati per verificare eventuali segni di neuropatia, ischemia, ulcerazioni, infiammazione e/o infezione, deformità o artropatia di Charcot. Documentare ed identificare qualsiasi nuova e/o esistente problematica di piede diabetico Se sospettata, la diagnosi di artropatia di Charcotquesta dovrebbe essere confermata da un tecnico specializzato Segni e sintomi di sepsi sistemica comprendono la febbre, la tachicardia, l ’ipotesione, la ridotta coscienza o l’alterato stato cognitivo Una infezione radicata profonda può essere sospettata se vi è gas/crepitio palpabile nel piede. Se si sospetta ischemia, ispezionare colore e temperatura dell ’arto, la cancrena o la peridta di tessuto e la presenza o assenza di polso periferico Raccomandazioni per esteso: Togliere le scarpe al paziente, le calze, le bende e le medicazioni e esaminarne i piedi per poter evidenziare situazioni di: neuropatia ischemia Ulcera infiammazione e/o infezione Deformità Artropatia di Charcot Documentare ogni eventuale nuova e/o preesistente problematica del piede diabetico identificata. Richiedere una consulenza urgente di uno specialista del caso se uno dei seguenti segni siano presenti:. Febbre o altri eventuali segni o sintomi di sepsi sistemica Preoccupazione clinica che ci sia una infezione profonda (per esempio gas palpabile) Ischemia dell ’arto Immagine ai raggi X che mostra artropatia di Charcot riprodotta per gentile concessione del Dr Tony Coll, dell ’università di Cambridge
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Questa indicazione riguarda la cura che dovrebbe essere effettuata entro le 24 ore al paziente con problematiche di piede diabetico all ’accettazione in ospedale o in ADI o per determinare la problematica del piede diabetico (se il paziente è già in ospedale) Punti chiave da trattare: Il percorso di assistenza globale dovrebbe consistere nel fornire assistenza entro le 24 ore dal ricovero dalla determinazione della problematica del piede diabetico, e comunque individuare e gestire lo specifico problema del piede diabetico Un consulente specificamente identificato dovrebbe essere responsabile della cura del paziente e di assicurare che gli operatori sanitari provvedano a fornire le cure tempestivamente Raccomandazioni per esteso: Indirizzare il paziente al team multidisciplinare entro 24 ore dal primo esame del piede del paziente. Trasferire la responsabilità di cura al membro consulente del team podologico multidisciplinare se il problema del piede diabetico è il fattore clinico dominante per le cure ospedaliere
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Parole chiave da trattare: L ’ osteomielite non dovrebbe essere esclusa solamente sulla base della radiografia. La radiografia dovrebbe essere usata per diagnosi alternative, come l ’ artropatia di Charcot Se si sospetta l ’ osteomielite, non ritardare l ’ inizio di un ciclo di antibiotici in attesa dei risultati di una risonanza magnetica. Raccomandazioni per esteso: Se si sospetta osteomielite e un iniziale radiografia non conferma la presenza di osteomielite, usare l ’ immagine della risonanza magnetica (MRI). Se la MRI è controindicata, si possono eseguire la lettura delle cellule dei globuli bianchi Immagine di osteomielite diffusa riprodotta per gentile concessione del Dr Tony Coll, Università di Cambridge
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE : Punti chiave da trattare : Per le infezioni lievi, fornire antibiotici per via orale attivi contro gli organismi Gram-positivi. Per le infezioni moderate e gravi, fornire antibiotici attivi contro gli organismi Gram-positivi e Gram-negativi, compresi i batteri anaerobici. Per le infezioni moderate praticare somministrazioni per via orale o endovenosa; per le infezioni gravi cominciare con la via di somministrazione endovenosa e poi effettuare una nuova valutazione. Indicazioni dettagliate: Ogni ospedale dovrebbe avere delle linee guida per la gestione degli antibiotici nelle gestione delle infezioni del piede diabetico Immagine di osteomielite, manifestatasi in ritardo a causa della mancanza di dolore, riprodotta per gentile concessione del Dr Tony Coll, Università di Cambridge.