Depresioni psikotik , hulumtimi retrospektiv ne SATSHP Finlande

1. Porin tutkijakoulu . 11.03.2013

2. Psykoottinen Depressio Satakunnan
sairaanhoitopiirissä – retrospektiivinen
seurantatutkimus .
päiväys 4.8.2009
Tutkimusryhmä
Nuorempi tutkija LL Hysni Aliu
Psykiatrian dosentti LT Tero Taiminen
Psykiatrian professori Jyrki Korkeila , projektin
johtaja .

3. Aineisto ja menetelmät
 Tutkimuksen perusotoksen muodostavat vuosien 1996-
2000 välillä psykoottisen depression vuoksi sairaalahoitoa
saaneet ensikertalaistapaukset .
 Mukaan luetaan potilaat , joiden diagnoosina on ollut
psykoottinen depressio , vaikea masennustila ilman
psykoosioireita sekä vertailutapauksiksi skitsoaffektiivista
häiriötä ja tarkemmin määrittämätöntä psykoosia
sairastaneet ( ICD-10 koodit : F32.3x , F25 . Xx , F29)

4. Aineisto ja menetelmät
 Tavoitteena on löytää vähintään 150 tapausta , joilla on
ollut psykoottinen depressio .
 Jos aineisto ei riitä niin poimitaan vuosilta 1995-1990
tapauksia sitten , että saadaan tavoiteltu määrä
psykoottisia depressiotapauksia.
 Potilaiden sosiaaliturvatunnusten perusteella etsitään
valtakunnallisesta hoitoilmoitusrekisteristä kaikki
sairaalahoitojaksot , mukaan lukien hoitojaksot
somaattisissa sairaaloissa ruumiillisten sairauksien vuoksi

5. Aineisto ja menetelmät
 Kansaneläkelaitoksesta pyydetään tiedot lääkeostoista
indeksisairaalahoitojakson jälkeiseltä ajalta seunnan
loppuun asti (31.12.2008)
 Kuolleisuuden osalta haetaan verrokeiksi ikä-ja
sukupuolivakioitua otosta SATSHP väestöstä ( koko
vähintään 500 henkilöä ) .
 Sairaskertomuksista selvitetään oireistonkuvaus
strukturoidulle lomakkeelle diagnoosin
asianmukaisuuden arvioimiseksi.

6. Aineisto ja menetelmät
 1: Psykoottisen masennuksen diagnoosin saaneitten
hoitoon palaaminen ja muu sairaalahoito .
 Psykoottisen depression diagnoosin asianmukaisuus ja
stabiliteetti muihin häiriöihin verrattuna.
 2: Saatu hoito ja sen asianmukaisuus tutkimusaineistossa
(lääkitys , ECT ja avohoito) , analyysit jaetaan kahdelle
osatyölle (lääkehoito ja muu hoito).

7. Aineisto ja menetelmät
 3: Huonotulos (taajan toistuva sairaalahoito , sijoitus
asuntolaan , dementoituminen , somaattinen
sairastaminen) ja kuolleisuus ( itsemurha ja muut kuolin
syyt ) .
 Käytetään Kela-rekisteritiedot , HILMO-rekisteritietoja ja
Tilastokeskuksenrekisteri.

8. PSYKOOTTINEN DEPRESSIO
Johdanto
 Psykoottinen depressio tarkoittaa vakavaa depressiota,
johon liittyy psykoottisia oireita , ja se on diagnoosina
haastava.
 Suomessa vähintään joka kymmenes psykoosisairaus on
psykoottinen depressio .
 PM-saattaa ilmetä eri muodoissa.
 Tavallisesti PM-en kuuluu harhaluuloja ja vaikea
masennusoireistoa .

9. PSYKOOTTINEN DEPRESSIO
Johdanto
 Puhtaasti hallusinaatioina ilmenevä PM on harvinainen
tila .
 Harhaluuloja sävyttää useimmiten syyllisyys ,
epäluuloisuus , arvottomuus ja nihilistiset ajatukset ( ”
minua ei ole olemassa ” , ” olen kuollut ” tunne sitä ,
etteivät tietyt ruumiinosat toimi ) .
 Tunteiden ilmaisu saattaa puuttua , potilaan liikkeet ovat
voimakkaasti hidastuneet tai hän voi olla
psykomotorisesti kiihtynyt .

