Gestational Diabetes Mellitus (GDM) adalah intoleransi glukosa yang dimulai selama kehamilan dan dapat memberikan efek buruk terhadap janin dan ibu. Pada kehamilan, terjadi perubahan metabolisme yang menyebabkan resistensi insulin akibat hormon plasenta, sehingga glukosa darah ibu meningkat. GDM dapat menyebabkan komplikasi seperti makrosomia pada janin dan preeklamsia pada ibu. Diagnosis GDM didasarkan pada has

1. GESTATIONAL DIABETES MELLITUSKadek MulyantariSidarti Soehita SFHS6/13/20111

2. PENDAHULUANGestational Diabetes Mellitus (GDM) : intoleransi glukosa yang dimulai selama kehamilanGejala utama: poliuria, polidipsia, polifagiaPenemuan kasus GDM sebagian besar karena kebetulan 6/13/20112

3. PENDAHULUANInsiden : 7 % dari seluruh kehamilan pertahun Berpengaruh pada 4 – 12% kehamilan dan 90% akan hilang setelah kehamilan berakhir.GDM memberikan efek yang buruk terhadap janin dan ibu.6/13/20113

4. PROSES METABOLISME PADA KEHAMILANPada kehamilan normal terjadi perubahan anatomi, fisiologi dan biokimia Basal metabolisme rate↑15-20 % ( trimester III), kalori terutama dari metabolisme karbohidratProtein untuk perkembangan tubuh, alat genitalia, payudara serta disimpan untuk laktasi.6/13/20114

5. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanEfek insulin terhadap ambilan glukosa dan metabolismenya6/13/20115

6. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanTahap awal kehamilanToleransi glukosa normal atau sedikit ↑ dibandingkan sebelum hamil.Respon insulin terhadap produksi glukosa basal hepar normal, respon insulin terhadap glukosa oral lebih tinggi dibanding sebelum hamilPeningkatan respon insulin terhadap glukosa mencapai 120% pada umur kehamilan 12-14 minggu. 6/13/20116

7. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanPerubahan hormon selama kehamilan diyakini bertanggung jawab terhadap penurunan sensitivitas insulinTerutama berasal dari hormon plasenta (Human chorionic somatomammotropin/ HCS/ human placental lactogen), kortisol, progesteron, prolaktin. 6/13/20117

8. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanTahap lanjut kehamilan Kemampuan plasenta untuk menghasilkan hormon ↑Sifat hormon plasentaSensitivitas insulin 50-70% lebih rendah dibandingkan pada keadaan tidak hamil 6/13/20118↓ sensitivitas insulin / ↑resistensi insulin jaringan↑ sekresi insulin Antiinsulinogenic↑penggunaan energi alternatif ( asam lemak)EfeklipolyticHiperinsulinemia

9. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanLAKTOGEN PLASENTA Muncul pada kehamilan minggu VI Konsentrasi ↑ selama kehamilan (±36 minggu) Terutama disekresi ke sirkulasi ibu (sedikit pada darah tali pusat )6/13/20119

10. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanPERAN LAKTOGEN PLASENTAProses lipolisis & ↑ kadar asam lemak bebas dalam sirkulasimenyediakan sumber energi untuk metabolisme ibu dan nutrisi janinMenghambat penggunaan glukosa dan glukoneogenesis.Peningkatan insulin ibu yang mendukung sintesis protein6/13/201110

11. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanLaktogen plasenta  lipolisis dan ↑ pembebasan asam-asam lemak bebas. Konsentrasi asam lemak bebas ke sirkulasi ↑ resistensi jaringan terhadap insulin6/13/201111

12. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanresistensi insulin  gangguan metabolisme lemak  Asam lemak terakumulasi di hepar  menurunkan jumlah reseptor insulin di hepar  hiperinsulinemia. 6/13/201112meringankan fungsi sel β pankreas dalam mengimbangi keadaan resistensi insulin

13. RESISTENSI INSULIN PADA KEHAMILAN6/13/201113Penderita obesitasRiwayat diabetes dalam keluarga,Menderita glukosuria,GDM atau intoleransi glukosa pada kehamilan sebelumnya,Pernah melahirkan bayi makrosomiaUmur < 25 tahun,Tidak termasuk dalam kelompok ROBTermasuk dalam kelompok etnis beresiko rendahBerat badan normal sebelum hamil dan meningkat selama kehamilanTidak ada riwayat toleransi glukosa abnormal

14. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPATOFISIOLOGIKehamilan merupakan suatu keadaan diabetogenik Dua hal pokok yang berkontribusi terhadap resistensi insulinPeningkatan jaringan adiposa maternal Efek desensitisasi insulin oleh hormon plasenta peran utama6/13/201114

15. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPATOFISIOLOGIHormon-hormon yang diproduksi plasentaHuman chorionic somatomammotropin (HCS/ human placental lactogen),Kortisol, Estrogen,Progesteron. dllHCG berperan utama pada kejadian resistensiinsulin selama kehamilan6/13/201115

16. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPerkembangan plasenta dan pengaruh keadaan diabetes pada struktur dan fungsi plasenta6/13/201116

17. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanEfek langsung dan efek tidak langsung insulin fetus terhadap plasenta6/13/201117

18. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPLASENTA PADA GDMPeningkatan berat diikuti oleh pelebaran area permukaanPenyediaan nutrisi maternal secara berlebihan, peningkatan permukaan plasenta, berkontribusi dalam menambah transpor nutrisi maternal ke fetus6/13/201118

19. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPLASENTA PADA GDMUmur Kehamilan ↑ ukuran plasenta ↑, produksi HCS plasenta meningkat  status resistensi insulin ↑sekresi insulin oleh sel β pankreas↑ (kompensasi)6/13/201119

20. Resistensi insulin pada kehamilan.... Lanjutan6/13/201120 NonGDMKompensasi sekresi insulin tidak terganguTingkat resistensi Insulin lebih ringanGDM Gangguan Kompensasi ↑sekresi insulin (67% lebih rendah)Tingkat resistensi insulin berat

21. Resistensi insulin pada kehamilan.... Lanjutan Disfungsi sel β pankreas pada wanita yang terdiagnosis GDM dapat manifes pada tiga katagori berikut, yaitu:autoimun,monogenik, resistensi insulin (paling sering). 6/13/201121

22. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanKarena insulin tidak bisa melewati plasenta, janin akan terpapar dengan keadaan hiperglikemia maternal. Pada kehamilan 11 atau 12 minggu, pankreas janin mampu merespon keadaan hiperglikemia  Janin mengalamai hiperinsulinemia  memacu pertumbuhan makrosomia 6/13/201122

23. KOMPLIKASI GDM MATERNAL6/13/201123Preeklamsia.Diabetes nongestasional pasca melahirkan (17-63 %, 5 -16 th pasca kehamilan)GDM pada kehamilan berikutnya (30 – 84%)

24. KOMPLIKASI GDMFETAL6/13/201124Makrosomia(tersering 15-45%)HipoglikemiaHiperbilirubinemiaRespiratory distress syndromePolisitemiaKardiomiopatiHipokalsemiaPeningkatan resiko diabetes& obesitas pada masa anak-anak dan dewasa

25. DIAGNOSISSkrining Tahun 1973, Mahan dan O’Sullivan menggunakan tes toleransi glukosa oral dengan glukosa 50 gram (1 jam) sebagai tes skrining GDM6/13/201125

26. Skrining pada Gestational Diabetes Mellitus6/13/201126RISK CATEGORY AND CLINICALCHARACTERISTICS ↑High risk (one or more of the following) Marked obesity Diabetes in first-degree relative History of glucose intolerance Previous infant with macrosomia Current glycosuriaAverage risk The patients fits neither the low- nor the high-risk profileLow risk (all of the following) Age < 25 yr Belongs to low-risk race or ethnic group No diabetes in first-degree relatives Normal prepregnancy weight and weight gain during pregnancy No history of abnormal blood glucose concentrations No prior poor obstetrical outcomesRECOMMENDATION FOR SERUM OR PLASMA GLUCOSE SCREENINGAt initial antepartum visit or as soon as possible there after, repeat at 24-28 weeks if nodiagnosis of gestationaldiabetes mellitus by that timeBetween 24 and 28 weeks of gestationNot required

