Actualització en urticària

1,908 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,908
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
385
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Actualització en urticària

  1. 1. CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA ActualitzacióEN PEDIATRIA 2011 en Urticària Dr. Xavier Soria Servei de Dermatologia. Unitat de Dermatologia Pediàtrica Hospital Universitari Arnau de Vilanova
  2. 2. Introducció
  3. 3. Urticària - Definició Grup heterogeni de malalties Patró de reacció a la pell comú
  4. 4. Urticària - Clínica
  5. 5. Urticària - Clínica
  6. 6. Shah KN. "Urticaria multiforme": a case series and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in children.Pediatrics. 2007;119:1177-83.
  7. 7. Shah KN. "Urticaria multiforme": a case series and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in children.Pediatrics. 2007;119:1177-83.
  8. 8. Urticària - Clínica
  9. 9. Angioedema - Clínica
  10. 10. Histologia
  11. 11. Patogènia/augmento de lapermeabilidad vascular
  12. 12. Epidemiologia Incidència  8% Suècia  3,5% Gran Bretanya (0,1-0,3% UC)  Alemanya 4,4%  Dinamarca 5,4% • Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000;55:309-20 • Grattan CE. Randomized double-bind study of cyclosporin in chronic idiopathtic urticaria. Br J Dermatol 2000;143:365-72
  13. 13. Epidemiologia Pacients per sota dels 16a  Urticària aïllada (±80%)  Angioedema (±5%)  Urticària + angioedema (±15%) • Volonakis M. Etiologic factors in chilhood chronic urticaria. Ann Allergy 1992:69:61-5
  14. 14. EtiologiaIdentificació de la possible causa ± 20%• Church MK. Chronic spontaneous urticaria in children: Itching for insight. Pediatr Allergy Immunol 2011:22;1-8
  15. 15. Etiologia Idiopàtica Infeccions  Víriques: VHB, VEB, Influenza, adeno/enterovirus  Bacterianes: Estreptococ, estafilococ, clamídia, micoplasma, H. pylori  Paràsits: Toxocara canis Picades  Himenòpters Fàrmacs (mecanismes al·lèrgics i no al·lèrgics)  Penicil·lina i cefalosporines, AINE, fàrmacs alliberadors d’histamina (codeïna, contrasts), excipients
  16. 16. Etiologia Aliments (mecanismes al·lèrgics i no al·lèrgics)  Prot. llet de vaca (<6m), blat, ous, peix i marisc, fruits secs, fruites exòtiques (reacció creuada amb làtex)  Additius: Conservants, colorants edulcorants (tartrazina, metabisulfit sòdic, fenols, àc. hidroxibenzoic) Autoimmune  Presència de IgG contra FcER o IgE Agents físics  Temperatura, sol, pressió, vibració, exercici, aigua...
  17. 17. Urticària autoimmune Grattan et al. 1986  7 de 12 pacients fan fava amb la injecció intradèrmica de sèrum autòleg Autoanticossos IgG contra αFcεR1 de mastòcits i basòfils o anti-IgE Altres: • Grattan CE. A serological mediator in chronic idiopathic urticaria- a clinical , immunological and histological evaluation. Br J Dermatol 1986:114;583-90  IgM, IL-3, factors circulants no • O’Donell B. Thyroid autoimmunity in chronic urticaria. Br J Dermatol 2005;153:331-5 identificats
  18. 18. Urticària autoimmune Autoanticossos contra αFcεR1  IgG1 i IgG2 Paper del sistema del complement  Unió de C5a al mastòcit o basòfil  Absència de C5aR en mastòcits pulmonars Unió de IgG a 2 subunitats α per activar el mastòcit o basòfil • Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria. Unió de 2 IgG per activar el Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87 complement
  19. 19. Urticària autoimmune Diagnòstic  Test cutani amb sèrum autòleg  Prevalença en UC infantil del 45%  Test d’alliberament d’histamina pels basòfils in vitro No pitjor pronòstic? Augment de HLA-DRB1*04 Associació a altres processos autoimmunes  Tiroïditis  Elevació de anticossos antitiroïdals  Hashimoto i Graves • Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87  Elevació d’ANA
  20. 20. Urticària autoimmune- Patogènia Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87.
  21. 21. Urticària induïda per l’exercici Morita E. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis - importance of omega-5 gliadin and HMW-glutenin as causative antigens for wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. Allergol Int. 2009;58:493-8.
