Aggiornamenti in tema di lesioni diabetiche. Gli aspetti podologici

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Congresso Nazionale AISLeC 2011: relazione di Di Stasio

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Aggiornamenti in tema di lesioni diabetiche. Gli aspetti podologici

  1. 1. Aggiornamenti in tema di lesioni diabetiche - Gli aspetti podologici Gaetano Di Stasio -Responsabile Servizio di Podologia PODOS LOGO, Napoli -Fondatore e Co-moderatore Mailing List PODOLOGIA -Editor in Chief Volumi PODOLOGIA Microcampus Nel futuro da protagonisti: la ricerca, la clinica e l’organizzazione del wound care di domani VII CONGRESSO NAZIONALE Mailing List PODOLOGIA www.podomedic.it [email_address] PODOLOGIA Basata sull’Evidenza
  2. 2. Lo Stato dell’Arte <ul><li>Secondo Gottrup solo la metà dei pazienti con lesioni difficili è sottoposto ad un adeguato esame diagnostico, solo la metà delle lesioni da pressioni è trattato col progetto di un programma di scarico della pressione, solo il 40% delle lesioni venose è trattato con terapia compressiva e ben il 40% dei portatori di ulcera al piede non ha mai fatto test per escludere la compresenza di diabete (Gottrup). </li></ul><ul><li>• Gottrup F., Optimizing wound treatment through health care structuring and professional education. Wound Repair Regen. 2004 Mar-Apr;12(2):129- 33. </li></ul>
  3. 3. Prevenzione e trattamento dei fattori di rischio <ul><li>In una revisione sistematica sulle ulcere del piede nei pazienti con diabete mellito tipo 2, Mason afferma che gli studi disponibili sono generalmente poco soddisfacenti nella loro capacità di rispondere a domande importanti in materia di prevenzione. Tuttavia, se le persone con diabete ricevono cure ben organizzate, regolari e cadenzate con riferimento rapido a professionisti specializzati e competenti in caso di problemi (o dei loro precursori), la morbilità delle ulcera può essere sostanzialmente ridotta (Mason). </li></ul><ul><li>Con potenziale riduzione delle amputazioni minori e di conseguenza delle maggiori. </li></ul><ul><li>• Mason J, et al. A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus - I: prevention. Diabetic Medicine 1999; 16(10): 801-812 </li></ul>
  4. 4. Linee Guida italiane sul Piede diabetico <ul><li>Le Linee Guida italiane sul piede diabetico nascono col Documento di Consenso del Gruppo di Studio Internazionale sul Piede Diabetico, resistito fino al 2007 nonostante il metodo “classico” di scrittura del volume. </li></ul><ul><li>Il “Consensus” è una linea guida basata sull’opinione degli Autori e non un moderno strumento per orientare la pratica clinica verso le migliori prove scientifiche disponibili. </li></ul><ul><li>Infatti esso non include alcuna dichiarazione esplicita sulla qualità delle informazioni utilizzate (“Levels of evidence”) e l’importanza/rilevanza/fattibilità/priorità della loro implementazione (“Strenght of recommendation”). </li></ul>
  5. 5. I limiti del Consensus sul Piede Diabetico <ul><li>Il Comitato Promotore del Consensus individuò un Panel di Esperti che però si limitò ad esprimere opinioni ed a sintetizzarle nel volume. Dunque il Comitato Promotore: NON partì dalle Evidenze e dalle Linee Guida disponibili; </li></ul><ul><li>NON sviluppò momenti di discussione e verifica delle informazioni raccolte sui diversi aspetti delle tecnologie sanitarie; NON definì lo stato dell’arte; NON produsse raccomandazioni per la pratica clinica. </li></ul><ul><li>Fu permessa infatti solo una parziale discussione nei gruppi di studio e non fu consentita la quantificazione del “grado di accordo” della Giuria della Conferenza, il confronto con le rappresentanze dei cittadini/utenti, l’attenzione ai costi, ai rischi ed ai benefici delle pratiche cliniche. </li></ul>
  6. 6. I limiti del Consensus sul Piede Diabetico <ul><li>Quindi il “Consensus” sul piede diabetico è risultato essere un documento di approccio generale e di guida pratica sull’argomento piede diabetico, più che un vero Documento di Consenso o una Linea Guida che rappresentasse invece raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di Esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate. </li></ul><ul><li>Il “Consensus” sul piede diabetico è dunque di fatto una linea guida non basata sull’evidenza che ha permesso solo di validare i comportamenti già in atto. </li></ul><ul><li>Non ha dunque permesso di incidere sulle pecche del sistema. </li></ul>