27. Skrining pada Gestational Diabetes MellitusGejala hiperglikemia +, glukosa darah acak >200 mg/dl DM tipe 1 dan DM tipe 2. Skrining glukosuria memiliki sensitivitas &spesifisitas rendah tidak direkomendasikan sebagai tes skrining6/13/201127

28. Skrining GDM dengan 50-g TTGO (1 jam)Serum glucose Proportion with Sensitivity for GDM cutoff pointpositive test >140 mg/dl 14-18 % ~80% >130 mg/dl 20-25% ~90%* Recommendations as adapted by Metzger et al.6/13/201128

29. Diagnosis GDMPertimbangkan keadaan berikut:Bukan DM tipe 2,Gangguan toleransi glukosa ringan sebelum kehamilan dan bertambah berat selama kehamilan Toleransi glukosa normal sebelum kehamilan dan abnormal dengan ↑ umur kehamilanTidak terdiagnosis menderita DM tipe 1 pada saat kehamilan6/13/201129

30. Diagnosis GDM....lanjutanHasil positif pada 50-g TTGO dilanjutkan dengan test diagnostik (75-g atau 100-g TTGO )100-g TTGO sebagai gold standard untuk diagnosis GDM.Puasa semalam ( 8 jam, tidak lebih dari 14 jam), 3 hari terakhir konsumsi karbohidrat ≥150 gram/hari 6/13/201130

31. Diagnosis GDM....lanjutan Enam minggu pasca melahirkan ,klasifikasi ulang penderita masuk dalam katagori DM IFG (Impaired Fasting Glucose)IGT (Impaired Glucose Tolerance)Normoglikemia6/13/201131

32. Diagnosis GDM selama kehamilan6/13/201132Procedure Glucose cut points Time (h) mg/dl mmol/l100-g, 3-h OGTT Fasting 90 5.3 1 180 10.0 2 155 8.63 140 7.875-g, 2-h OGTT Fasting 95 5.31 180 10.0 2 155 8.6

33. PENATALAKSANAANTerapi konvensional gagal, perlu terapi farmakologi6/13/201133Terapi konvensional(Diet& latihan)Terapi Farmakologi

34. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)MONITORING GLUKOSA DARAHBisa dilakukan di rumah Menentukan jenis terapi &penyesuaian dietMonitoring glukosa darah 4 kali per hariSebelum makan &2 jam sesudah makanKontrol glikemia yang baik6/13/201134glukosa darah <95 mg/dl sebelum makan <140 mg/dl 1 jam setelah makan <120 mg/dl 2 jam setelah makan

35. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)DIET DAN LATIHANTidak mengalami hiperglikemia berat.BB normal pada trimester II( 30-32 Kcal/ Kg BB) Jumlah Karbohidrat 40% dari total kalori, dari sumber dengan index glikemia rendahOver weight ( 25 Kcal/ Kg BB)Kelebihan kalori  ketonuria puasa 6/13/201135

36. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)TERAPI FARMAKOLOGIInsulinAnalog lispro dan aspartDapat menurunkan fetal macrosomiaDiberikan 5-10 menit sebelum makan Baik dalam mengontrol postprandial glycemiaTidak melewati plasenta 6/13/201136

37. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)TERAPI FARMAKOLOGIGlyburideGolongan sulfonylureaTerapi alternatif pengganti insulin Meningkatkan sekresi insulin Tidak melewati plasentaEfek sama seperti insulin dalam mencegah komplikasi GDM6/13/201137

38. 6/13/201138

39. 6/13/201139T e r i m a K a s i h

40. DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN DI RS DR. SUTOMO TAHUN 20066/13/201140

41. CARA PERSALINAN6/13/201141

42. DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILANDI RS DR. SUTOMO TAHUN 20066/13/201142

43. KOMPLIKASI6/13/201143KOMPLIKASI MATERNALKOMPLIKASI FETAL*PERSENTASE DARI 55 SAMPEL DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN DI RS DR.SUTOMO TAHUN 2006*TOTAL SAMPEL YANG MENGALAMI KOMPLIKASI SEBANYAK 63.64%

44. 6/13/201144

45. 6/13/201145

46. 6/13/201146

47. 6/13/201147

48. 6/13/201148

49. 6/13/201149