Poliartrita reumatoidă (PR) este o artropatie cronică, cu caracter progresiv, distructiv şi deformant, însoţită de multiple manifestări sistemice. PR constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, cu o prevalenţă de aproximativ 1% în populaţia generală, putându-se estima un minim de 200.000 bolnavi în ţara noastră. Incidenţa anuală a bolii este de 0,5 cazuri noi/1000 locuitori pentru femei şi 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru bărbaţi.
Poliartrita reumatoidă (PR) este o artropatie cronică, cu caracter progresiv, distructiv şi deformant, însoţită de multiple manifestări sistemice. PR constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, cu o prevalenţă de aproximativ 1% în populaţia generală, putându-se estima un minim de 200.000 bolnavi în ţara noastră. Incidenţa anuală a bolii este de 0,5 cazuri noi/1000 locuitori pentru femei şi 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru bărbaţi.
Poliartrita reumatoidă (PR) este o artropatie cronică, cu caracter progresiv, distructiv şi deformant, însoţită de multiple manifestări sistemice. PR constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, cu o prevalenţă de aproximativ 1% în populaţia generală, putându-se estima un minim de 200.000 bolnavi în ţara noastră. Incidenţa anuală a bolii este de 0,5 cazuri noi/1000 locuitori pentru femei şi 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru bărbaţi.
Politraumatismele reprezinta in momentul actual, la nivel mondial, una dintre principalele trei cauze importante de mortalitate, mai ales in decadele de varsta tanara, una dintre principalele cauze de morbiditate si, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate definitiva, implicand astfel costuri sociale si economice imense.
SISTEMUL CIRCULATOR este format din inimǎ, vasele sangvine și limfatice care alcǎtuiesc o unitate funcționalǎ coordonatǎ și permanent adaptatǎ nevoilor organismului. Inima este un organ situat ȋn mediastin, orientat cu vȃrful la stȃnga, ȋn jos și ȋnainte, și cu baza ȋn sus, la dreapta și ȋnapoi.
Traumatismele craniocerebrale si vertebromedulareElena Negotei
Societatea moderna, alaturi de o seama de aspecte pozitive, atrage dupa sine si laturi negative, intre care accidentele (de circulatie, industriale, sportive, etc.) se disting prin frecventa si gravitate. Astfel de pacienti, frecvent politraumatizati, cu asocieri morbide complexe ce ridica numeroase probleme diagnostice, de etapizare terapeutica si furnizeaza procente importante de mortalitate.
Politraumatismele reprezinta in momentul actual, la nivel mondial, una dintre principalele trei cauze importante de mortalitate, mai ales in decadele de varsta tanara, una dintre principalele cauze de morbiditate si, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate definitiva, implicand astfel costuri sociale si economice imense.
SISTEMUL CIRCULATOR este format din inimǎ, vasele sangvine și limfatice care alcǎtuiesc o unitate funcționalǎ coordonatǎ și permanent adaptatǎ nevoilor organismului. Inima este un organ situat ȋn mediastin, orientat cu vȃrful la stȃnga, ȋn jos și ȋnainte, și cu baza ȋn sus, la dreapta și ȋnapoi.
Traumatismele craniocerebrale si vertebromedulareElena Negotei
Societatea moderna, alaturi de o seama de aspecte pozitive, atrage dupa sine si laturi negative, intre care accidentele (de circulatie, industriale, sportive, etc.) se disting prin frecventa si gravitate. Astfel de pacienti, frecvent politraumatizati, cu asocieri morbide complexe ce ridica numeroase probleme diagnostice, de etapizare terapeutica si furnizeaza procente importante de mortalitate.
Proiectul de renovare a dispensarului din comuna Ciuruleasa (jud. Alba), finantat in cadrul programului de CSR "Impreuna pentru fiecare" al The Rompetrol Group
Patologia pacienţilor cu arsuri continuă să atragă atenţia clinicienilor, datorită nivelului înalt al acestei afecţiuni în structura traumatismului, gravităţii consecinţelor medicale şi sociale.
În urmă cu jumătate de secol, Racine spunea că «nu există secrete pe care timpul să nu le dezvăluie». Astăzi suntem cu adevărat copleşiţi de imensitatea afluxului informaţional şi de abundenţa celor mai suprinzătoare dezvăluiri în toate domeniile. De-a lungul timpului, dezvăluirile nu au «contenit să apară, fiinţa umană nu a încetat să gândească» astfel încă suntem contemporanii unor incredibile, dar adevarate realităţi. Născută din acest adevăr ştiinţa a evoluat în decursul vremurilor, în măsura în care mijloacele de investigaţie s-au perfecţionat. Toate ramurile ei au conlucrat în vederea utilului. Medicina contemporană este rezultatul unei evoluţii progresive concretizată în remarcabile succese terapeutice datorate şi dezvoltării cunoaşterii patologiei bolilor.
Aulus Cornelius Celsus
În urmă cu jumătate de secol, Racine spunea că «nu există secrete pe care timpul să nu le dezvăluie». Astăzi suntem cu adevărat copleşiţi de imensitatea afluxului informaţional şi de abundenţa celor mai suprinzătoare dezvăluiri în toate domeniile. De-a lungul timpului, dezvăluirile nu au «contenit să apară, fiinţa umană nu a încetat să gândească» astfel încă suntem contemporanii unor incredibile, dar adevarate realităţi. Născută din acest adevăr ştiinţa a evoluat în decursul vremurilor, în măsura în care mijloacele de investigaţie s-au perfecţionat. Toate ramurile ei au conlucrat în vederea utilului. Medicina contemporană este rezultatul unei evoluţii progresive concretizată în remarcabile succese terapeutice datorate şi dezvoltării cunoaşterii patologiei bolilor.
Efuziunile pleurale maligne reprezintă o condiție clinică importantă printre pacienții cu boli neoplazice subiacente. Cu toate că terapia este îndreptată spre paliația simptomelor, gestionarea corectă a opțiunii terapeutice poate crește supraviețuirea pacienților și calitatea vieții.
Printr-o evaluare atentă a colecției și spațiului pleural, combinat cu o evaluare a prognosticului pacientului și capacitatea funcțională, o intervenție corespunzătoare există pentru a furniza paliație eficientă în aproape în fiecare circumstanță clinică.
Prin aparate electrice se înţeleg aparatele de comutaţie (conectare şi deconectare),
aparatele de pornire şi reglare, aparatele de protecţie, aparatele de măsură, de control şi de
reglare automată, cum şi completele de aparate, utilizate în domeniul producerii, transportului,
distribuţiei şi transformării energiei electrice.
Constructorii de seamă de la sfârşitul secolului XIX-lea ing. Anghel Saligny, ing. T. Dragu, ing. I. Puşcariu au avut preocupări deosebite pentru dezvoltarea desenului tehnic în ţara noastră. Desăvârşirea oricărui inginer, din domeniul mecanic, al construcţiei de maşini şi a materialelor, trebuie să se bazeze pe o pregătire temeinică în domeniul desenului tehnic, atât în facultate cât şi în practica ulterioară.
Cuvantul informatie este preluat din limba latina (informatio) prin intermediul celei franceze (information). In afara intelesurilor din limbajul comun, el are si alte sensuri, atribuite fie prin definirea sa ca termen (stiintific sau tehnic) fie ca si concept in cadrul unor ramuri ale filosofiei sau al unor stiinte si tehnologii al caror obiect de studiu este.
Dezvoltarea societăţii contemporane nu poate fi concepută fără energie ȋn general şi energie electrică ȋn particular. Dacă Egiptul antic a fost un dar al Nilului, fără ȋndoială că societatea modernă este un dar al electricităţii, cel puţin sub două din aspectele ei esenţiale: energie şi informaţie.
Disciplina de Bazele electrotehnicii are ca obiect studiul sistematic al fenomenelor electromagnetice, în strânsă legătură cu aplicaţiile lor tehnice. Disciplina cuprinde două mari grupuri de probleme şi anume, cele referitoare la teoria câmpului electromagnetic şi cele referitoare la teoria şi calculul circuitelor electrice.
În cadrul urgenţelor majore (numite şi de tip 0-1), stopul cardiorespirator (SCR) este şi rămâne mereu una dintre provocările şi încercările grele la care este supusă echipa de intervenţii de urgenţă.
Actuala pandemie de coronavirus COVID-19, pe lângă faptul că provoacă mulți pacienți și decese, produce modificări importante în viața noastră de zi cu zi.
Actuala pandemie de coronavirus COVID-19, pe lângă faptul că provoacă
mulți pacienți și decese, produce modificări importante în viața noastră de zi cu
zi. Riscul de transmitere a bolilor infecțioase de la pacient la resuscitator sau invers
este foarte scăzut în cursul unei resuscitări cardiopulmonare, dar în anumite medii
sau în circumstanțe precum pandemia actuală de coronavirus, aceste riscuri cresc
foarte mult, ceea ce va necesita măsuri extreme de PROTECȚIE și MODIFICĂ
oricare dintre manevre.
Alergiile, cunoscute sub denumirea de boli alergice, sunt afecţiuni cauzate de rãspunsul
exagerat al sistemului imun la contactul cu substanţe considerate inofensive. Dintre bolile
alergice, cea mai severã formã este anafilaxia. Fenomenul anafilaxiei a fost descris în Grecia
anticã și în literatura medicalã chinezã. Termenul de “anafilaxie” derivã din greaca “ana” care
înseamnã înapoi şi “filaxie” care semnificã protective.
Edemul pulmonar acut reprezintă o urgență medicală des întâlnită și este caracterizat de
dispnee severă cu ortopnee și stază pulmonară, cauzate de insuficiența ventriculară stângă.
Terapiile farmacologice și nonfarmacologice specifice trebuie inițiate rapid și au ca obiectiv
corecția hipoxemiei și scăderea postsarcinii ventriculului stâng. Acestea includ oxigenoterapie,
ventilație mecanică noninvazivă și medicație de tipul diureticelor de ansă și vasodilatatoarelor.
Hemoragia digestivă superioară (H.D.S) este sângerarea care provine din treimea inferioară a
esofagului, stomacului, duodenului și jejunul proximal, exteriorizându-se în special
prin hematemeză și/sau melenă. Hemoragiile digestive inferioare provin din jejunoileon şi din
colon şi rect.
Litiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari în veziculă
sau în căile biliare extra- sau intrahepatice, și a căror prezența poate să nu se manifeste clinic sau
poate să se insoțească de o simptomatologie zgomotoasă. Aceasta este o afecțiune larg răspândită
în întreaga lume cu o incidență crescută la toate vârstele, începând de la populația tânără, până la
vârstele cele mai avansate, solicitând o îngrijire adaptată atât particularităților anatomopatologice cât și personalității pacienților.
Încă de la începutul existenţei sale, omul a suferit leziuni traumatice prin cădere,
foc, înec şi conflicte interpersonale. În timp ce mecanismul lezional şi frecvenţa
diferitelor injurii specifice s-a modificat o dată cu trecerea mileniilor, traumatismele
rămân o cauză foarte importantă de mortalitate şi morbiditate în societatea modernă.
Pancreatita este o cauză frecventă a durerilor abdominale, iar lipsa prezentării clinice
patognomonice şi absenţa unui „standard de aur” pentru diagnostic face diagnosticarea acestei
afecţiuni să fie o problemă.
În secolul XX, al medicinii moderne, cunoştinţele medicale au avansat într-un ritm
nemaiîntâlnit. Datorită unei înţelegeri mai profunde a modului în care funcţionează organismul
uman, cercetarea medicală a dus la descoperirea multor metode de investigaţie, de diagnostic şi
de tratament. După 1800, în epoca revoluţiei industriale, numeroase descoperiri au contribuit la
fundamentarea ştiinţei şi a medicinii, cu numeroasele ei specialităţi.
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ȊN ȊNGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRO -DUODENALElena Negotei
“Sănătatea este o stare de armonie completă a corpului, minţii şi spiritului”.
B.K.S Iyengar
Ulcerul gastroduodenal reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni ale omului
modern. Aceasta denumire include mai multe boli avand ca numitor comun afectarea stratului
interior care captuseste tubul digestiv.
PASTELE IN GRECIA –
"MEGALI EVDOMADA"
La fel ca şi la noi, în săptămâna premergătoare Paştelui, cunoscută sub numele de
"Megali Evdomada", adică Săptămâna Mare, în mod tradiţional, credincioşii greci
postesc, nu mănâncă carne, ulei sau lactate până după miezul nopţii din Sâmbătă
Paştelui, după slujba de Înviere. Iată care sunt cele mai vechi obiceiuri de Paşte la
greci!
Cea mai importantă sărbătoare din calendarul
grecesc, celebrarea Paştelui îmbracă forme
inedite în fiecare regiune din Grecia, iar unele
obiceiuri de Paşte la greci sunt dintre cele mai
speciale. Unicitatea sărbătorii Paştelui, conform
tradiţiilor greceşti, se regăseşte mai ales în
săptămâna de dinaintea marelui eveniment
religios.
Intoxicațiile cu substanțe chimice constituie în ultima perioadă o
problemă majoră de sănătate publică. Datele Centrului Național de
Sănătate Publică arată că săptămânal, sunt înregistrate până la 100 de
cazuri de intoxicații cu substanțe chimice (pesticide, medicamente,
alcool, gaze etc.). Anual, în lume se înregistrează câteva milioane de
intoxicaţii acute neprofesionale dar şi profesionale.
Într-un secol în care istoria Europei a fost scrisă de către regi,
Maria Tereza s-a impus ca un lider puternic şi neînfricat. Împărăteasa a apărat Austria în
timpul invaziei prusace şi a iniţiat mai multe proiecte care aveau ca scop îmbunătăţirea
traiului cotian al poporului său.