  7. 7. Gli Stadard Italiani 2007 e 2010 <ul><li>Un passo in avanti parziale lo si è fatto con gli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito. </li></ul><ul><li>Queste Linee Guida basate sull’evidenza si caratterizzano per: </li></ul><ul><li>-la valutazione sistematica delle prove scientifiche disponibili quale base per le raccomandazioni formulate (con qualche pecca); </li></ul><ul><li>-la classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono (con qualche eccezione rispetto alle migliori Linee Guida anglosassoni); </li></ul><ul><li>-la multidisciplinarietà del gruppo responsabile della produzione della linea guida (con qualche neo). </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Standard Italiani: </li></ul><ul><li>Le pecche nella scelta delle prove scientifiche disponibili </li></ul>
  9. 9. Standard Italiani: Le pecche nella scelta delle prove scientifiche disponibili 1 <ul><li>Già Mason, nella sua revisione sistematica, ha chiarito che la capacità di rispondere alla domanda di prevenzione, con cure ben organizzate, regolari e cadenzate, con riferimento rapido a professionisti specializzati e competenti, può sostanzialmente ridurre la morbilità delle ulcera al piede del diabetico. </li></ul><ul><li>Questa esigenza viene stressata da recenti revisioni sistematiche e da Linee Guida anglosassoni ma NON è espressa nelle linee guida italiane (Standard Italiani 2010). </li></ul><ul><li>• Diabetic foot ulcers – a health technology assessment National Board for Health, Danish Centre of Health Technology Assessment (DACEHTA); Summary URL: http://www.dacehta.dk </li></ul><ul><li>• Dorresteijn JA N, et al. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007610. DOI: 10.1002/14651858.CD007610.pub2 </li></ul><ul><li>• Dorresteijn JA N, et al. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD001488. DOI: 10.1002/14651858.CD001488.pub3 </li></ul><ul><li>• Frykberg RG, et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-S66 </li></ul><ul><li>• NCCCC, National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 diabetes in adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London (UK): Royal College of Physicians; 2004 </li></ul><ul><li>• Nelson EA, et al. A series of systematic reviews to inform a decision analysis for sampling and treating infected diabetic foot ulcers. Health Technol Assess 2006; 10(12). </li></ul><ul><li>• NICE, McIntosh A, et al. Prevention and Management of Foot Problems in Type 2 diabetes: Clinical Guidelines and Evidence. Sheffield, University of Sheffield. 2003 http://www.nice.org.uk </li></ul>
  10. 10. Standard Italiani: Le pecche nella scelta delle prove scientifiche disponibili 2 <ul><li>Infatti nelle LG anglosassoni citate possiamo trovare: </li></ul><ul><li>“ Per i pazienti che manifestano un aumento del fattore di rischio o sono ad alto rischio di complicanze del piede: </li></ul><ul><li>-Disporre specifica valutazione di altri fattori di rischio concomitanti tra cui la deformità del piede, il fumo e il livello di controllo della glicemia. </li></ul><ul><li>-Disporre/rafforzare l’istruzione specifica nella cura del piede, e rivedere i pazienti a più alto rischio come parte di un programma di prevenzione delle ulcere del piede. </li></ul><ul><li>Per essi si consideri la fornitura di calzature predisposte, con plantari e ortesi, se c’è un durone, una deformità o una ulcera pregressa e già risolta.” (NCCCC) </li></ul><ul><li>A queste raccomandazioni è associato un alto livello e forza (B), quindi esse sono sostenute da lavori di discreta qualità. </li></ul>
  11. 11. Standard Italiani: Le pecche nella scelta delle prove scientifiche disponibili 3 Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV; American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision) . J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. PMID: 17280936
