Postpartum Hemorrhage

1. Postpartum
Kanamalarda
Balon
Tamponad
Sistemleri
Dr. Salih Burçin KAVAK
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. Neden Önemli ?
Doğum ve bağlı komplikasyonlar nedeniyle ölen
anne sayısı 530.000/Yıl ;
Bu ölümlerin 132.000 ’i Doğum Sonu Kanama
nedeniyle olmaktadır. (Anne ölümlerinin %28 ile
en sık nedeni)
Doğum yaptıran herkes kanama problemi ile
karşılaşır.

3. İnsidans ve Önem
Postpartum kanama canlı doğumlarım %10.5 ’inde
görülmektedir.
*: (WHO verisi; Yılda 13.795.000 kadın)
Ciddi Postpartum kanama prevelansı yaklaşık %1.8
(137.000 kadın)

4. Zaman ve Miktar
Doğum sonrası ilk 24 saatteki 500 ml*’den fazla
kanama postpartum kanamadır. (*: WHO,1990)
1000-1500 ml* üzeri ise ağır kanama.
Erken
Geç
Doğum sonrası ilk 24
saatte gerçekleşir
24 saatten sonrası -6 hafta
arası

5. Dünya’daki Durum
Hindistan’da anne
ölümlerinin %25’i
ABD’de %12’si
Postpartum Kanama
nedeniyledir.

6. Türkiye’de Durum
Postpartum kanama;
ölümlerin %24,9’unun
nedenidir*.
 *.2010 Anne Ölümleri Çalışması

7. Elazığ’da durum Elazığ İlinde 2007-2013 yılları arasındaki gerçekleşen tüm anne ölümlerinin
nedenlerine göre dağılımı

8. Nedenler ?
Uterin atoni (%80-90)
Plasental Retansiyon (%2)
Laserasyon (%7-17)
Koagülopati (%1)

9. Doğum sonu kanamalarda HIZLI ve EKİP bilinci ile
hareket edilmelidir.

10. Zorluklar
 Postpartum kanama gebelerin ancak
%40’nda tahmin edilebilir.
 Çoğu zaman kanama miktarı doğru
tahmin edilemez;
 Tahminler gerçek miktarın altındadır,
(Tahmin ettiğiniz miktarı 2 ya da 3 ile
çarpın)
Bu nedenle aslında verilen insidans oranları
da gerçeği yansıtmaz.

11. Postpartum Kanama Yönetimi
4. Kombine
Yaklaşım
(Girişimsel
Radyoloji dahil)
3.Cerrahi
Yöntemler
2. BALON
TAMPONAD
1.Medikal

12. Postpartum Kanamada Yönetim
Medikal
• Yardım Çağır; Vitaller;Uterotonikler;Uterin masaj
• Eksiği yerine koy (Kan ve kan ürünleriyle Resusitasyon)
Tamponad
• Balon Tamponad
• Uterin Packing
Cerrahi
• Kompresyon sütürleri (B lynch,Hayman, Matsubara,Cho vb);
• Pelvik devaskülarizasyon; Rec. Faktör VIIa
• Histerektomi
Plasental retansiyon, Acreata, Uterin rüptür
ve laserasyonları değerlendir!!!

13. Postpartum Kanamada Yönetim
H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S.

14. H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S.

15. Balon Tamponad Sistemleri
Tamponad Açık yaraya yerleştirilen tıkaç.
Kanamayı durdurmak için günümüzde; uterus, vagina
ve batın içerisine konulan sistemler.
Bu amaçla Gaz sargı bezi ya da balon kateterler;
Tek başına ya da destek sütürleri….

16. Balon Tamponad Sistemleri
ORGAN KORUYUCU İşlemlerdir.
Postpartum Kanama varlığında başarı oranları;

17. %88-100
%95 Brown H, Okeyo S, Mabeya H, et al. The Bakri tamponade balloon as an adjunct treatment
for refractory postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2016 Aug 25. (58 olguda 55 başarı)
%93.6 Gao Y, Wang Z, Zhang J, et al. [Efficacy and safety of intrauterine Bakri balloon
tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a multicenter analysis of 109 cases].
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2014 Sep;49(9):670-5.
%88 Alouini S, Bedouet L, Ramos A, et al. [Bakri balloon tamponade for severe post-partum
haemorrhage: efficiency and fertility outcomes]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015
Feb;44(2):171-5. (61 olguda 55 başarı)
%100 Cruz-Cruz D, Peña-Dehesa H, Cérbulo-Vázquez A, et al. [Active management of
postpartum hemorrhage and Bakri balloon placement in primiparous and multiparous]. Ginecol
Obstet Mex. 2016 May;84(5):279-86. (47 olgunun tamamı)