Cat de des ti se intampla sa ai o durere la spate, sau piept, si sa o treci cu vederea in
speranta ca se va duce de la sine? De cate ori nu auzi pe cineva ca se plange de aceeasi
durere de mult timp?
DUREREA – este un simptom care atrage atentia pacientului si medicului asupra unor
disfunctionalitati ale existentei organismului. De ce sa tratam durerea, daca ea reprezinta o
˝santinela˝ a sanatatii si bolii? Pentru ca accesul la managementul durerii pentru a nu suferi este
un drept fundamental al omului.
Leopold I (nume complet: Leopold Ignaz Joseph Balthasar Felician ;maghiar: I. Lipót; 9 iunie
1640 - 5 mai 1705) a fost Sfântul Împărat Roman, Regele Ungariei, Croației și Boemiei. Al doilea fiu al
lui Ferdinand al III-lea, Sfântul Împărat Roman, de către prima sa soție, Maria Anna a Spaniei, Leopold
a devenit moștenitor în 1654 prin moartea fratelui său mai mare Ferdinand al IV-lea. Ales în 1658,
Leopold a condus Sfântul Imperiu Roman până la moartea sa
în 1705, devenind cel mai longeviv împărat habsburgic (la 46
de ani și 9 luni).
3. 2 / 79
INTRODUCERE
Poliartrita reumatoidă (PR) este o artropatie cronică, cu caracter progresiv, distructiv şi
deformant, însoţită de multiple manifestări sistemice. PR constituie reumatismul inflamator cel
mai frecvent, cu o prevalenţă de aproximativ 1% în populaţia generală, putându-se estima un
minim de 200.000 bolnavi în ţara noastră. Incidenţa anuală a bolii este de 0,5 cazuri noi/1000
locuitori pentru femei şi 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru bărbaţi.
Poliartrita reumatoidă este o maladie autoimună a ţesutului conjunctiv, de etiologie
necunoscută, caracterizată prin sinovită erozivă simetrică (generând leziuni articulare severe) şi
afectare polisistemică. Majoritatea pacienţilor prezintă o evoluţie cronică fluctuantă a bolii, care
netratată conduce la distrucţie articulară progresivă, ireversibilă, cu deformări articulare
permanente, însoţite de deficit funcţional şi reducerea speranţei de viaţă. Severitatea bolii rezultă
din faptul că peste 50% dintre pacienţi îşi înceteazăactivitatea profesională în primii 5 ani de
boală, iar la 10% dintre cazuri apare o invaliditate gravă în primii 2 ani de evoluţie.
Apariţia unor leziuni viscerale este responsabilăde scurtarea duratei medii de viaţăcu 5
până la 10 ani. Poliartrita reumatoidă reprezintă astfel nu numai o importantă problemă medicală,
ci şi o problemă socială, de sănătate publică. Costurile socio-economice pe care le generează
boala sunt impresionate, dar studiile de economie sanitară au demonstrat că dimensiunea
cheltuielilor generate de complicaţiile PR, spitalizare, intervenţii chirurgicale şi reducerea
veniturilor prin incapacitate de muncă depăşesc cu mult costurile determinate de consultaţiile
medicale şi tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniază eficienţa economică a
profilaxiei şi tratamentul precoce, faţă de cel tardiv. 1
1
REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XX NR. 1, An 2011, pag.36-37
(http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2011.1/Reumato_Nr-1_2011_Art-7.pdf).
4. 3 / 79
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
I.1 ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR
Aparatul locomotor îndeplineşte funcţiile de mişcare ale diverselor părţi ale corpului.
Este alcătuit din sistemul osteo – articular specializat pentru funcţia de susţinere şi sistemul
muscular pentru funcţia de mişcare. Oasele au rol în susţinerea muşchilor şi menţin poziţia
verticală a corpului. Articulaţiile permit mişcările oaselor. 2
I.1.1 SISTEMUL MUSCULAR
Sistemul muscular este alcătuit din totalitatea muşchilor din organismul nostru. Muşchii
sunt organe foarte variabile ca mărime şi aspect exterior.
Există mai multe criterii de clasificare a muşchilor.
După forma pe care o au, muşchii pot fi: lungi, fusiformi, cilindrici: de ex.muşchiul
gracilis; laţi: de ex. muşchii drepţi abdominali; muşchi scurţi, profunzi: de ex.muşchii
interosoşi; muşchi orbiculari situaţi în jurul unor orificii naturale: orbicularii pleoapelor
sau ai buzelor.
După numărul de capete de inserţie se descriu muşchi de tip biceps, triceps sau
cvadriceps.
După modul de grupare al fasciculelor musculare faţă de tendonul aferent există
muşchi care se continuă direct cu tendonul ( muşchii drepţi abdominali) şi muşchi care
prezintă inserţie oblică faţă de tendon; corpul muscular poate fi întrerupt de tendon, cum
se întâmplă la muşchiul drept abdominal.
În funcţie de localizare muşchii pot fi: profunzi, superficiali.
După numărul de articulaţii peste care trec se distig muşchii: uniarticulari, scurţi;
biarticulari, poliarticulari, lungi.
2
http://veritasvalentin.wordpress.com/2011/11/23/capitolul-vii-aparatul-locomotor/.
5. 4 / 79
În funcţie de tipul de contracţie care este dezvoltată, există muşchi: netezi (cum sunt
cei care formează peretele organelor interne), striaţi (ce alcătuiesc aparatul locomotor,
miocardic) şi muşchi cu caractere intermediare între primele două categorii. 3
Muşchiul scheletic este alcătuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte
lungi. Aceste celule au capacitatea de a se contracta, proces apărut ȋn urma interacţiunii dintre
filamentele de actină şi cele de miozină. 4
Figura 1 Sistemul muscular
3
ANATOMIA - UNIVERSITATEA „AL. I .CUZA‖ IAȘI FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT,
PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEANĂ, pag. 37
(http://www.medicinasportiva.ro/dr.drosescu/curs/Anatomie%20IFR.pdf).
4
http://sistem-muscular.blogspot.ro/p/blog-page_2946.html.
6. 5 / 79
I.1.2 SISTEMUL OSOS
Sistemul osos este alcătuit din totalitatea oaselor organismului uman şi a articulaţiilor
dintre ele. Oasele sunt structuri anatomice care îmbină rezistenţa cu elasticitatea.
Articulaţiile leagă oasele, integrându-se într-un sistem care poartă numele de schelet.
Numărul total al oaselor care alcătuiesc scheletul omului este de 223, dintre care 95 sunt perechi,
iar 33 oase neperechi.
Figura 2 Sistemul osos
Caracteristicile principale ale oaselor sunt sunt: forma, structura, dezvoltarea şi
creşterea. Oasele corpului omenesc au forme diferite, caracteristice. După criteriul de lungime
oasele pot fi împărţite în trei grupe, şi anume: oase lungi, oase late şi oase scurte.
Oasele lungi se caracterizează prin predominanţa lungimii faţă de grosime şi lăţime. Fiecare
os lung este alcătuit dintr-un corp sau diafiză şi din două extremităţi numite epifize. În
perioada de creştere, între diafiză şi epifize se găseşte cartilajul de creştere, care poartă
numele de metafiză. Exemplu de oase lungi: femurul, tibia, peroneul, humerusul, clavicula,
etc.
7. 6 / 79
Oasele late prezintă două feţe şi mai multe margini, variabile ca număr de la un om la altul.
Ca exemple ar fi: oasele craniului, omoplatului, sternul, coxalul.
Oasele scurte se caracterizează prin faptul că lungimea, grosimea şi lăţimea lor sunt aproape
egale, în această categorie intră oasele tarsiene, oasele carpiene şi vertebrele.
Oasele lungi, cât şi oasele late şi scurte pot prezenta suprafeţe sau faţete articulare,
apofizice, spine, tubercule, creste, fose şi incizuri. Suprafeţele sau feţele articulare sunt acele
porţiuni de pe suprafaţa oaselor care servesc pentru articularea cu late oase. Apofizole sunt
proeminenţe care se găsesc la suprafaţa oaselor, au formă conică sau cilindrică. Spinele sunt
proeminenţe lamelare sau margini mai lăţite ale unui os. Tuberculii reprezintă şi ei proeminenţe
neregulate situate pe suprafaţa unor oase. Fosele sunt scobituri de formă ovalară, incizurile,
scobituri de formă cilindrică, iar şanţurile, scobituri de formă alungită care se găsesc pe suprafaţa
oaselor.
I.1.3 ARTICULAŢIILE
Articulaţiile sunt constituite din totalitatea elementelor anatomice prin care două sau mai
multe oase se unesc între ele şi sunt reprezentate de formaţiuni conjunctive şi musculare. După
modul de dezvoltare embriologică, formaţiunile de legătură, forma extremităţilor osoase ce vin în
contact precum şi după gradul de mobilitate, articulaţiile se clasifică în:
articulaţii fixe, fibroase, sinartroze;
articulaţii semimobile, cartilaginoase, amfiartrozele ce prezintă un grad de libertate al
mişcării;
articulaţiile mobile, sinoviale, diartrozele ce prezintă mai multe grade de libertate pentru
mișcări. 5
Articulațiile sinoviale pot fi, la rândul lor, împărțite în funcție de amplitudinea mișcării
pe care o pot efectua. Articulațiile cotului și ale genunchiului permit mișcări de flexie și de
extensie; articulațiile semimobile permit mișcări laterale în toate direcțiile, deoarece suprafețele
articulare sunt aplatizate sau ușor curbate.
5
ANATOMIA - UNIVERSITATEA „AL. I .CUZA‖ IAȘI FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT,
PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEANĂ, pag.18, 31.
8. 7 / 79
Exemple de articulații semimobile se găsesc la nivelul coloanei vertebrale, oasele
pumnului și oasele tarsiene. Articulațiile pivotante de la baza craniului și cea a cotului între
humerus și ulnă sunt tipuri speciale de articulații în balama care se mișcă în jurul unui pivot.
Figura 3 Tipuri de articulaţii
Articulația pivotantă a gâtului permite mișcările de rotație ale capului, iar cea a cotului
asigură rotația antebrațului, făcând posibile mișcări cum ar fi răsucirea unei chei sau a unei
șurubelnițe. Articulațiile care sunt mobile în toate direcțiile, cum ar fi cele ale șoldului și
umărului, sunt denumite articulații cu suprafețe sferice. Articulațiile degetelor sunt articulații
tipice în balama. Extremitățile osoase sunt acoperite cu un material denumit cartilaj articular.
Întreaga articulație este împrejmuită de un țesut fibros rezistent, denumit capsulă articulară.
Aceasta menține poziția articulației, prevenind orice mișcare anormală. În interiorul
articulației, dar nedepășind cartilajul articular, se găsește sinoviala. Acesta este un strat de țesut
care, uneori, are doar grosimea unei singure celule care formează lichidul sinovial, ce permite
mișcarea și reducerea frecării. Ea nu este absolut necesară pentru funcționarea normală a
articulației și în anumite condiții membrana sinovială este afectată.
Articulațiile fibroase le includ pe cele ale coloanei vertebrate, sacrului, craniului și unele
din articulațiile gleznei și pelvisului. Aceste articulații nu au sinovială; oasele sunt unite printr-un
țesut fibros dens, care nu permite decât mișcări limitate sau nici un tip de mișcare. Articulațiile
coloanei vertebrate reprezintă o excepție, fiind destul de flexibilă pentru a permite un anumit
grad de mobilitate, în același timp mentinandu-și rolul de susținere al acesteia. 6
6
http://omenesc.ro/osos-articulatii.html.
9. 8 / 79
I.2 FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
I.2.1 FIZIOLOGIA MUŞCHILOR
Totalitatea muşchilor şi formaţiunilor contractile din diverse organe ale corpului uman
constituie sistemul muscular. Muşchii asigură locomoţia, munca fizică, activităţile motoare ale
organelor interne, adaptarea şi menţinerea poziţiei corpului.
Muşchii conţin: apă (75%), substanţe minerale, substanţe organice specifice (miozina,
actomiozina) şi substanţe energetice (adenozintrifosfatul, fosfocreatina, glicogenul, acidul lactic).
Figura 4 Aspectul microscopic al unei
fibre musculare striate
Mişcările pe care muşchii le efectuează în jurul axelor care trec prin articulaţii sunt:
flexia (apropierea a două segmente legate printr-o articulaţie, micşorându-se unghiul
dintre ele);
extensia (mişcarea contrara flexiei, unghiul dintre segmente putând ajunge la 180 grade
sau chiar mai mult);
abducţia (îndepărtează un segment sau membrul în întregime de corp);
adductia (apropie aceleaşi elemente de trunchi);
rotaţia internă (un segment sau întreg membrul se roteşte înspre corp, în jurul axului sau
vertical);
rotaţia externă (mişcarea inversă prin care membrul se învârte în afară în jurul aceluiaşi
ax).
10. 9 / 79
Unitatea structurală a muşchilor scheletici este fibra musculară striata, care are o lungime
de 5 până la 12 cm. Fibra musculară striata este alcătuită din numeroase miofibrile (elementul
contractil al fibrei musculare). La un muşchi scheletic se disting o parte cărnoasă numită corp
muscular şi două extremităţi numite tendoane: una prin care se fixează de osul imobil în timpul
contracţiei numită origine şi alta prin care se prinde de osul mobil numită inserţie.
Proprietătile fundamentale ale muşchilor sunt:
- elasticitatea → proprietatea muşchiului striat scheletic de a reveni la forma iniţială
după începerea acţiunii forţei care a determinat extensia;
- plasticitatea → proprietatea muşchilor netezi vicerali de a-şi menţine constantă
tensiunea la diferite grade de distensie.