  12. 12. <ul><li>Standard Italiani: </li></ul><ul><li>Le eccezioni nella classificazione delle raccomandazioni </li></ul>
  13. 13. Standard Italiani: Le eccezioni nella classificazione delle raccomandazioni 1 <ul><li>Queste raccomandazioni non sono riportate allo stesso livello e con la stessa forza negli Standard Italiani per la cura del diabete mellito. </li></ul><ul><li>Può la strada italiana essere diversa dagli altri paesi industrializzati? </li></ul><ul><li>Sugli Standard Italiani nel capitolo dedicato al Piede diabetico leggiamo: </li></ul><ul><li>“ Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta all’anno. L’ispezione dei piedi nei pazienti a elevato rischio, invece, deve essere effettuata a ogni visita. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)”. (Standard Italiani 2010) </li></ul>
  14. 14. Standard Italiani: Le eccezioni nella classificazione delle raccomandazioni 2 <ul><li>Ancora leggiamo: </li></ul><ul><li>“ Al momento dello screening devono essere individuati i fattori di rischio per il piede diabetico. Il controllo successivo può essere programmato in base al rischio o alla presenza di lesioni. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)”. (Standard Italiani 2010) </li></ul><ul><li>Altissimo livello e forza è stata data invece alla raccomandazione: </li></ul><ul><li>“ A tutti i diabetici deve essere garantito un programma educativo sul piede diabetico. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)”. (Standard Italiani 2010) </li></ul>
  15. 15. Standard Italiani: Le eccezioni nella classificazione delle raccomandazioni 3 <ul><li>Quindi proseguendo troviamo che: </li></ul><ul><li>“ Un team per la cura del piede diabetico dovrebbe includere medici specializzati nella cura del piede diabetico, personale con competenze in campo educativo e personale addestrato per la cura del piede diabetico (podologi e/o infermieri addestrati ). (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)” (Standard Italiani 2010) </li></ul><ul><li>Da un lato dunque quella E/O sviluppa una inversione di tendenza rispetto alle linee guida anglosassoni che sostengono la compresenza necessaria del podologo nel team insieme all’infermiere ed al medico. </li></ul><ul><li>Ed inoltre le professioni sanitarie non è necessario che abbiano competenze, ma basta che siano addestrate, ed il podologo NON viene visto come figura necessaria, ma opzionale. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Standard Italiani: </li></ul><ul><li>Il neo della multidisciplinarietà </li></ul>
  17. 17. Standard Italiani: Il neo della multidisciplinarietà 1 <ul><li>Il neo nella multidisciplinarietà sta nella mancanza dei chirurghi vascolari e degli ortopedici e delle loro associazioni fra i membri del Gruppo Responsabile degli Standard Italiani, e la presenza di colleghi delle professioni sanitarie senza competenza essendo dei generalisti. </li></ul><ul><li>La mancanza di competenza da parte dei colleghi presenti nel Gruppo Responsabile NON ha permesso loro di contribuire alla scrittura del documento, ma solo di essere “trainati” dai medici leader. </li></ul>
  18. 18. Standard Italiani: Il neo della multidisciplinarietà 2 <ul><li>L’importanza dei chirurghi vascolari e dei podologi nel Team del piede diabetico è stata stigmatizzata da lavori scientifici di recentissima pubblicazione sviluppati dalla “Society for Vascular Surgery” e dalla “American Podiatric Medical Association” (Sumpio, Sanders). </li></ul><ul><li>In questi documenti infatti la Società di Chirurgia Vascolare e l’American Podiatric Medical Association (Apma) riconoscono l’impatto positivo di un approccio di team multidisciplinare per la cura dei pazienti con ischemia critica degli arti, in particolare nella popolazione diabetica. </li></ul><ul><li>• Sanders LJ, et al. History of the team approach to amputation prevention: pioneers and milestones. J Vasc Surg. 2010 Sep;52(3 Suppl):3S-16S. </li></ul><ul><li>• Sumpio BE, et al. Society for Vascular Surgery; American Podiatric Medical Association. The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot: a joint statement from the Society for Vascular Surgery and the American Podiatric Medical Association. J Am Podiatr Med Assoc. 2010 Jul-Aug;100(4):309-11. </li></ul>
