ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH THẤT

1. ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH THẤT
TS.BS TRƯƠNG QUANG KHANH

2. Phân loại nhịp nhanh thất
 Dựa vào biểu hiện lâm sàng:
 Huyết động ổn định.
 Rối loạn huyết động.
 Dựa vào điện tâm đồ:
 NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây).
 NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây).
 NNT đơn dạng hay đa dạng
 NNT vòng vào lại nhánh.
 NNT 2 chiều.
 Xoắn đỉnh.
 Cuồng thất.
 Rung thất.

3. Nhanh thất đơn dạng bền bỉ

4. Nhanh thất đơn dạng không bền bỉ

5. Nhanh thất đa dạng bền bỉ

6. Nhanh thất đa dạng không bền bỉ

7. Các bệnh lý gây rối loạn nhịp thất
 Bệnh động mạch vành
 Suy tim
 Bệnh tim bẩm sinh, rối loạn di truyền
 Rối loạn thần kinh tự chủ
 Rối loạn nhịp thất nguyên phát
 Bệnh cơ tim
 Bệnh cơ tim dãn
 Bệnh cơ tim phì đại
 Loạn sản thất phải
 Khác: rối loạn điện giải, ngộ độc

8. Nhịp nhanh thất
• Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph
• Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ
QRS không có dạng blốc nhánh điển hình
• Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì
có thể chuyển sang rung thất.

9. CÁC DẠNG NHỊP NHANH THẤT
Nhanh thất ở BN bệnh mạch vành
Nhanh thất không bền bĩ -67%
Nhanh thất bền bĩ 3.5% Rung thất – 4.1%
Nhanh thất + Rung thất – 2.7 %
Tỉ lệ tử vong
Nhanh thất - 18.6%
Nhanh thất + Rung thất – 44%
Tử vong sau một năm 7%
Không do loạn nhịp thất 3 %
GUSTO I

10. Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%)
Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với trục
phải.
ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo ngược
các chuyển đạo trước ngực phải, sóng epsilon.
Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng và
giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa.

11. Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải
Sóng Epsilon

12. Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải

13. Nhanh thất do vào lại nhánh lớn

14. Nhịp nhanh thất nguyên phát
Nhịp nhanh thất trên cấu trúc tim bình thường, tiên lượng lành tính
Nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất và có
hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn.
– NNT đường ra thất: thất phải và trái vùng thượng tâm mạc
cạnh xoang Valsalva động mạch chủ thường gặp (#80%)
– Nhanh thất bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống His Purkinjie
thất trái (#15%)
– Các vị trí khác: Van 2 lá động mạch chủ, vòng van 3 lá, vòng
van 2 lá, cơ nhú …

15. ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất đường ra thất phải
Van động mạch phổi
Đường ra thất phải
Vòng van 3 lá

16. ĐTĐ và giải phẫu nhanh thất bó nhánh trái
Bó nhánh trái

17. Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine
Di truyền
Xảy ra ở trẻ em hay người lớn không có bệnh
tim cấu trúc.
BN thường có ngất hay đột tử cứu được do loạn
nhịp thất, nhanh thất thường liên quan xúc cảm
hay gắng sức.
Đoạn QT bình thường

19. Nhanh thất 2 hướng (bidirectional VT)
 Dạng blốc nhánh phải
 QRS thay đổi liên tục hình dạng và trục
 Do ổ xuất phát thay đổi từ bó nhánh trái trước và sau
 Thường gặp : ngộ độc Digoxin, bệnh cơ tim

20. CUỒNG THẤT
 Biến đổi hoàn toàn điện tim
 Cơ chế vòng vào lại
 Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn
(150-300 l/ph)
 Không phân biệt được QRS ,ST, T.
 Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh
và cuồng thất.

21. Cuồng thất

22. Rung thất
• Hoạt động hỗn loạn của tâm thất , biên độ và tần số không
đều, không phân biệt được QRS, ST, T. Thường được khởi
đầu là nhanh thất.
• Không có cung lượng tim hay tưới máu mạch vành
•Thường kèm thiếu máu cơ tim nặng.
• Đe dọa tính mạng – Cái chết xảy ra trong 4 phút nếu không
cấp cứu kịp.

23. Rung thất được sốc điện chuyển nhịp

24. Xoắn đỉnh
• Một dạng nhanh thất– QRS biên độ không đều xoay
quanh đường đẳng điện “twisting of the points”, tần số
200-250 l/ph
•Tái cực thất kéo dài với QT >500ms, sóng U
•Thường ở BN có kèm HC QT kéo dài

25. Hội chứng QT dài
QT bình thường nam- 440
ms, nữ – 470ms
Bẩm sinh, khiếm khuyết
kênh Na, K.
Hội chứng Jervell Lange-
Neilsen - kèm điếc bẩm
sinh.
Hội chứng Romano-Ward

28. TIẾP CẬN ĐTĐ NHỊP NHANH THẤT ???
 Phức bộ QRS dãn
 Đều hay không đều
 Phân ly sóng nhĩ/ thất
 Dạng blốc nhánh điển hình không
 Tiêu chuẩn Brugada
 Tiêu chuẩn aVR
 Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản mới

