normal dogum eylemi indüksiyonu nasil yapilir

1. Doğum Eylemi
İndüksiyonu

2. Vajinal Doğum İndüksiyonu
• Bishop skoru elverişli ise, amniotomi tek başına teşvik aracı olarak
yeterlidir.
• Bishop uygun olamayan olgularda, Amniyotomi+Oksitosin indüksiyonu
uygundur.
• Bazı olgularda, 12-24 saat öncesi, amniyotomi yapılmadan oksitosin indüksiyon
verilip, serviks olgunlaşması sağlanabilir. Gebe dinlendirilip, sonra amniotomi ile
indüksiyona başlanabilir.
• Servikal olgunlaşma için Mekanik/medikal(Prostoglandinler) kullanılabilir.
• Prostoglandin E2
• Prostoglandin E1
• Mekanik Dilatasyon araçları
*dilatasyon amaçlı kullanılan farmakolojik ajanların sistemik etkileri ve yarılanma süreleri
önemlidir.

3. Serviks
• Yapısal önemli bir kısmı Tip I, III, IV kolagen olan konnektif doku ve
%10-15 kadarı düz kastan ibarettir.
• Doğum öncesi servikste kollajen içeriği % 30 -50 arasında azalır, Su ve
nonkollajen ve nonelastin proteinlerinin içeriği artar.
• Servikal olgunlaşma sitokinlerin üretimini (TNF-alfa, IL.1beta, İL.6, İL.8)
ve nötrofillerin ekstravazasyonla stromaya geçişini içerir.
• Nötrofillerin degranülasyonu ile servikal kollajenin modifikasyonunda rol
oynayan proteazları serbest kalır.
• Servikste düz kas hücrelerinin apoptozu da servikal olgunlaşmaya katkıda
bulunabilir.

4. Servikal dilatasyon için kullanılan araçlar
• Estrogen
• Kortikosteroid
• Hyalürinidaz
• Meme stimülasyonu
• Cinsel temas
• Relaksin
• Castoroil
• Oksitosin
• PGE1
• PGE2
• Mifepriston
• Hidrofilik servikal ajanlar
• Balon kateter
• Ekstra amniotik salin infüzyonu

5. Servikal dilatasyon için kullanılan araçlar
(Sık Kullanılanlar)

6. Servikal dilatasyon için kullanılan araçlar
(Sık Kullanılmayanlar)

7. Servikal Dilatasyon için Kullanılan medikal
ajanlar
• PGE1 (Misoprostol), 25-50 micg/intravaginal uygulanması ile etkin servikal
açılma oluşturduğu ve bu etkinin PGE2 den daha iyi olduğu bildirilmiştir.
• 25 micgr/4 saat ara ile
• 2002 de Cytotec(misoprostol) üreticisi «cervical ripening ve doğum indüksiyonu» için
kullanımına dair kullanım endikasyon bildirmiştir.
• FDA onayı henüz yok*

8. Servikal Dilatasyon için Kullanılan medikal
ajanlar
• Servikal dilatasyon sağlayan mekanik araçlar (Laminerin, Balon),
uygulamaları ile, daha az uterin hiperstimülaston oluştuğu, sezaryen
oranlarının değişmediği, ancak 24 saat içindeki doğum oranlarının
PGE2 ye göre daha az olduğu bildirilmiştir.
• Ancak PG uygulamaları ile, nulipar hastalarda başarısız doğum
indüksiyonu ve sezaryen sıklığında bir azalmada gösterilememiştir.
Bu da servikal durumun sadece bir parametre olduğu, başka
faktörlerinde etkili olduğunun kanıtıdır.

11. Operatif Vajinal Doğum
• ACOG: operatif Vaginal doğum
için daha rasyonel yaklaşımlar
vermektedir
• Yeterli anestezi sağlanmış
olmalıdır.
• Çıkım uygulamaları oldukça
güvenlidir.
• Hali hazırda Vakum ekstraksiyon
forseps uygulamasına göre daha
sık başvurulan bir uygulamadır.