18. Uterine balloon tamponade for the treatment of
postpartum haemorrhage in resource-poor settings: a
systematic review
 Background Effective interventions addressing postpartum haemorrhage (PPH) are critically needed to reduce maternal
mortality worldwide. Uterine balloon tamponade (UBT) has been shown to be an effective technique to treat PPH in
developed countries, but has not been examined in resource-poor settings.
 Objectives This literature review examines the effectiveness of UBT for the treatment and management of PPH in
resource-poor settings.
 Search strategy Publications were sought through searches of five electronic databases: Medline, Cochrane Reference
Libraries, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Embase and Popline.
 Main results The search identified 13 studies that met the inclusion criteria: six case reports or case series, five
prospective studies and two retrospective studies for a total of 241 women. No randomised controlled trials were identified.
The studies used various types of UBT, including condom catheter (n = 193), Foley catheter (n = 5) and Sengstaken–
Blakemore oesophageal tube (n = 1). In these studies, primarily conducted in tertiary-care settings rather than lower-level
health facilities, UBT successfully treated PPH in 234 out of 241 women (%97).
 Conclusions UBT is an effective treatment for PPH in resource-poor settings. Further study of UBT interventions is
necessary to better understand the barriers to successful implementation and use in these settings
 TİNDELL K, BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Volume 120, Issue
1, pages 5–14, January 2013

19. Tamponad Sistemleri
Tamponad
Balon
Kateter
Gazlı
Bez

20. Balon Tamponad Sistemleri
Konulan bölgede basınç oluşur;
Bu basınç; sistemik arter basıncını
aştığında;
 Kanama durur ya da oldukça azalır.

21. Balon Tamponad Sistemleri
2. Basamak tdv.
Plasental kalıntıları dışlamak için, işlem öncesi
uterus kontrol edilir.
Çoğu kez kanamayı azalttığından sevk işlemini de
kolaylaştırır.

22. Balon Tamponad Sistemleri
Hızlı;
Kolay uygulanan;
Etkili.
Başlıca uterin atoni olmak üzere; Plasenta Prevya ve
invazyon anomalilerinde de kullanılmaktadır.
Son yıllarda vulvo-vaginal hematom ve Pelvik Packing
amacıyla kullanılmaktadır.

23. Balon Tamponad Testi
Tamponad uygulaması cerrahiye gidecek (3.
basamak tdv.) olguların belirlenmesini de sağlar.
 Balon takılır kanama durursa, ileri işleme gerek
yoktur. (Tamponad testi; Condous ve ark, 2003)
Eğer kanama devam ederse ( >200 cc/saat)
Laparotomiye geçilmelidir. (Test negatif).

24. Obstetrics is a ‘’bloody business’’.
 SENGSTAKEN-BLAKEMORE TÜPÜ (500 ml ve ↑)
 RÜSCH ÜROLOJİK BALONU (500 ml ve ↑;Max 1000ml)
 *BAKRİ BALONU (500 ml ve ↑; Max. 800 ml)
 *BELFORD -DILDY OTS (IU. 700 ml; I. VAG. 300 ml)
 FOLEY SONDA (100-120 ml)
 FOLEY KONDOM KATETERİ (5000ml) kullanılabilir.

27. Uygulama ve Takip
30–500 ml. hacimler kullanılmıştır. (Düşmeyi önlemek için
vaginaya gazlı bez)
Seror ve ark. doğumdan sonra uterus içinin yaklaşık
hacmine karşılık geldiği için, 250 ml şişirme hacmini
seçmişlerdir*.
İşlem sonrası kanama, varsa dren ve AÇT,
12-24 saat oksitosin infüzyonu,
Geniş spektrumlu AB,
Balon Tamponad 8-48 saat kalır,
Kademeli söndürülerek çıkarılır.
 *: Seror J, Allouche C, Elhaik S. Use of Sengstaken-Blakemore tube in massive postpartum
hemorrhage: a series of 17 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2005:84:660–4

28. Uterin Kompresyon Sütürleri vs. Balon Tamponad

29. Kombine Tedaviler
Balon Tamponad Sistemi ile
Sütür metodlarının birlikte
kullanılmasıdır. (Sandviç
Tekniği)

34. Yeni Balon Sistemleri

38. Figure 1: Inflated cervical ripening balloon in cervix. Inflated cervical ripening
balloon involving cervix and proximal vagina. Sagittal T2-weighted MRI
demonstrates inflated cervical ripening balloon transversing internal cervical os
(thin arrow). Distal portion of inflated balloon (arrowhead) is localized in the
cervix. Proximal portion of the balloon (thick arrow) is localized in vagina.