10. PSYKOOTTINEN DEPRESSIO
Johdanto
 Potilaalla on tavanomaisesti sairausharhaluuloja ,
suhteetonta syyllisyydentunnetta ja arvottomuuden
tunnetta .
 Harhaluulot saattavat jäädä huomamatta tai
harhaluulon epärealistisuuden syvyyttä on vaikea
hahmottaa koska sen sisältö ei välttämättä ole samalla
tavalla outo kuin skitsofreniaryhmän psykooseissa .

11. PSYKOOTTINEN DEPRESSIO
Johdanto
 PM eroaa vakavasta depressiosta monien tekijöiden
osalta , muun muassa HPA-akselin toiminnan ja
aivokammioiden olevia eroja .
 PM ilmaantuvuus on suurempi kuin skitsofrenian (tutkimus
Pohjois - Englannissa vuosien 1998 ja 2005 välillä .
 PM-en liittyi enemmän itsetuhoisuutta ja somaattisia
terveysongelmia .

12. Epidemiologia
 Terveys 2000-tutkimuksen mukaan PM elinkaaren
aikainen esiintyvyys Suomessa on 0,35 prosenttia .
 95 prosentin luottamusväli oli 0,24-0,51 prosenttia .
 Tutkimuksessa tarkasteltiin noin 8000 ihmisen edustavaa
otosta väestöstä .
 Yli 65- vuotiaiden ryhmässä esiintyvyys oli 0,43 ja 45-54 –
vuotiaiden miesten ryhmässä 0,52 prosenttia.

13. Epidemiologia
 Tilastollisesti merkitseviä eroja ei kuitenkaan havaittu
ikäryhmien tai sukupuolien välillä.
 Aikaisemmassa suomalaisessa tutkimuksessa saatiin yli
60-vuotiailla esiintyvyydeksi 1,2 prosenttia naisilla ja 0,6
prosenttia miehillä, koko otoksessa 1 prosentti (Kivelä ym.
1989).
 Yhdysvalloissa saatiin esiintyvyydeksi 0,6 prosenttia .
 Tässä tutkimuksessa vakavasti masentuneista 14
prosentilla oli psykoottisia oireita. (Johnson ym. 1991.)

14. Historiallinen epidemiologia
 Pitkällä aikavälillä psykoottisen depression ilmaantuvuus
on näyttänyt laskevan ainakin mitattaessa diagnoosin
yleisyyttä sairaalahoidoissa.
 Esimerkiksi Edinburghissa PM osuus naispuolisista
masennuspotilaista putosi vuoden 1892 , 75 prosentista
vuosien 1981 – 82 ,30 prosenttiin .
 Myös Skotlannissa on todettu sama muutos .
 Suomessa on havaittu muutos vuosien 1900 -9 ,30
prosenttia vuosien 1960-69 viiteen prosenttiin .

15. Psykoottisen depression diagnostiikka
 DSM-IV-luokituksessa PM tarkoittaa vakavaa depressiota,
johon liittyy psykoottisia oireita .
 27 prosenttia PM sairastavista potilaista ei saanut kyseistä
diagnoosia ennen tutkimushaastattelua.
 Tutkimuksessa havaittiin myös , että psykiatriaan
erikoistuvat lääkärit tekivät vähemmän virhediagnooseja
kuin valmistuneet psykiatrit.

16. Etiologia ja löydökset
Kielteiset elämäntapahtumat ja niiden aiheuttama akuutti tai
krooninen psykososiaalinen stressi ovat keskeinen depression
riskitekijä.
Depressioriskiin vaikuttavat varhaisen vuorovaikutuksen laatu
sekä varhaiset traumat.
Myös geneettinen alttius on merkittävä riskitekijä.
Depression kehittymisessä keskeisessä roolissa ovat HPA-akselin,
hermokasvutekijöiden ja monoamiinien säätely ja toiminta .
Varhaisen vuorovaikutuksen ongelmilla sekä traumoilla on
luultavasti pitkäaikainen neuroendokrinologinen vaikutus.