12. Doğum & Membran Rüptürü ilişkisi

13. Vaginal Doğum’u Etkileyen Girişimler(1)
• Vaginal doğum sürecinde maternal Ambulasyon ve pozisyon(ayakta
duruş), doğum sürecinde olumlu yönde etkilidir.
Lawrence A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003934
• Düşük riskli grupta, 5-6cm kadar hastanın yürütülmesi ve
hareketli kılınması, fetal sonuçları ve doğum sürecini, olumsuz
etkilememektedir.
• Sürekli yatarak vaginal doğum takibinin, aksine ayakta takibin,
doğum 1. evresini 90 dak kısalttığı, daha az epidural anestezi
ihtiyacı oluşturduğu, c/s oranını %30 azaltabileceği bildirilmiştir.
Lawrence A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003934.

14. Vaginal Doğum’u Etkileyen Girişimler(2)
• Doğum Koçu (Daula) ;uygulamasının, vaginal doğum yönetiminde:
Analjezi, İndüksiyon, Operatif vaginal doğum ve C/S oranlarını önemli
ölçüde azalttığı ve kişisel memnuniyet oranlarını arttırdığı gösterilmiştir.
• Operatif Vaginal Doğum (RR:0,90 %95 CI=0,85-0,96)
• C/S (RR:0,78 %95 CI=0,67-0,91)
Hodnett E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD003766.
• Vaginal doğum sürecinde «Hidrasyon etkinliği», çokça çalışılmamıştır.
• 125ml/saat Dekstoz iyi bir seçenektir
• 250ml/saat ve üzeri Riger laktat veya diğer sıvı verilmesi doğun sürecin uzatabilir.
• Oral/IV tercihi ???
Dawood F, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD007715.

15. Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(1)
• Distosia; vaginal doğumun herhangi bir sebeple, ilerlemesinin durmasıdır.
Nulipar kadında en sık , Multipar kadındada 2. sıklıkta C/S nedenidir.
• 1980 den itibaren İrlanda ve ABD de aktif doğum yönetimi ile C/S oranlarının
azaltılması stratejisi geliştirilmiştir.
• AKTİF DOĞUM YÖNETİM PROTOKOLÜ:
1. Gebenin kuvvetli kontraksiyon, Spontan membran rüptürü, %100 efesman ve nişan
gelmesi durumunda kliniğe kabul edilmesi
2. Artifisiyel Membran rüptürünün yapılması
3. <1 cm/h servikal dilatasyon durumunda, agresif oksitosin indüksiyonu (6mIU/dak
infüzyona başlayıp, her 15 dakikada bir 6mIU arttırarak, maksimum 40 mIU/dak)
4. Hasta eğitimi-Bilgilendirmesi
O’Driscoll K, et al. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:255.

16. Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(2)
• Aktif Doğum Yönetimi ile C/S oranlarının önemli ölçüde
azaltılabileceği gösterilmiştir.
López-Zeno J, et al. N Engl J Med. 1995;333:745.
• Cochrane review:
• Meta-analiz, 11 çalışma (7753) :
• Spontan doğum eylemine girmiş olgularda, Erken oxytocin augmentasyonu
ile C/S oranları anlamlı azaltılabilir. (RR, 0.87; 95% CI, 0.77 to 0.99).
• Amniyotomi+İndüksiyon’un doğum süresini anlamlı kısalttığı, bu etkinin tek
başına amniyotomi ile izlenmediği gösterilmiştir.
Wei S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD006794

17. Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(3): 2. evre
• Fetal kökenli anormal ilerleme,
ikinci aşamadaki distosidir.
• Vaginal doğumun 2. evresinin >3
saat olduğu olgularda ciddi
maternal ve fetal morbidite artışı
bildirilmektedir.
• N=43.810 nulipar
• Omuz distosisi , OR=1,62
• Düşük Apgar (<4)skor, OR=2,58
• NİCU OR=1,25
• Neonatal Sepsis OR=2,01
Laughon S, et al. Obstet Gynecol.
2014;124(1):57.

18. Vaginal Doğumun Aktif Yönetimi(4): 2. evre
• National Institute of Health Child Health and Human Development
(NICHD), ACOG, SMFM : Nullipar kadında, maksimum 3-4 saat, Multipar
olgularda ise, 2-3 saat’in, maternal ve fetal açıdan üst sınır olarak
kabul edilmesi konusunda fikir birliğindedirler.
Spong C, et al. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1181.
• 2. evrede istikrarlı ilerleme izlenmiyorsa, indüksiyonun etkinliği
tekraren değerlendirilmelidir. Fetal malpozisyon varsa (OP gibi) uygun
strateji seçilmelidir. Maternal morbiditenin yüksek olması nedeni ile
operatif doğum seçeneklerinde defansif olunmamalıdır.
Rouse D, et al. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:357.
Sizer A, et al. Obstet Gynecol. 2000;96:678.
Myles T, et al. Obstet Gynecol. 2003;102:52.

