Il documento offre una panoramica dettagliata sulle anemie, includendo definizioni, classificazioni e modalità diagnostiche. Viene sottolineata l'importanza dell'esame emocromocitometrico e dei parametri eritrocitari per la diagnosi e il monitoraggio delle anemie, che sono condizioni patologiche presenti in molte malattie. Il documento discute anche la complessità della diagnosi dell'anemia in relazione a vari fattori e meccanismi patogenetici.

1. Giuseppe Bezzuoli, Svenimento di Ermengarda , 1837 Firenze, Uffizi, Gabinetto dei Disegni e delle Stampe BRA - 1 DICEMBRE 2007 LE ANEMIE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Relatore: Filippo Molinari Laboratorio Analisi Ospedale S.Lazzaro - Alba

2. ERITROPOIESI CELLULA STAMINALE PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASOFILO ERITROBLASTO POLICROMATOFILO (inizia la sintesi di emoglobina) ERITROBLASTO ORTOCROMATICO RETICOLOCITA INTRAMIDOLLARE RETICOLOCITA CIRCOLANTE ERITROCITA MATURO

3. ANEMIE con questo termine si definisce la diminuzione della quantita’ totale della emoglobina rispetto ai normali livelli fisiologici (variabili per età e sesso). Quantitativamente è significativa una riduzione del 20% rispetto ai valori di riferimento, ossia meno di 12 g/dl nella donna adulta o di 13 g/dl nell’uomo adulto ( Word Health Organization 1968).  Diminuzione dell’emoglobina ( o della massa eritrocitaria ) al di sotto di due deviazioni standard dalla media della popolazione normale di riferimento ( WHO 1993 )

4. La valutazione della massa eritrocitaria è appannaggio della medicina nucleare, oppure richiede l’utilizzo di formule di calcolo centrate sul valore dell’ematocrito, piuttosto complesse e poco accurate. Si preferisce riferirsi alla Hb piuttosto che al numero di GR in quanto esistono anemie microcitiche (deficit di ferro o talassemie) in cui i GR sono normali come numero. La gravità dello stato anemico deve essere valutata dai 3 parametri contemporaneamente (GR, Hct, Hb): ad esempio in caso di crisi emolitica acuta intravasale (favismo, AEAI) l’ Hb è solo lievemente diminuita perché viene misurata anche quella extra GR.

5. L’esame emocromocitometrico è fondamentale per l’inquadramento diagnostico ed il monitoraggio, tuttavia può anche risultare ingannevole L’anemia non è una malattia ma una condizione patologica presente in molte differenti affezioni  RICERCARE LE CAUSE Esistono diverse classificazioni dell’anemia: nessuna, da sola, è pienamente soddisfacente e devono essere considerate complementari CONCETTI BASILARI

6. 1) anemie da ridotta produzione con ridotta formazione di eritroblasti (ipo/aplasia) con ridotta formazione di eritrociti (eritropoiesi inefficace) con ridotta sintesi di emoglobina 2) da ridotta sopravvivenza da iperdistruzione eritrocitaria (emolisi) da perdita ematica CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA

7. Anemia Rigenerativa  anemia da ridotta sopravvivenza ( il midollo reagisce ) Anemia Non Rigenerativa  anemia da ridotta produzione IN BASE ALLA RISPOSTA MIDOLLARE

8.  Le anemie da ridotta sintesi di emoglobina spesso non comportano una significativa riduzione del numero dei GR.  Nella β -talassemia omozigote il danno fondamentale è il difetto di sintesi della catena β dell’emoglobina, ma si associano un’eritropoiesi inefficace e una ridotta sopravvivenza dei GR.  Nelle condizioni emolitiche croniche l'anemia può essere esacerbata da una crisi aplastica ( transitoria insufficienza dell'eritropoiesi ); essa è spesso correlata a un episodio infettivo (ad es. parvovirus). ESEMPI DI SOVRAPPOSIZIONE

9. ANEMIE CON RIDOTTA FORMAZIONE DI ERITROBLASTI Aplasia / ipoplasia globale Aplasia / ipoplasia eritroide pura Neoplasie infiltranti il midollo osseo* Ridotta produzione di eritropoietina (IRC, ipotiroidismo)* Anemie in corso di leucemie, linfomi, mielofibrosi* * in questi casi entrano in gioco anche altri meccanismi patogenetici

10. ANEMIE CON RIDOTTA FORMAZIONE DI ERITROCITI ( ERITROPOIESI INEFFICACE ) Anemia Megaloblastica da deficit di vitamina B12 Anemia macrocitica da deficit di Folati Anemie diseritropoietiche congenite Sindromi Mielodisplastiche* Anemie macrocitiche da farmaci, epatopatie, malattie endocrine, tesaurismosi, malattie rare* * in questi casi entrano in gioco anche altri meccanismi patogenetici