17. Kognitio
 Masennuspotilailla todetaan tyypillisesti vaihtelevasti
kognitiivisia toiminnanhäiriöitä jotka liittyvät pääasiassa
muistitoimintoihin, tarkkaavaisuuteen ja keskittymiskykyyn
sekä toiminnanohjaukseen.
 Näyttää siltä että PM-een liittyy laaja-alaisia kognitiivisia
häiriöitä verrattuna ei-psykoottisen vakavaan
masennukseen tai terveisiin henkilöihin.
 PM-een heikentyy verbaalinen deklaratiivinen muisti joka
korreloi kohonneisiin kortisolitasoihin.

18. Kognitio
 PM-en neuropsykologinen profiili muistutti paljolti
skitsofreniapotilaiden profiilia
 On mahdollista että skitsofrenia ja psykoottinen
depressio ovat systeemitasolla samankaltaisia, vaikka
niihin liittyvät häiriöt molekyyli-ja reseptoritasolla
olisivatkin erilaisia.

19. HPA-akseli (Hypotalamus-aivolisäke-
lisämunuainen-akseli)
 HPA-akseli säätelee mm kortisolin määrää.
 CRH syntetisoidaan hypotalamuksessa ja se toimii
kortikotropiinin eli ACTH:n vapauttajahormonia
aivolisäkkeessä.
 CRH myös välittää koetun stressin vaikutukset
kortisolimäärään.
 PM-ssa HPA-akselin toiminta on häirintynyt

20. HPA-akseli
 Kortisolin on ehdotettu aiheuttavan psykoosia lisäämällä
dopamiiniaktiviteettia aivoissa joka lisää psykoosin riski
masennuspotilailla, tästä on eri näkemyseroja.


21. Genetiikka
 Psykoottisen depression periytyvyys vaikuttaisi olevan
vähäisempää kuin esimerkiksi kaksisuuntaisen
mielihäiriön.
 Iso-Britanniassa tutkittiin psykoosiin sairaustunteita
kaksosia hyödyntäen Maudsleyn kaksosrekisteriä.
 Monotsygoottisten kaksosten konkordanssi PM-ssa oli
vain 10% kun se skitsofreniassa ja kaksisuuntaisessa
mieliahäiriössä oli noin 40%.

22. Sairauden kulku
 Lyhyellä aikavälillä todennäköisyydet oireiden
vähenemiseen psykoottisessa depressiossa näyttäisivät
olevan paremmat kuin monissa muissa ensipsykooseissa.
 Relapsi tapahtui kahden vuoden tarkasteluajan sisällä.
 Keskimääräinen aika remissiosta relapsiin oli 57viikkoa.
 Mediaani-aika remissioon oli 11viikkoa.
 Toimintakyky palautui entiselleen vain noin
kolmanneksella potilailla kahden vuoden seuranta-
aikana

23. Mortaliteetti ja itsetuhoisuus
 Psykoottiseen depression liittyy merkittävää
kuolleisuutta.
 Yhdessä tutkimuksessa verrattiin 61psykoottista
masennusta sairastavaa potilasta 59 vakavaa
masennusta sairastavaan.
 Kuolleisuus 15 vuoden aikana oli kaksinkertaista
psykoottisen depression ryhmässä.
 On myös ristiriitaisia tutkimus tuloksia.

24. Lääkehoito
 PM-en lääkehoitoa on tutkittu valitettavan vähän .
 Suositellaan antidepressantin ja antipsykootin
yhdistelmähoitoa.
 Suositellaan hoitoa trisyklisillä antidepressanteilla ja
antipsykooteilla . Myös muut antidepresantit toimivat .
 Tutkijat päättelivät, että hoitoa pitäisi siis jatkaa ainakin
neljän kuukauden ajan.
 Litiumin liittämisestä PM-en on todettu olevan hyötyä.