  22. 22. Urticària de contacte
  23. 23. Urticàries físiques
  24. 24. Urticàries físiques
  25. 25. Urticàries físiques
  26. 26. Urticàries físiques
  27. 27. Urticàries físiques
  28. 28. Urticàries físiques
  29. 29. Diagnòstic Història clínica complerta Exploració física AG i proves específiques Biòpsia cutània no necessària, només per descartar una urticària vasculitis
  30. 30. Diagnòstic Història clínica complerta  Temps d’evolució – Antecedents dal·lèrgies, infeccions,  Freqüència i durada de les lesions malalties internes...  Variació al llarg del dia – Malalties psiquiàtriques  Relació amb els caps de setmana o – Antecedents quirúrgics o implants vacances – Alteracions digestives  Aficions – Presa de fàrmacs  Forma, mida i distribució – Relació amb aliments  Associació a angioedema – Relació amb cicle menstrual  Símptomes associats (pruïja, dolor) – Qualitat de vida  Història familiar i personal d’urticària i atòpia – Tractaments previs i resposta
  31. 31. Diagnòstic Exploració física  Descripció de les lesions i la seva distribució  AG  Hemograma, bioquímica amb IgE i VSG/PCR  Urianàlisi  Altres: Autoanticossos, funció tiroïdal, crioglobulines, infeccions bacterianes, víriques, fúngiques i paràsits...
  32. 32. Diagnòstic Test amb sèrum autòleg  Autoanticossos contra IgE o el receptor d’alta afinitat de la IgE  Elevats falsos positius sobretot en edat pediàtrica Tests in vitro d’alliberament d’histamina dels basòfils
  33. 33. Diagnòstic Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques  Determinar factors desencadenants  Determinar llindars  Proves no estandarditzades  TempTest, glaçó Urticària a frigore  Dermografòmetre Dermografisme  Ergòmetre Urticària colinèrgica
  34. 34. Diagnòstic Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques  Urticària diferida per pressió  Test de pressió (0,2-1,5 Kg/cm2 durant 10-20min)  Warin test  Urticària per calor  Aigua calenta  Urticària solar  Proves de fotobiologia
  35. 35. Diagnòstic Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques  Urticària aquagènica  Teixit humit a temperatura ambient 20’  Urticària colinèrgica  Exercici i bany amb aigua calenta  Urticària de contacte  Prick-test i/o proves epicutànies llegides als 20’  Anafilaxi/urticària induïda per exercici  Exercici amb o sense menjar previ
  36. 36. Altres patologies associades Patologia tiroïdal  8/187 (4,3%) pacients entre 7-17a amb urticària crònica (totes ) Celiaquia  4/79 (5%) de pacients amb urticària crònica vs 0,67% controls  Milloria de la clínica/remissió amb dieta sense gluten  Test sèrum autòleg negatiu Infeccions  H pylori •Levy Y. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 2003;88:517-9. •Caminiti L. Chronic urticaria and associated coeliac disease in children: a case-control study. Pediatr Allergy Immunol 2005:16;428-32
  37. 37. Si No Si No No Si NoSi Si No
  38. 38. Tractament Identificació i evitació dels agents causants o que empitjoren Milloria dels símptomes  Reduir l’alliberament mastocitari  Reduir l’efecte dels mediadors alliberats
  39. 39. Tractament Antihistamínics H1  1ª Generació  Baixa selectivitat de receptor  Efectes anticolinèrgics  Traspàs de la BHE: Sedació (augment latència i reducció durada fase REM), excitació  Efecte antipruriginós 4-6h, efecte sobre el SNC 12h  Clorfenamina (Alergical®), difenhidramida (Benadryl®), prometazina
  40. 40. Tractament Antihistamínics H1  2ª Generació  Més segurs  Posologia més còmoda  Major experiència amb cetirizina (Zyrtec®) i levocetirizina (Xazal®)  Altres: Loratadina (Claritiyne®), desloratadina (Aerius®), fexofenadina (Telfast®)...