- excitabilitatea → proprietatea muşchiului de a răspunde la acţiunea unui excitant
(mecanic, fizic sau chimic). în organism, excitantul natural este influxul nervos care ajunge la
muşchi prin fibrele nervoase motorii. Influxul nervos, venit prin fibrele motorii, este transmis
fiecărei fibre musculare din cadrul unităţilor motorii prin intermediul plăcii motorii sau sinapsa
neuromusculară.
- contractibilitatea → proprietatea specifică a muşchiului de a dezvolta o tensiune
asupra punctelor sale de fixare pe oase. în general, prin contracţie, muşchiul se scurtează şi poate
pune în mişcare pârghiile osoase, realizând o mişcare, care este de fapt răspunsul muşchiului la
acţiunea unui excitant din exterior sau la o comandă venită pe calea nervilor.
I.2.2 FIZIOLOGIA OASELOR
Osul reprezintă elementul de bază al scheletului vertebratelor, caracterizat prin structura
lui dură, solidă și rezistenţă. Cel mai lung os este femurul piciorului, de obicei de peste 50 cm,
iar cel mic este „scărița‖ din ureche.
Numărul total al oaselor care alcătuiesc scheletul omului este de 223, din care 95 sunt
oase perechi, iar 33 oase neperechi. Scheletul unui nou-născut are mult mai multe oase decat
corpul unui adult, aproximativ 350. Crescând, oasele fuzionează între ele, numărul lor
micşorându-se la 206, o dată ce procesul de creştere s-a încheiat. 7
7
http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/12/20/subcapitolul-ix-aparatul-locomotor/.
11. 10 / 79
Figura 5 Structura osului
Oasele îndeplinesc mai multe roluri funcţionale:
1. Rol de pârghii ale aparatului locomotor. Asupra lor acţionează muşchii, asigurând
susţinerea corpului şi locomoţia. Se constituie, astfel, pârghii de cele trei ordine:
I — articulaţia craniului cu coloana vertebrală;
II — articulaţia dintre oasele gambei şi picior;
III— articulaţia dintre osul braţului şi cele ale antebraţului.
2. Rol de protecţie a unor organe vitale:
cutia craniană pentru encefal;
canalul rahidian pentru măduva spinării;
cutia toracică pentru inimă şi plămâni;
bazinul osos pentru organele pelvine.
3. Rol antitoxic. Oasele reţin numeroase substanţe toxice (Hg, Pb, F) pătrunse accidental în
organism şi le eliberează treptat, fiind apoi eliminate renal. în felul acesta, concentraţia sangvină
a toxicului nu creşte prea mult şi sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe.
4. Rol de sediu principal al organelor hematopoietice. La copii, toate oasele, iar la adult
oasele late conţin măduva roşie, hematogenă. La adult, măduva din canalul central al diafizei
oaselor lungi este galbenă (ţesut adipos cu rol de rezervă), iar la vârstnici, este cenuşie,
nefuncţională.
12. 11 / 79
5. Rol în metabolismul calciului, fosforului şi electroliţilor. Oasele reprezintă principalul
rezervor de substanţe minerale al organismului. 8
Pentru a ajunge de la scheletul cartilaginos şi conjunctiv fibros al embrionului la scheletul
osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce începe încă din a patra săptămână
a vieţii embrionare şi se încheie în jurul vârstei de 25 de ani.
Când osteogeneza se realizează prin înlocuirea unui ţesut conjunctiv se numeşte
endoconjunctivă sau de membrană, iar când se realizează prin osificarea unui ţesut cartilaginos
se numeşte endocondrală sau de cartilagiu. Osteogeneza are loc sub influenţa sistemului nervos,
care coordonează acţiunea mai multor factori: mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari,
tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine (mai ales D şi A), enzime şi alţi factori metabolici.
Osificarea endocondrală dă naştere majorităţii oaselor lungi ale corpului. Ea determină
creşterea în lungime a osului la locul cartilajului de creştere diafizo-epifizar.
Osul este în permanenţă format de către osteoblaste şi este continuu lizat acolo unde sunt
active osteoclastele. Osteblastele se găsesc şi pe suprafeţele exterioare ale oaselor şi în cavităţile
osoase. În toate oasele vii se desfăşoară o oarecare activitate osteoblastică.
Osteoliza are loc în imediata vecinătate a osteoclastelor. Acestea emit către os prelungiri
similare vilozităţilor şi secretă din aceste vilozităţi două tipuri de substanţe: enzime proteolitice
şi câţiva acizi, incluzând acidul citric şi cel lactic. Enzimele digeră sau dezorganizează matricea
organică a osului iar acizi solubilizează sărurile minerale.
Formarea şi liza osoasă continuă au câteva funcţii fizologice importante:
a) Osul îşi ajustează rezistenţa, de obicei proporţional cu gradul de solicitare a lui. Prin
urmare, oasele se îngrăşa când sunt supuse la încărcări mari.
b) Forma osului poate fi remodelată pentru a susţine adecvat forţele mecanice, prin osteoliză şi
osteogeneză, conform modelului sarcinilor la care este supus.
c) Pe măsură ce matricea organică bătrână degenerează, este nevoie de matricea organică
nouă. Pe această cale se menţine consistenţa normală a osului. 9
8
http://biovianu.wordpress.com/miscarea/rolurile-oaselor/.
9
http://www.scritub.com/medicina/Anatomia-si-fiziologia-sistemu10422182413.php.
13. 12 / 79
I.2.3 FIZIOLOGIA ARTICULAŢIILOR
În corpul uman sunt peste 200 de articulaţii diverse: mari şi mici, simple, complexe şi
combinate. Ele ne oferă posibilitatea de a executa un număr mare de mişcări, fără a ne gândi cum
urmează să facem acest lucru: cu mâna, cu piciorul sau cu întreg corpul. Însă, atunci când la
nivelul aparatului articular apar dereglări, omul pierde cel mai important lucru - sentimentul de
libertate şi independenţă. 10
Articulaţia scapulo-humerală. Uneşte capul humeral şi cavitatea glenoidală a scapulei
formând o articulaţie sferoidală. Suprafeţele articulare:
pentru humerus - capul humeral, suprafaţă ce reprezintă 1/3 de sferă; ea este de 2-3 ori
mai întinsă decât cea a cavităţii glenoidale;
pentru scapulă - cavitatea glenoidală de formă ovală, uşor înclinată anterior, uşor concavă
limitată de o sprânceană osoasă. Slaba concavitate face ca cele 2 suprafeţe articulare să
aibă concordanţă redusă. Din punct de vedere osos articulaţia este deci foarte mobilă şi
foarte instabilă. 11
Figura 6 Articulaţia scapulo-humerală
10
http://b-luron.ro/joints/.
11
http://articole.famouswhy.ro/articulatia_scapulo-humerala/.
14. 13 / 79
Articulaţia cotului este o articulaţie complexă ce face parte din categoria articulaţiilor
mobile. Este compusă din trei părţi: articulaţia humero-radială, articulaţia humero-ulnară şi
articulaţia radio-ulnară proximală.
Mişcările în articulaţia humero-radială se fac de-a lungul axei frontale – flexia şi extensia
antebraţului (cu o amplitudine de până la 140°). Articulaţia humero-ulnară are formă sferică, se
realizează între trohlea humerală şi incizura trohleară a ulnei. Mişcările în articulaţia humero-
ulnară au loc de-a lungul axei frontale (împreună cu articulaţia humeroradială) sub formă de
flexie şi extensie a antebraţului. Articulaţia radio-ulnară proximală are formă cilindrică.
Mişcările în articulaţie se fac în jurul axei verticale (cu o amplitudine de până la 160°). Aceste
mişcări au loc concomitent şi în articulaţia radio-ulnară distală. Flexia în articulaţia cotului este
asigurată de muşchiul biceps brahial, brahioradial şi alţi muşchi ai antebraţului, ancoraţi în
trohlea humerală. Extensia este asigurată de muşchiul triceps brahial şi muşchiul anconeu.
Braţele şi mâinile sunt conectate prin intermediul humerusului, ulnei şi radiusului. Toate
cele trei oase se unesc între ele cu ajutorul articulaţiilor. În articulaţia cotului, antebraţul se poate
flexa pe braţ şi extinde. Ambele oase ale antebraţului se unesc printr-o articulaţie de tip pivot, de
aceea în timpul mişcării radiusul se roteşte în jurul ulnei.
Mâna se poate roti la 180 de grade! 12
OASELE MȂINII. Sunt formate din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul şi
oasele degetelor.
Figura 7 Articulaţia pumnului
12
http://b-luron.ro/joints/elbow/.
15. 14 / 79
Toate aceste oase au o forma aproape cubică; fiecare are o faţă superioară, una inferioară,
o faţă anterioară (palmară) şi una dorsală şi în fine o faţă laterală şi una medială. 13
Articulaţia coxofemurală este formată din suprafaţa articulară a capului femural şi este
acoperită integral de cartilaj hialin, cu excepţia fosei acetabulare şi osului pelvian, numită și
cavitatea cotiloidă. Articulaţia coxofemurală face parte din gama articulaţiilor sferoide și are
forma unei „bile în cupă‖.
Figura 8 Articulaţia coxofemurală
Cavitatea cotiloidă este acoperită de cartilaj numai în regiunea semilunară, iar cealaltă
porţiune este învelită cu grăsime şi acoperită de membrana sinovială. Imediat sub marginea
cavităţii cotiloide, se află ligamentul transversal al acetabulului. Lângă marginea liberă a cavităţii
cotiloide şi lângă ligamentul mai sus menţionat se află labrumul acetabular – un inel
fibrocartilaginos care măreşte puţin adâncimea cavităţii cotiloide.
Capsula articulară este prinsă de osul coxal la nivelul labrumului și se fixează pe femur
pe linia intertrohanterică, iar în partea posterioară acoperă 2/3 din colul femural neajungând la
creasta intertrohanterică.
Articulaţia genunchiului este cea mai mare articulaţie din organismul uman şi, totodată,
cea mai expusă la leziuni şi traumatisme. Este alcătuită din tibie, femur şi rotulă.
13
http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-mainii-oasele-degetelor23728.php.
16. 15 / 79
Suprafaţa fiecărei componente este acoperită cu cartilaj hialinic care atenuează sarcinile
mecanice şi permite alunecarea uşoară a articulaţiilor, reducând frecarea excesivă în timpul
mişcării.
Genunchiul intră în categoria articulaţiilor mobile. Articulaţia genunchiului este alcătuită
din condilii uşor concavi (partea îngroşată sau proeminentă a osului care asigură articularea cu
osul învecinat) ai tibiei şi suprafaţa articulară a rotulei.
Figura 9 Articulaţia genunchiului
În articulaţia genunchiului se află două discuri, denumite meniscuri, care se utilizează
pentru integrarea suprafeţelor articulare în timpul mişcării. Există două tipuri de meniscuri
(cartilaje în formă de semilună): medial şi lateral. Rolul de bază al acestora este de a asigura
aderenţa între suprafeţele articulare ale femurului şi tibiei şi de a asigura capacitatea de rotaţie a
genunchiului în poziţie îndoită.
Articulaţia genunchiului este o articulaţie complexă care răspunde de funcţia motorie a
corpului uman, de aceea rezerva acesteia de lichid sinovial trebuie completată în mod constant.
În regiunea genunchiului se află câţiva saci (burse) care asigură furnizarea de lichid sinovial
pentru această articulaţie, dar şi pentru altele. 14
14
http://b-luron.ro/joints/elbow/.
17. 16 / 79
Genunchiul este format din trei articulaţii, dintre care femuro-tibială şi femuro-rotuliană
participă la mişcările sale, în timp ce articulaţia tibio-peronieră superioară (o artrodie strânsă,
care nu permite decât mici mişcări de alunecare), participă la mişcările gleznei.
Genunchiul este o articulaţie cu un singur grad de libertate, cu mişcările de flexie-
extensie şi mişcările secundare de rotaţie externă şi internă.
Există şi mişcări foarte mici de lateralitate şi ″de sertar″.
a) Flexia – activă:
o cu şoldul intins (0 - 120 °);
o cu şoldul flectat (0 - 140°);
o pasivă (0 - 160°).
b) Extensia propiu-zisă este nulă. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie
în cadrul diformităţii genu-recurvatum. Flexia şi extensia se executa în plan sagital, în jurul axei
transversale.
c) Rotaţia externă activă se produce odată cu extensia genunchiului, piciorul orientându-
se în afară. În această mişcare ligamentele încrucişate se relaxează, iar cele laterale se întind.
d) Rotatia internă activă începe să apară în timpul flexiei, când aceasta depăşeşte 70°. În
rotaţia internă ligamentele încrucişate se întind, iar cele laterale se relaxează. Rotaţiile pasive se
execută cu genunchiul flectat la 90°, din poziţia de decubit ventral. Se prinde piciorul de călcâi şi
antepicior şi se rotează înăuntru (rotaţie internă de 30-35°) şi în afară (rotaţie externă de 40°).
e) Lateralitatea se poate realiza în special cu genunchiul în semiflexie, când se obţine o
relaxare maximă a ligamentelor colaterale. Amplitudinea mişcării este foarte mică.
f) Mişcările ″de sertar″ sunt patologice, căci ligamentele încrucişate le opresc. Există un
″sertar″ anterior şi unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90°. Poziţia
funcţională este cea anatomică de zero. Poziţia de repaus articular este la o flexie de 30-40°. 15
15
http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICA-GENUNC73496.php.
18. 17 / 79
CAPITOLUL II
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
II.1 DEFINIŢIE
Artrita reumatoidă se defineşte drept o patologie inflamatore autoimună, de etiologie
necunoscută, cu evoluţie cronică şi progresivă, caracterizată prin artrită erozivă simetrică şi
manifestări polisistemice. Odată instalată, aceasta maladie determină dezvoltarea destrucţiilor
articulare care ulterior sunt urmate de producerea unui deficit funcţional, fapt ce reduce
considerabil calitatea vieţii pacienţilor. Deopotrivă cu sindromul articular, evoluţia artritei
reumatoide se complică frecvent prin asocierea manifestărilor sistemice care, în funcţie de
severitatea lor, pot influenţa semnificativ speranţa de viaţă a pacienţilor.
