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Indicazioni alla timpanocentesi con e senza DTT
Il documento riguarda il 13° congresso nazionale a.o.i.c.o. sull'argomento delle indicazioni chirurgiche in otorinolaringoiatria, con particolare focus sulla timpanocentesi e le procedure otochirurgiche minori. Viene discusso il contesto clinico per l'utilizzo della timpanocentesi in pazienti pediatrici e le indicazioni alla sua implementazione, nonché le conseguenze socio-economiche delle patologie legate all'oto. Inoltre, il documento analizza l'efficacia delle terapie chirurgiche rispetto a quelle mediche, sottolineando la necessità di riservare le procedure invasive a casi selezionati.
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- 1. 13 Congresso NazionaleA.O.I.C.O. “Attuali indicazioni chirurgiche in ORL” 20 e 21 Gennaio 2012 Palazzo di città, Sala Consiliare Cava de’ Tirreni (Sa) Presidente del Congresso Remo Palladino UOC di ORL e Chirurgia Cervico-Facciale Ospedale “Madonna delle Grazie” Matera Direttore Gennaro Larotonda Struttura Semplice di Chirurgia dell’Orecchio Dirigente Responsabile Giuseppe Romano Indicazioni alla timpanocentesi con e senza DTT Giuseppe Romano
- 2. Timpanocentesi con osenza DDT Procedure otochirurgiche minori •Timpanotomia circolare con spot laser •Timpanocentesi •Paracentesi timpanica •Drenaggio transtimpanico •Drenaggio sub-anulare a lunga permanenza mediante fresatura della cornice ossea
- 3. Timpanocentesi Procedura otochirurgica minore Diagnosticae terapeutica Descritta nel 1768 Utilizzata per il trattamento dell’OMA Puntura MT con ago sottile • Aspirare fluido dall’OM • Iniettare farmaci • Medicazioni intratimpaniche Laser CO2 opzione chirurgica alternativa in adulti selezionati Prokopakis EP 2005
- 4. Inserimento tubo diventilazione (DDT) Procedura chirurgica semplice inserimento presidio MT finalità equalizzare pressione c.u.est. cassa timpanica (non drena nulla!) Dispositivo adottato per primo da Politzer alla fine del 1800 Solo negli anni 30 tale metodica ha cominciato ad affermarsi
- 5. Indicazioni alla timpanocentesi con o senza DDT • OMA e OMAR • OME • Insufficienza tubarica cronica • Tuba beante • Chirurgia OM • M di Ménière • Somministrazione intratimpanica di farmaci • S di Lloyd Minor • Impianto cocleare • A o AT
- 7. OMA Patologia più frequente in età pediatrica (Rovers 2004, Pelton 2005) In italia 30.000 casi/100.000 per anno in bambini da 6 mesi a 5 anni (Angeloni 2001) Impatto socio-economico rilevante Diagnosi di OMA sovrastimata dal pediatra rispetto allo specialista ORL (Pichichero 2002) Attenzione alle forme ricorrenti o croniche (competenza ORL)
- 8. OMA e timpanocentesi •Raccomandazione 11. La timpanocentesi è l’indagine gold- standard per la diagnosi eziologica di OMA ma, considerata la sua invasività, va riservata a casi selezionati (V/B) Linee Guida Società Italiana di Pediatria • Timpanocentesi è procedura indicata dalle linee guida in pazienti selezionati che non rispondono al trattamento antibiotico Pichichero ME 2006
- 9. OMA e timpanocentesi •Otalgiaimportante bambino < 4 aa OMA ed estroflessione MT allevia immediatamente il dolore •OMA bambino febbrile stato tossico •OMA bambino o adulto immunocompromesso •OMA neonati NICU •OMA persisitente dopo due cicli di terapia antibiotica esame colturale e antibiogramma MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero ME 2001, Slovik Y 2008, Potsic W 1997
- 10. OMA e timpanocentesi OMAcomplicata mastoidite, meningite batterica, altra complicanza intracranica MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero ME 2001, Slovik Y 2008, Potsic W 1997 OMA con paralisi VII cortisone e miringotomia e/o DDT Gaio 2004, Popovtzer 2005, Hyden 2006 DDT OMAR (3 o più episodi in 6 mesi oppure 4 o più in 12 mesi) Vicini C 2006 DDT può essere indicato già al primo episodio di OMA se si verifica nel primo mese di vita, perché maggiore è il rischio di otite ricorrente. Higgins TS 2008