29. Trường hợp:
• BN 50 tuổi, nam
• Tiền căn hút thuốc lá, NMCT cũ cách 5 năm
• Nhập viện vì mệt, hồi hộp cách 4-6 giờ
• Không đau ngực, khó thở, ngất
• HA: 80/60 mmHg, cảm giác choáng váng

30. ĐTĐ sau sốc điện 200J

31. Chẩn đoán phân biệt:
Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh KP trên thất có dẫn truyền lệch
hướng do blốc nhánh

32. Xác định : Nhịp nhanh phức bộ QRS dãn
rộng > 120 ms
Tần số tim > 100 l/p

33. Loại nhanh thất
 Không kéo dài: < 30 giây
 Kéo dài: > 30 giây
 Đơn dạng hay đa dạng
Loại NNKPTT
Dạng blốc nhánh trái với QRS >120 ms với sóng âm ưu thế ở V1
Dạng blốc nhánh phải với QRS > 120 ms và sóng dương ưu thế V1
Lâm sàng
 Dấu hiệu phân ly nhĩ thất: sóng dội canon, tiếng T1, thay đổi HA, tụt
HA
 Chấm dứt cơn nhịp nhanh bằng các NP cường phế vị : xoa xoang
cảnh, Valsalva.. nghĩ NNKPTT.

34. Tiêu chuẩn Brugada
Bước 1: phức bộ dạng RS ở chuyển đạo trước ngực
Bước 2: Sóng R tới đáy sóng S
Bước 3: Phân ly sóng nhĩ- thất
Bước 4: Hình ảnh QRS

35. Không RS ở chuyển đạo
trước ngực: Nhanh thất

38. Phân ly nhĩ thất
- Phân ly hoàn toàn: 20-50%
- Tương quan 1:1 là 30%
- Blốc 2:1 là 15-20%
Độ nhạy: 20-50%
Độ đặc hiệu:100%

40. Hình ảnh blốc nhánh điển hình:
không phải nhanh thất
Blốc nhánh phải:
- rSR’ ở V1
- q nhỏ, R/S > V6
Blốc nhánh trái:
- rS hay QS ở V1, V2
- R và không Q ở V6

42. Dấu hiệu tai thỏ khi blốc nhánh phải

43. Các dấu hiệu ĐTĐ khác chẩn đoán NT
Trục vô định: -90 tới + 180
Phức bộ QRS đồng hướng âm hay dương ở tất cả CĐ
trước ngực
Phân ly sóng nhĩ- thất, có nhát hỗn hợp, nhát bắt được
Dạng blốc nhánh trái: QRS > 160 ms
Dạng blốc nhánh phải: QRS > 140 ms
ĐTĐ trước đây có NMCT

44. Trục vô định

45. Đồng hướng và trục vô định

46. Nhát hỗn hợp ( Fusion Beats)
Dẫn truyền xung động từ trên xuống khử cực cơ thất
đồng thời với sự khử cực tại thất do cơn nhanh thất,
có hình dạng trộn lẫn. Chưa là chỉ định nhanh thất
hoàn toàn ( phân biệt với NTTT trên cơn NNKPTT
có blốc nhánh).
Nhát bắt được ( Capture Beats) 33 %
Dẫn truyền xung động từ trên xuống và khử cực thất
trước khi nó bị cơn nhanh thất khử cực. Phức bộ QRS
hẹp và khoảng ghép có chu kỳ ngắn hơn so với chu
kỳ nhịp nhanh thất. Chỉ định là cơn nhanh thất.

48. Tiêu chuẩn mới cho chuyển đạo aVR
Hiện diện sóng R
Hiện diện sóng r hay q có thời gian > 40 ms
Hiện diện khấc của sóng âm khởi đầu hay QRS
âm ưu thế ( độ nhạy: 96.7%, đặc hiệu: 99%)
Vi/Vt ≤ 1
Vi: 40 ms sau khởi đầu QRS
Vt: 40 ms trước kết thúc QRS

49. QRS âm trong
NNKPTT vì hướng
khử cực xa dần aVR

50. Vi/Vt ≤ 1: nhanh thất
40 ms sau khởi đầu QRS và 40 ms trước kết thúc QRS

51. Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản:
Năm 2010 Joseph Brugada công bố tiêu chuẩn mới phân biệt
NNT và NNKPTT.
Đo thời gian RWPT (PW to Peak Time) ở chuyển đạo D2
Từ điểm đầu QRS tới điểm thay đổi chiều khử cực ( đỉnh R
hay đáy S)
Nếu RWPT ≥ 50 ms là Nhanh thất

52. Bàn luận
Tần số tim: 180 l/p
Nhịp đều
Trục trung gian
Không thấy P, không phân ly nhĩ thất
Phức bộ QRS dãn rộng 200 ms
QS hiện diện V1-V4
Tiêu chuẩn Brugada:
 Bước 1: RS ở V4
 Bước 2: RS = 120 ms Nghĩ Nhanh thất
Tiêu chuẩn aVR:
Không sóng R
Sóng r = 50 ms Nghĩ nhanh thất
Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản: RWPT = 60 ms Nghĩ nhanh thất
Kết luận: Nhịp nhanh thất dạng blốc nhánh trái
NMCT cũ trước vách

53. XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