II.2 EPIDEMIOLOGIE
Conform datelor OMS, prevalenţa artritei reumatoide în populaţia generală reprezintă
0,6-1,3%, iar incidenţa anuală fiind de 0,02%. Artrita reumatoidă este considerată cel mai
frecvent rheumatism inflamator, constituind o pondere de 10% în structura patologiilor
reumatice. Artrita reumatoidă este o patologie care manifestă o predilecţie sporită pentru sexul
feminin, raportul femei: bărbaţi este de 2,2- 2,5:1, iar pentru vârsta medie (de la 35 la 55 ani)
ajunge la 5:1.
Debutul bolii se poate produce la orice vârstă, fiind mai frecvent la vârste tinere, de
obicei în decadele III – VI. Severitatea artritei reumatoide este determinată de faptul că mai mult
de 50% dintre pacienţi sunt nevoiţi să-şi întrerupă prematur activitatea profesională în primii 5
ani de boală, iar până la 10% dintre pacienţi dezvoltă un handicap motor sever în primii 2 ani de
boală. În ultimii ani a fost înregistrat un progres substanţial în elucidarea patogeniei artritei
reumatoide. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce şi a celui
diferenţiat, a criteriilor de prognostic şi de evoluţie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament
etiopatogenic îşi păstrează actualitatea şi reprezintă o adevărată provocare pentru medicii
practicieni. 16
16
Protocol clinic instituţional „Artrita reumatoidă‖, Spitalul Clinic Republican, 2010, pag.4,5.
19. 18 / 79
II.3 ETIOLOGIE
Cauza artritei reumatoide rămâne necunoscută, fiind un subiect de cercetare foarte activ
la nivel mondial. S-a sugerat că artrita reumatoidă ar putea fi o manifestare de răspuns al gazdei
la un la un agent infecţios sau o susceptibilitate genetică. Agenţii infecţioşi au fost mult timp
suspectați ca potenţial declanşator al artritei reumatoide.
Datele existente sugerează că este puţin probabil să existe un agent patogen specific
pentru artrita reumatoidă. Leziunile inflamatorii repetate, în special prin intermediul receptorilor
care recunosc molecule comune produse de agenţii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar
putea contribui la deteriorarea toleranţei şi a autoimunităţii ulterioare.
Printre agenții patogeni incriminați se numără: bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma,
virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile, virusul rubeolei, citomegalovirus şi herpes simplex.
Identificarea şi caracterizarea factorului reumatoid ca autoanticorp care se leagă de
porţiunea Fc a IgG, a fost prima dovadă directă asupra faptului că autoimunitatea ar putea juca
rol în artrita reumatoidă. Anticorpii peptidici anticitrulinaţi au fost găsiţi în probele de ser a 80%
până la 90% din pacienţii cu artrită reumatoidă. 17
II.4 CLASIFICARE
Stadiul I (precoce) – lipsa radiografică a leziunilor erozive, cu posibila prezenta a
osteoporozei;
Stadiul II (moderat) – osteoporoză, posibilă deteriorare uşoară a cartilajului, absenţa
deformărilor articulare ( deşi mişcările sunt limitate), atrofia muşchilor adiacenţi
articulaţiei;
Stadiul III (sever) - osteoporoza şi distrucţiile osului sunt prezente radiografic,
deformare articulară cu subluxaţii, atrofie musculară, noduli şi tenosinovite;
Stadiul IV (terminal) - criteriile stadiului III şi fibroză articulară şi anchiloză. 18
17
STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE
PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr.
SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.5.
18
http://www.fitmed.ro/afectiuni/Poliartritareumatoida.html.
20. 19 / 79
II.5 FIZIOPATOLOGIE
Anatomie patologică: macroscopic, leziunile în poliartrita reumatoidă sunt distructive,
interesând toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca şi
formaţiunile periarticulare (muşchii, tendoanele). Leziunea debutează la nivelul sinovialei, care
devine granuloasă, burjonează (înmugureşte) şi, de aici, poliartrita reumatoidă cuprinde cartilajul
articular, pe care-l distruge. În locul ţesutului distrus apare ţesut fibros, diminuând mişcările şi
producându-se anchiloza fibroasă parţială. Totodată, osteoporoza - conduce la formarea cariilor
osoase în epifize (microgeode). În acest fel nu va întârzia să apară osificarea prin infiltrări
calcice, determinând sudarea extremităţilor osoase, şi deci, anchiloza osoasă definitivă. În
continuare, capsula şi tendoanele vor prezenta edem şi muşchii vor fi atrofiaţi. 19
Etiopatogeneză: dezechilibrul în reţeaua citokinelor din sinovită şi rolul acestora în
inflamaţie şi distrucţia tisulară.
Figura 10 Mecanismele din poliartrita reumatoidă
Procesul inflamator este localizat primar în sinovială. Inflamaţia sinovială explică
semnele clinice de inflamaţie, durerea şi reactanţii de fază acută. Sinoviala inflamată eliberează
mediatori, ca TNFα şi IL -1, care determină distrucţia progresivă a cartilajului. Iniţial, procesul
inflamator este (parţial) reversibil, pentru ca ulterior cel distructiv să fie ireversebil „fereastră de
oportunitate‖. 20
19
http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php.
20
http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, pag.58.
21. 20 / 79
II.6 DIAGNOSTIC POZITIV
II.6. 1 DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomatologie: în evoluţia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic),
dominat de durere; stadiul II (exsudativ), în care, alături de durere, apar redoarea articulară,
tumefacţiile şi deformările articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare,
anchiloze şi subluxaţii; stadiul IV (terminal, reprezentând ultima fază din evoluţia bolii),
apare după 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-şi petrece toată viaţa în
pat.
Figura 11 Modificări articulare în artrite
După intensitatea osteoporozei, a deformărilor articulare şi a anchilozelor, se deosebesc:
o stadiul precoce (I), fără leziuni distructive, dar cu discretă osteoporoză şi
capacitate funcţională completă;
o stadiul moderat (II), cu osteoporoză, durere, redoare, atrofie musculară redusă şi
capacitate funcţională încă normală;
o stadiul sever (III), cu osteoporoză, leziuni distructive întinse, mari atrofii
musculare şi deformări articulare (subluxaţii) şi capacitate funcţională limitată;
o stadiul terminal (IV), cu osteoporoză, leziuni distructive mari, anchiloză osoasă,
atrofii musculare întinse, mari deformări articulare şi infirmitate importantă,
bolnavul fiind obligat să stea în pat sau în fotoliu şi neputându-se ocupa de sine. 21
21
http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php.
22. 21 / 79
Din punct de vedere clinic, artrita reumatoidă este o poliartrită cronică. În majoritatea
cazurilor, debutul bolii este lent cu durată de săptămâni sau luni. La aproximativ două treimi
dintre bolnavi, ea începe insidios cu oboseală, anorexie, slăbiciune generalizată şi simptome vagi
musculo-scheletice până la apariţia evidentă a sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru
săptămâni sau luni şi întârzie diagnosticul. Simptomele specifice apar de obicei gradat, când mai
multe articulaţii, mai ales cele ale mâinilor, pumnului, genunchiului şi piciorului sunt afectate
într-o modalitate simetrică. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai acut cu o
dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori însoţită de semne generale care includ febra,
limfadenopatia şi splenomegalia. Simptomele articulare pot fi iniţial limitate la una sau câteva
ariculaţii.
Deşi tiparul implicării articulare poate rămâne asimetric la puţini bolnavi, tiparul simetric
este mai tipic. Artrita reumatoidă afectează articulațiile sinoviale deoarece procesul inflamator
debutează la nivelul membranei sinoviale după care se extinde la țesutul cartilaginos și cel osos.
Principalele acuze ale pacientului în momentul prezentării sunt legate de aceste articulații și sunt
reprezentate de durere, redoare matinală, tumefiere, sau chiar o limitare a mobilității și deformări
articulare. Durerea provocată de strângerea articulaţiilor metacarpofalangiene este un indiciu
important de diagnostic pentru artrita reumatoidă.
Implicarea articulaţiilor interfalangiene distale are loc, dar este rară şi ar trebui să fie
diferenţiată de osteoartrita întâmplătoare. Pe masură ce boala progresează, apar semne de leziuni
tisulare ireversibile. Distrugerea cartilajului şi a osului, precum şi slăbirea şi ruptura tendoanelor
şi dezaxarea articulară sunt toţi factorii care contribuie în patogeneza deformărilor mâinii. 22
Figura 12 Deget fusiform Figura 13 Deget în butonieră Figura 14 Mână tipică de poliartrită
22
STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE
PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr.
SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.6.
23. 22 / 79
Figura 15 Deget în gât de lebădă şi în ciocănel Figura 16 Fazele avansate
Pumn (articulaţia radiocarpiană) – până la 2/3 din pacienţi, contribuie la funcţia
deficitară a mâinii şi la defectul de prehensiune; răspunde de dizabilitate şi handicap şi dă
aspectul de ―cocoaşă de cămilă‖; afectarea tendoanelor flexorilor poate determina sindrom de
tunel carpian.
Mână – afectarea cea mai frecventă (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determină aspectul de
―labă de cârtiţă‖, inclusiv tenosinovită a degetelor care determină handicapul şi deformările
tardive (degete ―în gât de lebădă‖ sau ―în lornietă de operă‖ sau de police ―în Z‖).
Cot – până la 50% din pacienţii cu boală veche au alterarea pronaţiei, supinaţiei sau
extensiei.
Umăr – dureri intermitente la debutul bolii; în boala avansată distrucţia articulaţiei
glenohumerale.
Figura 17 Noduli reumatoizi genunchi Figura 18 Chist Baker stâng Figura 19 Bursită olecraniană
Şolduri – foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discretă şi greu de demonstrat;
frecvent afectate în formele avansate.
Genunchi – peste 50% din pacienţi au afectare în boala constituită, atrofia muşcilor
coapsei se adaugă ca şi cauze de instabilitate; efuziunea articulară poate determina şi colecţie
posterioară: chist Baker; ruptura acestuia poate determina durere şi tumefiere a gambei.
24. 23 / 79
Gleznă, articulaţia subtalară şi mediotarsiene – determină deformări, în boala
avansată.
Antepicior – mai ales la caucasieni frecventă de la debut, haluce valg şi deviaţie a
degetelor cu deformarea antepiciorului.
Figura 20 Picior rheumatoid pre- şi postoperator
Figura 21 Picior rheumatoid tip triunghiular
Figura 22 Halux valgus, subluxaţii MTF, durioane plantare
25. 24 / 79
Coloana cervicală – poate fi afectată în boala veche la nivelul articulaţiilor
discovertebrale (25 – 33%); poate detrmina subluxaţie atlantoaxoidiană cu risc de compresie
durală – durere iradiată occipital, parestezii, deteriorare bruscă şi rapidă a funcţiei mâinii,
echilibru alterat !!!
Figura 23 Subluxaţie atlantoaxoidiană
Articulaţii toracice şi lombare interapofizare – au sinovială, foarte rar.
Alte articulaţii: temporomandibulare, cricoaritenoidiană, sternoclaviculare - pot fi
rar afectate. 23
În artrita reumatoidă, apar și numeroase manifestări extraarticulare, în special la pacienţii
de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) şi factorul reumatoid (FR) pozitiv. Unele
caracteristici apar de la începutul bolii, cum ar fi oboseala generală, subfebrilitatea și pierderea în
greutate care domină tabloul clinic, cauzând astfel probleme de diagnostic. Pierderea în greutate
a fost asociată unui nivel ridicat de TNF, atât la începutul bolii cât şi în timpul episoadelor acute
ale acesteia.
Manifestările extraarticulare pot fi detectate în aproape orice sistem sau organ, provocând
o morbiditate marcată a bolii şi interferenţa cu calitatea vieţii. 24
În 20% din cazuri boala debutează ca o poliartrită febrilă (luând uneori aspectul de boală
Still a adultului), sau mai rar ca o monoartrită trenantă ce interesează o articulaţie mare.
23
http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, pag.60-61
24
STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE
PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr.
SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.6.
26. 25 / 79
Alte modalităţi de debut (atipice şi rare) sunt reprezentate de: afectarea rizomelică
(umeri, coxo-femurale), manifestări articulare intermitente (reumatism palindromic), manifestări
extraarticulare izolate.
Diagnosticul în faza incipientă poate fi dificil, dar este esenţial pentru aplicarea precoce a
terapiei. Pentru a facilita şi a uniformiza diagnosticul, Colegiul American de Reumatologie
(ACR) a formulat criterii de clasificare pentru poliartrita reumatoidă, unanim acceptate pe plan
mondial.
Sunt utilizate un număr de 7 criterii:
1) redoare matinală: la nivelul şi în jurul articulaþiilor, cu durată de minim o oră înainte
de momentul ameliorării maxime;
2) artrită în cel puţin 3 zone articulare: minim 3 zone articulare prezentând simultan
tumefacţie de ţesuturi moi sau acumulare de lichid sinovial observată de medic (hipertrofiile
osoase izolate nu satisfac acest criteriu). Cele 14 zone articulare posibil afectate sunt: articulaţiile
interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC), coate,
genunchi, tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreapta sau stânga;
3) artrită a articulaţiilor mâinilor: cel puţin o zonă articulară tumefiată (conform definiţiei
de la criteriul 2), la nivelul RCC, MCF, IFP;
4) artrite simetrice: afectarea simultană bilaterală a aceloraşi arii articulare (definite ca la
criteriul 2). Afectarea bilaterală a IFP, MCF, MTF este acceptabilă fără simetrie absolută;
5) noduli reumatoizi: subcutanaţi, dispuşi deasupra proeminenţelor osoase, suprafeţelor
de extensie sau regiunilor juxtaarticulare, observaţi de un medic;
6) factor reumatoid (FR) seric: evidenţierea unei cantităţi anormale de FR seric, prin
orice metodă care dă rezultate pozitive la mai puţin de 5% dintr-o populaţie martor de subiecţi
sănătoşi;
7) modificări radiologice: leziuni tipice pentru poliartrita reumatoidă evidenţiate pe
radiografia posteroanterioară de mâini cu RCC, respectiv: eroziuni sau osteoporoză clară
localizată la sau mai evidentă în jurul articulaţiilor afectate (modificările izolate artrozice nu
satisfac acest criteriu).