  41. 41. Tractament Antihistamínics H1  2ª Generació  Astemizol i terfenadina: efectes cardiològics, interacció en el seu metabolisme amb ketoconazol i eritromicina  Efecte antiinflamatori  En cas de no resposta augmentar la dosi fins x4
  42. 42. Tractament Anti-H1, 2ª generació: Eficàcia  Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Allergy. 2010;65:516-28ç  A randomized, double-blind, active-controlled, parallel-group pilot study to compare the efficacy and sedative effects of desloratadine 5 mg with levocetirizine 5 mg in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2010;63:e100-2.  Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients. Allergy. 2009;64:596-604  A double-blind, randomized, single-dose, crossover comparison of levocetirizine with ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: suppression of histamine- induced wheal-and-flare response during 24 hours in healthy male subjects. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 ;88:190-7
  43. 43. Tractament Antihistamínics H1  2ª Generació  Cetirizina (Zyrtec® 10mg/ml; 5mg/5ml): 2-6a: 2,5 mg/12h; 6-12a: 5 mg/12h; >12 a: 10mg/24h  Levocetirizina (Xazal® 0,5mg/ml; 5mg/ml): 1,25mg/12h (2-6a); 5mg/24h (>6a)  Loratadina (Claritiyne® 5mg/5ml): 2-12a (> 30 kg: 10 mg/24h; ≤ 30 kg: 5 mg/día); (>12a) 10 mg/24h  Desloratadina (Aerius® 0,5mg/ml): 1,25mg/24h (1-5a); 2,5mg/24h (6-11a); 5mg/24h (>12a)  Fexofenadina (Telfast® 120mg): 120mg/24h (>12a)
  44. 44. Tractament Antidegranulants de mastòcits  Cromoglicat sòdic, Ketotifè Inhibidors de leucotriens  Montelukast, Zafirlukast  Possible utilitat en urticària per pressió diferida o en la urticària autoimmune
  45. 45. Tractament Corticoides  No és un tractament de primera elecció  No es recomana un us perllongat  Pot ser útil en pauta curta de prednisolona en brots d’urticària aguda o exacerbacions d’urticària crònica  Altres estudis en desaconsellen el seu us pel major risc d’efecte rebot Lara-Corrales I. Chronic Urticaria in Children. Clinical Pediatrics. 2009:48;351-5
  46. 46. Tractament Omalizumab (Xolair®)  Anticòs monoclonal humanitzat anti-IgE  Aprovat per la FDA (2003) i la EMEA (2005) per l’asma al·lèrgic greu en majors de 6a  Dosi calculada en funció dels nivells de IgE i pes corporal  75mg-600mg  Administració cada 2-4s un mínim de 12-16s  Risc de neoplasia?  Preu 1 vial 75mg= 215€
  47. 47. Tractament
  48. 48. Tractament Altres:  Ciclosporina  Plasmafèresi  Fototeràpia  Dapsona  Anti-H2  IGEV  Anti-TNF
  49. 49. TractamentEAACI/GA2LEN/EFD/WAO guideline:management of urticaria. Allergy 2009:64;1427-43
  50. 50. TractamentBSACI urticaria and angio-oedema guidelines. Clin Exp Allergy. 2007;37:631-50
  51. 51. Seguiment Seguiment de l’activitat de les urticàries agudes i cròniques (UAS)
  52. 52. Seguiment Seguiment de l’activitat de les urticàries agudes i cròniques (Urticaria Activity Score (UAS))  Útil per als pacients i els clínics  Score validat  Autoavaluació de 24h durant 7 dies
  53. 53. Qualitat de vida dels pacients Impacte profund en la qualitat de vida Pocs estudis i menys en l’edat pediàtrica  CU-Q2oL: Qualitat de vida en les urticàries cròniques  SF-36: Qüestionari de salut general Majors índex de depressió, interferència en les relacions personals i activitat
  54. 54. Qualitat de vida dels pacients Impacte en l’escolarització  7,4% havien deixat d’assistir a classe (7,5±18,5 dies)  3,3% havien obligat als pares a agafar dies de festa a la feina  Pitjors resultats escolars (p=0,029)  Mals estudiants: 4,8% UC vs 1,9% controlsFerrer M. Epidemiology, healthcare, resources, use and clinical features of different types ofurticaria. Alergologica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol 2009:19 (Suppl 2);21-6
  55. 55. Pronòstic de la urticària crònica Pocs estudis 53 pacients amb urticària física  Remissió 1a/5a: 11,6%/38,4%  Mitjana 30m 94 pacients (0-16a) amb urticària crònica  15 pacients amb causa coneguda i 79 idiopàtics  Seguiment de més d’un any en 52 pacients  58% remissió  Mitjana 16m •Khakoo G. Clinical features and natural history of physical urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008:19;363-6 •Harris A Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology. Ann Allergy 1983:51:161-5)
  56. 56. Futur Tractaments biològics  Omalizumab.... Nous fàrmacs que actuïn en els diferents receptors histamínics  H1, H2, H3 i H4  JNJ7777120
  57. 57. Gràcies per la vostra atenció

×