- 12. Otite media effusiva(OME) Fluido nell’orecchio medio senza sintomi o segni di infiammazione acuta Passali D 2009
- 13. OME • Accuratezza diagnostica otoscopia otomicroscopia timpanometria • Quando vi è scarsa correlazione fra questi elementi può essere usata la miringotomia per confermare la diagnosi di OME Lee DH, 2004 Oct
- 14. Epidemiologia • 10 % 1 OME primi 2 mesi • 78 % 1 OME primi 12 mesi • 92% 1 OME primi 24 mesi Casselbrant ML Mandel EM Kurs-Lasky M 1995
- 15. Eziologia Metaplasia mucosa dell’epitelio timpanico conseguente a flogosi • virale • batterica • allergica locale • GERD. Tran Ba Huy P Sauvaget E Portier F 2007
- 16. Forme Cliniche • Acuta 3 settimane • Subacuta 3-12 settimane • Cronica >12 settimane • Ricorrente 3 episodi in sei mesi 4 episodi in 12 mesi
- 17. OME fenomeno “naturale”nei primi 3 anni per l’alto tasso di risoluzione spontanea Non necessita di trattamento De Ru JA Grote JJ 2004, Lous J 2005
- 18. OME Bambino< 3 anni Sorveglianza e stretto follow-up se OME è asintomatica e senza ipoacusia o grave retrazione timpanica Laudadio P-Vicini C 2006 Bambino >3 anni Terapia medica DDT Adenoidectomia e miringotomia +/- DDT Rosenfeld RM: Clinical Practice Guidline American Academy of Otolaringology 2004
- 19. DDT indicazioni secretoorecchio medio refrattario a trattamento medico secreto orecchio medio con ipoacusia di trasmissione persistente Sanna M 2003 OME con possibilità invalidanti Memmini G 1994 OME forma subacuta, cronica o ricorrente Handler SA 1994
- 20. discriminante trattamento chirurgico ipoacusia di trasmissione
- 21. OME DDT Indicazione piùfrequente in età pediatrica Impiego non sufficientemente condiviso Rischio di anomalie timpaniche e di probabile peggioramento uditivo Handler SD 1994 Schraff SA 2008 Laudadio P- Vicini C 2006 Paparella MM 1994 L’alta incidenza di apposizione di DTT nei bambini in età prescolare non riduce comunque il consumo di antibiotici Arason VA 2002
- 22. La qualità divita dei bambini con OMA e/o OME con appropriate indicazioni migliora significativamente dopo terapia chirurgica. La maggior parte dei genitori apprezza il miglioramento del problemi relativi all’orecchio dopo DTT e opterebbe nuovamente per la stessa scelta. Richards M 2002 Jul
- 23. DDT e OME:contributi scientifici • Strachan D 1996: 90 pz. Conclusione: rischio di perforazione correlato al tempo di permanenza. • Kim DS 2004: follow-up 5 anni. Conclusione: Grommet (Paparella II) non più di 36 mesi (dopo aumento infezioni e perforazioni) • Van Heerbeek N 2002: 726 bambini Conclusioni: vantaggio di tubi long-term (36 mesi); otorrea complicanza più comune; perforazione 19% • de Beer BA 2004: 358 pz Conclusione: può peggiorare l’udito se aumenta il tempo di permanenza • Valtonen H 2005: 237 bambini folow-up 14aa. Conclusioni: DDT raccomandato migliora i risultati uditivi • McIsaac WJ 2000: disaccordo timpanocentesi con DTT in bambini con OME; necessità di rivedere le linee guida per questa procedura. • Schraff SA 2008: necessità di ulteriori conferme nelle indicazioni al DDT
- 25. DDT e insufficienzatubarica cronica DDT (a lunga permanenza) presidio importante nelle forme che non si risolvono con cure mediche o insufflazioni (Laudadio P-Vicini C 2006) Razionale: blocco del circolo vizioso ridotta ventilazione OM-flogosi primi tre gradi di atelettasia (Sadè) retrazione senza contatto contatto con incudine e staffa contatto con promontorio Retrazione della MT: non è dimostrata l’utilità della timpanocentesi con o senza DTT rispetto al trattamento non chirurgico Nankivell PC 2010
- 26. DTT e tubabeante tuba rigida (tuba stiff) non si chiude per pressioni negative o positive anche elevate Sanna M 2003