Criteriile 1- 4 trebuie să fie prezente pe o perioadă de minim 6 săptămâni. Pentru
diagnosticul poliartritei reumatoide este necesară prezenţa a minim 4 din cele 7 criterii. 25
25
http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf.
27. 26 / 79
Figura 24 Articulaţiile utilizate pentru calcularea scorului DAS 28
II.6.2 MODIFICĂRI PARACLINICE
Anomaliile caracteristice imune şi inflamatorii diferențiază boala de alte artrite. Testele
de laborator într-o boală ca artrita reumatoidă ar trebui să fie în esenţă utile din punct de vedere
clinic, astfel încât să fie de ajutor în a elabora diagnosticul şi prognoza pentru monitorizarea
cursului bolii, şi în plus să fie utile în monitorizarea terapeutică. Acestora li se adaugă
investigațiile imagistice ca radiografia convențională, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau scintigrafia
osoasă. 26
Explorările paraclinice sunt utile în completarea tabloului clinic pentru precizarea
diagnosticului pozitiv şi realizarea celui diferenţial. Parametrii biologici cel mai bine corelaţi cu
evoluţia sinovitei reumatoide sunt proteinele de fază acută.
Răspunsul de fază acută se măsoară indirect prin VSH(viteza de sedimentare a
hematiilor) (care este aproape constant crescută la valori de peste 30 mm/oră) sau direct prin
nivelul proteinei C- reactive (PCR). Nivelul bazal scăzut, creşterea rapidă şi timpul scurt de
înjumătăţire al proteinei C- reactive (PCR) (comparativ cu fibrinogenul, care este determinantul
major al VSH), recomandă proteina C- reactivă ca marker mai adecvat al activităţii bolii.
În poliartrita reumatoidă precoce, nivelul proteinei C- reactive este bine corelat cu:
evoluţia leziunilor radiologice;
tumefacţiile articulare;
gradul de pierdere osoasă (determinată prin măsurători DEXA).
26
STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE
PRECOCE, DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN, CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr.
SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.6.
28. 27 / 79
Proteina C- reactivă este considerată de aceea parametrul biologic cel mai bine corelat
cu evoluţia bolii, fiind utilizat atât pentru a prezice progresiunea acesteia, cât şi pentru a urmări
eficienţa terapiilor administrate.
Hemograma evidenţiază la 20-30% din cazuri o anemie normocromă, normocitară de
grad mediu, produsă cel mai frecvent prin blocarea fierului în depozite. Se mai pot observa
leucocitoză (cu formulă leucocitară normală) şi trombocitoză (în special în timpul puseelor
evolutive ale bolii).
Factorii reumatoizi (FR) reprezintă autoanticorpi îndreptaţi împotriva fragmentului Fc
al imunoglobulinelor G şi sunt în mod clasic de tip IgM. Se întâlnesc într-o proporţie importantă
de cazuri (80%) în serul bolnavilor afectaţi de poliartrită reumatoidă, dar nu sunt specifici acestei
maladii, fiind prezenţi în numeroase alte boli, precum şi la subiecţi sănătoşi (aproximativ 5% din
populaţia sănătoasă, frecvenţa crescând odată cu vârsta). La pacienţii cu poliartrită reumatoidă
prezenţa FR se asociază cu formele severe/agresive de boală, cu manifestările extraarticulare şi
antigenul de histo-compatibilitate HLA DR4.
Testele de aglutinare (Waaler-Rose şi Latex) sunt metodele serologice cele mai
răspândite pentru evidenţierea FR de clasă IgM, singurii aglutinanţi.
Radiografiile osteo-articulare pot evidenţia următoarele tipuri de modificări (devin
aparente de obicei mai târziu în evoluţia bolii):
tumefierea părţilor moi;
osteoporoză juxtaarticulară;
îngustarea spaţiului articular;
eroziuni marginale;
deformare/dezaxare articulară;
anchiloză. 27
Există modificări caracteristice fiecări etape de evoluţie, cu menţiunea că cele din fazele
precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei în diagnosticul precoce este limitată. Cea
mai caracteristică modificare radiolgică este eroziunea marginală, dar diagnosticul ar trebui pus
înaintea apariţiei acestora. Modificările tardive sunt uşor de recunoscut.
27
http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.242.
29. 28 / 79
Există scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmărirea evoluţiei
distrucţiei articulare. Cea mai caracteristică modificare este eroziunea care apare la > 90% din
pacienţi în primii 3 ani de evoluţie.
Figura 25 Modificări artritice Figura 26 Mână în artrită reumatoidă
Figura 27 Articulaţie cu artrită
Eroziunile trebui căutate la marginea epifizei, acolo unde sinovia întâlneşte osul, mai ales
la pumn, MCF şi MTF.
Precoce: tumefieri de ţesuturi moi.
Intermediar:
o osteoporoză juxtaarticulară uşoară;
o îngustare simetrică a spaţiului articular;
o eroziuni mici !!!
Tardiv: eroziuni mari, deformări anatomice, îngustare simetrică a spaţiului articular,
anchiloză.
30. 29 / 79
Ecografia. Tehnică ieftină care evidenţiază sinovita şi colecţia (mai bine şi mai sensibil
decât examenul clinic), eroziunile (mai bine şi mai precoce decâr radiografia) şi semnalul
Doppler ca semn de activitate (foarte bun pentru monitorizare). Ecografia poate evidenţia şi
modificări nespecifice ca şi tendinitele, tenosinovitele, bursitele, chistele şi mai ales permite
ghidarea puncţiei articulare, în scop diagnostic sau terapeutic. Utilizarea substanţei de contrast
poate sensibiliza şi mai mult diagnosticul precoce.
Figura 28 Eroziune la nivelul capului MCF
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Permite vizualizarea foarte bună a părţilor moi
şi structurilor osoase, cu evidenţierea precoce a semnelor de inflamaţie (edem osos, sinovite
minime, colecţii foarte mici). Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o
tehnică foarte bună pentru diagnosticul precoce. Există şi tentativa de a standardiza tehnica
pentru diagnostic şi monitorizare.
Figura 29 Rezonanţa magnetică nucleară
31. 30 / 79
Scintigrafia osteoarticulară. Evidenţiază zone de hipercaptare a radionuclidului
identificând prezenţa bolii, distribuţia acesteia (―harta‖) şi toate ariile de activitate.
Tehnica are o sensibilitate bună în boala activă, identificând ariile de hiperemie şi
inflamaţie, chiar cu identificarea unor diferenţe în intensitate între articulaţii, dar are specificitate
redusă, fără să permită identificarea structurii anatomice (nu diferenţiază artrita de tenosinovita
sau entezita de vecinătate) şi fără să permită identificarea cauzei. 28
II.7 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial este important mai ales în stadiile incipiente ale bolii, atunci când
poliartrita reumatoidă poate fi uşor confundată cu un număr însemnat de alte afecţiuni
reumatismale/nereumatice care determină artralgii sau artrite.
Principalele boli care trebuiesc avute în vedere pentru diagnosticul diferenţial:
artroze; artrite infecţioase, artrita din infecţia cu HIV, boala Lyme;
amiloidoză, sarcoidoză;
boala Parkinson;
fibromialgie;
gută, condrocalcinoză;
hidartrita intermitentă;
hemocromatoză, hemoglobinopatii, artropatie hemofilică;
lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozită, polimiozită, vasculite, sindrom
Sharp;
polimialgia reumatică, arterita gigantocelulară;
reumatismul articular acut;
spondilită anchilozantă, spondilartropatii seronegative, artrite reactive;
tumori, sinovită pigmentară vilonodulară. 29
28
http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, Curs reumatologie clinica –
curs 2: Poliartita reumatoidă, pag.66-68.
29
http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.243.
32. 31 / 79
II.8 COMPLICAŢII
Manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală, la pacienţii care au
titruri mari de factor reumatoid. La nivelul tegumentelor pot apărea noduli reumatoizi care se
palpează la nivel subcutanat. Nodulii reumatoizi pot persista un timp îndelungat şi se pot vindeca
spontan. La palpare au consistenţă fermă, sunt aderenţi de ţesuturile subiacente. Diagnosticul
poate fi pus prin biopsie, pentru a face diferenţa cu chistele sebacee, xantoamele sau tofii gutoşi.
Pot exista tulburări vasculare severe care pot cauza uneori necroze tisulare. Aceste
necrozee se pot suprainfecta, cu alterarea stării generale. Aceste manifestări cutanate sunt foarte
rare.
Manifestări cardiovasculare - apar foarte rar clinic, dar totuşi sunt prezente la
aproximativ 40 % dintre bolnavi. Afectarea coronarelor este foarte rară dar poate determina
cardiopatie ischemică şi infarct miocardic acut. Procesele inflamatorii pot apărea şi la nivelul
arterelor periferice, determinând arteriopatie obliterantă.
Afectarea pulmonară - poliartrita reumatoidă se asociază cu fibroza pulmonară difuză şi
boala obstructivă a căilor respiratorii.
Manifestările neurologice - constau în apariţia de parestezii, paralizii, diminuarea sau
abolirea reflexelor tendinoase. Uneori, infiltratul inflamator poate determina compresia unor
nervi – cum ar fi compresia nervului median în tunelul carpian.
Afectare oculară - apare mai frecvent la femei şi constă în irită, iridociclită, sclerită sau
scleromalacia perforans. Scleromalacia perforans este consecinţa apariţiei unor infiltrate
nodulare în regiunea sclerală superioară, infiltrate care sunt înconjurate de o zonă hiperemică a
venelor profunde ale sclerei. 30
Figura 30 Scleromalacia perforans Figura 31 Irita
30
http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/.
33. 32 / 79
Osteoporoza reprezintă cea mai frecventă complicaţie survenită în evoluţia poliartritei
reumatoide (PR), iar rezultatele studiilor populaţionale relevă faptul că aceşti pacienţi prezintă un
risc extrem de înalt de a dezvolta un eveniment fracturar. Din punct de vedere evolutiv poliartrita
reumatoidă (PR) induce distrucţie articulară, cu amprentă sistemică, esacaladând stadial alterarea
statusului funcţional, cu finalitate marcant dizabilitantă.
Pierderea de masă osoasă inerentă poliartritei reumatoide poate fi descrisă drept rezultatul
convergent a trei mecanisme: afectarea osului juxta-articular, adiacent sediului inflamator,
eroziunile osoase care au căi patogenice comune cu osteopenia periarticulară şi osteoporoza
sistemică. Riscul progresiei fracturare la pacientul cu poliartrita reumatoidă şi osteoporoză
subiacentă a fost expus majoritar la nivelul sediului femural, în detrimentul situsurilor vertebrale,
cât şi extra-vertebrale.
În ansamblul complex al etiopatogeniei pierderii de masă osoasă asociată poliartritei
reumatoide nu a fost încă elucidat un mecanism reparator, sugerând existenţa unui fenomen
disruptiv între resorbţia şi neoformarea osoasă. 31
Leziunile distructive osteo-articulare sunt ireversibile şi prezenţa lor cumulativă induce
grade variate de handicap motor care caracterizează această suferinţă. Este cunoscut că după 20
de ani de evoluţie 60% dintre pacienţi sunt în clasa funcţională III (dificultate în autoîngrijire)
sau IV (scaun cu rotile). Astfel, ţinând seama de faptul că leziunile distructive osteo-articulare
apar precoce, că progresia bolii este continuă şi că remisiunea bolii se obţine rar se impune din ce
în ce mai mult un diagnostic precoce şi o intervenţie terapeutică promptă în poliartrita
reumatoidă. 32
II.9 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţie şi progresie - evoluţia naturală a poliartritei reumatoide.
Evoluţie policiclică - 70%: intermitent sau continuu, activitate restantă cu remisii
incomplete sau progresie.
Evoluţie monociclică - 20%: un ciclu cu remisie semnificativă în primul an.
Evoluţie progresivă - 10%: continuu, generalizare, extensie, etc. - poliartrită reumatoidă
―malignă‖ cu prognostic infaust.
31
REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XXI NR. 4, AN 2012, pag.209.
32
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=54
34. 33 / 79
Dacă la debut inflamaţia şi puseele inflamatorii sunt principalele răspunzătoare de
handicapul fizic şi de degradarea articulară, ulterior chiar dacă puseele inflamatorii se răresc,
distrucţia radiologică şi deci handicapul evoluează pe cont propriu legat de procele degenerative
şi mecanice apărute. 33
Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulară a poliartritei
reumatoide şi, deşi se afirmă că „poliartrita reumatoidă nu omoară, dar handicapează pentru toată
viaţa‖, speranţa de viaţă a poliartriticilor este redusă cu 3 până la 18 ani. Acest fapt este
determinat atât de poliartrita reumatoidă, cât şi de apariţia unor complicaţii ale bolii,
tratamentului de lungă durată sau comorbidităţilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infecţii, boli
renale, respiratorii, gastrointestinale, ale sistemului nervos central, diverse accidente). Rata
mortalităţii se dublează la cei suferinzi de poliartrită reumatoidă, în special la femei şi peste 40
de ani. În evaluarea globală a evoluţiei poliartritei reumatoide, o metodă utilă de apreciere a
calităţii vieţii şi a gradului funcţional articular precum şi a modificărilor sensibile ale tabloului
clinic, o constituie chestionarul de evaluare a sănătăţii, HAQ (Health Assessment Questionaire).