11. ANEMIE CON RIDOTTA/ALTERATA SINTESI DI EMOGLOBINA Anemia ferrocarenziale Atransferrinemia congenita Sindromi Talassemiche Difettosa sintesi dell’anello tetrapirrolico dell’eme ( porfirie eritropoietiche* , tossicosi da Pb, anemia Sideroblastica congenita) Anemie da disordine cronico (ACD)* * in questi casi entrano in gioco anche altri meccanismi patogenetici

12. ANEMIE EMOLITICHE Da cause intrinseche Difetti di membrana (Sferocitosi, ellissocitosi) Deficit enzimatici (G6PDH, PK) Emoglobinosi (ad es. A. Falciforme da HbS) Emoglobinuria parossistica notturna Da cause estrinseche Autoimmuni / isoimmuni ( MEN ) Meccaniche ( valvulopatie, microangiopatie, da marcia ) Chimico-fisiche (tossicosi, ustioni) Infettive (batteri, virus, protozoi) Ipersplenismo Da farmaci ( su base tossica o immunomediata )

13. ANEMIE POST-EMORRAGICHE Da emorragia acuta Da perdita cronica Gravidanza (2°-3° trimestre) Splenomegalia massiva Aumento secondario della volemia ( scompenso cardiaco congestizio, cirrosi epatica, oliguria ) Macroglobulinemia di Waldenstr ö m PSEUDOANEMIE DA EMODILUIZIONE

14. FREQUENZA DELLE ANEMIE NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

15. In base al Volume Corpuscolare (MCV) CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA In base a MCH e MCHC Microcitiche (< 82 fl) Normocitiche (82-98 fl) Macrocitiche (> 98 fl) Ipocromiche Normocromiche Ipercromiche (senza dimenticare l’ RDW)

16. A.S.L. 18 ALBA - BRA ____ OSPEDALE S.LAZZARO - ALBA LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGICHE 1 del 15/11/2007 PROVE E CONTROLLI TECNICI PROVA (stampato il 15/11/2007 alle 17:10) PROVA sesso M LIBRETTO RX81 Data di nascita: 10/11/1959 Valori di riferimento* ___ Descrizione _____________________ Esito ___ u.m. _________ MIN. ____ MAX ESAME EMOCROMOCITOMETRICO LEUCOCITI (WBC) ERITROCITI (RBC) 5,00 milioni/ul 4,50 6,30 EMOGLOBINA (Hb) 15,0 g/dl 14,0 18,0 EMATOCRITO (Hc) 45,0 % 42,0 52,0 VOLUME GLOBULARE MEDIO (MCV) 90,0 fl 82,0 98,0 CONTENUTO Hb MEDIO (MCH) 30,0 pg 27,0 34,0 CONCENTRAZ. Hb MEDIA (MCHC) 33,0 gr/dl 31,5 35,5 RDW (distribuz.volumi RBC) 13,5 CV% 11,0 15,5 PIASTRINE (PLT) REFERTO ESAME EMOCROMOCITOMETRICO (parametri eritrocitari)

17. Parametri misurati LEUCOCITI (WBC) ERITROCITI (RBC) * EMOGLOBINA (HB) VOLUMI CORPUSCOLARI * PIASTRINE (PLT) * * metodi alternativi: 1) ottico 2) impedenziometrico Parametri calcolati VOLUME GLOBULARE MEDIO (MCV) EMATOCRITO (Hc) CONTENUTO Hb MEDIO (MCH) CONCENTRAZ. Hb MEDIA (MCHC) RDW (distribuzione volumi RBC)

18. PARAMETRI CALCOLATI

19. L’ RDW rappresenta il coefficiente di variazione della distribuzione dei volumi eritrocitari ed è correlato al grado di anisocitosi eritrocitaria

20. Con RDW solitamente normale  -talassemia minor ( microcitemia ) Anemia da malattia cronica ( 1/3 dei casi ) Anemie Microcitiche Ipocromiche <MCV < MCH <MCHC Con RDW solitamente elevato Anemia ferrocarenziale in fase conclamata  -talassemia maior (M.di Cooley) Emoglobinosi Atransferrinemia congenita

21. EMAZIE NORMALI MICROCITICHE-IPOCOMICHE

22. Con RDW solitamente normale Anemie da perdita acuta recente Anemie da infiltrazione midollare Anemia da malattia cronica ( 2/3 dei casi ) Mielodisplasie Anemia Aplastica Anemie Normocitiche Normocromiche MCV, MCH, MCHC normali Con RDW solitamente aumentato Anemia sideropenica in fase precoce Mielofibrosi Anemia sideroblastica congenita Anemia saturnina alcune Emoglobinosi alcune Anemie emolitiche