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare : devono essere usate superfici di supporto per la riduzione della pressione e le strategie di rimozione della causa Ulteriori informazioni: La linea guida offre inoltre informazioni sui trattamenti che non devono essere utilizzati di routine. La terapia della pressione topica negativa non deve essere usata di routine per il trattamento delle problematiche del piede diabetico, ma può essere considerata nel contesto di una sperimentazione clinica o come terapia di aiuto. Sostituti epidermici o cutanei, terapia di stimolazione elettrica, gel autologo di plasma ricco di piastrine, matrici rigenerative dell’ulcera, fattori di crescita non devono essere utilizzate se non nell’ambito di una sperimentazione clinica Indicazioni dettagliate: Quando si sceglie la medicazione, i professionisti sanitari del team multidisciplinare devono tener conto della propria valutazione clinica dell’ulcera, delle preferenze del paziente e delle condizioni cliniche, e devono usare medicazioni che a parità di efficacia hanno il minor costo all’acquisizione Immagine di un’ulcera neuropatica indolore sotto il primo capo metatarsale riprodotta per gentile concessione del Dr Tony Coll, Università di Cambridge
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: NICE ha rilevato che è improbabile che l’attuazione di questa linea guida comporti alcun cambiamento significativo nell’impiego di risorse, sulla base di ipotesi nazionali. Le organizzazioni locali devono valutare le proprie prassi nei confronti delle indicazioni contenute nella linea guida NICE e valutare i costi a livello locale. Queste indicazioni sono: Team multidisciplinare Osservazioni derivanti da consultazioni hanno indicato che alcune strutture non stanno sostituendo le posizioni degli specialisti del diabete (compresi infermieri specializzati e consulenti sul diabete). Pertanto le implicazioni dei costi potrebbero essere più elevate se vi fosse la necessità di istituire o ristabilire team multidisciplinari. Ci saranno anche i costi aggiuntivi per fornire formazione e aggiornamento continuo per i professionisti. Assistenza: entro 24 ore [indicazione 1.2.8-1.2.10] Qualora vi sia la necessità di migliorare i tempi di erogazione del servizio potrebbero esserci costi aggiuntivi; questo dovrà essere valutato localmente. Risonanza magnetica (MRI) o, se controindicata, lettura dei globuli bianchi (WBC), per confermare l'osteomielite dove l’esame iniziale ai raggi X non ha confermato la sua presenza. Il parere clinico indica che molte unità attualmente usano ripetutamente i raggi X. Pertanto, questa modifica, in pratica, potrebbe comportare ulteriori costi di MRI o WBC. Non usare scansioni ossee specifiche per diagnosticare l'osteomielite L’opinione clinica suggerisce che ci sia un uso molto limitato di queste scansioni al momento. Le organizzazioni dovrebbero rivedere i loro servizi e valutare qualsiasi potenziale risparmio che potrebbe derivare stoppandole a livello locale. Terapia a pressione negativa delle ulcere non di routine (NPWT) Il parere clinico suggerisce che NPWT è comunemente utilizzato nella pratica. Le organizzazioni dovrebbero rivedere i loro servizi e valutare qualsiasi potenziale di risparmio a livello locale. Non offrire sostituti dermici o cutanei, terapia di stimolazione elettrica, gel autologo ricco di piastrine, matrici rigenerative delle ulcere o fattori di crescita, se non nell’ambito di una sperimentazione clinica Feedback clinici suggeriscono che tali trattamenti coadiuvanti sono raramente utilizzati nella pratica. Le organizzazioni dovrebbero rivedere le pratiche locali per assicurare la conformità con questa indicazione, e stimare qualsiasi potenziale risparmio a livello locale.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: . Queste domande sono suggerimenti che sono stati sviluppati per aiutare a fornire un’immediata discussione al termine della presentazione – si prega di modificarle e adattarle in base alle condizioni locali.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: È possibile scaricare i documenti di orientamento dal sito di NICE. La linea guida NICE - tutte le indicazioni. Una guida rapida di riferimento - una sintesi delle raccomandazioni per gli operatori sanitari. ‘ Comprensione delle linee guida NICE' - informazioni per pazienti e operatori. La linea guida completa - tutte le indicazioni, i dettagli di come sono state sviluppate, nonché revisioni delle evidenze su cui si basano. . Sostegno della verifica – per il monitoraggio della pratica locale.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Le seguenti diapositive forniscono ulteriori informazioni, per quanto riguarda gli standard di qualità NICE nel diabete. In particolare, si riferiscono alla dichiarazione di qualità 10, che si focalizza sul piede ‘a rischio'.