Pentru aprecierea globală a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii
numit PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis):
Persistent - durată a bolii mai mare de 6 săptămâni;
Inflamator - prezenţa semnelor de inflamaţie articulară (rubor, calor, dolor, tumor);
Simetric - afectarea bilaterală, simetrică a articulaţiilor metacarpo-falangiene şi/sau
metatarso-falangiene ± articulaţiile interfalangiene proximale;
Artrită.
Un scor PISA egal sau mai mare decât 3 implică severitate mare şi impune terapie
imediată cu medicaţie remisivă agresivă.
Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor şi îngustărilor spaţiilor articulare) şi
Larsen (utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive).
Supravegherea activităţii în evoluţie a poliartritei reumatoide se face astfel: în perioada iniţială a
bolii, în puseu evolutiv sau în formele active persistente – este necesar control la fiecare 4-6
săptămâni, până la temperarea bolii; în perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni. 34
33
http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, Curs reumatologie clinica –
curs 2: Poliartita reumatoidă, pag.73.
34
https://www.emcb.ro/article.php?story=20050731211358509.
35. 34 / 79
CAPITOLUL III
CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamaţiei şi a durerilor
articulare, oprirea evoluţiei leziunilor distructive ale osului şi cartilajului. Există tratament
medicamentos, fizioterapie, radioterapie, ortopedic.
Tratamentul medicamentos
Utilizează antiinflamatorii (steroidiene şi nesteroidiene), antialgice, medicamente
imunosupresive (ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina) sau medicamente remitive (săruri de
aur, penicilamina, antipaludice de sinteză). Cele mai folosite medicamente sunt AINS cu o
varietate foarte mare de medicamente (Indometacin, Arcoxia, Voltaren, Diclofenac, Ketoprofen,
etc), putând fi utilizate oricare dintre ele, cu eficienţă variabilă. Aceste medicamente au ca reacţii
adverse creşterea riscului de ulcer sau de hemoragie la nivel gastric. Din acest motiv trebuie
administrate în asociere cu protectoare gastrice.
Terapia cu corticosteroizi este foarte eficientă în ameliorarea simptomatologiei clinice şi
biologice, dar nu influenţează evoluţia bolii.
Sărurile de aur sunt mai eficiente atunci când sunt administrate la începutul bolii.
Durează aproximativ două luni pentru a se observa ameliorarea clinică. Pot determina remisiunea
completă la aproximativ un sfert dintre bolnavi. Penicilamina este o alternativă în cazul eşecului
sărurilor de aur. Determină efecte secundare digestive, cutanate sau renale. Antipaludicele de
sinteză - hidroxiclorochina este cel mai folosit preparat. Se indică controale frecvente
oftalmologice în timpul administrării acestor medicamente pentru că pot determina retinopatie cu
pierderea ireversibilă a vederii. Medicamente imunosupresive - cel mai folosit este metotrexatul
pentru că are eficienţă bună şi este bine suportat de majoritatea pacienţilor. Cea mai frecventă
reacţie adversă este anemia.
Tratamentul local – administrare locală, în cavitatea articulară de preparate cortizonice
sau practicarea îndepărtării panusului articular abundent prin sclerozarea acestuia sau prin
radioterapie locală. Poliartrita cu punct de localizare preponderent la nivelul articulaţiei
genunchiului, poate fi tratată cu succes prin infiltraţii cu soluţii vascoelastice intraarticulare.
36. 35 / 79
Procedura este simplă şi constă în 3 injecţii, una pe săptămână, iar ulterior se repeta după
6 luni. Injecţiile sunt nedureroase, cu riscuri minime şi cu beneficii mari. Se mai pot folosi
fizioterapia care ameliorează durerea şi reduc inflamaţia, produc relaxarea musculară şi
diminuează redoarea matinală. Gimnastica medicală – este foarte importantă în evoluţia bolii,
deoarece previne redoarea articulară determinate de poliartrita reumatoidă. 35
Medicina fizică, recuperarea şi reeducarea, terapia ocupaţională, metodele psihologice
sunt menite să contribuie la conservarea integrităţii funcţionale a aparatului locomotor. În cazul
în care s-au produs alterări structurale importante ale articulaţiilor, care generează durere cronică
şi deficit funcţional ireversibil, opţiunea terapeutică se poate îndrepta către soluţia chirurgicală.
Cele mai frecvent utilizate şi eficiente tehnici chirurgicale în poliartrita reumatoidă sunt
reprezentate de: rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecţia capetelor metatarsiene şi
protezarea totală la nivelul articulaţiilor coxofemurale şi a genunchiului. Kinetoterapia şi
reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funcţiei articulare postoperator. Se impune
de asemenea aplicarea unei strategii de menţinere a unui bun status de sănătate generală.
Deoarece durata de viaţă a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă poate fi micşorată ca urmare a
infecţiilor, complicaţiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate măsurile
uzuale de profilaxie a acestora şi de eliminare a factorilor de risc cunoscuţi.
Pacienţii aflaţi la risc pentru osteoporoză (datorită bolii, imobilizării, asocierii altor
factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometrică osoasă (în
sistem DEXA) la preluarea cazului şi de un tratament cu calciu (1000 mg/zi) şi vitamină D (800
unităţi zilnic). La femeile în postmenopauză, care nu prezintă contraindicaţii, terapia de
substituţie hormonală constituie prima opţiune terapeutică. În cazul în care acest tratament nu
este acceptat sau este contraindicat, precum şi la bărbaţi sau la femeile în perioada dinaintea
instalării menopauzei se recomandă administrarea de bifosfonaţi (alendronat, 10mg/zi).
Calcitonina este utilizată ca opţiune terapeutică de rezervă, la cei care nu pot beneficia de
substituţie hormonală sau bifosfonaţi.
În cazuri severe/agresive de poliartrită reumatoidă, a căror evoluţie nu poate fi controlată
prin tratamentele clasice, este justificată utilizarea unor terapii biologice sau farmacologice,
aflate încă în stadiu experimental.
35
http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/.
37. 36 / 79
Dintre agenţii biologici, manipularea terapeutică a factorului de necroză tumoralã (TNF),
cu rol central în producerea inflamaţiei şi distrucţiei articulare din poliartrita reumatoidă, prin
anticorpi monoclonali anti-TNF sau prin administrarea de receptori solubili cu rol blocant al
TNF, pare să fie extrem de promiţătoare. Un număr de alte metode terapeutice, cunoscute de mai
multă vreme, dar care nu au căpătat o largă răspândire din cauza riscului de reacţii adverse sau a
eficienţei limitate, pot fi încercate în cazuri selecţionate de poliartrită reumatoidă: drenajul
canalului toracic, iradierea limfatică totală, plasmafereza, administrarea de imunoglobuline
intravenoase, manipulările dietetice.
Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide
Pacienţii cu poliartrită reumatoidă pot beneficia în cursul evoluţiei bolii de diverse
metode de tratament chirurgical. În fazele timpurii ale bolii şi în formele monoarticulare sau cu
afectare preponderentă a unei articulaţii mari (genunchi) se recomandă efectuarea precoce a unei
sinoviorteze (chimice sau izotopice). Chirurgia ortopedică, în primul rând prin aplicarea
protezelor articulare totale, a obţinut progrese remarcabile în refacerea funcţiei articulare
compromise ca urmare a unor distrucţii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se
practică la şold şi genunchi, deşi metoda este aplicabilă la multe alte articulaţii: degete, cot,
umăr. Reuşita oricărui act chirurgical practicat la bolnavii cu poliartrită reumatoidă este
condiţionată de un susţinut program de reeducare postoperatorie.
Recuperarea şi reeducarea funcţională în poliartrita reumatoidă fac parte integrantă din
abordarea terapeutică complexă a poliartritei reumatoide, lor revenindu-le rolul de a limita
instalarea deformărilor articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară
normal, de a menţine echilibrul psihologic şi social al pacientului, iar în stadiile avansate ale
bolii de a asigura adaptarea funcţională la handicap. Deoarece deformările articulare din
poliartrita reumatoidă sunt previzibile, utilizarea de orteze (de repaus, de corecţie şi funcţionale)
permite, într-o oarecare măsură, prevenirea şi tratamentul simptomatic al acestor deformări.
Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi ergoterapiei, asociate
uneori cu agenţi fizici, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în toate stadiile bolii, trebuie
începută precoce şi permanent adaptată stadiului evolutiv şi inflamator al bolii, fiind
contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. 36
36
http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.247, 260-261.
38. 37 / 79
CAPITOLUL IV
AFECŢIUNILE ARTROZICE DIN POLIARTRITA REUMATOIDĂ
ŞI CONDUITA TERAPEUTICĂ
Artroza (OA), cunoscutǎ şi sub numele de osteoarthriti, osteoarthrosis, sau reumatism
degenerativ este o artropatie non-inflamatorie progresivǎ, invalidantǎ, caracterizatǎ de
degradarea pânǎ la dispariţie a cartilajului articular, însoţitǎ de remodelare osoasǎ marginalǎ de
tip osteofite şi sclerozǎ subcondralǎ (Enciclopedia Medicală Britannica).
Artroza (OA) este o boalǎ degenerativă ce afecteazǎ persoanele vârstnice, dupǎ 40 de ani,
caracterizatǎ de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului marginal (osteofite) şi scleroza
subcondralǎ, precum şi modificǎri de tip inflamator ale membranei sinoviale şi capsulei
articulare.
Figura 32 Artroza genunchiului
Ghidurile EULAR 2005 şi ACR 2000 subliniază că în artroză există o abordare
terapeutică modulată, non-farmacologică, farmacologică şi, dacă este necesar, chirurgicală,
managementul optim fiind rezultatul combinării acestor mijloace. Etapele managementului sunt:
confirmarea diagnosticului;
identificarea factorilor de risc;
assessment-ul funcţional;
assessment-ul comorbidităţilor;
assessment-ul global al pacientului.
39. 38 / 79
Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijează spre (ACR 2000):
o educaţia pacientului;
o ameliorarea durerii;
o optimizare funcţionalǎ;
o reducere ponderală;
o întârziere a progresivităţii leziunilor;
o aplicarea de orteze şi dispozitive pentru ambulaţie şi ADL (activities of daily living);
o terapie ocupaţională.
Tratamentul conservator se aplicǎ de la debutul simptomatologiei, fiind individualizat
pentru a influenţa ritmul evolutiv şi pentru menţinerea funcţiei locomotorii şi, implicit, a calităţii
vieţii. Artroza de şold şi de genunchi sunt entităţi frecvente, cu un caracter dezabilitant
important, ce deterioreazǎ mult calitatea vieţii.
Figura 33 Artroza genunchiului radiografie
Tratamentul farmacologic. Combaterea durerii este principala raţiune a administrǎrii
medicamentoase în artroză; a doua motivaţie este condroprotecţia.
Tratamentul non-farmacologic. Include exerciţii fizice regulate, mǎsuri educative,
reducerea greutǎţii corporale, purtarea de mijloace de susţinere şi de ambulaţie. Terapia fizical-
kinetică şi de recuperare ocupǎ un loc important de o lungǎ perioadǎ de timp în managementul
artrozei. Ea se efectueazǎ în unităţi profilate, dar şi la domiciliul bolnavului, scopurile fiind
combaterea durerii, prevenirea dizabilităţii, menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi
prevenirea agravării leziunilor degenerative. Factorii fizici, din domeniul electroterapiei,
termoterapiei, vibroterapiei, masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizaţi.
Tratamentul chirurgical. De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost făcute pentru
a ajuta articulaţia artrozică, aşa încât se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care
aplicate înregistrează procente diferite de valabilitate), osteotomii şi endoprotezarea.
40. 39 / 79
Tehnici paleative
debridarea articulară, tehnică iniţiată de Magnusos, constă din meniscectomie,
îndepărtarea osteofitozei, abraziune articulară, eventual sinovectomie; această metodă în
practică se combină cu stimularea medulară;
spongializarea, care înseamnă excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la bolnavii
cu probleme degenerative ale rotulei;
crearea de microfracturi (Pridie), prin artroscopie;
mozaicplastia, descrisă prima dată în 1993, constă în aplicarea în aria de cartilaj alterat de
zone de cartilaj normal (implant de fibre de carbon la nivel condral şi osteocondral ce contribuie
la regenerare direct);
grefe pericondrale şi periostale;
implant de condrocite autologe.
Prin nici o tehnică şi nici o metodologie nu s-a obţinut formarea de neocartilaj similar în
structură şi funcţii cu cel nativ.
Osteotomia. Are indicaţie la adultul tânăr displazic (gen varus sau valgus).
Terapia de protezare/replacement. Endoprotezarea reprezintă modalitatea chirurgicală
radicală ce elimină durerea şi reface funcţia segmentului. Consensul general pentru indicaţia de
implantare a unei proteze este pacientul cu durere şi dizabilitate persistentǎ ce interferǎ ADL,
neinfluenţat de medicaţia antidurere şi care are manifeste leziuni de degenerare articularǎ
(HLTC, 2005). 37
Figura 34 Artroza mâinii
37
http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2012.1/Reu mato_Nr-1_2012_Art-1.pdf, pag.10.
41. 40 / 79
IV.1 MÂNA ARTROZICĂ
În procesul artrozic, cele mai des interesate localizări la nivelul mâinii, sunt la
articulaţiile interfalangiene distale, cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul
caracteristic, al nodulilor Heberden. Aceşti noduli, iniţial sunt prezenţi la index şi la medius,
ulterior apar la celelalte degete, adesea asimetrice.