- 27. DDT e tubabeante • associazione frequente con chirurgia funzionale del naso • razionale: miglioramento della sintomatologia per la funzione di “equalizzazione di pressione” del DDT attraverso la riduzione delle oscillazioni della MT dovute alle fluttuazioni respiratorie Laudadio P- Vicini C 2006
- 28. DDT e chirurgiaOM MPL OPL TPL con disfunzione tubarica cronica Applicazione con indubbi vantaggi ma limitata a numero selezionato di casi per le varianti anatomiche e le alterazioni flogistiche OM DDT a lunga permanenza previa timpanotomia in sede sub-anulare Ellure RG 2001, O’Hare T 1999, Cloutier JF 2005
- 29. DDT e M.di Menière Dispositivo Meniett (terapia conservativa) Eroga pressione modulata in cassa riduzione pressione nel compartimento endolinfatico (massaggio-drenaggio) DDT funziona da equalizzatore di pressione tra condotto e cassa Gates GA 2005, Sugawara K 2003, Thomsen J 2005
- 30. DDT e somministrazione intratimpanica di farmaci DDT canale di introduzione transtimpanica dei farmaci (tecnica emergente per il trattamento delle malattie dell’OI) • Gentamicina (M. di Ménière) • Corticosteroidi (ipoacusia improvvisa e c-v autoimmune) Vantaggio: possibilità di autosomministrazione Secondo foro MT per far uscire l’aria e favorire l’ingresso del farmaco (se si utilizza la miringocentesi) Light JP 2004, Laudadio P-Vicini C 2006
- 31. DDT e S.di Lloyd Minor • deiscenza CSS con esposizione anomala dei liquidi del CSS al liquor • (deiscenza equivale a una terza finestra dell’OI con sintomi uditivi e vestibolari) • Trattamento: chirurgico via FCM razionale: favorisce lo scarico pressorio dell’OI all’OM annullando la resistenza pressoria dovuta alla mancata apertura della tuba Minor LB 2000 e 2005 Minor LB 2005
- 32. DDT e impiantococleare OME e IC Comportamento incerto IC si: DDT già inserito se OME risolta OME: prima DDT e/o A poi IC IC: se OME DDT si Fayad JN 2003, Papsin BC 1996, Kennedy RJ 2005
- 33. DDT e Ao AT • ruolo “infettivologico” della ipertrofia adenoidea che favorisce OME e OMAR attraverso la disventilazione nasale e il ristagno secretivo peritubarico Sadè J • ruolo patogenetico meccanico della ipertrofia adenoidea sulla funzione tubarica Nguyen LH • DDT associato sempre alla A o AT se presente ipertrofia adenoidea Rosenfeld RM 2004 Coyte PC otitis study group 2001: 37.000 casi
- 35. DDT: nostra esperienza •tecnica utilizzata è quella standard • lasciamo il DDT in situ fino ad espulsione spontanea • valutiamo caso per caso l’eventuale rimozione anticipata • utilizziamo tubi di ventilazione in silicone o fluoroplastic
- 36. OME e DDT: nostra esperienza attuale 2003-2007 518 pz OME 3-10 anni 3 anni follow-up Pazienti Trattamento Risoluzione OME 518 medico creno es. tubarici 388 74,9% 15 miringocentesi 12 20 DDT 17 5,6% 46 A 42 11 A + miringocentesi 9 38 A + DDT 30 15,6% TOTALE RISOLUZIONE OME 96,1% • Maggiore efficacia terapia medica • Utilità esercizi tubarici • Complicanze rare: otorrea, ostruzione, atrofia focale MT
- 37. OME quando e qualeterapia chirurgica ? Ipoacusia di trasmissione bilaterale di grado medio da almeno 4-6 mesi • Iper A A • No Glue Miringo + Aspir • Glue Miringo + DDT
- 38. DDT: altre indicazioni •Disfunzione tubarica ragazzo cheilopalatoschisi con ipoacusia di trasmissione bilaterale che risolve con DDT. Applicazioni ripetute per espulsione spontanea. • Stenosi tubarica recidiva cordoma clivus con esiti cicatriziali rinofaringe. Inserzione aereatore due volte con ottimi risultati uditivi. Fouriuscita di liquor durante l’ultima applicazione per fistola cerebro-spinale. No DDT • Tuba beante: più volte FESS. DDT più volte. Scarsi risultati ed espulsione.
- 39. Conclusioni • OME indicazionepiù frequente attualmente indicazioni più limitate rispetto a 20-30 anni fa • DDT nelle altre indicazioni non sempre risolutiva • procedura chirurgica semplice • considerare rischi e complicanze immediate e tardive
- 40.