40. Servikse İnvazyon Gösteren Plasenta Prevya
Totalis Olgusuna Klinik Yaklaşım: Olgu
Sunumu
 Salih Burçin Kavak*, Ebru Çelik Kavak*, Raşit İlhan*, Gülcan Kahraman*, Özgür Arat*,
Melike Başpınar*, Ekrem Sapmaz*. *: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Elazığ.
 Giriş:
 37. gebelik haftasında başvuran ve servikal kanala invazyon göstermiş
plasenta prevya totalis tanısı konulan gebelik olgusu; ultrasonografi
bulguları ve tedavisinin önemi nedeniyle sunuldu.

44. Pelvik Packing
 Pelvik Bası Tamponu;
 ‘’Mantar Tamponu’’ adı de ile bilinir.
 Obstetrik ve Jinekolojik amaçlı Histerektomiler sonrası kanamayı
durdurmak için kullanılır.
 Steril radyolojik torba içine birbirine bağlı gazlı bezleri doldurarak hazırlanır.
 Torba abdomenden yerleştirilir. Açık ucu vajen kafından geçirilip vajenden dışarı
çıkarılır.
 Aşağıya doğru çekilip, traksiyon ile pelvise yerleşmesi sağlanır.
 Kanama azalınca önce gazlı bezler sonra torba vajenden çıkarılır.
 Başarısı %86.2dır.(Dildy GA, An effective pressure pack for severe pelvic hemorhage, Obstet Gynecol.
2006;108:1222-26)

45.  Abdomenden yerleştirilen Foley Kondom Kateterle de Pelvik Bası Tamponu
uygulanabilir.

50.  Vaginal laserasyonlar ve hematomları önlemek üzere geliştirilen sistemler de
vardır. (VAGISTOP Obstetrics use)
 Pelvik kapiller basınç normalde 21-48 mmHg.’dır.
 Vagistop ile 50 mmHg. basınç elde edilir. Bu amaçla önerilen balon volümü 240-
480 ml. arasıdır.(max. 500 ml)
 24 saat kalabilir. Ab. proflaksisi gerekmez, idrar çıkışı ve vitaller takip edilerek
hasta izlenir.

51. ATONİ ve VAJİNAL YIRTIKTA KOMPLET
TAMPONAD • Mentum post. Nedeniyle çıkımda
Klasik sexio ya alınan vakada, Vajen
mukozasında yırtık mevcut idi.
• Sexio tamiri yukardan, 2. operatör
Vajen tamirini vajenden yaptı.
• Atoni+Vajenden yoğun kanama
başladı.
• 4ü kana rağmen hb=6g idi. Giriş
Hb=10g idi. Total=8ü kan kaybı. Nb
160-180, TA 30mmhg.
• Uterusa 500ml-vajene300ml ile balon
tamponad yapıldı. Kanamalar durdu.
• 3’lü ab+Batın dreni+komplet
tamponad yapıldı.
• 2. gün balonlar çekildi.
• 3. gün batın dreni çekildi.
• 5.gün taburcu edildi.

52. Balon Başarısızlığı (~%12)
Yerinden Kayma
Vaginal yoldan takılamama
FİKSASYON
BUJI DILATASYONU
BATIN DRENİ GİBİ

55. 1. Olgu servikal Myom nedeniyle balon takılamamış
2. Olgu Sengstaken-Blakemore tüpü takılmış ancak
verilen sıvı vagenden geri gelmiş
3. Olgu Atoni nedeniyle B-lynch sütürü atılmış, balon
takılmaya çalışılmış ancak servikal kanaldan
geçilememiş.

57. Eve Götürülecek Mesajlar
• Postpartum Kanama günümüzde en önemli maternal
mortalite nedenidir.
• Yönetiminde ‘’Basamak Tedavi Yöntemleri’’ bir sıra
dahilinde uygulanır.
• Ciddi kanama varlığında çoğu zaman bu tedaviler
kombine edilir.

58. Eve Götürülecek Mesajlar
Balon Tamponad Sistemleri 2. basamak tedavide;
Hızlı;
Ucuz;
Etkili;
Kolay ÖĞRENİLEN ve UYGULANAN;
Uterus Koruyucu bir tedavi seçeneği olarak
gözükmektedir.

60. Teşekkür Ederim…