23. Con RDW variabile da caso a caso Sferocitosi ereditaria Anemie Normocitiche Ipercromiche MCV normale > MCHC

24. Con RDW solitamente normale Anemia Aplastica Mielodisplasie Ipotiroidismo Anemie Macrocitiche ( > MCV ) Con RDW solitamente aumentato Anemia Megaloblastica da carenza Vit. B12 Anemia da carenza di folati Anemie emolitiche Epatopatie, alcoolismo Fase di ripresa dopo perdita ematica Anemie da farmaci o sostanze tossiche

25. linfocito

26. STRUMENTI PER L’INQUADRAMENTO ESAME OBIETTIVO ANAMNESI ESAMI DI LABORATORIO

27. UNA VOLTA INQUADRATA L’ANEMIA OCCORRE RICERCARE LE CAUSE (un’anemia può essere sintomo di oltre 180 condizioni morbose)

28. GLI ESAMI DI LABORATORIO PRIMO LIVELLO EMOCROMO + ESAME MORFOLOGICO STRISCIO DI SANGUE RETICOLOCITI SECONDO LIVELLO (in base alle indicazioni dell’emocromo): SIDEREMIA, TRANSFERRINA, % DI SATURAZIONE TRF, FERRITINA SCREENING EMOGLOBINOPATIE VITAMINA B12, FOLATI SIERICI LDH, BILIRIBINA INDIRETTA, APTOGLOBINA, TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO, G6PDH, RESISTENZE OSMOTICHE GLOBULARI, ES.URINE emolisi 

29. GLI ESAMI DI LABORATORIO TERZO LIVELLO (in base alle indicazioni dei precedenti risultati): RECETTORE SOLUBILE DELLA TRASFERRINA ERITROPOIETINA BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE ASPIRATO MIDOLLARE TEST DI HAM CITOFLUORIMETRIA STUDI DI FERROCINETICA PIOMBEMIA

30. VALUTARE : I PARAMETRI ERITROCITARI PIASTRINE, LEUCOCITI, FORMULA LEUCOCITARIA NOTE E COMMENTI DEL SUPERVISORE EMOCROMO

31. In caso di MCV < 80 fl e < MCH < MCHC ( microcitosi-ipocromia ) pensare a : > RDW RDW NORMALE CARENZA DI FERRO TALASSEMIA MINOR ANEMIA DA DISORDINE CRONICO EMOCROMO  Sideremia Ferritina  TRF  % Sat.TRF  Sideremia  Ferritina Parametro soggetto a notevoli variazioni cronobiologiche

32. In caso di MCV > 98 fl (macrocitosi) pensare a: > RDW RDW NORMALE CARENZA DI VIT. B12 e/o FOLATI IPO/APLASIA MIDOLLARE MIELODISPLASIA AMEMIE EMOLITICHE (AUTOIMMUNI) IPOTIROIDISMO EPATOPATIE EMOCROMO

33. In caso di MCHC > 36 g/dl (ipercromia) pensare a: SFEROCITOSI EREDITARIA PRESENZA DI ERITRO- AGGLUTININE EMOCROMO CON MCV NORMALE CON > MCV Resistenza osmotica globulare pseudomacrocitosi

34.  -TALASSEMIA MINOR STRISCIO COMMENTO DEL SUPERVISORE Anisopoichilocitosi spiccata Notate emazie a bersaglio

35. ELLISSOCITOSI EREDITARIA STRISCIO COMMENTO DEL SUPERVISORE Presenza di ellissociti

36.  -TALASSEMIA MAIOR STRISCIO COMMENTO DEL SUPERVISORE Anisopoichilocitosi spiccata Presenza di numerose emazie con punteggiatura basofila e di bersagliociti. Presenza di eritroblasti ortocromatici

37. STRISCIO COMMENTO DEL SUPERVISORE Si segnala fenomeno di eritroagglutinazione non reversibile col riscaldamento del campione Anemia emolitica autoimmune

38. MIELOMA MULTIPLO STRISCIO COMMENTO DEL SUPERVISORE Marcato impilamento eritrocitario (segno di probabile stato disprotidemico)

39. STRISCIO ANEMIA MEGALOBLASTICA COMMENTO DEL SUPERVISORE Aniso-macrocitosi ; schema di Arneth deviato a destra (quadro compatibile con carenza di vitamina B12 e/o di Folati).