Apariţia lor are loc într-un interval mare de timp şi poate duce la deformare articulară cu
devierea ultimei falange. La baza falangei a III-a, se constată nodozităţi de mărimea unui bob de
mazăre, limitarea mobilităţii interfalangiene distale cu redoare în flexie, durere, parestezii,
afectarea sensibilităţii tactile şi dificultăţi în prehensiunea de fineţe, mai ales matinal. Aceleaşi
modificări pot apare şi la nivelul interfalagienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard.
Aceşti noduli se manifesă prin tumefacţie cu îngroşare a articulaţiilor interfalangiene proximale,
cu limitarea mobilităţii. 38
În anumite cazuri bine definite, intervenția chirurgicală preventivă este recomandată și
poate include înlăturarea nodulilor existenți, eliberarea presiunii de pe tendon prin excizarea
țesutului inflamat și degenerat sau a osului degradat care ar putea să secționeze tendoanele.
Alteori se recomandă aplicarea metodelor chirurgicale de creștere a rezistenței tendoanelor.
Dacă tendonul a fost secționat, chirurgul specializat în problemele mâinii va putea să îl
repare folosind un transfer de tendon sau o grefă, alături de realizarea procedeelor de mai sus.
Intervențiile chirurgicale menite să trateze articulațiile artritice sunt cele de înlăturare a sinovialei
articulare inflamate, înlocuirea articulației prin artroplastie, fuziunea oaselor articulației sau în
unele cazuri, înlăturarea osului distrus. Procedeele alese depind de o varietate de factori,
incluzând tipul particular de articulație implicată, gradul de compromitere constatat, starea
articulațiilor adiacente precum și necesitățile pacientului. 39
IV.2 ARTROZA ARTICULAŢIEI ACROMIO-CLAVICULARE
Articulaţia acromio-claviculară a umărului este un loc extrem de comun pentru apariţia
osteoartritei, la persoanele de vârstă mijlocie. Degenerarea articulaţiei acromio-claviculară poate
fi dureroasă, şi poate provoca dificultăţi în utilizarea umărului în activităţile de zi cu zi.
38
http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-afectiuni-reumatice/tratamentul-
artrozei-degetelor.html.
39
http://www.clinicazetta.ro/ro/chirurgie-plastica/chirurgia-mainii/artrita-reumatoida-cu-localizare-la-mana.html.
42. 41 / 79
În stadiile incipiente, osteoartrita articulaţiei acromio-claviculare provoacă, de obicei,
durere şi sensibilitate la palpare în partea anterioară a umărului, şi în jurul articulaţiei. Durerea
este de multe ori mai rea atunci când braţul este adus peste piept, deoarece această mişcare
comprimă articulaţia. Durerea poate fi vagă, pacientul simţind o jenă sau durere la nivelul
umărului, părţii din faţă a pieptului, şi gâtului. Radiografiile pot arăta îngustarea articulaţiei şi
pintenii osoşi din jurul articulaţiei, care sunt semne de degenerare / artroză.
Figura 35 Articulaţia acromio-claviculară
Tratamentul iniţial pentru osteoartrita articulaţiei acromio-claviculare constă, de obicei,
în odihnă şi medicamente antiinflamatorii. În cazul în care măsurile non-chirurgicale nu
calmează durerea, medicul poate recomanda intervenţia chirurgicală.
Figura 36 Osteoartrita articulaţiei acromio-claviculare
Procedura cea mai comună pentru osteoartrita articulaţiei acromioclaviculare, este
artroplastia de rezecţie. Artroplastia de rezecţie implică eliminarea unei părţi mici de la capătul
claviculei. Acest lucru lasă un spaţiu între acromion (piesa scapulei care întâlneşte umărul) şi
capătul taiat de claviculă, sau mai bine zis măreşte spaţiul dintre claviculă şi acromion. De
obicei, numai o mică parte este îndepărtată, mai puţin de un cm. În cursul vindecării, articulaţia
se înlocuieşte cu ţesut cicatricial.
40
40
http://www.lectiadeortopedie.ro/medicina-sportiva/patologia-sportiva-la-nivelul-umarului/osteoartrita-
articulatiei-acromio-claviculare/.
43. 42 / 79
IV.3 SPONDILOZA CERVICALĂ
Spondiloza cervicală este o afecţiune degenerativă a coloanei vertebrale cervicale, fiind
afectate în acelaşi timp oasele – vertebrele, precum şi discurile intervertebrale ale acestei zone.
Uzura discurilor intervertebrale devine evidentă la radiografia cu raze X prin pensarea,
îngustarea spaţiilor dintre vertebre, aceasta sugerând o presiune exagerată ce se exercită asupra
discurilor intervertebrale, evoluând până la fisurarea şi ruptura acestor discuri.
Modificările osoase din cadrul acestei afecţiuni sunt reprezentate de aşa-zisele ciocuri,
sau osteofite, excrescenţe osoase dezvoltate la marginile vertebrelor, care apar ca drept reacţie de
apărare a organismului ca încercare de înlocuire a cartilajului articular distrus. Aceste osteofite
produc compresia rădăcinilor nervoase sau a măduvei spinării, aşa apărând complicaţiile
neurologice. 41
Figura 37 Spondiloză cervicală - Computer Tomografia (CT)
Tratament. Este medical, cu excepţia complicațiilor. Constă în:
1. repaus: în puseele dureroase trebuie să fie complet, la pat, pe o pernă care să se
potrivească lordozei cervicale. Repausul relativ apelează la orteze simple, cu ranforsare
rigidă sau cu sprijin mentonier anterior. Ortezele sunt folosite pe perioade scurte de timp
ca să nu slăbească musculatura gâtului.
2. elongații cervicale: se fac fie la pat, în spital, timp de mai multe ore, fie pe masa
Lavernieux, în cabinet. Ele au valoare antalgică certă.
3. kinetoterapie: în puseele dureroase sunt indicate: undele US, IR și masajele
decontracturante.
4. cure termale: adjuvante.
41
http://www.gorjexclusiv.ro/sport/kinetoterapia-in-spondiloza-cervicala.html.
44. 43 / 79
5. acupunctura: adjuvant.
6. medicamente:
antialgice: sunt medicamentele de primă intenție. Paracetamolul ramâne
medicamentul cel mai folosit, adesea pe o perioadă lungă de timp. Uneori este folosit în
asociere cu codeina.
Aspirina.
După trecerea puseelor: reeducarea activă și pasivă, exerciții proprioceptive și gimnastică
zilnică. Curele termale au rol benefic. 42
IV.4 SPONDILOZA LOMBARĂ
Spondiloza lombară este un proces degenerativ care se desfăşoară la nivelul coloanei
vertebrale lombare. Spondiloza lombară în stadiul 1 (local) este acela în care procesul
degenerativ se desfăşoara la nivelul unui singur disc intervertebral şi în consecinţă durerea care
apare este locală, de mai mică sau mai mare intensitate. Un tratament aplicat încă din această
etapă are foarte mari şanse de reuşită rapidă, rezultatele pot fi spectaculoase şi prin aceasta se
evită multa suferinţă ulterioară.
Spondiloza lombară în stadiul 2 (miotonic) este cel în care procesul patologic cuprinde
mai multe discuri intervertebrale, fiind cuprinşi şi muşchii paravertebrali care se contractă şi
devin dureroşi. În acest stadiu durerea este mai intensă, de mai lungă durată şi mai extinsă ca
zonă. Cel puţin în această fază dacă s-ar face un tratament corespunzător s-ar evita multa
suferinţă ulterioară.
Dacă nu se întâmplă acest lucru boala avansează şi se ajunge la următorul stadiu: stadiul
3 (iritativ), în care procesul este mai extins, mai avansat şi în care sunt iritaţi şi nervii care
pleacă de la nivelul coloanei vertebrale lombare, în special nervul sciatic. În acest stadiu
recuperarea este mai grea, mai anevoioasă dar posibilă. În cazul în care nu se intervine nici în
acest stadiu, se ajunge în următorul stadiu al afecţiunii.
Spondiloza lombară în stadiul 4 (radicular) - în care procesul patologic se extinde de-a
lungul rădăcinilor nervoase afectate şi în care durerea se resimte la mare distanţă de zona afectată
a coloanei lombare, putând ajunge până la nivelul piciorului şi tălpii piciorului. În acest stadiu
sciatica cunoaşte o agravare şi o extindere ca suprafaţă şi simptome.
42
http://ro.wikipedia.org/wiki/Cervicalgie.
45. 44 / 79
Spondiloza lombară în stadiul 5 (atrofic) reprezintă stadiul în care toate fenomenele
degenerative se accentuează şi simptomatologia se agravează. Pe termogramă apare o zonă
hipotermică, lateral de coloană, semn al scăderii temperaturii locale şi al agravării distrugerii
structurilor locale. 43
IV.5 COXARTROZA
Din punct de vedere anatomic şi fiziologic, articulaţia coxofemurală prezintă
particularităţi clinico-funcţionale importante în cadrul aparatului locomotor, în statică şi mers
fiind necesară asigurarea unei condiţii funcţionale optime pentru menţinerea integrităţii
funcţionale a şoldului.
Din această cauză este una dintre cele mai solicitate articulaţii, fiind predispusă la apariţia
unor afecţiuni degenerative care vor duce în timp la afectarea articulaţiilor învecinate prin
apariţia unor afecţiuni secundare : gonartroze şi tulburări de statică vertebrală. În consecinţă
articulaţia şoldului este foarte frecvent expusă la apariţia patologiei artrozice, fiind des întâlnită
în populaţia generală, având un potenţial invalidant ridicat. 44
Coxartroza constituie o boală plurietiologică, dar monopatogenică, expresie a degradării
anatomo-funcţionale a şoldului. Afecţiunea este întâlnită la persoane care depăşesc vârsta de 40
de ani iar frecvenţa ei creşte odată cu vârsta. Ea interesează în mod egal ambele sexe, cu o uşoară
predominantă la sexul feminin.
Aproape toate clasificările etiologice ale coxartrotei fac distincţia între formele primare
sau idiopatice şi forme secundare.
Coxartrozele primare constituie aproximativ jumătate din numărul total şi ele debutează
către vârsta de 60 de ani; adesea ele sunt bilaterale, se însoţesc de artroze ale altor
articulaţii, iar radiologic sunt artroze de tip central. Ele par să fie cauzate de factori
generali, încă puţin cunoscuţi, care alterează cartilajul articular, producând leziuni de
uzură precoce la nivelul articulaţiilor supuse la eforturi maxime.
Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot să fie incriminaţi drept
cauze declanşatoare ale afecţiunii.
43
http://www.argilaalbastraderaciu.ro/ro/afectiune-22-spondiloza-lombara-cervicala-si-dureri-articulare.html.
44
http://ccim.upt.ro/files/simpozion/lucrari/7_Chelaru_Nuti.pdf.
46. 45 / 79
Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterărilor
mecanicii articulare prin tulburări de statică care pot fi datorate:
o malformaţiilor congenitale coxofemurale – ex. displazia sau luxaţia congenitală de
şold, coxa vara sau valga, protruzia acetabulară juvenilă.
o deformaţiilor coxofemurale câştigate – ex. sechele traumatice ale capului femural sau
cotilului după fracturi, luxaţii, decolare epifizară.
O altă categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fără să fie datorate malformaţiilor sau
tulburărilor de statică articulară, recunosc totuşi cauze locale care au alterat sinoviala sau
cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza. Astfel sunt coxartozele
secundare unei coxite infecţioase sau reumatismale, condromatozei şoldului, sinovitei
traumatice. 45
Figura 38 Articulaţia coxo-femurală
În coxartroză fenomenul central este durerea la nivelul şoldului care este percepută
predominant inghinal, dar şi la nivel fesier, trohanterian (lateral) şi care poate iradia până la
nivelul genunchiului. Durerea trebuie diferenţiată de cea asociată problemelor de la nivelul
coloanei vertebrale lombare (lombosciatalgia), care are alt mecanism de apariţie şi care poate fi
asociată coxartrozei. Limitarea mobilităţii este altă caracteristică a artrozelor. În coxartroză
primele sunt limitate abducţia (îndepărtarea membrului inferior de axul corpului în plan frontal),
rotaţia internă şi extensia şoldului (rigiditatea şoldului în planul flexiei-extensiei poate fi mascată
de mişcarea adaptativă a coloanei lombare).
Şchiopătatul poate apare în coxartroză antalgic (datorită durerii), sau prin scurtarea
membrului inferior (în coxartroze cu distrugerea severă a femurului proximal), precum şi datorită
lipsei mobilităţii şoldului în fazele mersului.
45
http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medicina/lucrare-asistente-medicale-ingrijirea-bolnavului-operat-de-
coxartroza-245619.html.
47. 46 / 79
Alte fenomene de tip inflamator, neurologic sau care afectează starea generală nu trebuie
asociate coxartrozei ca unic diagnostic, fiind necesare investigaţii suplimentare (reumatologice,
neurologice, etc). Calitatea vieţii este sever afectată în coxartroze, dizabilitatea progresivă
ducând la sedentarism şi supraponderalitate, cu agravarea în cerc vicios a manifestărilor clinice.
Este afectată atât viaţa profesională (la persoanele active) cât şi cea socială, ajungându-se până la
autoizolarea individului suferind. Pe de altă parte, tratamentul chirurgical (protezarea şoldului)
este conform studiilor una din operaţiile cu cea mai mare rată de satisfacţie a pacienţilor, din
toate tipurile de chirurgie. Având în vedere aceste aspecte, afecţiunea trebuie tratată înainte ca
fenomenul de dezinserţie socială şi incapacitate profesională să se instaleze.