  19. 19. Piede diabetico. Questione irrisolta: forse mai affrontata? <ul><li>Perché i dati italiani ci mettono in risalto un leggero calo delle amputazioni maggiori ed un trend in netta crescita delle amputazioni minori? </li></ul><ul><li>Può bastarci pensare che si fanno più amputazioni minori per fare meno amputazioni maggiori? </li></ul><ul><li>E’ un vantaggio competitivo o un fallimento delle strategie e delle scelte politiche/sanitarie adottate nel sistema della prevenzione? </li></ul>
  20. 20. Non sono abituato a vedere il bicchiere mezzo vuoto… ma… <ul><li>Dai dati italiani emerge che fra i diabetici amputati (anche nelle piccole amputazioni): </li></ul><ul><li>• il 50% sviluppano ulcera all’arto controlaterale entro 18 mesi; </li></ul><ul><li>• il 58% vanno incontro ad amputazione controlaterale dopo 3-5 anni; </li></ul><ul><li>• il 20-50% cessa di vivere dopo 3 anni dalla prima amputazione; </li></ul><ul><li>• il 68% degli amputati cessa di vivere dopo i 5 anni e aumenta di 3 volte il rischio di una nuova ulcerazione; </li></ul><ul><li>• le amputazioni degli arti inferiori sono precedute da un’ulcera (85%) </li></ul><ul><li>• almeno il 50% dei pz non è stato mai sottoposto a un’ispezione dei piedi; di questi almeno il 7% è affetto da complicanze agli arti inferiori; </li></ul><ul><li>• il diabete assorbe l’8% del Fondo Sanitario e la voce più significativa è riferita al piede diabetico; </li></ul><ul><li>• sono enormi i costi diretti ed anche i costi indiretti: per interruzione precoce o riduzione dell’attività lavorativa propria e dei familiari più vicini, per le menomazioni dovute alle complicanze. </li></ul><ul><li>• ADM – SID – Diabete Italia, 2010 “ Standard italiani per la cura del diabete mellito”, Linee-guida e raccomandazioni </li></ul>
  21. 21. Nessuno si occupa dell’educazione del paziente e del “monitoraggio” del piede <ul><li>La parola d’ordine dovrebbe essere prevenzione e trattamento tempestivo dei fattori di rischio. </li></ul><ul><li>Ma chi dovrebbe farlo nella sanità pubblica italiana? </li></ul><ul><li>Nessuno si occupa dell’educazione del paziente e dello “stretto monitoraggio” dell’arto inferiore. L’infermiere è oberato da un carico di lavoro immenso mentre il diabetologo dimostra di non volersi occupare del piede dei propri pazienti eludendo lo screening (Abu-Qamar). </li></ul><ul><li>• Abu-Qamar MZ. Diabetic foot screening: why is it neglected? Int Wound J. 2006 Sep;3(3):203-13. Review. PMID: 16984576 </li></ul><ul><li>E’ possibile una inversione di tendenza? </li></ul><ul><li>Qual è la soluzione? </li></ul>
  22. 22. Ad oggi c’è un vuoto… <ul><li>Esistono solo una decina di podologi strutturati nella sanità pubblica: solo in pochi punti di eccellenza in Toscana e Marche. </li></ul><ul><li>Ci sono oltre 500 Infermieri che fanno i “podologi” negli ambulatori del piede diabetico di II e III livello. </li></ul><ul><li>La Podologia non è nei LEA. </li></ul><ul><li>Dunque c’è un vuoto nel sistema della prevenzione e nei percorsi di screening e di cura… </li></ul>
  23. 23. … nella rieducazione del passo con l’ortesiologia <ul><li>Informazioni univoche si stanno palesando nell’uso delle ortesi in silicone su paziente diabetico. </li></ul><ul><li>Vincenzo Scirè, et al, Effectiveness and Safety of Using Podikon Digital Silicone Padding in the Primary Prevention of Neuropathic Lesions in the Forefoot of Diabetic Patients , JAPMA Volume 99 Number 1 28-34 2009 </li></ul><ul><li>Maĭstruk SB. [The use of silicone correctors in complex of treatment of neuropathic digital injury in patients with diabetes mellitus] Klin Khir. 2000;(4):60. Ukrainian. No abstract available. PMID: 10857351 </li></ul><ul><li>Slater RA, Hershkowitz I, Ramot Y, Buchs A, Rapoport MJ. Reduction of digital plantar pressure by debridement and silicone orthosis . Diabetes Res Clin Pract. 2006 Dec;74(3):263-6. Epub 2006 Jun 5. PMID: 16740335 </li></ul>