19. ELEKTİF İNDÜKSİYON(1)
• Kondüsyonları:
• Doktorun her türlü doğum için Hazır bulunması
• Doğum ekipmanlarının ve acil doğum şartlarının hazır olması
• Hastanın şartlarının zamanlamasının uygun olması
• 1957-1966 yılları arasında yapılan çalışmalarda elektif indüksiyon için en
az 2cm dilatasyon gerektiği bildirilmiştir. Bu veri daha sonraki
çalışmalarla da desteklenmiştir.
Keettel WC. Postgrad Med 44:199, 1968.
Cole RA, et al. Lancet 1:767, 1975.
Tylleskär J, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 58:513, 1979.

20. • USA da İndüksiyon
uygulamalarının yıllar içinde
arttığı görülmektedir.
• Öte yandan liberal
indüksiyonun c/s oranların
arttırabileceği bildirilmektedir.
Nicholson JM, et al. Am J Obstet Gynecol
191:1516–1528, 2004.
Caughey AB, et al. Am J Obstet Gynecol
195:700–
705, 2006.

21. Elektif Doğum İndüksiyon Kriterleri
• Gebelik haftasının bilinmesi
• Ovülasyon tarihinin bilinmesi
• 14. gebelik haftası civarında yapılmış muayene
• <20. W USG
• > 6 Bishop skoru
• > 39 W
• Histerektomi şansı: X3 fazla

22. ELEKTİF İNDÜKSIYON(2)
• Elektif İndüksiyon Riskleri:
1. Sezaryen riskinin artması
• Nulipar olguda daha fazla
• Serviksi uygun olmayan olgularda daha fazla
• X2 kat C/S oranı artmaktadır.
2. Neonatal respiratuvar sıkıntının artması
• Bishop Skoru > 9 olguda indüksiyon çok başarılı
• Multipar hastalarda bishop daha başarılı ***
• Nulipar hastada <5 olduğunda indüksiyon %50
başarısız olabilir.
• Servikal dilatasyon en önemli parametre
• Fibronektin(+) , indüksiyon başarısı artıyor

23. ELEKTİF İNDÜKSYON(3)
• Amniyotomi, uygun serviksi olan olguda, doğumu indükleyen
etkin bir yöntemdir.
• Verteks geliş, >2cm dilate, olguda amniyotomi yapıldığında, oksitosin
indüksiyon ihtiyacı %3,4 olarak bulunmuştur.
• Amnyiotomi sonrası oksitosin indüksiyon başarısının değerlendirilmesinde 12
saat esas alınmalıdır.
Lin MG, et al. Clin Obstet Gynecol 49:585, 2006.

24. Aktif Doğum Yönetimi (AMOL)
• Kapsamlı doğum öncesi Eğitim
• Kesin doğum eylemi tanısı koymuş olma (2-3cm dilatasyon+)
• Doğum için katı kriter uygulama
• 12 saat içinde doğumun gerçekleştirilmesi
• Bire-bir hemşire/ebe bakımı
• Erken amniyotomi (4-5cm??)
• Yakın servikal değişim muayenesi (1-2 saat te bir)
• İlerleme olmadığında aktif müdehale
• Yüksek(Etkin) doz oksitosin (6mU/dak ile başlanıp, 15 dak ara ile doz artımı)
• Mümkünse epidural anestezi
• Sürekli iç denetim
Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. 2008. Donald J. Dudley. Complications of Labor 24. chapt

25. Cesarean Delivery Incidence in Randomized Studies of
Active Management of Labor (AMOL)
Study Total Number of Patients (%) CS AMOL n AMOL n (%) CS
P
Lopez-Zeno et al.(1992) 705 50 (14.1) 351 37 (10.5) <0.05
Frigoletto et al.(1995) 1,263 66 (11.3) 678 62 (9.2)
Rogers et al. (1997) 405 24 (11.7) 200 15 (7.5)
Total 2,373 140 (12.2) 1,229 114 (9.3)
SONUÇ:
• Aktif Doğum Yönetimi bazı toplumlarda sezaryan oranlarını azaltabilir (%25-50).
• Bu özellikle %11 c/s oranı olan toplumlarda etkili görülmemektedir
• Düşük bir sezaryen doğum oranına ulaşmada AMOL'un en önemli bileşeninin birebir hemşirelik olduğunu gösterm
Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. 2008. Donald J. Dudley. Complications of Labor 24. chapte