41. I RETICOLOCITI VALORE ASSOLUTO !

42. INDICE RETICOLOCITARIO Esistono altre formule che introducono fattori di correzione in base al grado di riduzione del valore Hc E’ UN PARAMETRO UTILE, MA COMUNQUE APPROSSIMATIVO ed ha valore ESCLUSIVAMENTE IN PRESENZA DI ANEMIA

43. RETICOLOCITI NON AUMENTATI O RIDOTTI

44. RETICOLOCITI AUMENTATI

45. Si basa sulla colorazione con oxazina 750 e successiva rilevazione fotometrica su almeno 40.000 cellule. METODO CITOFLUORIMETRICO “ MATURI ” RBC RETICOLOCITI PIASTRINE “ IMMATURI ”

46. Fornisce alcuni PARAMETRI RETICOLOCITARI , non ancora entrati nella pratica  Contenuto di emoglobina dei reticolociti  Indici di Produzione Reticolocitaria  Indici di Maturazione Reticolocitaria ma dotati di potenzialità diagnostica: METODO CITOFLUORIMETRICO  Efficacia della risposta a B12, folati, ferro  Risposta a trattamenti con rh-EPO in dializzati, AIDS, mielodisplasie, trapianti midollari …. Monitoraggio delle anemie neonatali  valore predittivo per le Crisi aplastiche in corso di anemia emolitica

47. HPLC ELETTROFORESI EMOGLOBINA SCREENING EMOGLOBINOPATIE LA CARENZA MARZIALE RIDUCE LA % DI Hb A2 SE SI SOSPETTA UN TRATTO TALASSEMICO: RICONTROLLARE DOPO NORMALIZZAZIONE DELLA SIDEREMIA L’INSERIMENTO DEL DOSAGGIO DELLA ZN-PROTOPORFIRINA NELLO SCREENING HA LO SCOPO DI SVELARE LA CARENZA DI FERRO (  ZPP)

48. Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR) I recettori per la transferrina (sTfR) sono molecole presenti su tutte le cellule dell’organismo, ma oltre l’80% si trova sui precursori eritroidi midollari. Poiché esiste un equilibrio tra quantità di recettori di membrana e recettori plasmatici solubili, il dosaggio degli sTfR riflette il livello dell’attività di emoglobinosintesi degli eritroblasti. sTfR sono influenzati anche dalla quantità di ferro disponibile nell’organismo: aumentano nella sideropenia e si riducono in caso di sovraccarico marziale.

49. Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR) Particolari problemi diagnostici emergono nella definizione dell’ anemia da malattia cronica, di solito normocitica ma spesso microcitica. Quando l’ ACD si associa a carenza di ferro, la diagnosi può diventare molto difficile: infatti il valore diagnostico della ferritina è limitato dal fatto che essa è una proteina di fase flogistica e perciò aumenta, mascherando la carenza di ferro.

50. Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR) SIDEREMIA BASSA & FERRITINA AUMENTATA O NORMALE anemia da malattia cronica SENZA carenza marziale SE Aumento sTfR SE sTfR normali anemia da malattia cronica CON carenza marziale

51. Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR) In presenza di valori borderline di ferritina e/o sTfR, un parametro ancora più sensibile è il rapporto sTfR / log ferritina. Esso tende ad aumentare già nelle fasi iniziali di carenza marziale ( ratio>2.5 ) mentre è basso nelle anemie da malattia cronica senza carenza di ferro (< 2.5).

52. Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR) il dosaggio dei sTfR è utile per : Differenziare l’anemia sideropenica dall’ACD Valutare l’iniziale carenza di ferro (ad es. in gravidanza). Monitorare la risposta alla terapia con eritropoietina (ad es. nel dializzato). Monitorare l’eritropoiesi in varie condizioni cliniche.

53. N

54. PERCHE’ L’EMOCROMO PUO’ RISULTARE INGANNEVOLE ? René Magritte, La Condition Humaine , 1933

55. METODO DI MISURA Ottico Impedenziometrico MCV-Hc INGANNEVOLI COMORBILITA’ Carenza combinata ferrovitaminica Carenza di B12 in Pz. Microcitemico Carenza marziale in Pz. Ipotiroideo … Alcuni esempi

56. PSEUDOANEMIE DA EMODILUIZIONE RBC-Hc-Hb INGANNEVOLI FASE INIZIALE DI EMORRAGIA ACUTA ( perdita consensuale di cellule e plasma, senza significative variazioni nei comuni indici di valutazione dell’anemia ) PSEUDOPOLIGLOBULIA O PSEUDO- NORMALITA’ LEGATE A DISIDRATAZIONE Differenza tra PRELIEVO AMBULATORIALE O IN REPARTO (Pz. a letto: ridistribuzione dei liquidi ) STASI PROLUNGATA DA LACCIO EMOSTATICO IN FASE DI PRELIEVO

57. Variabilità Analitica

58. … .in un giorno la vermiglia rosa perde il vago colore in tempo breve…. Da “L’Orlando Innamorato” di Matteo Maria Boiardo (1441 –1494) Grazie per l'attenzione BRA 1 DICEMBRE 2007 LE ANEMIE