Imagistica în coxartroză
Coxartroza este prin excelenţă un diagnostic care se stabileşte prin radiologie simplă.
Este necesară o radiografie de bazin de faţă (antero-posterioară) şi profil de şold. În anumite
situaţii pot fi necesare investigaţii imagistice suplimentare, mai ales în stabilirea planului
operator în prezenţa unor modificări arhitecturale importante la nivelul şoldului, sau când este
necesar un diagnostic diferenţial mai detaliat. Se pot efectua astfel CT (tomografie
computerizată) sau RMN (rezonanţă magnetică nucleară) care aduc mai multe informaţii despre
arhitectura locală sau părţile moi din regiunea coxo-femurală.
Modificările radiologice tipice în coxartroză sunt :
pensarea spaţiului articular (îngustarea spaţiului dintre capul femural şi acetabul – zona din
bazin cu care se articulează acesta);
apariţia osteofitelor (excrescenţe osoase, ciocuri) la nivelul femurului proximal şi acetabulului;
apariţia geodelor (defecte osoase circumscrise) şi a condensărilor osoase (zone cu densitate
crescută).
În coxartrozele secundare pot apare în funcţie de afecţiunea determinantă şi alte
modificări radiologice:
incongruenţa dintre capul femural şi acetabul (în displaziile luxante);
deformări diverse ale capului femural (sechele de Perthes, epifizioliză, necroză avasculară a
capului femoral);
aplatizarea acetabulului (coxa plana) sau adâncirea acestuia (coxa profunda);
diverse modificări ale unghiurilor de la nivelul colului femoral ( coxa vara, valga), etc.
48. 47 / 79
Figura 39 Coxartroză radiografii
Nu există modificări ale probelor de laborator specifice coxartrozei primitive.
Cu toate acestea, în vederea stabilirii unui diagnostic corect cât şi pentru planificarea operaţiei
trebuie efectuate analizele uzuale ( hemoleucograma, coagulograma, biochimia, grupul sangvin
şi Rh), precum şi markerii inflamaţiei ( PCR, fibrinogen, etc). În vederea artroplastiei totale de
şold trebuie exclusă prezenţa oricărei infecţii active, deci se va efectua şi urocultura şi un consult
stomatologic detaliat. 46
Articulaţia şoldului reprezintă principala activitate de transfer a greutăţii corpului către
sol în prezenţa următoarelor tipuri de mişcări: flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie
internă-externă. Parametrii cinematici sunt consideraţi pentru mersul normal, caracterizat prin
amplitudini maxime de 50o
pentru mişcarea de flexie-extensie şi 12o
pentru mişcările de
abducţie-adducţie şi rotaţie internă-externă. Se apreciază că parametrii maximali (unghiul de
flexie maxim şi unghiul maxim de rotaţie internă) pot conduce la luxaţia articulaţiei.
Din punct de vedere static, se face remarca privind forţele din articulaţie pentru poziţia
ortostatică şi pentru poziţia de sprijin unipodal. Forţa de reacţiune articulară reprezintă echilibrul
dintre forţele musculare şi greutatea corpului în corelaţie cu unghiul de poziţie al articulaţiei faţă
de direcţia greutăţii. În timpul unui ciclu de mers se evidenţiază o variaţie a reacţiunii preluate de
articulaţia şoldului specifică pentru bărbaţi şi pentru femei. 47
Stabilitatea articulației șoldului este asigurată de trei categorii de factori:
factorii osoşi reprezentaţi de:
46
http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.html.
47
http://www.omtr.pub.ro/tlaurian/teza/teza_rez.html.
49. 48 / 79
ocoaptarea suprafeţelor articulare;
ooblicitatea axului articular;
factorii ligamentari;
factorii musculari:
o stabilitatea antero-posterioară (muşchiul fesier mare);
o stabilitatea laterală (muşchiul fesier mijlociu);
o mai participă la stabilitate : pelvitrohanterienii (fixează capul femural în cotil) şi
musculatura longitudinală – adductorii în balanţă cu abductorii (tind să luxeze
capul femural).
În staţiune unipodală echilibrul este menţinut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul
balanţei Pauwels. În staţiune bipodală echilibrul este menţinut de antagonismul între abductori şi
adductori.
STATICA ȘOLDULUI
Presupune ca în ortostatism şoldul să fie extins şi în poziţie indiferentă pentru rotaţii şi
abductee – adducţie. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă capul femural în
cavitatea cotiloidă şi este denumit : „ligamentul poziţiei în picioare‖.48
Lungimea colului femural şi unghiul col-diafiză fac ca mişcările de flexie, extensie,
abducţie şi adducţie să se asocieze cu rotaţie.
a) flexia-extensia – se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin
marele trohanter şi foseta ligamentului rotund. Mişcările de flexie-extensie se asociază cu
rotaţie; flexia cu uşoară rotaţie internă iar extensia cu uşoară rotaţie externă.
Flexia cu genunchiul extins este limitată la 90º (limitată de tensionarea ischiogambierilor) iar
cea cu genunchiul flectat ajunge la 120º (limitată de ischiogambieri şi contactul coapsă-bazin).
Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata şi
croitorul, la care se asociază până la orizontală adductorii şi dreptul intern, şi de la orizontală în
sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).
48
https://www.uvvg.ro/ro/docs/departamente/scoalapostdoctorala/Rezumat%20tez%20de%20doctorat%20Laza%20Se
rgiu.pdf.
50. 49 / 79
Extensia este limitată de tensionarea părţii anterioare a capsulei articulare şi ligamentul
iliofemural. Hiperextensia este limitată de tensionarea ligamentului iliopubian şi a ligamentului
ischiofemural, fiind posibilă doar prin flectarea şoldului opus şi accentuarea curburii lombare.
Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu
(fascicolul posterior), fesierul mic la care se asociază dincolo de orizontală adductori, dreptul
intern (gracilis), obturatorul extern şi pătratul femural, şi pentru menţinerea hiperlordozei –
fesierul mare.
b) abducţia-adducţia - se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece
prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală, la 1 cm de artera femurală).
Abducţia şi adducţia se asociază cu rotaţie. Abducţia este limitată de tensionarea
ligamentului iliopretrohanterian (în cazul articulaţiei extinse) şi de ligamentul pubofemural (în
cazul articulaţiei flectate). Abducţia este realizată de tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu şi
croitor.
Adducţia este limitată de întâlnirea coapselor iar după încrucişarea acestora de
tensionarea ligamentelor pretrohanterian şi rotund. Adductorii (mai puternici decât abductorii)
sunt reprezentaţi de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos,
semimembranos. Amplitudinea abducţiei-adducţiei creşte prin compensarea mişcării de către
bazin.
c) rotaţia externă - rotaţia internă, dacă se face flexie şi abducţie (ligamentele relaxate) poate
realiza o cursă totală de 100º.
Rotaţia externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) şi
ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul
mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul.
Rotaţia internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural şi
ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (fascicolele anterioare), fesierul
mic, semitendinosul şi semimembranosul.
d) circumducţia – este combinarea tuturor mişcărilor, însumarea lor. Există şi posibilitatea ca
printr-o tracţiune puternică laterală să se obţină un mic grad de depărtare a suprafeţelor
articulare, mişcare pasivă (descrisă de Gray) fără rol în locomoţie. 49
49
http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_coxofemurala.html.
51. 50 / 79
Tratamentul conservator
a) Tratamentul igieno-dietetic se referă la scăderea în greutate ( foarte importantă în
ameliorarea simptomatologiei), menţinerea mobilităţii în măsura posibilului prin
activitate fizică, evitarea suprasolicitărilor şoldului.
b) Tratamentul conservator constă în balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizează
redarea mobilităţii şoldului şi limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, însă
pot temporiza momentul intervenţiei chirurgicale conferind o calitate a vieţii adecvată
pentru o perioadă variabilă de timp.
c) Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice şi miorelaxante are efecte de
scurtă durată, adresându-se simptomatologiei şi nu cauzei afecţiunii.
d) Vascosuplimentele (substanţe care se introduc intraarticular în vederea îmbunătăţirii
calităţii cartilajului articular) se pot utiliza în forme incipiente ale afecţiunii (mai frecvent
în alte localizări ale artrozei).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul coxartrozei avansate este esenţialmente chirurgical şi constă în înlocuirea
articulaţiei şoldului cu un implant artificial compus care se numeşte proteză de şold, de unde şi
denumirea intervenţiei chirurgicale de artroplastie sau protezare a şoldului.
Operaţia constă în montarea unei componente semisferice la nivelul bazinului numită
cupa protezei (care înlocuieşte acetabulul deteriorat) şi a unei componente femurale numită
coada sau tija protezei (care înlocuieşte prima porţiune a femurului). Aceste două componente
sunt articulate prin intermediul unui cap sferic, cea de-a treia componentă a protezei.
Materialele din care este construită proteza sunt variabile, important fiind cuplul de
fricţiune, adică raportul dintre suprafeţele de contact ale elementelor protetice.
Alegerea modalităţii de fixare a protezei, care poate fi cimentată, necimentată sau hibrid
între cele două modalităţi este de asemenea importantă. Aceste aspecte tehnice trebuie discutate
preoperator cu chirurgul care va efectua operaţia, putându-se astfel ajunge la tipul de implant
adaptat fiecărui caz. 50
50
http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.html.
52. 51 / 79
Indicaţiile endoprotezării şoldului
Acestea sunt variate şi legate de fiecare tip de proteză.
Proteza cervicocefalică simplă este utilizată în fracturi şi pseudartroze de col femural la
persoane vârstnice (peste 75-80 ani), la care obiectivul principal este mobilizarea cât mai
rapidă a pacientului, endoprotezarea fiind considerată aici un adevarat act de terapie
intensivă.
Proteza cervicocefalică bipolară. Folosirea acestei proteze este justificată în următoarele
cazuri:
- fractură sau pseudartroză de col femural la pacienţi cu vârsta între 65 şi 75 ani şi care au
un cartilaj cotiloidian indemn, deci fără proces artrozic vizibil;
- necroza ischemică idiopatică de cap femural (boala Chandler) stadiul II sau III; în
această situaţie, se poate utiliza artroplastia parţială bipolară doar după epuizarea celorlalte
mijloace terapeutice, atât conservatoare (medicamentoase şi balneofizicale), cât şi chirurgicale
(foraje trofice cervicocefalice, osteotomii femurale).
Deoarece apariţia acestei boli este caracteristică persoanelor tinere, trebuie temporizat
momentul artroplastiei cât mai mult posibil, semnele de „alarmă‖ fiind atât clinice (dureri
invalidante, impotenţă funcţională accentuată, limitarea severă a mobilităţii şoldului), cât şi
radiologice (colapsul şi sechestrarea zonei portante, posterosuperioare, a capului femural).
Proteza totală are următoarele indicaţii:
o fractura ireductibilă sau instabilă, precum şi pseudartroza de col femural la persoane
cu vârsta între 50 şi 65 ani (o astfel de fractură apăruta la pacienţi mai tineri are
indicaţie de osteosinteză, asociată cu osteotomie intertrohanteriană, şi doar după eşecul
acestora se poate trece la endoprotezare);
o coxartroza primitivă avansată;
o coxartroza secundară (necroza avasculară de cap femural stadiul IV, poliartrita
reumatoidă, pelvispondilita ankilozantă, sechele de osteocondroză juvenilă, sechele
după fractura de cotil sau luxaţie traumatică coxofemurală, displazie luxantă de şold în
stadiul artrozic şi, ca un aspect special, tumorile maligne ale extremităţii superioare de
femur).
53. 52 / 79
Relaţia endoprotezare - vârsta pacientului
Din acest punct de vedere, există două situaţii, diferite ca problematică şi evoluţie, şi
anume:
- pacienţi trecuţi de decada a 5-a de viaţă, când oricare ar fi afecţiunea care indică
endoprotezarea (în general fracturi sau pseudartroze cervicale şi coxartroze primitive), se alege
tipul protezei în funcţie de boală şi vârstă, artroplastia fiind o soluţie finală optimă;
- pacienţi tineri, la care preponderenţa indicaţiei artroplastice este dată de boala Chandler
în stadiul III sau IV şi coxartroza secundară avansată (posttraumatică, reumatoidă sau pe fond
displazic congenital). În aceste cazuri, este important ca bolnavul să urmeze programul curativ
complet specific afecţiunii primare, atât conservator, cât şi (eventual) chirurgical, şi doar după un
eşec al acestuia, manifestat prin agravare clinică şi radiologică, să se recurgă la endoprotezare.
Odată fixat acest pas ca unul absolut necesar, trebuie stabilit şi tipul de artroplastie, care
se va practica. Astfel, în necroza avasculară de cap femural stadiul III, unii autori recomandă
protezarea cervicocefalică bipolară, pentru a păstra cartilajul cotiloidian încă indemn şi doar
după uzura lui în timp şi apariţia cotiloiditei revizia să se adreseze şi acetabulului.
În condiţiile afectării cotiloidiene (coxartroză primară sau secundară), se impune
endoprotezarea totală. Părerile sunt încă împărţite însă în privinţa alegerii între tipul de fixare,
cimentat sau necimentat. Pe de o parte, proteza cimentată are un cost mai redus şi se apreciază,
de către unii autori, că în condiţiile unei rigori absolute a intervenţiei şi a procesului cimentării,
"longevitatea" ei este similară cu a celei necimentate. 51
Artroplastia şoldului este o operaţie ce înlocuieşte articulaţia normală a şoldului cu una
sintetică. Este o intervenţie chirurgicală majoră ce necesită îndemânare din partea chirurgului
ortoped şi a întregii echipe medicale (anestezist, balneofizioterapeut, etc) dar şi cooperare şi
răbdare din partea pacientului şi a familiei acestuia.
Figura 40 Protezarea şoldului
51
https://www.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000.