26. Omuz Distozisi
• Fetal başın çıkımdan sonra %3
olguda değişik derecelerde
karşılaşılabilen bir durumdur.
• Baş doğduktan sonra başın
tekrar perineye gömülmesi-
TURTLE sing - görülür.
• Uygun manevrallar ile omuzun
doğumu sağlanır. Ancak
Mekanik ve nörolojik hasar
gelişebilir.

27. Omuz Distosisi(1)
• Vaginal doğumların %0,2-3
• %50-60 <4000gr
• 4000-4250gr %5,2
• 4250-4500gr %9,1
• 4500-4750 %21
• Rekurrens riski: %10-25
• III. Trimester USG hata: %10-15
• ACOG:
• >5000gr C/S
• >4500gr (DM+) C/S

28. Omuz Distozisi(2)
• Omuz distosisi kurtarma
manevraları
• McRoberts
• Suprapubik bası
• Rubin manevrası
• Woods corkscrew manevrası
• Arka onuzun ekstraksiyonu
• Gaskin manevrası
• Zavenelli manevrası
• Symfiziotomi

29. ‘Compaund’ Prezentasyon
• İnsidans:1/377 – 1/1213 gebelik
• En sık neden prematüritedir.
• Fetal mortalite:%5
• Ayak compaund gelişlerde daha
yüksek, mortalite bildirilmiştir.
• En sık komplikasyonlar
• Umblikal Kord (%11-20)
• Doğum travması
• Sezaryen doğum uygundur. (%2-25)

30. Vaginal Doğum- SONUÇ(1)
• Vaginal yolla yapılan doğum bir seçenektir. «BİREYSELLEŞTİRMEK
gerekir»
• Doğum Tanımlaması yapılırken, Normal Doğum yerine, VAGİNAL DOĞUM
adlandırması yapılmalıdır.
• Doğumun şekli önemli olmakla beraber asıl olan sağlıklı ANNE ve BEBEK
ile sonuçlanan doğum sürecidir.
• Doğum ister vaginal ister abdominal yolla yapısın, bir ekip işidir. Tek
başına hekimin üstesinde gelmesi beklenmemelidir. Her zaman acil
operatif doğuma geçiş olabilirç
• Doğum prossesinde, yapılan tanımlamaların ve durum bildirme
ifadelerinin(başın seviyesi, Oksiput geliş,…) aynı olması önemlidir.

31. Vaginal Doğum- SONUÇ(2)
• Aktif doğum eyleminin başlamasında servikal açıklığın >5cm olma
kriteri daha gerçekçi görülmektedir.
• Özellikle «efesman-silinme» önemlidir.
• Gebenin değerlendirilmesi ve EN UYGUN YERDE DOĞUMUNUN
YATTIRILMASI planlanmalıdır.
• Bebeğin doğumu ile birlikte rutin «DeLee Aspirasyon»,
önerilmemektedir.
• Doğum sonrası kord klemp süresi, özellikle preterm infantlada;
geciktirilirse, IVH, anemi, demir stokları açısından ve kök hücre açısından
avantaj sağlamaktadır. Bu etkinlik term bebekte net değildir.

32. Vaginal Doğum- SONUÇ(3)
• Doğumu takip eden süreçte, bebeğin kuru ve ılık bir havlu ile
satılıp, anne ile hemen yakın temasının sağlanması önemlidir (ten-
tene Temas). Bebek başının özellikle kurutulması önemlidir.
• Vaginal doğumda rutin epizyotomi önerilmemektedir. Ancak,
yapılması gerekiyorsa uygulanmalıdır. Zamanlaması önemlidir ve
fetal gelen kısmın bir laserasyona yol açma ihtimal yüksekse veya
müdahaleli doğum işlemi yapılacaksa uygulanmalıdır.
• Rutin Lavman, gebenin immobilizasyonu yararlı değildir.
• Aktif yönetimin Postpartum hemorajiyi anlamlı oranda azalttığı
gösterilmiştir.