- : NOTE PER LA PRESENTAZIONE: : Punti chiave da trattare: . Ci sono due componenti in uno standard di qualità: dichiarazioni qualitative e misure quantitative. Le dichiarazioni qualitative sono enunciati descrittivi delle principali infrastrutture e dei bisogni clinici per un’assistenza di alta qualità, così come i risultati desiderabili o attesi. Le misure qualitative fissano il livello atteso del risultato come 'indicatori di qualità'. I responsabili si interesseranno a standard di qualità come indicatori di alta qualità nell’assistenza e i pazienti e il pubblico vedranno dichiarazioni chiare di quello che possono aspettarsi dai servizi.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Ci sono diversi fattori di rischio vascolari e complicanze ad ampio raggio associate al diabete. Lo standard di qualità si propone di migliorare gli esiti dell’assistenza attraverso: Prevenzione nella popolazione di una morte prematura. Migliorare la qualità della vita per le persone con condizioni a lungo termine Aiutare le persone a riprendersi da episodi di malattia o dopo una lesione. Assicurare che le persone abbiano una esperienza positiva di assistenza. Assistere e trattare le persone in un ambiente sicuro e proteggerle dai pericoli evitabili. Ulteriori informazioni: Indicazioni da - ‘ Problematiche del piede diabetico: gestione ospedaliera delle problematiche del piede diabetico' (linea guida clinica NICE 119), ‘ Diabete di tipo 2: la gestione del diabete di tipo 2' (linea guida clinica NICE 87), , 'Il diabete in gravidanza: la gestione del diabete e delle sue complicanze dal pre-concepimento fino al periodo dopo la nascita‘ (linea guida clinica NICE 63), ‘ Diabete di tipo 1: diagnosi e gestione del diabete tipo 1 in bambini, giovani e adulti' (linea guida clinica NICE 15), ‘ Diabete di tipo 2: prevenzione e gestione delle problematiche del piede' ’ (linea guida clinica NICE 10) Joint Department of Health and Diabetes UK Care Planning Working Group (2006) nel documento di pianificazione dell’assistenza nel diabete sono state sviluppate da esperti del Topic Expert Group (TEG) in 13 dichiarazioni di qualità incluse nello standard di qualità.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: I fornitori di servizi garantiscono l'accesso a un trattamento ed un esame esame adeguati da parte di un team specifico per persone con diabete oppure con rischio di ulcerazione del piede in conformità con le linee guida e assicurano il funzionamento di adeguati sistemi e servizi di trasferimento dalle strutture dell’assistenza primaria ad un team multidisciplinare delle persone con diabete che hanno un problema al piede che richiedono assistenza medica urgente entro 24 ore. Il personale sanitario garantisce la propria identificazione e gestisce le persone con diabete oppure con rischio di ulcerazione del piede in conformità con le linee guida, e garantisce che siano a conoscenza di disposizioni locali per l'accesso a un team multidisciplinare entro 24 ore per le persone con diabete che hanno un problema a piede che richiede cure mediche urgenti. I dirigenti garantiscono servizi che consentono di accedere ad una regolare revisione da parte di un team specialistico per persone con diabete con oppure a rischio di ulcerazione del piede in conformità con la linea guida NICE, e che forniscono l'accesso a un team multidisciplinare a persone con diabete che hanno una problema del piede che richiedono cure mediche urgenti entro 24 ore. Le persone con diabete che hanno ulcere del piede, o sono a rischio di sviluppare ulcere del piede, hanno regolari check-up da parte di un team specializzato nella protezione del piede e sono visti e trattati da un team di assistenza sanitaria specialistica entro 24 ore se hanno problemi ai piedi che necessitano di urgenti cure mediche.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: Questa dichiarazione di qualità è stata sviluppata sulla base delle indicazioni del ‘Diabete di tipo 2 - la cura del piede' (linea guida clinica NICE 10) e di ‘I problemi del piede diabetico' (linea guida clinica NICE 119). Se altre dichiarazioni di qualità con qualità standard nel diabete possono essere rilevanti per i pazienti diabetici con problematiche ai piedi, questa dichiarazione di qualità affronta specificamente il paziente con o a rischio di ulcerazioni in aggiunta a quelli con i problematiche del piede che richiedono un urgente intervento medico.
- NOTE PER LA PRESENTAZIONE: Punti chiave da trattare: La misura della qualità si concentra sul miglioramento dei processi di assistenza che sono considerati connessi agli esiti della salute . I processi definiti per questa dichiarazione di qualità sono: Il rapporto di persone con diabete con ulcere del piede che ricevono un controllo periodico da parte di un team di protezione del piede in conformità con le linee guida NICE Numeratore - il numero di persone tra quelle del denominatore che ricevono un controllo periodico da parte di un team di protezione del piede in conformità con le linee guida Denominatore - il numero di persone con diabete con ulcerazione del piede. b) Rapporto di persone con diabete a rischio di ulcerazione del piede che ricevono un controllo periodico da parte di un team di protezione del piede in conformità con la linea guida NICE Numeratore - il numero di persone tra quelle al denominatore che ricevono un controllo periodico da parte di un team di protezione del piede in conformità con le linee guida Denominatore - il numero delle persone con diabete a rischio di ulcerazione del piede. c) Il rapporto di persone con diabete con un problema al piede che richiedono cure mediche urgenti e trattati da un team podologico multidisciplinare entro 24 ore. Numeratore -il numero di persone tra quelle del denominatore trasferite e trattati da un team multidisciplinare entro 24 ore. Denominatore -il numero delle persone con diabete con un problema al piede che richiedono cure mediche urgenti. d) Il rapporto di persone con diabete con un problema urgente al piede trasferite a un team multidisciplinare che vengono trattate in conformità con la linea guida NICE Numeratore – il numero di persone tra quelle al denominatore trattate in conformità con le linee guida NICE. Denominatore - il numero di persone con diabete con un problema urgente al piede trasferite ad un team podologico multidisciplinare.