.................................................................................

1. PRAKTEK ATAU SIMULASI PENERAPAN
ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS DAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
OLEH:
TEAM PERKESMAS DINKES KAB JOMBANG
Jombang, 18-19 April 2022

3. KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PUSKESMAS ...................
NAMA : NIK :
TANGGAL LAHIR : Laki-laki/Perempuan NKK :
JENIS KELAMIN : TELP/HP :
ALAMAT : MASALAH KESEHATAN :
TANGGAL DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI IMPLEMENTASI
EVALUASI
PETUGAS
S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PUSKESMAS ....................
NAMA KEPALA KELUARGA : NIK :
ALAMAT NKK :
MASALAH KESEHATAN : TELP/HP :
TANGGAL DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI IMPLEMENTASI
EVALUASI
PETUGAS
S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
PUSKESMAS ....................
NAMA :
TANGGAL LAHIR BERDIRI :
KETUA KELOMPOK : TELP/HP :
ALAMAT : MASALAH KESEHATAN :
TANGGAL DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI IMPLEMENTASI
EVALUASI
PETUGAS
S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PUSKESMAS KABUH
NAMA KEPALA KELUARGA : NIK :
ALAMAT NKK :
MASALAH KESEHATAN : TELP/HP :
INTERVENSI
: INTERVENSI AWAL INTERVENSI LANJUTAN
TANGGAL DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI IMPLEMENTASI
EVALUASI
PETUGAS
S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. FORMAT SATUAN ACARA PEMBELAJARAN : PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA (SAP)
1. Topik Pembelajaran :
2. Tujuan Umum :
3. Tujuan Khusus :
4. Sasaran / target individu :
5. Metode :
6. Tempat :
7. Tanggal :
8. Waktu :
9. Pemberi Materi :
10. Media Pembelajaran :
11. Kegiatan Belajar :
No Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Penyuluh Kegiatan Peserta
1.
2.
3.
12. Evaluasi :
1. Evaluasi Persiapan
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil
13. Penanggung Jawab :
14. Rujukan Kepustakaan/sumber pustaka (min 5 sumber refrensi
TINJAUAN MATERI

12. Selamat Belajar dan bekerja
terimakasih