  24. 25. … nel progetto e nel monitoraggio dei presidi ortesici e della migliore scarpa <ul><li>Fattori Predittivi di Ulcerazione: </li></ul><ul><li>• Presenza di deformità o di callosità </li></ul><ul><li>• Assenza dei riflessi osteotendinei </li></ul><ul><li>• Valore soglia di percezione vibratoria >25 volt </li></ul><ul><li>• Incapacità di percezione al monofilamento di 10 gr/cm2 sulle dita, sul dorso del piede o in regione metatarsale (priva di ipercheratosi) </li></ul><ul><li>• Presenza di arteriopatia </li></ul><ul><li>• Presenza di cicatrici chirurgiche in zone di carico o di pregresse ulcerazioni o amputazioni </li></ul><ul><li>Iperpressione plantare e rischio ulcerazione </li></ul><ul><li>Fattori Intrinseci Fattori Estrinseci </li></ul><ul><li>Ipercheratosi Calzature inadeguate </li></ul><ul><li>Limitata mobilità articolare Ortesi inadeguate </li></ul><ul><li>Deformità osteo-articolari e/o Osteoartropatia neuropatica Camminare a piedi nudi </li></ul><ul><li>Alterate caratteristiche dei tessuti molli Cadute ed incidenti </li></ul><ul><li>Pregresso intervento chirurgico al piede Corpi estranei nelle scarpe </li></ul>
  25. 26. … nella scelta delle scarpe e del plantare nelle 4 classi di rischio ulcerazione <ul><li>Classe 0 Classe 2 </li></ul><ul><li>Calzatura normale Plantare su calco a contatto totale </li></ul><ul><li>Comoda e possibilità di alloggio per il plantare Fonde o Extrafonde, pelle morbida termoformabile </li></ul><ul><li>Accogliente per le dita Evenualmente con cappelletto in setaflex </li></ul><ul><li>E’ preferibile con allacciatura o a strappo Evenualmente con suola a pivot </li></ul><ul><li>Classe 1 Classe 3 (vedi foto) </li></ul><ul><li>Misura adeguata della calzata sulle dita Plantare su calco a contatto totale avvolgente </li></ul><ul><li>In pelle morbida termoformabile e/o in setaflex Con cappelletto in setaflex o in pelleflex </li></ul><ul><li>Fonde per un buon alloggio per il plantare Extrafonde </li></ul><ul><li>Allacciata o a strappo, suola morbida o semirigida Suola rigida a barchetta </li></ul>
  26. 27. … nella rieducazione nelle patologie ungueali <ul><li>La procedura riabilitativa rispetto a quella chirurgica presenta: meno morbidità (rossore, pus, emorragie post operatorie), minore tempo di completo recupero funzionale e di riuso delle scarpe normali (p<0.01), più rapida ripresa dell’attività di vita “normale”, minori sintomi post operatori, maggiore soddisfazione del paziente. </li></ul>K ruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, van den Berg IC, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails . J Am Coll Surg. 2008 Jan;206(1):148-53. Epub 2007 Sep 18.
  27. 28. … anche su diabetico <ul><li>Di recente su Dermatol Surg. 2008 (gennaio) è apparso un lavoro sull’applicazione di un rieducatore ungueale sull’unghia onicocriptotica in diabetici. </li></ul><ul><li>Erdogan FG, Erdogan G. Long-term results of nail brace application in diabetic patients with ingrown nails . Dermatol Surg. 2008 Jan;34(1):84-6; discussion 86-7. Epub 2007 Dec 5. PMID: 18053045 </li></ul>
  28. 29. Piede Normale Calzato
  29. 30. Piede Neuropatico Calzato
  30. 31. La soluzione è fare rete fra le professioni sanitarie <ul><li>L’AISLeC dimostra di essere un’ottimo contenitore per il dialogo ed il confronto fra le professioni sanitarie, anche per incidere sulle decisioni del management sanitario che costruiranno il nostro futuro di professionisti e la qualità della sanità pubblica italiana. </li></ul><ul><li>Ciò si fa quando c’è un linguaggio in comune: l’Evidence Based Practice. E se ci sono obiettivi in comune. </li></ul>
  31. 32. La letteratura scientifica è lo strumento di penetrazione dei meccanismi decisionali <ul><li>I risultati presentati in letteratura ci permettono di sostenere una idea e le potenzialità di un cambiamento. </li></ul><ul><li>La ricerca ci permette di dimostrare che opzioni alla realtà attuale sono possibili e sono economicamente giustificabili. </li></ul>
  32. 33. Sottile è il Signore, ma non malizioso. A. Einstein Nel futuro da protagonisti: la ricerca, la clinica e l’organizzazione del wound care di domani VII CONGRESSO NAZIONALE Mailing List PODOLOGIA www.podomedic.it [email_address] PODOLOGIA Basata sull’Evidenza

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