25. Lääkehoito
 Vuonna 2008 julkaistussa tapausselostuksessa kuvattiin
psykoottista depressiota sairastavan potilaan hyötyneen
merkittävästi metyylifenidaatin liittämisestä
lääkehoitoon.
 Mifepristoni joka on progesteronireseptoriantagonisti on
vaikutus PM:en koska on glukokortikosteroidien
vastavaikuttaja 400-800mg/vuorokausi.Hoito on yleensä
kestänyt 6-8 päivää.

26. Sähköhoito (ECT hoito)
PM-sta sairastavia potilaita reagoivat hyvin ECT-hoitoon.
Vuonna 1991 tehdyn meta-analyysin, jossa tarkasteltiin 44
tutkimusta, mukaan ECT olisi tehokkaampi hoitomuoto kuin
trisykliset masennuslääkkeet yhdistettynä neurolepti
lääkitykseen.
ETC hoidolla on neurobiologisia vaikutus mekanismia.
Vaikuttaa myös HPA-akselin toimintaan.
ECT-hoidon onnistuminen riippuu merkittävästi hoidon
teknisesti oikeasta suorittamisesta.

27. Transkraniaalinen
magneettistimulaatio (TMS)
Näyttö TMS:n tehosta masennustilojen hoidossa on laajan
meta-analyysin mukaan jo sen verran vakuuttavaa , että
se tulisi ottaa mukaan psykiatristen hoitomuotojen
valikoimaa.
Näyttäisi tehoavan myös kuuloharhoihin.

28. Vanhus ja psykoottinen depressio
Iäkkäämmissä väestöryhmissä PM-en esiintyvyys
on suurempi kuin nuoremmissa .
Se lienee tutkimusten mukaan luokka 1-4% .
Vanhuksen PM-en hoidossa keskeistä on
yhdistää somaattinen ja psykiatrinen hoito ,
erotusdiagnostiikka .
Lääkehoidossa korostuu myös sivuvaikutusten
huomiointi .

29. Synnytyksenjälkeinen psykoottinen
depressio
 PM-riski on synnytyksen jälkeisenä aikana korostunut.
 Vakavan depression sairastaa 10-20% äideistä 6kk sisällä
synnytyksestä.
 Noin 0,1-0,2% äideistä sairastuu synnytyksenjälkeiseen
psykoosiin .
 Se ilmenee yleensä 1-4 viikon kuluessa synnytyksestä ja sen
arvellaan liittyvän hormonaalisiin muutoksiin naisen elimistössä
.
 Estrogeeni , progesteroni, myös oksitosiini tasolla on
merkittävä vaikutus.

30. Synnytyksenjälkeinen psykoottinen
depressio
 Diagnostiikassa on myös somaattisten tekijöiden
poissulku , lääkeaineet , kilpirauhasen sairaudet ja B12-
vitamiinin puute .
 Harhaluulot liittyvät usein vauvaan ja riski vauvan
vahingoittamisajatusten toteuttamiseen on kasvanut.
 Suomalaisessa tutkimuksessa estrogeenillä hoidettaessa
saavutettiin merkittävä hoitovaste.

31. Harvinaiset etiologiat
 B12-vitamiinin puute aiheutti psykoottisen depression
oirekuvan .
 Homokysteiinin korkeita plasmapitoisuuksia on raportoitu
PM-tta sairastavilla joka on suorassa yhteydessä B12-
vitamiinin tai folaatin puutoksen .
 Depression on todettu olevan yleinen MS-potilailla.
 MS-taudin ensimmäinen oire voi olla PM .

32. Psykososiaaliset hoidot
 Eri terapia muotojen välillä ei todettu merkittäviä eroja .
 Kuitenkin kognitiivis - behavioraalisella terapialla on
todettu jonkun lainen hyöty .
 Tutkijat pohtivat tarvetta muokata kognitiivis –
behavioraalista terapiaa juuri PM-en sopivaksi .

33. KIITOS